引用本文： 王璐, 暢雪麗, 袁若圳, 劉鳴. 重癥腦梗死臨床特點及相關影響因素研究. 華西醫學, 2018, 33(6): 665-672. doi: 10.7507/1002-0179.201803088 復制
腦梗死是腦卒中最常見的類型，其中重癥腦梗死占 2%～10%，該類患者臨床癥狀重，梗死面積大，進展迅速，常并發腦疝、肺部感染、心力衰竭等嚴重并發癥，從而導致多器官衰竭，不良預后比例高達 80%[1-4]，且重癥腦梗死患者常需要入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU），住院時間長，花費高，給社會和家庭造成了沉重負擔。既往研究對重癥腦梗死臨床特點進行了探索，結果提示重癥監護的腦梗死患者合并內科并發癥幾率高[5]。美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、肺炎、腸內營養等是患者入住 ICU 的獨立預測因素[6]，心源性栓塞型可能更易發展為重癥腦梗死[7]。女性、高齡、起病意識障礙、合并內科疾病、體溫、白細胞水平等可能是重癥腦梗死患者預后的不利因素[1, 5, 8]。但目前研究數量有限且較為零散，重癥腦梗死的臨床特點及影響因素尚不清楚，缺乏大樣本系統性研究。本研究旨在系統性分析重癥腦梗死患者的臨床特征，探討影響其發生及預后相關因素，為重癥腦梗死患者的臨床診治提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性納入 2008 年 1 月 1 日—2013 年 5 月 27 日四川大學華西醫院神經內科連續入院的急性腦梗死患者。腦梗死診斷標準：① 符合 1989 年世界衛生組織診斷標準[9]；② 經神經影像學檢查（頭顱 CT/MRI）排除腦出血、蛛網膜下腔出血及其他非卒中顱內疾病。納入標準：① 符合上述腦梗死診斷標準；② 發病 1 個月內，可為首次發病或多次卒中后，病前生活能自理。排除標準：① 沒有固定聯系方式（電話、固定住址等）難以隨訪的患者。
參照既往研究，將重癥腦梗死定義為：① 符合上述腦梗死診斷標準；② NIHSS 評分>15 分[10-11]。
本研究經倫理委員會審批通過，倫理審查批件：重癥腦梗死優化防治方案的關鍵技術研究及應用示范（2017 年審 130 號）。
1.2 資料收集
經患者或家屬簽署知情同意書后，完成符合納入標準患者的腦梗死入院登記表，記錄人口學特征（年齡、性別）、既往史［高血壓、糖尿病、心房纖顫（房顫）、高脂血癥、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、飲酒、吸煙、心臟瓣膜病史、卒中史］、家族史、相關危險因素、入院時病情嚴重程度、實驗室及影像學檢查結果、TOSAT 分型（大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確原因型、不明原因型）、出院診斷及并發癥。由 2 名經統一培訓的神經內科醫師分別依據格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）和 NIHSS 評分于入院當天評價患者的意識水平和神經功能缺損程度。
1.3 危險因素定義
① 高血壓：卒中前有明確的高血壓病史，或正在服用降壓藥，或非同日靜息狀態下 2 次血壓測量值收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg[12]。② 糖尿病：卒中前有明確的糖尿病病史，或已經開始服用相關藥物，或符合《中國 2 型糖尿病防治指南》診斷標準[12]。③ 高脂血癥：卒中前有明確的高脂血癥病史，或接受降脂治療，或血膽固醇>5.72 mmol/L、總膽固醇≥5.18 mmol/L、三酰甘油≥1.70 mmol/L[2]。④ 房顫：卒中前或入院后有明確診斷或心電圖支持診斷的慢性房顫或陣發性房顫。⑤ 冠心病：卒中前或入院后有臨床確診或血管造影證實的冠心病[13]。
1.4 主要預后指標
① 死亡：隨訪時記錄死亡時間（3 個月和 1 年）和死因。② 不良結局：定義為死亡或殘疾之和（3 個月和 1 年），殘疾定義為日常生活依賴他人，用改良 Rankin 量表評分（Modified Rankin Scale，mRS）≥3 分表示殘疾[14]。
1.5 隨訪及質量控制
由未參加納入、不清楚患者情況的神經內科住院醫師經統一培訓后，采用盲法，在發病 3 個月和 1 年對所有入選的患者進行隨訪。隨訪方式采用電話、信件或門診復診等方式。了解所有患者在上述時間點的死亡、殘疾情況（mRS 評分）。登記前進行統一培訓，登記時詳細記錄患者的多個聯系方式，并解釋隨訪的必要性，專人負責隨訪，數據錄入嚴格執行雙重核對。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。比較重癥和非重癥腦梗死兩組間基線資料差異，計量資料若服從正態分布，采用均數±標準差表示，兩組比較采用 t 檢驗；若為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料的兩組或多組比較，采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析研究探討獨立預測因素，自變量為單因素分析差異有統計學意義（P<0.10）的因素及有臨床意義的因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 腦梗死患者基本特征
共納入腦梗死患者 3 364 例，年齡 15～100 歲，平均（62.95±13.95）歲；男 2 034 例（60.5%），平均年齡（61.90±14.12）歲；女 1 330 例（39.5%），平均年齡（64.56±13.54）歲。重癥腦梗死 348 例（10.3%），其中男 184 例（52.9%），女 164 例（47.1%），平均年齡（66.65±14.27）歲；非重癥腦梗死 3 016 例（89.7%），其中男 1 850 例（61.3%），女 1 166 例（38.7%），平均年齡（62.53±13.86）歲。
2.2 重癥腦梗死發生相關因素分析
2.2.1 單因素分析
與非重癥腦梗死患者相比，重癥腦梗死患者年齡更大，男性比例更低，入院 GCS 評分更低，NIHSS 評分更高，合并冠心病、房顫、卒中史、心瓣膜病者比例更高，吸煙、飲酒者比例更低，入院血紅蛋白更低，纖維蛋白原更高，三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白水平更低，差異有統計學意義（P<0.05）。TOAST 分型在兩組間的分布有明顯不同，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型在重癥組中比例更高（P<0.05），而小動脈閉塞型在非重癥組中比例更高（P<0.05）。見表 1。
表1
重癥腦梗死和非重癥腦梗死患者基線情況對比
2.2.2 多因素分析
多因素分析顯示，年齡、大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型是重癥腦梗死發生的危險因素（P<0.05），而吸煙、小動脈閉塞型、高血紅蛋白水平者發生重癥腦梗死的可能性更低（P<0.05）。模型檢驗：–2 對數似然值為 1 720.124，調整R2 為 0.135（Nagelkerke R2）。多重共線性回歸診斷結果：無自變量容忍度<0.2 或方差膨脹因子>10，提示自變量間不存在共線性。見表 2。
表2
影響重癥腦梗死發生的多因素分析
2.3 重癥腦梗死預后相關因素分析
2.3.1 隨訪情況
3 364 例腦梗死患者中，2 966 例腦梗死患者接受了 3 個月隨訪，失訪率為 11.8%（398/3 364）；其中 305 例重癥腦梗死患者接受了 3 個月隨訪，失訪率為 12.4%（43/348）。腦梗死和重癥腦梗死患者 3 個月病死率分別為 6.7%（199/2 966）和 32.1%（98/305），3 個月不良結局發生率分別為 32.6%（967/2 966）和 83.3% （254/305）。
3 364 例腦梗死患者中，523 例在 1 年內失訪，失訪率為 15.5%（523/3 364）；其中 68 例重癥腦梗死患者在 1 年內失訪，失訪率為 19.5%（68/348）。腦梗死和重癥腦梗死患者 1 年病死率分別為 9.6%（274/2 841）和 41.8%（117/280），1 年不良結局發生率分別為 27.9%（794/2 841）和 79.3%（222/280）。
2.3.2 單因素分析
重癥腦梗死 3 個月死亡與生存患者相比，前者年齡更大，入院 GCS 評分更低，NIHSS 評分更高，吸煙者比例更低，高密度脂蛋白水平更高，差異有統計學意義（P<0.05）。重癥腦梗死 1 年死亡與生存患者相比的結果與 3 個月時相同。重癥腦梗死 3 個月不良結局患者，年齡更大，入院 GCS 評分更低，NIHSS 評分更高，高血壓患者比例更高，差異有統計學意義（P<0.05）；1 年不良結局除上述因素有統計學意義外，不良結局者吸煙者比例更低，血紅蛋白水平更低（P<0.05）。見表 3～6。
分析 TOAST 分型與腦梗死預后的關系發現，重癥腦梗死患者中，不明原因型 3 個月及 1 年病死率最高，分別為 40.6%（43/106）和 52.6%（51/97）；大動脈粥樣硬化型最低，分別為 19.8%（20/101）和 28.7%（27/94）。
表3
重癥腦梗死患者 3 個月死亡及生存因素比較
表4
重癥腦梗死患者 1 年死亡及生存因素比較
表5
重癥腦梗死患者 3 個月不良結局及良好結局因素比較
表6
重癥腦梗死患者 1 年不良結局及良好結局因素比較
2.3.3 多因素分析
年齡是重癥腦梗死 3 個月及 1 年預后的影響因素（P<0.05），此外性別、既往卒中史和大動脈粥樣硬化型與 3 個月死亡獨立相關（P<0.05），高脂血癥和 GCS 評分與 3 個月不良結局有關（P<0.05），大動脈粥樣硬化型與 1 年死亡獨立相關（P<0.05）。見表 7。
表7
影響重癥腦梗死預后的多因素分析
3 討論
本研究發現重癥腦梗死占所有腦梗死患者的 10.3%。單因素分析發現，與非重癥腦梗死患者相比，重癥腦梗死中高齡、女性、既往有心臟病史（冠心病、房顫、瓣膜病）、卒中史的患者比例更高。校正混雜因素后，預測重癥腦梗死發生的獨立危險因素包括高齡、大動脈粥樣硬化型及心源性腦梗死、入院血紅蛋白水平低。可能原因為粥樣硬化斑塊導致頸內動脈、大腦中動脈近端狹窄或閉塞[15]，進而造成大面積梗死、嚴重水腫；心源性腦梗死多累及較大動脈，梗死病灶大，易發生出血轉化等并發癥，易導致重癥腦梗死的發生，既往多個卒中數據庫資料報道心源性栓塞型腦梗死病死率最高，入院時病情最重，預后最差[2, 16-18]。且女性腦梗死患者與男性相比，平均年齡更高、心源性腦梗死比例高[19-20]，這可能是重癥腦梗死中高齡、女性患者比例更高的原因。另外，低血紅蛋白水平可以使缺血半暗帶缺氧加重，使得梗死面積擴大，臨床癥狀加重[21-22]。Bill 等[1]通過分析 2004 年—2010 年 NIHSS>20 分的重癥腦梗死患者數據發現心源性栓塞型、血紅蛋白低是重癥腦梗死發生的獨立預測因素。合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者以及小動脈閉塞型腦梗死患者在重癥腦梗死中比例更低，提示這些常見血管危險因素更易導致小動脈深穿支病變，發生腦梗死后病灶小，損害輕，預后較好[17]。
重癥腦梗死患者 3 個月及 1 年病死率、不良結局率遠遠高于普通腦梗死患者，超過 4/5 的患者 3 個月時死亡或生活重度依賴，1 年死亡及不良結局比例與 3 個月相似，提示重癥腦梗死患者早期積極干預，特別是 3 個月內治療效果對于預后十分重要，可提示長期預后情況。分析發現高齡是所有類型腦梗死預后的最主要的因素，高齡是重癥腦梗死患者獨立預測因素，與另外 2 個 ICU 腦梗死患者預后因素研究[23-24]結論一致，可能由于高齡患者易合并多器官疾病，并發癥發生率高，并且由于神經元間突觸減少、灰質體積下降使得神經可塑性降低，影響了腦組織的修復[1]，從而導致不良預后。
所有腦梗死患者中，預后最差的是心源性腦梗死，其次是大動脈粥樣硬化型，小動脈閉塞型病死率最低，預后最好，這與既往本團隊研究[7]結論一致。而在重癥腦梗死患者中，除其他原因型樣本量過少，結論無統計學意義外，不明原因型病死率最高，大動脈粥樣硬化型最低。校正混雜因素后也發現，大動脈粥樣硬化型是 3 個月及 1 年死亡的保護因素（OR<1），可能與大動脈粥樣硬化型患者大腦長期慢性缺血，使得腦血管代償性增生，側支循環相對豐富，發生腦梗死后血供易恢復有關[7]。另一項采用牛津郡社區卒中項目（OCSP）分類方法的研究發現完全性前循環梗死預后較差[23]，與本研究所用分型方法不同，未來需要更多研究探索不同腦梗死分型與預后間的關系。
此外，本研究發現 GCS 評分高者 3 個月結局較好，發生死亡或殘疾的比例較低。高脂血癥與 3 個月不良結局負相關的原因尚不清楚，可能與腦梗死類型等因素有關，值得進一步研究。關于卒中史對重癥腦梗死預后的影響，目前尚存爭議。本研究提示，有卒中史的腦梗死患者 3 個月預后較好，該結論與 Bill 等[1]研究一致，可能與既往卒中史患者在發生第一次腦卒中后接受了二級預防治療，從而降低了腦卒中復發的風險及復發時的嚴重程度有關。但 Jeng 等[23]認為，卒中史與 ICU 患者不良結局有關，卒中史可能加重腦組織和功能的損傷，降低復發時腦組織的修復能力，從而增加重癥腦梗死的病死率。仍需大樣本高質量研究進一步證實二者關系。
本研究通過前瞻性、連續性納入病例，分析重癥腦梗死臨床資料，探索影響重癥腦梗死發生及發展的影響因素，是目前已知的最大樣本量的重癥腦梗死相關研究，對臨床醫生了解重癥腦梗死發生發展的危險因素具有重要意義。但由于目前對于重癥腦梗死定義及診斷標準尚未明確，參照既往多個大型隨機對照試驗，將入院時 NIHSS 評分>15 分作為重癥腦梗死的診斷標準，可能存在一定的選擇偏倚。有學者認為重癥腦梗死主要包括 3 個方面：大面積腦梗死、椎-基底動脈主干閉塞引起的小腦和腦干梗死、進展性腦梗死。而 NIHSS 評分主要反映前循環梗死的神經功能缺損程度，以此作為診斷標準可能排除一些后循環重癥腦梗死患者。且以入院時 NIHSS 評分為評定標準時，可能遺漏了一些由于梗死組織壞死加重而導致的進展性重癥腦梗死。但本研究樣本量較大，可一定程度上降低這種選擇性偏倚帶來的影響。此外，除本研究所收集的臨床特點外，許多影像標志物及治療措施也可能與預后有關。有研究發現大腦動脈環結構異常與重癥腦梗死預后相關[25]，其他危險因素如頸動脈異常、心臟彩色多普勒超聲異常、高同型半胱氨酸也值得進一步研究[26]。重癥腦梗死治療效果差，未來需進一步研究影像學特點及其他血管結構因素以及不同藥物、機械通氣[5]、腸外營養等治療手段對預后的影響，以期深入了解重癥腦梗死，指導臨床實踐，從而改善患者預后。最后，由于腦梗死領域診治進展迅速，本研究的時效性不足可能對結果產生一定影響或不能完全反映目前的情況。
綜上所述，重癥腦梗死占所有腦梗死患者的 10.3%，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型腦梗死、入院血紅蛋白低是重癥腦梗死發生的獨立預測因素，重癥腦梗死患者 3 個月及 1 年病死率、不良結局率遠遠高于普通患者，高齡是預后不良的最主要的原因。急需探討不同干預措施與重癥腦梗死間關系的大樣本高質量研究，以改善預后。
腦梗死是腦卒中最常見的類型，其中重癥腦梗死占 2%～10%，該類患者臨床癥狀重，梗死面積大，進展迅速，常并發腦疝、肺部感染、心力衰竭等嚴重并發癥，從而導致多器官衰竭，不良預后比例高達 80%[1-4]，且重癥腦梗死患者常需要入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU），住院時間長，花費高，給社會和家庭造成了沉重負擔。既往研究對重癥腦梗死臨床特點進行了探索，結果提示重癥監護的腦梗死患者合并內科并發癥幾率高[5]。美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、肺炎、腸內營養等是患者入住 ICU 的獨立預測因素[6]，心源性栓塞型可能更易發展為重癥腦梗死[7]。女性、高齡、起病意識障礙、合并內科疾病、體溫、白細胞水平等可能是重癥腦梗死患者預后的不利因素[1, 5, 8]。但目前研究數量有限且較為零散，重癥腦梗死的臨床特點及影響因素尚不清楚，缺乏大樣本系統性研究。本研究旨在系統性分析重癥腦梗死患者的臨床特征，探討影響其發生及預后相關因素，為重癥腦梗死患者的臨床診治提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性納入 2008 年 1 月 1 日—2013 年 5 月 27 日四川大學華西醫院神經內科連續入院的急性腦梗死患者。腦梗死診斷標準：① 符合 1989 年世界衛生組織診斷標準[9]；② 經神經影像學檢查（頭顱 CT/MRI）排除腦出血、蛛網膜下腔出血及其他非卒中顱內疾病。納入標準：① 符合上述腦梗死診斷標準；② 發病 1 個月內，可為首次發病或多次卒中后，病前生活能自理。排除標準：① 沒有固定聯系方式（電話、固定住址等）難以隨訪的患者。
參照既往研究，將重癥腦梗死定義為：① 符合上述腦梗死診斷標準；② NIHSS 評分>15 分[10-11]。
本研究經倫理委員會審批通過，倫理審查批件：重癥腦梗死優化防治方案的關鍵技術研究及應用示范（2017 年審 130 號）。
1.2 資料收集
經患者或家屬簽署知情同意書后，完成符合納入標準患者的腦梗死入院登記表，記錄人口學特征（年齡、性別）、既往史［高血壓、糖尿病、心房纖顫（房顫）、高脂血癥、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、飲酒、吸煙、心臟瓣膜病史、卒中史］、家族史、相關危險因素、入院時病情嚴重程度、實驗室及影像學檢查結果、TOSAT 分型（大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確原因型、不明原因型）、出院診斷及并發癥。由 2 名經統一培訓的神經內科醫師分別依據格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）和 NIHSS 評分于入院當天評價患者的意識水平和神經功能缺損程度。
1.3 危險因素定義
① 高血壓：卒中前有明確的高血壓病史，或正在服用降壓藥，或非同日靜息狀態下 2 次血壓測量值收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg[12]。② 糖尿病：卒中前有明確的糖尿病病史，或已經開始服用相關藥物，或符合《中國 2 型糖尿病防治指南》診斷標準[12]。③ 高脂血癥：卒中前有明確的高脂血癥病史，或接受降脂治療，或血膽固醇>5.72 mmol/L、總膽固醇≥5.18 mmol/L、三酰甘油≥1.70 mmol/L[2]。④ 房顫：卒中前或入院后有明確診斷或心電圖支持診斷的慢性房顫或陣發性房顫。⑤ 冠心病：卒中前或入院后有臨床確診或血管造影證實的冠心病[13]。
1.4 主要預后指標
① 死亡：隨訪時記錄死亡時間（3 個月和 1 年）和死因。② 不良結局：定義為死亡或殘疾之和（3 個月和 1 年），殘疾定義為日常生活依賴他人，用改良 Rankin 量表評分（Modified Rankin Scale，mRS）≥3 分表示殘疾[14]。
1.5 隨訪及質量控制
由未參加納入、不清楚患者情況的神經內科住院醫師經統一培訓后，采用盲法，在發病 3 個月和 1 年對所有入選的患者進行隨訪。隨訪方式采用電話、信件或門診復診等方式。了解所有患者在上述時間點的死亡、殘疾情況（mRS 評分）。登記前進行統一培訓，登記時詳細記錄患者的多個聯系方式，并解釋隨訪的必要性，專人負責隨訪，數據錄入嚴格執行雙重核對。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。比較重癥和非重癥腦梗死兩組間基線資料差異，計量資料若服從正態分布，采用均數±標準差表示，兩組比較采用 t 檢驗；若為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料的兩組或多組比較，采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用多因素 logistic 回歸分析研究探討獨立預測因素，自變量為單因素分析差異有統計學意義（P<0.10）的因素及有臨床意義的因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 腦梗死患者基本特征
共納入腦梗死患者 3 364 例，年齡 15～100 歲，平均（62.95±13.95）歲；男 2 034 例（60.5%），平均年齡（61.90±14.12）歲；女 1 330 例（39.5%），平均年齡（64.56±13.54）歲。重癥腦梗死 348 例（10.3%），其中男 184 例（52.9%），女 164 例（47.1%），平均年齡（66.65±14.27）歲；非重癥腦梗死 3 016 例（89.7%），其中男 1 850 例（61.3%），女 1 166 例（38.7%），平均年齡（62.53±13.86）歲。
2.2 重癥腦梗死發生相關因素分析
2.2.1 單因素分析
與非重癥腦梗死患者相比，重癥腦梗死患者年齡更大，男性比例更低，入院 GCS 評分更低，NIHSS 評分更高，合并冠心病、房顫、卒中史、心瓣膜病者比例更高，吸煙、飲酒者比例更低，入院血紅蛋白更低，纖維蛋白原更高，三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白水平更低，差異有統計學意義（P<0.05）。TOAST 分型在兩組間的分布有明顯不同，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型在重癥組中比例更高（P<0.05），而小動脈閉塞型在非重癥組中比例更高（P<0.05）。見表 1。
表1
重癥腦梗死和非重癥腦梗死患者基線情況對比
2.2.2 多因素分析
多因素分析顯示，年齡、大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型是重癥腦梗死發生的危險因素（P<0.05），而吸煙、小動脈閉塞型、高血紅蛋白水平者發生重癥腦梗死的可能性更低（P<0.05）。模型檢驗：–2 對數似然值為 1 720.124，調整R2 為 0.135（Nagelkerke R2）。多重共線性回歸診斷結果：無自變量容忍度<0.2 或方差膨脹因子>10，提示自變量間不存在共線性。見表 2。
表2
影響重癥腦梗死發生的多因素分析
2.3 重癥腦梗死預后相關因素分析
2.3.1 隨訪情況
3 364 例腦梗死患者中，2 966 例腦梗死患者接受了 3 個月隨訪，失訪率為 11.8%（398/3 364）；其中 305 例重癥腦梗死患者接受了 3 個月隨訪，失訪率為 12.4%（43/348）。腦梗死和重癥腦梗死患者 3 個月病死率分別為 6.7%（199/2 966）和 32.1%（98/305），3 個月不良結局發生率分別為 32.6%（967/2 966）和 83.3% （254/305）。
3 364 例腦梗死患者中，523 例在 1 年內失訪，失訪率為 15.5%（523/3 364）；其中 68 例重癥腦梗死患者在 1 年內失訪，失訪率為 19.5%（68/348）。腦梗死和重癥腦梗死患者 1 年病死率分別為 9.6%（274/2 841）和 41.8%（117/280），1 年不良結局發生率分別為 27.9%（794/2 841）和 79.3%（222/280）。
2.3.2 單因素分析
重癥腦梗死 3 個月死亡與生存患者相比，前者年齡更大，入院 GCS 評分更低，NIHSS 評分更高，吸煙者比例更低，高密度脂蛋白水平更高，差異有統計學意義（P<0.05）。重癥腦梗死 1 年死亡與生存患者相比的結果與 3 個月時相同。重癥腦梗死 3 個月不良結局患者，年齡更大，入院 GCS 評分更低，NIHSS 評分更高，高血壓患者比例更高，差異有統計學意義（P<0.05）；1 年不良結局除上述因素有統計學意義外，不良結局者吸煙者比例更低，血紅蛋白水平更低（P<0.05）。見表 3～6。
分析 TOAST 分型與腦梗死預后的關系發現，重癥腦梗死患者中，不明原因型 3 個月及 1 年病死率最高，分別為 40.6%（43/106）和 52.6%（51/97）；大動脈粥樣硬化型最低，分別為 19.8%（20/101）和 28.7%（27/94）。
表3
重癥腦梗死患者 3 個月死亡及生存因素比較
表4
重癥腦梗死患者 1 年死亡及生存因素比較
表5
重癥腦梗死患者 3 個月不良結局及良好結局因素比較
表6
重癥腦梗死患者 1 年不良結局及良好結局因素比較
2.3.3 多因素分析
年齡是重癥腦梗死 3 個月及 1 年預后的影響因素（P<0.05），此外性別、既往卒中史和大動脈粥樣硬化型與 3 個月死亡獨立相關（P<0.05），高脂血癥和 GCS 評分與 3 個月不良結局有關（P<0.05），大動脈粥樣硬化型與 1 年死亡獨立相關（P<0.05）。見表 7。
表7
影響重癥腦梗死預后的多因素分析
3 討論
本研究發現重癥腦梗死占所有腦梗死患者的 10.3%。單因素分析發現，與非重癥腦梗死患者相比，重癥腦梗死中高齡、女性、既往有心臟病史（冠心病、房顫、瓣膜病）、卒中史的患者比例更高。校正混雜因素后，預測重癥腦梗死發生的獨立危險因素包括高齡、大動脈粥樣硬化型及心源性腦梗死、入院血紅蛋白水平低。可能原因為粥樣硬化斑塊導致頸內動脈、大腦中動脈近端狹窄或閉塞[15]，進而造成大面積梗死、嚴重水腫；心源性腦梗死多累及較大動脈，梗死病灶大，易發生出血轉化等并發癥，易導致重癥腦梗死的發生，既往多個卒中數據庫資料報道心源性栓塞型腦梗死病死率最高，入院時病情最重，預后最差[2, 16-18]。且女性腦梗死患者與男性相比，平均年齡更高、心源性腦梗死比例高[19-20]，這可能是重癥腦梗死中高齡、女性患者比例更高的原因。另外，低血紅蛋白水平可以使缺血半暗帶缺氧加重，使得梗死面積擴大，臨床癥狀加重[21-22]。Bill 等[1]通過分析 2004 年—2010 年 NIHSS>20 分的重癥腦梗死患者數據發現心源性栓塞型、血紅蛋白低是重癥腦梗死發生的獨立預測因素。合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者以及小動脈閉塞型腦梗死患者在重癥腦梗死中比例更低，提示這些常見血管危險因素更易導致小動脈深穿支病變，發生腦梗死后病灶小，損害輕，預后較好[17]。
重癥腦梗死患者 3 個月及 1 年病死率、不良結局率遠遠高于普通腦梗死患者，超過 4/5 的患者 3 個月時死亡或生活重度依賴，1 年死亡及不良結局比例與 3 個月相似，提示重癥腦梗死患者早期積極干預，特別是 3 個月內治療效果對于預后十分重要，可提示長期預后情況。分析發現高齡是所有類型腦梗死預后的最主要的因素，高齡是重癥腦梗死患者獨立預測因素，與另外 2 個 ICU 腦梗死患者預后因素研究[23-24]結論一致，可能由于高齡患者易合并多器官疾病，并發癥發生率高，并且由于神經元間突觸減少、灰質體積下降使得神經可塑性降低，影響了腦組織的修復[1]，從而導致不良預后。
所有腦梗死患者中，預后最差的是心源性腦梗死，其次是大動脈粥樣硬化型，小動脈閉塞型病死率最低，預后最好，這與既往本團隊研究[7]結論一致。而在重癥腦梗死患者中，除其他原因型樣本量過少，結論無統計學意義外，不明原因型病死率最高，大動脈粥樣硬化型最低。校正混雜因素后也發現，大動脈粥樣硬化型是 3 個月及 1 年死亡的保護因素（OR<1），可能與大動脈粥樣硬化型患者大腦長期慢性缺血，使得腦血管代償性增生，側支循環相對豐富，發生腦梗死后血供易恢復有關[7]。另一項采用牛津郡社區卒中項目（OCSP）分類方法的研究發現完全性前循環梗死預后較差[23]，與本研究所用分型方法不同，未來需要更多研究探索不同腦梗死分型與預后間的關系。
此外，本研究發現 GCS 評分高者 3 個月結局較好，發生死亡或殘疾的比例較低。高脂血癥與 3 個月不良結局負相關的原因尚不清楚，可能與腦梗死類型等因素有關，值得進一步研究。關于卒中史對重癥腦梗死預后的影響，目前尚存爭議。本研究提示，有卒中史的腦梗死患者 3 個月預后較好，該結論與 Bill 等[1]研究一致，可能與既往卒中史患者在發生第一次腦卒中后接受了二級預防治療，從而降低了腦卒中復發的風險及復發時的嚴重程度有關。但 Jeng 等[23]認為，卒中史與 ICU 患者不良結局有關，卒中史可能加重腦組織和功能的損傷，降低復發時腦組織的修復能力，從而增加重癥腦梗死的病死率。仍需大樣本高質量研究進一步證實二者關系。
本研究通過前瞻性、連續性納入病例，分析重癥腦梗死臨床資料，探索影響重癥腦梗死發生及發展的影響因素，是目前已知的最大樣本量的重癥腦梗死相關研究，對臨床醫生了解重癥腦梗死發生發展的危險因素具有重要意義。但由于目前對于重癥腦梗死定義及診斷標準尚未明確，參照既往多個大型隨機對照試驗，將入院時 NIHSS 評分>15 分作為重癥腦梗死的診斷標準，可能存在一定的選擇偏倚。有學者認為重癥腦梗死主要包括 3 個方面：大面積腦梗死、椎-基底動脈主干閉塞引起的小腦和腦干梗死、進展性腦梗死。而 NIHSS 評分主要反映前循環梗死的神經功能缺損程度，以此作為診斷標準可能排除一些后循環重癥腦梗死患者。且以入院時 NIHSS 評分為評定標準時，可能遺漏了一些由于梗死組織壞死加重而導致的進展性重癥腦梗死。但本研究樣本量較大，可一定程度上降低這種選擇性偏倚帶來的影響。此外，除本研究所收集的臨床特點外，許多影像標志物及治療措施也可能與預后有關。有研究發現大腦動脈環結構異常與重癥腦梗死預后相關[25]，其他危險因素如頸動脈異常、心臟彩色多普勒超聲異常、高同型半胱氨酸也值得進一步研究[26]。重癥腦梗死治療效果差，未來需進一步研究影像學特點及其他血管結構因素以及不同藥物、機械通氣[5]、腸外營養等治療手段對預后的影響，以期深入了解重癥腦梗死，指導臨床實踐，從而改善患者預后。最后，由于腦梗死領域診治進展迅速，本研究的時效性不足可能對結果產生一定影響或不能完全反映目前的情況。
綜上所述，重癥腦梗死占所有腦梗死患者的 10.3%，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型腦梗死、入院血紅蛋白低是重癥腦梗死發生的獨立預測因素，重癥腦梗死患者 3 個月及 1 年病死率、不良結局率遠遠高于普通患者，高齡是預后不良的最主要的原因。急需探討不同干預措施與重癥腦梗死間關系的大樣本高質量研究，以改善預后。
