顯微外科手術長期以來一直是治療大型聽神經瘤的主要方法。隨著顯微外科技術與神經影像學的進步、術中電生理監測技術的應用以及微創神經外科理念的深入，當今聽神經瘤手術發展的趨勢是最大限度切除腫瘤并保留面神經功能，強調生活質量的提高。如何最大限度切除腫瘤又能保留神經功能，始終是神經外科醫生面臨的難題。鑒于此，近些年來“近全切除”“次全切除”聯合立體定向放射治療的策略日益被接受。但作為神經外科醫生，應將腫瘤“全切除”并保留神經功能作為終極目標；對那些腫瘤-神經血管粘連嚴重者，采取“近全切除”不失為一理性的選擇；同時應加強術后長期隨訪，明確腫瘤殘留的生物學行為以及立體定向放射治療的必要性與長期效果。
引用本文： 吳波. 大型聽神經瘤顯微手術治療策略的思考. 華西醫學, 2018, 33(6): 660-664. doi: 10.7507/1002-0179.201804076 復制
聽神經瘤是主要起源于內聽道前庭神經鞘膜 Schwann 細胞的良性腫瘤，年發病率為每百萬人中 12.4 例[1]。治療方案包括觀察隨訪、立體定向放射治療和顯微外科手術切除。目前，雖然中小型聽神經瘤的治療尚無普遍共識，但外科手術無疑仍然是大型聽神經瘤的首選方法[2]。隨著現代神經外科學從經典神經外科學（classical neurosurgery）、顯微神經外科學（micro-neurosurgery）發展至微創神經外科學（minimally invasive neurosurgery），聽神經瘤手術治療理念和策略也在不斷更新，神經功能保留與術后生存質量越來越受重視。本文就大型聽神經瘤不同手術切除程度對面神經保留及腫瘤復發的影響、如何在安全范圍內最大限度切除腫瘤以及腫瘤殘留的立體定向放射治療作一述評，旨在推進如何實現聽神經瘤術中保留面神經功能和最大限度切除腫瘤的平衡，科學化處置腫瘤殘留，達到最優化面神經功能保留和腫瘤控制。
1 大型聽神經瘤手術策略的演變
現代聽神經瘤的治療已從“全切除腫瘤、保全生命”演變為“切除腫瘤與保留神經功能”并重。手術目的不僅是完整切除腫瘤，同時還要保留面神經功能，甚至保留聽力。一般認為，瘤體越大聽力保存率越低，且多數大型聽神經瘤患者術前無有用聽力，故目前關于大型聽神經瘤術后聽力保留的研究不多，臨床仍側重于面神經功能的保留和術中腫瘤的切除程度[2]。Yates 等[3]采用枕下乙狀竇后入路切除 64 例最大徑≥15 mm、術前聽力測定 A 級或 B 級的聽神經瘤，結果僅有 6.3%（4/63）的患者術后保持聽力良好（A 級或 B 級），其中腫瘤最小組（15～19 mm）聽力保存率為 17.6%（3/17），而腫瘤≥25 mm 組沒有成功保留聽力（0/23）；其認為對于術前聽力優秀者，盡管成功保留聽力的可能性很小，應積極嘗試選擇保留聽力的策略，橋小腦角部腫瘤≥25 mm、累及內聽道底及廣泛侵蝕內耳門骨質等是影響聽力保留的負面因素。與之相似，Samii 等[4]也指出，影響聽力保留最重要的因素是腫瘤的大小、累及范圍及術前的聽力水平。
聽神經瘤作為一種顱內良性腫瘤，顯微外科手術最理想的目標應該是根治性完全切除腫瘤，消除占位效應，防止復發[5]。就目前技術層面而言，顯微手術全切除大型聽神經瘤是可行的，但這種方法有可能會導致永久性面神經功能障礙，即使是經驗豐富的神經外科專家也不能避免。Zou 等[6]于 2014 年進行了一項大型聽神經瘤（最大直徑>3.0 cm）患者術后神經功能和并發癥的 Meta 分析，搜索數據庫包括國內外的 PubMed、Embase 和中國知網，結果顯示：腫瘤全切除比例為 79.1%，面神經解剖保存率達到 88.8%，術后面神經功能良好 ［（House-Brackmann，HB）Ⅰ～Ⅱ級］比例為 62.9%，腦脊液滲漏率為 7.8%，病死率為 0.87%。大型腫瘤出現面癱的可能性要高于較小的病灶。Falcioni 等[7]分析了 1 151 例聽神經瘤患者術后長期面神經功能發現：影響術后面神經功能的主要因素是腫瘤大小，內聽道外腫瘤最大直徑約 2 cm 是面神經功能滿意和不滿意之間的分界點，<1 cm 是“最佳尺寸”，強調早期診斷的重要性。Torres 等[8]則指出，內聽道外腫瘤最大直徑 16 mm 是面神經功能損害最低的截止點；術后第 8 天大型腫瘤或面神經-腫瘤粘連緊密者面神經功能損害風險高；術后 1 年近一半（43%）的患者恢復面神經功能良好，但未發現與此相關的預測因子。
大型聽神經瘤中腦池段面神經往往拉長變形，高度脆弱，且與腫瘤包膜粘連緊密，勉強分離而全切除腫瘤易導致面神經功能受損。故而，激進性手術的潛在好處與醫源性面神經麻痹的高風險值得權衡與探討。為盡可能多地切除腫瘤而又不危及面神經功能，大型聽神經瘤近全切除（near total removal，NTR）作為一種手術策略已經出現并日益被接受，即殘留少許與面神經或腦干粘連緊密的腫瘤包膜，旨在將面神經的損傷降至最低[9-10]。此外，由于手術過程中沒有辦法評估分離解剖將對術后面神經功能產生如何的影響，同時無法可靠地檢測到面神經何時發生永久性損傷的“臨界點”，有學者提出更為保守的策略——腫瘤次全切除（subtotal removal，STR）聯合立體定向放射治療，實現腦干減壓后，殘余腫瘤給予放射治療[2]。
2 腫瘤切除程度的界定
聽神經瘤切除程度分為全切除（gross-total resection，GTR）、NTR、STR 和部分切除。目前文獻中關于如何定義腫瘤不全切除程度還不太明確[11]。Godefroy 等[12]指出：術中腫瘤切除程度的評估與術后 MRI 殘留腫瘤的數量無相關性，通過術后 MRI 來評估切除的程度是必要的。Monfared 等[2]評估切除程度方案：從外科醫生角度看，GTR 是指手術結束時未見腫瘤殘余；NTR 是指在腦干和面神經上腫瘤殘余<5 mm×5 mm×2 mm；STR 是指切除腫瘤體積的 80%～90%。從影像學角度看，GTR 是無腫瘤可見；NTR 是在腦干和面神經上只有一非常薄的腫瘤，MRI 顯示為線性增強、微結節殘余瘤或結節體積≤0.5 cm3；STR 則是任何較大的殘留>0.5 cm3。與之相似，Jacob 等[11]采用的評估方案為：GTR 是指術中腫瘤完全切除，同時術后 3 個月 MRI 檢查顯示無殘留腫瘤；NTR 是為保護神經的完整性而被有意留在原位，少量腫瘤殘留（≤5 mm×5 mm×2 mm），且通常術后 3 個月 MRI 不能明確顯示該殘余腫瘤；STR 是指腫瘤殘余大于 NTR 的情況。2016 年中國顱底外科多學科協作組制定了聽神經瘤多學科協作診療中國專家共識[13]：GTR 是指術中腫瘤全切，影像學無腫瘤殘余；NTR 僅限于為保留面、聽神經完整性，在神經表面殘留小片腫瘤，影像學無腫瘤殘余；STR 者僅限于為保留面神經、腦干等結構的完整性，在其表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。
3 腫瘤切除程度與面神經保留
面神經功能保留良好與否與患者術后生活質量密切相關。那么為了避免對面神經造成不必要的創傷而進行腫瘤 NTR 或 STR 能否改善面神經結果呢？Gurgel 等[14]對手術治療大型聽神經瘤（最大直徑≥2.5 cm）進行的一項研究顯示，腫瘤切除程度和面神經功能相關；STR、NTR 和 GTR 患者面神經功能良好率分別為 92.5%（n=80）、74.6%（n=55）和 47.3%（n=336），STR 優于 NTR，NTR 優于 GTR。術后面神經功能與手術入路無關，經迷路和枕下乙狀竇后入路面神經功能相似。而 Seol 等[15]分析 116 例顯微手術切除聽神經瘤臨床資料，26 例（22%）GTR，32 例（28%）NTR，58 例（50%）STR，術后即刻面神經功能良好率（HBⅠ～Ⅱ級）在 GTR、NTR 和 STR 組分別為 15.4%、40.6% 和 46.6%。NTR 和 STR 在術后即刻出現面神經麻痹的風險較 GTR 低（P=0.006、0.036）。但在最后隨訪時，腫瘤切除程度和術后面神經結果無統計學意義（P=0.227）；其認為 GTR 是治療聽神經瘤的理想術式，但 NTR 是一種較好的選擇，面神經功能的保存優于 GTR，且不會顯著增加復發的風險。Monfared 等[2]也報道相似發現，術后即刻面神經功能良好率（HBⅠ～Ⅱ級）為 67%，術后 1 年隨訪時達到 81%；STR 組術后即刻面神經功能好，但在 1 年隨訪時這一結果并無統計學意義。
4 腫瘤切除程度與腫瘤復發
在面神經、微血管或腦干上殘留粘連緊密的腫瘤包膜，有時是降低神經系統損傷的重要策略。部分切除聽神經瘤后殘留腫瘤的生長潛能和生物學行為一直是爭論的焦點。盡管一些外科醫生認為殘留的腫瘤碎片是有效阻斷血供而失活的，很少生長，但越來越多的研究已經證明，在腫瘤不完全切除后相當比例的患者發生腫瘤復發，尤其當隨訪時間延長，復發的風險和再生長的時間間隔與切除的初始程度有關。Jacob 等[11]分析103 例腫瘤不完全切除的聽神經瘤患者，包括 50 例 NTR 和 53 例 STR，結果顯示：14 例患者（13.6%）在術后 21～136 個月（平均 41 個月）復發，其中 3 例 NTR，1 例接受伽馬刀治療，2 例密切觀察；11 例 STR，9 例殘余腫瘤進展者行伽馬刀治療，1 例再次手術，1 例隨訪。STR 患者復發的可能性是 NTR 的 13 倍以上，NTR 組復發的中位時間為 124 個月，而 STR 組僅 32 個月，STR 組患者復發的時間比 NTR 組快 3 倍。統計學分析顯示復發時間相關的唯一特征是手術切除程度。Bloch 等[16]在將 STR 與 NTR 進行比較時發現了相似的結果，NTR 組中殘留腫瘤再生長的發生率為 3%，而 STR 組為 32%，因此 STR 組復發的風險增加了將近 10 倍。Chen 等[17]回顧了 111 例聽神經瘤不完全切除患者的經驗，其中 NTR 73 例（66%）和 STR 38 例（34%），術后 45 個月僅 7 例患者腫瘤再生長，均為 STR 患者，STR 組腫瘤復發率為 18.4%，NTR 組為 0%。
Monfared 等[2]納入 73 例直徑≥2.5 cm 的聽神經瘤患者進行前瞻性多中心非隨機隊列研究，其中 12 例 GTR，22 例 NTR，39 例 STR，隨訪至少 1 年后發現 14 例（19%）腫瘤殘留再生長和復發，包括 1 例 GTR、2 例 NTR 和 11 例 STR；從手術到再生長的平均時間為 35 個月，其中 11 例行放射治療，1 例再手術，2 例未治療。研究發現，與 GTR 和 NTR 組相比，STR 腫瘤復發率高 3 倍；與 GTR 相比，NTR 沒有導致腫瘤復發顯著增加；STR 組更有可能腫瘤復發并需要輔助治療[2]。
有研究報道采用二維線性分析聽神經瘤術后腫瘤殘留的自然史，最大直徑≥15 mm 者復發風險增加約 5 倍[18]。近年，有研究利用三維分割來分析術后腫瘤體積與復發風險之間的關系。Vakilian 等[19]發現，在不完全切除后腫瘤再生長者的腫瘤殘留體積明顯大于穩定者，并特別指出：殘余腫瘤體積>2.5 cm3再生長風險高。同樣的，Lemee 等[20]發現腫瘤殘留體積≥1.5 cm3與術后腫瘤進展有關。Zumofen 等[10]分析聽神經瘤 NTR 治療策略，指出殘余腫瘤進展與切除程度呈負相關，與術后殘余腫瘤體積呈正相關。
此外，還有研究分析了腫瘤自身的增殖活性，表明 MIB-1 指數>1.6 與殘留腫瘤侵襲性有關。在這種情況下，患者可能會受益于進一步的即時立體定向放射手術[21]。
結合上述文獻及筆者經驗，聽神經瘤在可能的情況下應該進行最大的安全切除，在腫瘤與面神經、腦干粘連嚴重者，為保留神經完整性和最優功能，可以考慮不全切除腫瘤，此時 NTR 優先于 STR，腫瘤殘留越多，再生長的發生率就越高。NTR 后殘余腫瘤很少能在增強 MRI 上顯示，但 STR 后通常可看到，表明有效阻斷血供致腫瘤失活通常只發生在非常小的腫瘤殘余。當已知腫瘤殘留時，術后長期隨訪監測是必要的，早期發現殘余腫瘤進展，必要時給予放射治療。需注意的一點是，原先手術失敗行放射治療后再次手術發生面神經功能損害的風險更高[2]。所以大型聽神經瘤的手術仍應以 GTR 為目標，對于神經-腫瘤分離困難者可考慮 NTR，最后才應是 STR。就術后早期面神經功能而言，NTR 與 STR 優于 GTR，但長期隨訪面神經功能在不同切除程度組差異無統計學意義。GTR 和 NTR 在腫瘤復發率方面差異無統計學意義，但 NTR 復發明顯少于 STR[2, 15]。
5 如何在安全范圍內最大限度切除腫瘤？
目前，術中面神經監測已是聽神經瘤手術必不可少的一個輔助環節，能更便捷地解剖定位面神經，提高其功能保留率，減少并發癥。Zumofen等[10]認為聽神經瘤術中采用低強度（0.2 mA、0.2 ms、3 Hz）刺激腦干端面神經對于術中驗證整個神經的完整性至關重要。術末面神經近端 0.2 mA 刺激具有完整肌電圖反應的患者中無患者發生永久的面部麻痹 HBⅢ級或更差。
以往研究缺乏關于聽神經瘤術中何時應停止分離面神經的客觀指標，僅提及緊密粘連，但這是主觀的，也取決于外科醫生的經驗。近期，Bernardeschi 等[22]采用面神經腦干側近端最大閾上刺激的波幅反應指導面神經與腫瘤粘連緊密的大型聽神經瘤的手術，以最大閾上刺激（2 mA）腦干端面神經波幅損失 50% 為參數來終止解剖分離面神經，殘余腫瘤量很小，術后 MRI 顯示幾乎所有患者達到 GTR 或 NTR（殘余腫瘤<0.5 cm3）；術后第 8 天面神經功能良好（HBⅠ或Ⅱ級）達 64%，術后 1 年面神經功能良好升至 84%，無嚴重面神經癱瘓（HBⅤ級或Ⅵ級），NTR 與 GTR 組術后 1 年面神經功能差異無統計學意義；1 年 MRI 隨訪顯示殘余腫瘤無任何增長 15 例（15/23，65%）、縮小 6 例（6/23，26%）、進展 2 例（2/23，9%）。該策略對面神經與腫瘤粘連緊密、分離困難的病例有指導作用，在電生理反應引導下實時終止分離，避免損傷面神經功能，實現最大限度地切除腫瘤，同時保留面神經功能。
6 腫瘤殘留與立體定向放射治療
許多研究已經表明，立體定向放射治療中小型聽神經瘤的療效相當好[23]。目前，對于聽神經瘤不完全切除術后需要放射治療的殘余腫瘤大小和位置尚無共識，同時放射治療時間（是手術后立即治療還是在生長之后）也有爭議。在一些研究報道中，無論術后腫瘤殘留有無任何生長跡象均常規行立體定向放射治療[24-25]。Jeltema 等[9]經枕下乙狀竇后入路行 55 例聽神經瘤 NTR，術前腫瘤平均體積為 12.2 cm3，結果 45 例患者（81.8%）術中少許腫瘤殘留，腫瘤殘留體積為平均 0.22 cm3，術后隨訪時間 35.4 個月，僅 7 例患者（13.0%）有必要行放射治療；認為聽神經瘤 NTR 術后行初步觀察是一種可行的策略，術后腫瘤殘留的大小對術后輔助立體定向放射治療的必要性有重要的預測作用。Monfared 等[2]以及 Zumofen 等[10]分別對聽神經瘤 STR 和 NTR 患者采取術后隨訪觀察，僅對隨訪期間影像學顯示的少數進展型腫瘤殘留予以放射治療。
7 結語
總之，隨著神經影像學的發展、神經電生理監測技術的完善、大型聽神經瘤及腫瘤殘留生物學行為認識的深入，應在電生理學指導下遵循合理分離平面進行最大安全范圍內的腫瘤切除，在保護面神經功能和最大限度切除腫瘤之間達到藝術的平衡。同時，需要重視長期隨訪的重要性，尤其是不全切除病例，評估腫瘤殘留的潛在再生長，早期發現進展性腫瘤，予以及時放射外科治療，最終實現最佳化的面神經功能保留和腫瘤控制。
聽神經瘤是主要起源于內聽道前庭神經鞘膜 Schwann 細胞的良性腫瘤，年發病率為每百萬人中 12.4 例[1]。治療方案包括觀察隨訪、立體定向放射治療和顯微外科手術切除。目前，雖然中小型聽神經瘤的治療尚無普遍共識，但外科手術無疑仍然是大型聽神經瘤的首選方法[2]。隨著現代神經外科學從經典神經外科學（classical neurosurgery）、顯微神經外科學（micro-neurosurgery）發展至微創神經外科學（minimally invasive neurosurgery），聽神經瘤手術治療理念和策略也在不斷更新，神經功能保留與術后生存質量越來越受重視。本文就大型聽神經瘤不同手術切除程度對面神經保留及腫瘤復發的影響、如何在安全范圍內最大限度切除腫瘤以及腫瘤殘留的立體定向放射治療作一述評，旨在推進如何實現聽神經瘤術中保留面神經功能和最大限度切除腫瘤的平衡，科學化處置腫瘤殘留，達到最優化面神經功能保留和腫瘤控制。
1 大型聽神經瘤手術策略的演變
現代聽神經瘤的治療已從“全切除腫瘤、保全生命”演變為“切除腫瘤與保留神經功能”并重。手術目的不僅是完整切除腫瘤，同時還要保留面神經功能，甚至保留聽力。一般認為，瘤體越大聽力保存率越低，且多數大型聽神經瘤患者術前無有用聽力，故目前關于大型聽神經瘤術后聽力保留的研究不多，臨床仍側重于面神經功能的保留和術中腫瘤的切除程度[2]。Yates 等[3]采用枕下乙狀竇后入路切除 64 例最大徑≥15 mm、術前聽力測定 A 級或 B 級的聽神經瘤，結果僅有 6.3%（4/63）的患者術后保持聽力良好（A 級或 B 級），其中腫瘤最小組（15～19 mm）聽力保存率為 17.6%（3/17），而腫瘤≥25 mm 組沒有成功保留聽力（0/23）；其認為對于術前聽力優秀者，盡管成功保留聽力的可能性很小，應積極嘗試選擇保留聽力的策略，橋小腦角部腫瘤≥25 mm、累及內聽道底及廣泛侵蝕內耳門骨質等是影響聽力保留的負面因素。與之相似，Samii 等[4]也指出，影響聽力保留最重要的因素是腫瘤的大小、累及范圍及術前的聽力水平。
聽神經瘤作為一種顱內良性腫瘤，顯微外科手術最理想的目標應該是根治性完全切除腫瘤，消除占位效應，防止復發[5]。就目前技術層面而言，顯微手術全切除大型聽神經瘤是可行的，但這種方法有可能會導致永久性面神經功能障礙，即使是經驗豐富的神經外科專家也不能避免。Zou 等[6]于 2014 年進行了一項大型聽神經瘤（最大直徑>3.0 cm）患者術后神經功能和并發癥的 Meta 分析，搜索數據庫包括國內外的 PubMed、Embase 和中國知網，結果顯示：腫瘤全切除比例為 79.1%，面神經解剖保存率達到 88.8%，術后面神經功能良好 ［（House-Brackmann，HB）Ⅰ～Ⅱ級］比例為 62.9%，腦脊液滲漏率為 7.8%，病死率為 0.87%。大型腫瘤出現面癱的可能性要高于較小的病灶。Falcioni 等[7]分析了 1 151 例聽神經瘤患者術后長期面神經功能發現：影響術后面神經功能的主要因素是腫瘤大小，內聽道外腫瘤最大直徑約 2 cm 是面神經功能滿意和不滿意之間的分界點，<1 cm 是“最佳尺寸”，強調早期診斷的重要性。Torres 等[8]則指出，內聽道外腫瘤最大直徑 16 mm 是面神經功能損害最低的截止點；術后第 8 天大型腫瘤或面神經-腫瘤粘連緊密者面神經功能損害風險高；術后 1 年近一半（43%）的患者恢復面神經功能良好，但未發現與此相關的預測因子。
大型聽神經瘤中腦池段面神經往往拉長變形，高度脆弱，且與腫瘤包膜粘連緊密，勉強分離而全切除腫瘤易導致面神經功能受損。故而，激進性手術的潛在好處與醫源性面神經麻痹的高風險值得權衡與探討。為盡可能多地切除腫瘤而又不危及面神經功能，大型聽神經瘤近全切除（near total removal，NTR）作為一種手術策略已經出現并日益被接受，即殘留少許與面神經或腦干粘連緊密的腫瘤包膜，旨在將面神經的損傷降至最低[9-10]。此外，由于手術過程中沒有辦法評估分離解剖將對術后面神經功能產生如何的影響，同時無法可靠地檢測到面神經何時發生永久性損傷的“臨界點”，有學者提出更為保守的策略——腫瘤次全切除（subtotal removal，STR）聯合立體定向放射治療，實現腦干減壓后，殘余腫瘤給予放射治療[2]。
2 腫瘤切除程度的界定
聽神經瘤切除程度分為全切除（gross-total resection，GTR）、NTR、STR 和部分切除。目前文獻中關于如何定義腫瘤不全切除程度還不太明確[11]。Godefroy 等[12]指出：術中腫瘤切除程度的評估與術后 MRI 殘留腫瘤的數量無相關性，通過術后 MRI 來評估切除的程度是必要的。Monfared 等[2]評估切除程度方案：從外科醫生角度看，GTR 是指手術結束時未見腫瘤殘余；NTR 是指在腦干和面神經上腫瘤殘余<5 mm×5 mm×2 mm；STR 是指切除腫瘤體積的 80%～90%。從影像學角度看，GTR 是無腫瘤可見；NTR 是在腦干和面神經上只有一非常薄的腫瘤，MRI 顯示為線性增強、微結節殘余瘤或結節體積≤0.5 cm3；STR 則是任何較大的殘留>0.5 cm3。與之相似，Jacob 等[11]采用的評估方案為：GTR 是指術中腫瘤完全切除，同時術后 3 個月 MRI 檢查顯示無殘留腫瘤；NTR 是為保護神經的完整性而被有意留在原位，少量腫瘤殘留（≤5 mm×5 mm×2 mm），且通常術后 3 個月 MRI 不能明確顯示該殘余腫瘤；STR 是指腫瘤殘余大于 NTR 的情況。2016 年中國顱底外科多學科協作組制定了聽神經瘤多學科協作診療中國專家共識[13]：GTR 是指術中腫瘤全切，影像學無腫瘤殘余；NTR 僅限于為保留面、聽神經完整性，在神經表面殘留小片腫瘤，影像學無腫瘤殘余；STR 者僅限于為保留面神經、腦干等結構的完整性，在其表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。
3 腫瘤切除程度與面神經保留
面神經功能保留良好與否與患者術后生活質量密切相關。那么為了避免對面神經造成不必要的創傷而進行腫瘤 NTR 或 STR 能否改善面神經結果呢？Gurgel 等[14]對手術治療大型聽神經瘤（最大直徑≥2.5 cm）進行的一項研究顯示，腫瘤切除程度和面神經功能相關；STR、NTR 和 GTR 患者面神經功能良好率分別為 92.5%（n=80）、74.6%（n=55）和 47.3%（n=336），STR 優于 NTR，NTR 優于 GTR。術后面神經功能與手術入路無關，經迷路和枕下乙狀竇后入路面神經功能相似。而 Seol 等[15]分析 116 例顯微手術切除聽神經瘤臨床資料，26 例（22%）GTR，32 例（28%）NTR，58 例（50%）STR，術后即刻面神經功能良好率（HBⅠ～Ⅱ級）在 GTR、NTR 和 STR 組分別為 15.4%、40.6% 和 46.6%。NTR 和 STR 在術后即刻出現面神經麻痹的風險較 GTR 低（P=0.006、0.036）。但在最后隨訪時，腫瘤切除程度和術后面神經結果無統計學意義（P=0.227）；其認為 GTR 是治療聽神經瘤的理想術式，但 NTR 是一種較好的選擇，面神經功能的保存優于 GTR，且不會顯著增加復發的風險。Monfared 等[2]也報道相似發現，術后即刻面神經功能良好率（HBⅠ～Ⅱ級）為 67%，術后 1 年隨訪時達到 81%；STR 組術后即刻面神經功能好，但在 1 年隨訪時這一結果并無統計學意義。
4 腫瘤切除程度與腫瘤復發
在面神經、微血管或腦干上殘留粘連緊密的腫瘤包膜，有時是降低神經系統損傷的重要策略。部分切除聽神經瘤后殘留腫瘤的生長潛能和生物學行為一直是爭論的焦點。盡管一些外科醫生認為殘留的腫瘤碎片是有效阻斷血供而失活的，很少生長，但越來越多的研究已經證明，在腫瘤不完全切除后相當比例的患者發生腫瘤復發，尤其當隨訪時間延長，復發的風險和再生長的時間間隔與切除的初始程度有關。Jacob 等[11]分析103 例腫瘤不完全切除的聽神經瘤患者，包括 50 例 NTR 和 53 例 STR，結果顯示：14 例患者（13.6%）在術后 21～136 個月（平均 41 個月）復發，其中 3 例 NTR，1 例接受伽馬刀治療，2 例密切觀察；11 例 STR，9 例殘余腫瘤進展者行伽馬刀治療，1 例再次手術，1 例隨訪。STR 患者復發的可能性是 NTR 的 13 倍以上，NTR 組復發的中位時間為 124 個月，而 STR 組僅 32 個月，STR 組患者復發的時間比 NTR 組快 3 倍。統計學分析顯示復發時間相關的唯一特征是手術切除程度。Bloch 等[16]在將 STR 與 NTR 進行比較時發現了相似的結果，NTR 組中殘留腫瘤再生長的發生率為 3%，而 STR 組為 32%，因此 STR 組復發的風險增加了將近 10 倍。Chen 等[17]回顧了 111 例聽神經瘤不完全切除患者的經驗，其中 NTR 73 例（66%）和 STR 38 例（34%），術后 45 個月僅 7 例患者腫瘤再生長，均為 STR 患者，STR 組腫瘤復發率為 18.4%，NTR 組為 0%。
Monfared 等[2]納入 73 例直徑≥2.5 cm 的聽神經瘤患者進行前瞻性多中心非隨機隊列研究，其中 12 例 GTR，22 例 NTR，39 例 STR，隨訪至少 1 年后發現 14 例（19%）腫瘤殘留再生長和復發，包括 1 例 GTR、2 例 NTR 和 11 例 STR；從手術到再生長的平均時間為 35 個月，其中 11 例行放射治療，1 例再手術，2 例未治療。研究發現，與 GTR 和 NTR 組相比，STR 腫瘤復發率高 3 倍；與 GTR 相比，NTR 沒有導致腫瘤復發顯著增加；STR 組更有可能腫瘤復發并需要輔助治療[2]。
有研究報道采用二維線性分析聽神經瘤術后腫瘤殘留的自然史，最大直徑≥15 mm 者復發風險增加約 5 倍[18]。近年，有研究利用三維分割來分析術后腫瘤體積與復發風險之間的關系。Vakilian 等[19]發現，在不完全切除后腫瘤再生長者的腫瘤殘留體積明顯大于穩定者，并特別指出：殘余腫瘤體積>2.5 cm3再生長風險高。同樣的，Lemee 等[20]發現腫瘤殘留體積≥1.5 cm3與術后腫瘤進展有關。Zumofen 等[10]分析聽神經瘤 NTR 治療策略，指出殘余腫瘤進展與切除程度呈負相關，與術后殘余腫瘤體積呈正相關。
此外，還有研究分析了腫瘤自身的增殖活性，表明 MIB-1 指數>1.6 與殘留腫瘤侵襲性有關。在這種情況下，患者可能會受益于進一步的即時立體定向放射手術[21]。
結合上述文獻及筆者經驗，聽神經瘤在可能的情況下應該進行最大的安全切除，在腫瘤與面神經、腦干粘連嚴重者，為保留神經完整性和最優功能，可以考慮不全切除腫瘤，此時 NTR 優先于 STR，腫瘤殘留越多，再生長的發生率就越高。NTR 后殘余腫瘤很少能在增強 MRI 上顯示，但 STR 后通常可看到，表明有效阻斷血供致腫瘤失活通常只發生在非常小的腫瘤殘余。當已知腫瘤殘留時，術后長期隨訪監測是必要的，早期發現殘余腫瘤進展，必要時給予放射治療。需注意的一點是，原先手術失敗行放射治療后再次手術發生面神經功能損害的風險更高[2]。所以大型聽神經瘤的手術仍應以 GTR 為目標，對于神經-腫瘤分離困難者可考慮 NTR，最后才應是 STR。就術后早期面神經功能而言，NTR 與 STR 優于 GTR，但長期隨訪面神經功能在不同切除程度組差異無統計學意義。GTR 和 NTR 在腫瘤復發率方面差異無統計學意義，但 NTR 復發明顯少于 STR[2, 15]。
5 如何在安全范圍內最大限度切除腫瘤？
目前，術中面神經監測已是聽神經瘤手術必不可少的一個輔助環節，能更便捷地解剖定位面神經，提高其功能保留率，減少并發癥。Zumofen等[10]認為聽神經瘤術中采用低強度（0.2 mA、0.2 ms、3 Hz）刺激腦干端面神經對于術中驗證整個神經的完整性至關重要。術末面神經近端 0.2 mA 刺激具有完整肌電圖反應的患者中無患者發生永久的面部麻痹 HBⅢ級或更差。
以往研究缺乏關于聽神經瘤術中何時應停止分離面神經的客觀指標，僅提及緊密粘連，但這是主觀的，也取決于外科醫生的經驗。近期，Bernardeschi 等[22]采用面神經腦干側近端最大閾上刺激的波幅反應指導面神經與腫瘤粘連緊密的大型聽神經瘤的手術，以最大閾上刺激（2 mA）腦干端面神經波幅損失 50% 為參數來終止解剖分離面神經，殘余腫瘤量很小，術后 MRI 顯示幾乎所有患者達到 GTR 或 NTR（殘余腫瘤<0.5 cm3）；術后第 8 天面神經功能良好（HBⅠ或Ⅱ級）達 64%，術后 1 年面神經功能良好升至 84%，無嚴重面神經癱瘓（HBⅤ級或Ⅵ級），NTR 與 GTR 組術后 1 年面神經功能差異無統計學意義；1 年 MRI 隨訪顯示殘余腫瘤無任何增長 15 例（15/23，65%）、縮小 6 例（6/23，26%）、進展 2 例（2/23，9%）。該策略對面神經與腫瘤粘連緊密、分離困難的病例有指導作用，在電生理反應引導下實時終止分離，避免損傷面神經功能，實現最大限度地切除腫瘤，同時保留面神經功能。
6 腫瘤殘留與立體定向放射治療
許多研究已經表明，立體定向放射治療中小型聽神經瘤的療效相當好[23]。目前，對于聽神經瘤不完全切除術后需要放射治療的殘余腫瘤大小和位置尚無共識，同時放射治療時間（是手術后立即治療還是在生長之后）也有爭議。在一些研究報道中，無論術后腫瘤殘留有無任何生長跡象均常規行立體定向放射治療[24-25]。Jeltema 等[9]經枕下乙狀竇后入路行 55 例聽神經瘤 NTR，術前腫瘤平均體積為 12.2 cm3，結果 45 例患者（81.8%）術中少許腫瘤殘留，腫瘤殘留體積為平均 0.22 cm3，術后隨訪時間 35.4 個月，僅 7 例患者（13.0%）有必要行放射治療；認為聽神經瘤 NTR 術后行初步觀察是一種可行的策略，術后腫瘤殘留的大小對術后輔助立體定向放射治療的必要性有重要的預測作用。Monfared 等[2]以及 Zumofen 等[10]分別對聽神經瘤 STR 和 NTR 患者采取術后隨訪觀察，僅對隨訪期間影像學顯示的少數進展型腫瘤殘留予以放射治療。
7 結語
總之，隨著神經影像學的發展、神經電生理監測技術的完善、大型聽神經瘤及腫瘤殘留生物學行為認識的深入，應在電生理學指導下遵循合理分離平面進行最大安全范圍內的腫瘤切除，在保護面神經功能和最大限度切除腫瘤之間達到藝術的平衡。同時，需要重視長期隨訪的重要性，尤其是不全切除病例，評估腫瘤殘留的潛在再生長，早期發現進展性腫瘤，予以及時放射外科治療，最終實現最佳化的面神經功能保留和腫瘤控制。