引用本文： 胥巧玉, 張浩, 龔姝, 李可洲, 劉續寶. 胰腺癌全胰切除術后焦慮危險因素分析. 華西醫學, 2018, 33(4): 431-434. doi: 10.7507/1002-0179.201803037 復制
近年來，胰腺癌發病率逐年上升，全球胰腺癌 5 年存活率幾乎無任何改善。目前胰腺癌治療主要依賴于手術，但手術切除率僅為 15%～20%，切除后患者 5 年生存率不足 10%[1-2]。有學者提出胰腺癌多中心發生理論和癌細胞胰管漂浮學說[3]，為更徹底清掃淋巴結及后腹膜神經叢，全胰切除術成為胰腺癌治療的重要手術方式，盡管目前實施胰腺癌全胰切除的報道并不多見，但全胰切除術日益成為胰腺癌外科治療的熱點[4-5]。由于全胰切除術無需行胰空腸吻合術，無術后胰瘺風險，圍手術期發生嚴重并發癥及死亡風險明顯降低[6]。但全胰切除帶來了胰腺內外分泌功能喪失，患者需終身使用胰島素和胰酶制劑替代治療[7]，患者對器官功能的喪失常常會產生焦慮，嚴重影響患者的術后生活質量。為使患者適應全胰切除帶來的心理應激及生活習慣改變，需要強調患者的圍手術期治療及護理，從而提高全胰切除患者的生活質量及遠期生存率。本研究就我院 2011 年 7 月—2016 年 12 月收治的 31 例胰腺癌行全胰切除患者進行總結分析，著重分析全胰切除術后焦慮的危險因素，便于對高危人群進行早期干預。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
我院 2011 年 7 月—2016 年 12 月因各種原因行全胰腺切除術的患者共 59 例。納入標準：① 因胰腺癌接受全胰腺切除術；② 病歷資料完整。排除標準：① 聯合其他臟器切除（如結腸、肝臟等）；② 結合腹腔放射、化學治療；③ 術前合并焦慮等心理健康問題。本研究共納入 31 例行全胰腺切除術的胰腺癌患者。
1.2 資料收集
收集整理患者的病歷資料，包括病歷記錄、實驗室檢查結果、影像學特征、手術記錄、護理記錄等。結合臨床經驗和文獻報道，收集并回顧性分析患者如下信息：① 一般資料，包括年齡、性別、身高、體質量、病程、主訴、飲酒史、吸煙史、既往病史及術前合并癥；② 圍手術期實驗室檢查結果，包括總膽紅素、血淀粉酶、血糖、白蛋白、血紅蛋白；③ 手術情況，包括手術方式、是否聯合門靜脈切除、淋巴結清掃范圍；④ 術后病理檢查結果，包括病變部位、腫瘤性質等；⑤ 術后并發癥情況，如膽漏、出血、腹腔感染等；⑥ 術后焦慮情況，來自護理記錄資料中采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對患者進行的評估結果，其中 SAS 評分≥50 分說明存在術后焦慮。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。對可能與術后焦慮相關的暴露因素進行影響因素分析，其中單因素分析采用 Fisher 確切概率法，多因素分析采用多因素非條件 logistic 回歸分析法，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。變量賦值情況：年齡≤65 歲為 0，>65 歲為 1；性別女為 0，男為 1；BMI 過低為 0，正常為 1，超重為 2；其余變量中無為 0，有為 1，或否為 0，是為 1。以單因素分析中P<0.10 的因素納入多因素 logistic 回歸分析，采用逐步向前法，entry=0.05，removal=0.10，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般特征
共納入 31 例行全胰切除術的胰腺癌患者，其中男 17 例（54.8%），女 14 例（45.2%）；年齡（66.16±9.09）歲；BMI（21.11±3.10）kg/m2，其中過低者 7 例（22.6%），正常者 21 例（67.7%），超重者 3 例（9.7%）；有吸煙史者 13 例（41.9%），有飲酒史者 10 例（32.3%）。
2.2 術前合并癥情況
術前合并糖尿病 11 例（35.5%），合并脂肪瀉 6 例（19.4%）。所有患者均合并梗阻性黃疸，其中重度黃疸（總膽紅素≥171 μmol/L）26 例（83.9%）。術前檢查提示貧血 13 例（41.9%），血淀粉酶增高 11 例（35.5%），低蛋白血癥 12 例（38.7%）。
2.3 手術情況
門靜脈切除重建患者 22 例（71.0%），其余 9 例患者未行門靜脈切除重建。所有患者均行淋巴結及后腹膜神經叢清掃。
2.4 術后情況
患者術后平均住院時間為（14.58±7.47）d，23 例（74.2%）術后出現焦慮表現。30 例患者（96.8%）術后血糖增高并需胰島素治療，1 例患者術后血糖正常。術后出現腹瀉（>3 d）4 例（12.9%），胃排空延遲 8 例（25.8%），膽漏 4 例（12.9%），消化道出血 1 例（3.2%），乳糜漏 3 例（9.7%），腹腔感染 6 例（19.4%），切口感染 2 例（6.5%），肺栓塞 2 例（6.5%）。1 例患者因肺栓塞死亡，圍手術期總體病死率為 3.2%。
2.5 術后焦慮相關危險因素分析
單因素分析顯示，術后無焦慮的患者與術后有焦慮的患者在年齡（P=0.012）、吸煙史（P=0.043）、術前合并糖尿病（P=0.012）、術后膽漏（P=0.043）、術后腹腔感染（P=0.026）方面差異有統計學意義，見表 1。
將單因素分析中 P<0.10 的因素（包括年齡、吸煙史、術前合并糖尿病、術后膽漏、術后腹腔感染共 5 個自變量）納入多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，術前合并糖尿病具有統計學意義［OR=0.093，95%CI（0.014，0.608），P=0.013］，即術前不合并糖尿病是術后焦慮的獨立危險因素（表 2）。該多因素 logistic 回歸模型 Nagelkerke R2=0.306，且 Hosmer and Lemeshow 檢驗提示 χ2<0.001，P=1.000，擬合效果較好。
表1
術后焦慮的危險因素單因素分析結果（例）
表2
術后焦慮的危險因素多因素分析結果
3 討論
胰腺癌是消化系統惡性腫瘤中惡性程度極高的腫瘤之一，發病率逐年上升，5 年存活率及手術切除率低[1-2]。局部血管侵犯及后腹膜侵犯而導致胰頭癌未獲根治性切除是胰腺癌切除率低的主要原因[8-9]。對于這些臨界可切除的胰腺癌而言，采用常規的手術方式難以獲得 R0 切除。因此，胰腺癌全胰切除術成為治療臨界可切除胰腺癌的熱點[4-5, 8]。
1943 年，美國學者 Rockey[10]進行了真正意義上的首例全胰切除術治療胰腺癌患者。我院近年來也對部分胰腺癌患者實施全胰切除。通過本研究我們發現，對于行全胰切除的胰腺癌患者，其術前一般情況常常較差，如術前合并嚴重的梗阻性黃疸、胰腺炎等，但由于無胰瘺風險，患者圍手術期的安全性較胰腺部分切除，尤其是胰十二指腸切除術有明顯提高[6, 11-12]。
全胰切除患者術后主要問題為術后胰腺內外分泌功能缺失，出現高血糖癥及胰腺酶缺乏，存在需依賴胰島素及消化酶補充治療等問題[7]。術后血糖增高雖然普遍存在，但本研究發現并非每例全胰切除患者都會出現，本組 1 例患者術后血糖正常，這可能與異位胰腺或其他因素有關，有待進一步研究。此外，患者術后也易出現胃排空延遲（25.8%）、腹瀉（12.9%）、膽漏（12.9%）、腹腔感染（19.4%）等問題，護理工作中還需重視乳糜漏（9.7%）、消化道出血（3.2%）、切口感染（6.5%）、肺栓塞（6.5%）等并發癥的風險。通過我們的研究還發現，患者術后出現焦慮表現也較為常見（74.2%），術前無糖尿病是術后焦慮的獨立危險因素（P=0.013），這可能與患者面對術后繼發性的糖尿病心理接受程度較術前合并糖尿病患者更為困難有關，對于該類患者，更應重視圍手術期的心理輔導和健康宣教。
因此，對于全胰切除患者，除了需要重視術后糖尿病、胃排空延遲等常見問題的觀察及護理，還需積極觀察評估患者術后心理狀態，尤其對術前無糖尿病患者，應積極通過心理護理干預患者術后焦慮表現。
術后血糖管理：全胰腺切除患者術后的血糖升高與傳統的 1 型及 2 型糖尿病不同，有其特殊性。伴隨全胰腺的切除，胰高血糖素等也隨之缺乏，全胰切除術后患者胰島素的每日需要量更低。健康人群每日胰島素基礎分泌量為 17～22 U，據臨床觀察，全胰切除患者術后控制血糖每日所需胰島素總量為 22～28 U[13]。患者術后在禁食階段我們主要采用生理鹽水 50 mL+短效胰島素 50 U 進行微泵推注[14]，嚴密監測血糖（一般每 2 小時測 1 次血糖），根據血糖情況調整泵速。由于攜帶微泵影響患者下床活動，術后患者下床活動需求增多后，我們通常采用長效胰島素結合比例糖水控制血糖，在患者開始進食后，給予餐前胰島素，對有條件的患者，可皮下埋置胰島素泵。對全胰切除患者術后的血糖控制[15]，需注意如下問題：首先，需及時調控胰島素用量，避免發生低血糖，尤其需注意患者夜間血糖控制，多數全胰切除術后患者容易發生夜間低血糖表現，需密切觀察患者夜間血糖情況，做好相關預防及治療；其次，需教會患者使用血糖儀測血糖以及胰島素的使用方法，教會患者胰島素的注射方法及用量計劃；此外，需重視與患者溝通，進行健康宣教，消除患者對長期使用胰島素控制血糖的心理顧慮。
術后胃排空延遲護理：術后胃排空延遲是全胰切除術后常見的并發癥（本組患者發生率為 25.8%），患者可出現劇烈嘔吐表現，需長期留置胃管，空腸或腸外營養，無法經口進食。在排除梗阻因素后，隨時間推移，多數胃排空延遲患者可自愈。胃排空延遲給患者心理帶來極大影響，胃管及腸內營養管的長期留置給患者帶來極大不適，需重視這類患者的護理，進行術前及術后宣教，消除其心理顧慮，讓患者積極配合相應治療，樹立其康復信心。
術后心理評估及疏導：全胰切除患者術后容易出現焦慮表現（74.2%），尤其術前無糖尿病的患者。通過 SAS 評分篩查高風險患者，采取心理護理干預，包括健康宣教、心理護理、配合放松訓練等，有助于消除患者全胰切除后的心理恐懼，教會患者及家屬胰腺功能替代治療的方法，改善患者心理狀態，樹立患者康復的信心，避免因心理問題影響患者術后恢復，積極提高患者術后生活質量[16-18]。
綜上所述，全胰切除術日漸成為治療臨界可切除的胰腺癌的熱點[8]。全胰切除術后圍手術期嚴重并發癥風險較胰十二指腸切除術雖有降低[6]，但由于全胰切除帶來了胰腺功能的缺失，患者術后生活質量下降，更需強調患者的圍手術期護理及治療。對全胰切除患者，需重視術后血糖的控制管理和術前宣教，胃排空延遲治療及觀察，腹瀉、膽漏、腹腔感染、乳糜漏等并發癥的觀察及護理。此外，需重視患者術后心理狀態，尤其針對術前無糖尿病的患者，更需要積極評估及干預患者的術后焦慮，通過健康宣教及心理干預，提高全胰切除患者的生活質量及遠期生存[9]。
近年來，胰腺癌發病率逐年上升，全球胰腺癌 5 年存活率幾乎無任何改善。目前胰腺癌治療主要依賴于手術，但手術切除率僅為 15%～20%，切除后患者 5 年生存率不足 10%[1-2]。有學者提出胰腺癌多中心發生理論和癌細胞胰管漂浮學說[3]，為更徹底清掃淋巴結及后腹膜神經叢，全胰切除術成為胰腺癌治療的重要手術方式，盡管目前實施胰腺癌全胰切除的報道并不多見，但全胰切除術日益成為胰腺癌外科治療的熱點[4-5]。由于全胰切除術無需行胰空腸吻合術，無術后胰瘺風險，圍手術期發生嚴重并發癥及死亡風險明顯降低[6]。但全胰切除帶來了胰腺內外分泌功能喪失，患者需終身使用胰島素和胰酶制劑替代治療[7]，患者對器官功能的喪失常常會產生焦慮，嚴重影響患者的術后生活質量。為使患者適應全胰切除帶來的心理應激及生活習慣改變，需要強調患者的圍手術期治療及護理，從而提高全胰切除患者的生活質量及遠期生存率。本研究就我院 2011 年 7 月—2016 年 12 月收治的 31 例胰腺癌行全胰切除患者進行總結分析，著重分析全胰切除術后焦慮的危險因素，便于對高危人群進行早期干預。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
我院 2011 年 7 月—2016 年 12 月因各種原因行全胰腺切除術的患者共 59 例。納入標準：① 因胰腺癌接受全胰腺切除術；② 病歷資料完整。排除標準：① 聯合其他臟器切除（如結腸、肝臟等）；② 結合腹腔放射、化學治療；③ 術前合并焦慮等心理健康問題。本研究共納入 31 例行全胰腺切除術的胰腺癌患者。
1.2 資料收集
收集整理患者的病歷資料，包括病歷記錄、實驗室檢查結果、影像學特征、手術記錄、護理記錄等。結合臨床經驗和文獻報道，收集并回顧性分析患者如下信息：① 一般資料，包括年齡、性別、身高、體質量、病程、主訴、飲酒史、吸煙史、既往病史及術前合并癥；② 圍手術期實驗室檢查結果，包括總膽紅素、血淀粉酶、血糖、白蛋白、血紅蛋白；③ 手術情況，包括手術方式、是否聯合門靜脈切除、淋巴結清掃范圍；④ 術后病理檢查結果，包括病變部位、腫瘤性質等；⑤ 術后并發癥情況，如膽漏、出血、腹腔感染等；⑥ 術后焦慮情況，來自護理記錄資料中采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對患者進行的評估結果，其中 SAS 評分≥50 分說明存在術后焦慮。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。對可能與術后焦慮相關的暴露因素進行影響因素分析，其中單因素分析采用 Fisher 確切概率法，多因素分析采用多因素非條件 logistic 回歸分析法，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。變量賦值情況：年齡≤65 歲為 0，>65 歲為 1；性別女為 0，男為 1；BMI 過低為 0，正常為 1，超重為 2；其余變量中無為 0，有為 1，或否為 0，是為 1。以單因素分析中P<0.10 的因素納入多因素 logistic 回歸分析，采用逐步向前法，entry=0.05，removal=0.10，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般特征
共納入 31 例行全胰切除術的胰腺癌患者，其中男 17 例（54.8%），女 14 例（45.2%）；年齡（66.16±9.09）歲；BMI（21.11±3.10）kg/m2，其中過低者 7 例（22.6%），正常者 21 例（67.7%），超重者 3 例（9.7%）；有吸煙史者 13 例（41.9%），有飲酒史者 10 例（32.3%）。
2.2 術前合并癥情況
術前合并糖尿病 11 例（35.5%），合并脂肪瀉 6 例（19.4%）。所有患者均合并梗阻性黃疸，其中重度黃疸（總膽紅素≥171 μmol/L）26 例（83.9%）。術前檢查提示貧血 13 例（41.9%），血淀粉酶增高 11 例（35.5%），低蛋白血癥 12 例（38.7%）。
2.3 手術情況
門靜脈切除重建患者 22 例（71.0%），其余 9 例患者未行門靜脈切除重建。所有患者均行淋巴結及后腹膜神經叢清掃。
2.4 術后情況
患者術后平均住院時間為（14.58±7.47）d，23 例（74.2%）術后出現焦慮表現。30 例患者（96.8%）術后血糖增高并需胰島素治療，1 例患者術后血糖正常。術后出現腹瀉（>3 d）4 例（12.9%），胃排空延遲 8 例（25.8%），膽漏 4 例（12.9%），消化道出血 1 例（3.2%），乳糜漏 3 例（9.7%），腹腔感染 6 例（19.4%），切口感染 2 例（6.5%），肺栓塞 2 例（6.5%）。1 例患者因肺栓塞死亡，圍手術期總體病死率為 3.2%。
2.5 術后焦慮相關危險因素分析
單因素分析顯示，術后無焦慮的患者與術后有焦慮的患者在年齡（P=0.012）、吸煙史（P=0.043）、術前合并糖尿病（P=0.012）、術后膽漏（P=0.043）、術后腹腔感染（P=0.026）方面差異有統計學意義，見表 1。
將單因素分析中 P<0.10 的因素（包括年齡、吸煙史、術前合并糖尿病、術后膽漏、術后腹腔感染共 5 個自變量）納入多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，術前合并糖尿病具有統計學意義［OR=0.093，95%CI（0.014，0.608），P=0.013］，即術前不合并糖尿病是術后焦慮的獨立危險因素（表 2）。該多因素 logistic 回歸模型 Nagelkerke R2=0.306，且 Hosmer and Lemeshow 檢驗提示 χ2<0.001，P=1.000，擬合效果較好。
表1
術后焦慮的危險因素單因素分析結果（例）
表2
術后焦慮的危險因素多因素分析結果
3 討論
胰腺癌是消化系統惡性腫瘤中惡性程度極高的腫瘤之一，發病率逐年上升，5 年存活率及手術切除率低[1-2]。局部血管侵犯及后腹膜侵犯而導致胰頭癌未獲根治性切除是胰腺癌切除率低的主要原因[8-9]。對于這些臨界可切除的胰腺癌而言，采用常規的手術方式難以獲得 R0 切除。因此，胰腺癌全胰切除術成為治療臨界可切除胰腺癌的熱點[4-5, 8]。
1943 年，美國學者 Rockey[10]進行了真正意義上的首例全胰切除術治療胰腺癌患者。我院近年來也對部分胰腺癌患者實施全胰切除。通過本研究我們發現，對于行全胰切除的胰腺癌患者，其術前一般情況常常較差，如術前合并嚴重的梗阻性黃疸、胰腺炎等，但由于無胰瘺風險，患者圍手術期的安全性較胰腺部分切除，尤其是胰十二指腸切除術有明顯提高[6, 11-12]。
全胰切除患者術后主要問題為術后胰腺內外分泌功能缺失，出現高血糖癥及胰腺酶缺乏，存在需依賴胰島素及消化酶補充治療等問題[7]。術后血糖增高雖然普遍存在，但本研究發現并非每例全胰切除患者都會出現，本組 1 例患者術后血糖正常，這可能與異位胰腺或其他因素有關，有待進一步研究。此外，患者術后也易出現胃排空延遲（25.8%）、腹瀉（12.9%）、膽漏（12.9%）、腹腔感染（19.4%）等問題，護理工作中還需重視乳糜漏（9.7%）、消化道出血（3.2%）、切口感染（6.5%）、肺栓塞（6.5%）等并發癥的風險。通過我們的研究還發現，患者術后出現焦慮表現也較為常見（74.2%），術前無糖尿病是術后焦慮的獨立危險因素（P=0.013），這可能與患者面對術后繼發性的糖尿病心理接受程度較術前合并糖尿病患者更為困難有關，對于該類患者，更應重視圍手術期的心理輔導和健康宣教。
因此，對于全胰切除患者，除了需要重視術后糖尿病、胃排空延遲等常見問題的觀察及護理，還需積極觀察評估患者術后心理狀態，尤其對術前無糖尿病患者，應積極通過心理護理干預患者術后焦慮表現。
術后血糖管理：全胰腺切除患者術后的血糖升高與傳統的 1 型及 2 型糖尿病不同，有其特殊性。伴隨全胰腺的切除，胰高血糖素等也隨之缺乏，全胰切除術后患者胰島素的每日需要量更低。健康人群每日胰島素基礎分泌量為 17～22 U，據臨床觀察，全胰切除患者術后控制血糖每日所需胰島素總量為 22～28 U[13]。患者術后在禁食階段我們主要采用生理鹽水 50 mL+短效胰島素 50 U 進行微泵推注[14]，嚴密監測血糖（一般每 2 小時測 1 次血糖），根據血糖情況調整泵速。由于攜帶微泵影響患者下床活動，術后患者下床活動需求增多后，我們通常采用長效胰島素結合比例糖水控制血糖，在患者開始進食后，給予餐前胰島素，對有條件的患者，可皮下埋置胰島素泵。對全胰切除患者術后的血糖控制[15]，需注意如下問題：首先，需及時調控胰島素用量，避免發生低血糖，尤其需注意患者夜間血糖控制，多數全胰切除術后患者容易發生夜間低血糖表現，需密切觀察患者夜間血糖情況，做好相關預防及治療；其次，需教會患者使用血糖儀測血糖以及胰島素的使用方法，教會患者胰島素的注射方法及用量計劃；此外，需重視與患者溝通，進行健康宣教，消除患者對長期使用胰島素控制血糖的心理顧慮。
術后胃排空延遲護理：術后胃排空延遲是全胰切除術后常見的并發癥（本組患者發生率為 25.8%），患者可出現劇烈嘔吐表現，需長期留置胃管，空腸或腸外營養，無法經口進食。在排除梗阻因素后，隨時間推移，多數胃排空延遲患者可自愈。胃排空延遲給患者心理帶來極大影響，胃管及腸內營養管的長期留置給患者帶來極大不適，需重視這類患者的護理，進行術前及術后宣教，消除其心理顧慮，讓患者積極配合相應治療，樹立其康復信心。
術后心理評估及疏導：全胰切除患者術后容易出現焦慮表現（74.2%），尤其術前無糖尿病的患者。通過 SAS 評分篩查高風險患者，采取心理護理干預，包括健康宣教、心理護理、配合放松訓練等，有助于消除患者全胰切除后的心理恐懼，教會患者及家屬胰腺功能替代治療的方法，改善患者心理狀態，樹立患者康復的信心，避免因心理問題影響患者術后恢復，積極提高患者術后生活質量[16-18]。
綜上所述，全胰切除術日漸成為治療臨界可切除的胰腺癌的熱點[8]。全胰切除術后圍手術期嚴重并發癥風險較胰十二指腸切除術雖有降低[6]，但由于全胰切除帶來了胰腺功能的缺失，患者術后生活質量下降，更需強調患者的圍手術期護理及治療。對全胰切除患者，需重視術后血糖的控制管理和術前宣教，胃排空延遲治療及觀察，腹瀉、膽漏、腹腔感染、乳糜漏等并發癥的觀察及護理。此外，需重視患者術后心理狀態，尤其針對術前無糖尿病的患者，更需要積極評估及干預患者的術后焦慮，通過健康宣教及心理干預，提高全胰切除患者的生活質量及遠期生存[9]。
