引用本文： 馬紅秋, 陶秀彬, 向梅, 張磊. 從行政干預入手全面提升手衛生執行力. 華西醫學, 2018, 33(3): 275-278. doi: 10.7507/1002-0179.201803014 復制
手衛生是降低醫院感染最經濟、最有效的方法，已在全世界范圍內引起廣泛重視[1]。世界衛生組織在 2005 年頒布了《手衛生指南》，我國于 2009 年頒布了《醫務人員手衛生規范》。盡管國際及國內采取多種措施強調手衛生的重要性，但國內外手衛生的現狀仍不容樂觀[2-4]。為全面提升我省各級醫療機構醫護人員手衛生規范執行力，我們開展了“以行政干預為主導，多模式干預，提高手衛生管理質量”的手衛生活動，采用 PDCA 管理模式，并在全省廣泛實施。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 活動方案
2014 年 4 月—2016 年 12 月，持續 3 年在安徽省各級醫療機構實施《加強手衛生管理活動方案》，范圍為安徽全省各級各類醫療機構，其中三級醫院 81 家，二級醫院 451 家，一級和沒定級醫院 1 350 家。分計劃、實施、檢查、改進提高及成效評價等階段分步實施。
1.1.1 計劃
安徽醫院感染管理質量控制中心（以下簡稱 “院感質控中心”）制定《安徽省加強“手衛生管理”活動方案》并以省衛生廳紅頭文件頒發。明確活動目標，確定活動主題、范圍和原則，并制定手衛生質量考核標準、督查方法和基線調查表等，印制手衛生宣傳手冊、彩頁、知識展板、圖片等，做好宣傳發動的籌備工作。
1.1.2 執行
① 啟動儀式。召開全省手衛生活動啟動大會，全面部署實施“加強手衛生管理”活動。確定 24 所醫院為活動試點單位，以點帶面，推動全省手衛生活動深入開展。② 宣傳培訓。由省院感質控中心負責組織開展省級宣傳普及和相關知識培訓。邀請四川大學華西醫院及我省專家，對手衛生相關知識進行專題講座，同時開展“做好手衛生”承諾簽名、趣味有獎問答、宣傳展板、游戲體驗等活動營造手衛生文化氛圍。③ 分層落實。各地市質控中心和醫療機構參照省宣傳培訓模式分層開展相應的“手衛生宣傳周”活動，推動全省手衛生活動廣泛開展。
1.1.3 檢查
① 醫院自查。各級各類醫療機構嚴格按照活動要求，制定本單位的活動整改方案并落實，認真開展手衛生管理質量自查，并認真梳理、查找問題。② 全省督查。抽調省醫院感染管理專家根據手衛生質量考核標準和督查方案，對各地市醫院進行手衛生專項督查。
1.1.4 完善
① 階段評估。組織開展對全省“加強手衛生管理”活動的階段性總結，召開現場交流會，舉行手衛生技能考核、知識競賽、外科洗手比賽等，交流經驗、總結工作，宣傳和推廣先進典型。② 整改提高。各醫療衛生機構針對督查中存在的問題，全面落實整改，建立健全保障機制和手衛生管理的長效機制。③ 總結評價。組織對 3 年活動大總結。召開總結大會，通報活動結果。對手衛生氛圍濃、患者和社會反映好、專項檢查得分高、活動成效顯著的單位與個人進行表彰。
1.2 干預措施
采取多層次全方位干預方法找出合適的提高手衛生執行力的模式，即以安徽省院感質控中心為組織單位，各地市級院感質控中心為依托，逐級對全省各級醫院的手衛生進行全方位的干預，主要有以下干預措施。
1.2.1 行政干預
制定行動方案和質量評價標準并通過衛生行政紅頭文件發布，統一全省手衛生管理要求；建立健全同質化的質量考核體系和考核標準，開展全省手衛生專項督查等；將手衛生管理活動納入行政監督檢查、作為醫療質量和醫療安全評價以及等級醫院評審的重要要素之一，作為醫療機構執業許可及執業許可校驗等，并要求不得將手衛生相關產品消耗納入科室成本核算等等。
1.2.2 協作干預
省市縣級院感質控中心協作、分層次、同質化督導，統一管理要求；與醫療、護理、后勤等部門協作，將手衛生納入醫療護理質量考核中，定期牽頭組織多部門督查，提高手衛生管理執行力度。
1.2.3 多模式干預
運用品管圈、PDCA 循環等質量管理工具、評優評先、現場觀摩、行政監督檢查等多模式干預，促進管理目標達標。
1.2.4 文化干預
免費發放手衛生宣傳手冊等，開展手衛生知識培訓、知識競賽、技能比賽、評優評先等多種形式活動，在門診、電梯等人流量較多處設置宣傳海報、宣傳櫥窗；利用病區健康教育欄、宣傳圖片框、門急診健康宣教等途徑對患者及其家屬進行手衛生與健康知識宣傳，充分利用各種形式營造手衛生文化氛圍。
1.2.5 后勤保障
配備足夠的洗手設施，安裝非手觸式水龍頭，選用手感舒適的洗手液，配備干手紙巾，手消毒產品的消耗不納入科室的經濟成本核算之中；建立后勤主動巡查手衛生設施制度，主動巡查，維修及時，保障設施功能正常，為全面實施手衛生提供便利條件和有力保障。
1.2.6 試點先行
全省確定 24 所醫院為“加強手衛生管理”活動試點單位，開展試點先行，樹立標桿，以點帶面，點面結合，深入推進。取得成效與經驗，穩步拓展，進一步推廣應用到所有醫療衛生機構。
1.3 評價方法
確定 2013 年 10 月—12 月為干預前數據，活動方案實施 3 年后的 2016 年 10 月—12 月為干預后數據，分析比較干預效果。
1.3.1 問卷調查
采用自行設計的調查表，內容包括手衛生相關設施配備、知識培訓、依從性、洗手正確率、知識知曉率、手消毒劑按消耗量計算合格率以及綜合質量考評等，分別于干預前、后對全省各級各類醫院進行問卷調查。由地市質控中心負責收集并上報至省質控中心，省中心統一進行匯總、統計、分析，形成調查報告。
1.3.2 現場督查
在問卷調查基礎上，分干預前、后分別采用分層抽取法選擇部分省直醫院和16個市抽調的5所醫院，共計171所進行現場督查，并對檢查結果進行統計分析。督查內容涵蓋手衛生的組織管理、制度落實、設施配備、后勤保障、洗手及外科手消毒操作等，現場考核計算知識知曉率、操作正確率以及依從率。
1.4 質量控制
為保證調查結果的準確性，對調查人員及現場督查專家進行專項培訓。調查表統一要求由各級醫院感染管理科專職人員分階段調查并填寫，對本醫院填寫內容的真實性和有效性進行質量控制，調查項目組收到電子報表后對有疑問數據進行回訪，確保數據真實有效。
1.5 統計學方法
調查資料采用 Epidata 3.1 軟件雙人錄入，采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。速干手消毒劑使用總量為偏態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料例數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本次共收到 1 353 所醫院的調查問卷，其中 68 所三級醫院，占 5.03%；270 所二級醫院，占 19.96%；893 所一級醫院，占 66.00%；122 所未分級醫院，占 9.02%。
2016 年底調查結果顯示，醫院層面制定有手衛生管理制度的醫院 1 299 家，占 96.01%；85.29% （58/68）的三級醫院、 84.07%（227/270）的二級醫院和 66.63%（595/893）的一級醫院手衛生設施配備完善；92.65%（63/68）的三級、100.00%（270/270）的二級和 50.06%（447/893）的一級醫院均進行全員手衛生知識培訓。
干預前后手衛生依從性由 36.68% 提升至 61.93%，洗手正確率由 37.60% 上升至 89.28%，相關知識知曉率由 41.20% 提高至 86.07%。各項指標在干預后均有大幅提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。
干預前和干預后速干手消毒劑使用總量均為偏態分布，干預前為 2 941.50（125.75，4 000.00）mL，干預后為 20 000.00（2 800.00，254 482.50） mL。每床日手消毒劑用量由干預前的 2.59 mL 提升至干預后的 7.10 mL，每床日手消毒劑用量有明顯的提升。
表1
干預前后手衛生依從率比較
表2
干預前后洗手正確率及手衛生知識知曉率（%）
3 討論
影響醫務人員手衛生執行力的因素很多，與重視程度、教育培訓、監管力度以及手衛生設施配備等有關[5]。當前有諸多促進手衛生的對策，如加強教育培訓，提高洗手意識；規范洗手操作，提高醫務人員洗手正確率；改善手衛生設施，提供合格的洗手硬件設施；改良手衛生方法，提高手衛生效果；采取多種形式宣傳手衛生知識，營造手衛生氛圍，從而培養自覺洗手的衛生習慣；等等。這些對策和措施可以有效提高手衛生管理質量[6-12]。2009 年世界衛生組織也提出了多模式手衛生促進策略，用以指導醫療機構提高手衛生依從性。
2014 年我省開展“加強手衛生管理”活動，通過 3 年的活動，全面了解了全省醫療機構醫務人員手衛生現狀和醫院手衛生設施設備配備情況，分析影響醫務人員手衛生執行力的因素，針對存在問題及其影響因素，從行政干預入手，制定多層次全方位的干預模式并在全省實施，有效提高了手衛生管理質量，全面提升了手衛生規范執行力。
但是手衛生管理是日常性的工作，貫穿于整個醫療活動之中。長期性、日常性的特點，決定了手衛生管理是一項長期而艱巨的系統工程，如何建立健全保障機制和手衛生管理的長效機制仍然面臨諸多問題與挑戰，需要尋求更多的途徑、更加有效且持久的干預模式，進行持續不斷的改進和提高。
志謝：對參與本次調查以及現場督查的所有省質控中心專家、全省同行致以衷心的感謝！
手衛生是降低醫院感染最經濟、最有效的方法，已在全世界范圍內引起廣泛重視[1]。世界衛生組織在 2005 年頒布了《手衛生指南》，我國于 2009 年頒布了《醫務人員手衛生規范》。盡管國際及國內采取多種措施強調手衛生的重要性，但國內外手衛生的現狀仍不容樂觀[2-4]。為全面提升我省各級醫療機構醫護人員手衛生規范執行力，我們開展了“以行政干預為主導，多模式干預，提高手衛生管理質量”的手衛生活動，采用 PDCA 管理模式，并在全省廣泛實施。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 活動方案
2014 年 4 月—2016 年 12 月，持續 3 年在安徽省各級醫療機構實施《加強手衛生管理活動方案》，范圍為安徽全省各級各類醫療機構，其中三級醫院 81 家，二級醫院 451 家，一級和沒定級醫院 1 350 家。分計劃、實施、檢查、改進提高及成效評價等階段分步實施。
1.1.1 計劃
安徽醫院感染管理質量控制中心（以下簡稱 “院感質控中心”）制定《安徽省加強“手衛生管理”活動方案》并以省衛生廳紅頭文件頒發。明確活動目標，確定活動主題、范圍和原則，并制定手衛生質量考核標準、督查方法和基線調查表等，印制手衛生宣傳手冊、彩頁、知識展板、圖片等，做好宣傳發動的籌備工作。
1.1.2 執行
① 啟動儀式。召開全省手衛生活動啟動大會，全面部署實施“加強手衛生管理”活動。確定 24 所醫院為活動試點單位，以點帶面，推動全省手衛生活動深入開展。② 宣傳培訓。由省院感質控中心負責組織開展省級宣傳普及和相關知識培訓。邀請四川大學華西醫院及我省專家，對手衛生相關知識進行專題講座，同時開展“做好手衛生”承諾簽名、趣味有獎問答、宣傳展板、游戲體驗等活動營造手衛生文化氛圍。③ 分層落實。各地市質控中心和醫療機構參照省宣傳培訓模式分層開展相應的“手衛生宣傳周”活動，推動全省手衛生活動廣泛開展。
1.1.3 檢查
① 醫院自查。各級各類醫療機構嚴格按照活動要求，制定本單位的活動整改方案并落實，認真開展手衛生管理質量自查，并認真梳理、查找問題。② 全省督查。抽調省醫院感染管理專家根據手衛生質量考核標準和督查方案，對各地市醫院進行手衛生專項督查。
1.1.4 完善
① 階段評估。組織開展對全省“加強手衛生管理”活動的階段性總結，召開現場交流會，舉行手衛生技能考核、知識競賽、外科洗手比賽等，交流經驗、總結工作，宣傳和推廣先進典型。② 整改提高。各醫療衛生機構針對督查中存在的問題，全面落實整改，建立健全保障機制和手衛生管理的長效機制。③ 總結評價。組織對 3 年活動大總結。召開總結大會，通報活動結果。對手衛生氛圍濃、患者和社會反映好、專項檢查得分高、活動成效顯著的單位與個人進行表彰。
1.2 干預措施
采取多層次全方位干預方法找出合適的提高手衛生執行力的模式，即以安徽省院感質控中心為組織單位，各地市級院感質控中心為依托，逐級對全省各級醫院的手衛生進行全方位的干預，主要有以下干預措施。
1.2.1 行政干預
制定行動方案和質量評價標準并通過衛生行政紅頭文件發布，統一全省手衛生管理要求；建立健全同質化的質量考核體系和考核標準，開展全省手衛生專項督查等；將手衛生管理活動納入行政監督檢查、作為醫療質量和醫療安全評價以及等級醫院評審的重要要素之一，作為醫療機構執業許可及執業許可校驗等，并要求不得將手衛生相關產品消耗納入科室成本核算等等。
1.2.2 協作干預
省市縣級院感質控中心協作、分層次、同質化督導，統一管理要求；與醫療、護理、后勤等部門協作，將手衛生納入醫療護理質量考核中，定期牽頭組織多部門督查，提高手衛生管理執行力度。
1.2.3 多模式干預
運用品管圈、PDCA 循環等質量管理工具、評優評先、現場觀摩、行政監督檢查等多模式干預，促進管理目標達標。
1.2.4 文化干預
免費發放手衛生宣傳手冊等，開展手衛生知識培訓、知識競賽、技能比賽、評優評先等多種形式活動，在門診、電梯等人流量較多處設置宣傳海報、宣傳櫥窗；利用病區健康教育欄、宣傳圖片框、門急診健康宣教等途徑對患者及其家屬進行手衛生與健康知識宣傳，充分利用各種形式營造手衛生文化氛圍。
1.2.5 后勤保障
配備足夠的洗手設施，安裝非手觸式水龍頭，選用手感舒適的洗手液，配備干手紙巾，手消毒產品的消耗不納入科室的經濟成本核算之中；建立后勤主動巡查手衛生設施制度，主動巡查，維修及時，保障設施功能正常，為全面實施手衛生提供便利條件和有力保障。
1.2.6 試點先行
全省確定 24 所醫院為“加強手衛生管理”活動試點單位，開展試點先行，樹立標桿，以點帶面，點面結合，深入推進。取得成效與經驗，穩步拓展，進一步推廣應用到所有醫療衛生機構。
1.3 評價方法
確定 2013 年 10 月—12 月為干預前數據，活動方案實施 3 年后的 2016 年 10 月—12 月為干預后數據，分析比較干預效果。
1.3.1 問卷調查
采用自行設計的調查表，內容包括手衛生相關設施配備、知識培訓、依從性、洗手正確率、知識知曉率、手消毒劑按消耗量計算合格率以及綜合質量考評等，分別于干預前、后對全省各級各類醫院進行問卷調查。由地市質控中心負責收集并上報至省質控中心，省中心統一進行匯總、統計、分析，形成調查報告。
1.3.2 現場督查
在問卷調查基礎上，分干預前、后分別采用分層抽取法選擇部分省直醫院和16個市抽調的5所醫院，共計171所進行現場督查，并對檢查結果進行統計分析。督查內容涵蓋手衛生的組織管理、制度落實、設施配備、后勤保障、洗手及外科手消毒操作等，現場考核計算知識知曉率、操作正確率以及依從率。
1.4 質量控制
為保證調查結果的準確性，對調查人員及現場督查專家進行專項培訓。調查表統一要求由各級醫院感染管理科專職人員分階段調查并填寫，對本醫院填寫內容的真實性和有效性進行質量控制，調查項目組收到電子報表后對有疑問數據進行回訪，確保數據真實有效。
1.5 統計學方法
調查資料采用 Epidata 3.1 軟件雙人錄入，采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。速干手消毒劑使用總量為偏態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料例數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本次共收到 1 353 所醫院的調查問卷，其中 68 所三級醫院，占 5.03%；270 所二級醫院，占 19.96%；893 所一級醫院，占 66.00%；122 所未分級醫院，占 9.02%。
2016 年底調查結果顯示，醫院層面制定有手衛生管理制度的醫院 1 299 家，占 96.01%；85.29% （58/68）的三級醫院、 84.07%（227/270）的二級醫院和 66.63%（595/893）的一級醫院手衛生設施配備完善；92.65%（63/68）的三級、100.00%（270/270）的二級和 50.06%（447/893）的一級醫院均進行全員手衛生知識培訓。
干預前后手衛生依從性由 36.68% 提升至 61.93%，洗手正確率由 37.60% 上升至 89.28%，相關知識知曉率由 41.20% 提高至 86.07%。各項指標在干預后均有大幅提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。
干預前和干預后速干手消毒劑使用總量均為偏態分布，干預前為 2 941.50（125.75，4 000.00）mL，干預后為 20 000.00（2 800.00，254 482.50） mL。每床日手消毒劑用量由干預前的 2.59 mL 提升至干預后的 7.10 mL，每床日手消毒劑用量有明顯的提升。
表1
干預前后手衛生依從率比較
表2
干預前后洗手正確率及手衛生知識知曉率（%）
3 討論
影響醫務人員手衛生執行力的因素很多，與重視程度、教育培訓、監管力度以及手衛生設施配備等有關[5]。當前有諸多促進手衛生的對策，如加強教育培訓，提高洗手意識；規范洗手操作，提高醫務人員洗手正確率；改善手衛生設施，提供合格的洗手硬件設施；改良手衛生方法，提高手衛生效果；采取多種形式宣傳手衛生知識，營造手衛生氛圍，從而培養自覺洗手的衛生習慣；等等。這些對策和措施可以有效提高手衛生管理質量[6-12]。2009 年世界衛生組織也提出了多模式手衛生促進策略，用以指導醫療機構提高手衛生依從性。
2014 年我省開展“加強手衛生管理”活動，通過 3 年的活動，全面了解了全省醫療機構醫務人員手衛生現狀和醫院手衛生設施設備配備情況，分析影響醫務人員手衛生執行力的因素，針對存在問題及其影響因素，從行政干預入手，制定多層次全方位的干預模式并在全省實施，有效提高了手衛生管理質量，全面提升了手衛生規范執行力。
但是手衛生管理是日常性的工作，貫穿于整個醫療活動之中。長期性、日常性的特點，決定了手衛生管理是一項長期而艱巨的系統工程，如何建立健全保障機制和手衛生管理的長效機制仍然面臨諸多問題與挑戰，需要尋求更多的途徑、更加有效且持久的干預模式，進行持續不斷的改進和提高。
志謝：對參與本次調查以及現場督查的所有省質控中心專家、全省同行致以衷心的感謝！
