引用本文： 譚軍, 周愛軍, 翁曉芳, 袁艷玲, 劉程琳, 王劍云. 不同級別醫療機構醫院感染橫斷面研究. 華西醫學, 2018, 33(3): 279-283. doi: 10.7507/1002-0179.201801112 復制
橫斷面研究不僅能了解醫院感染的分布情況，還能重復開展，評價醫院感染防控策略與措施的效果，為進一步的研究提供線索和病因學假說。我國從 2001 年開始，先后 7 次針對二、三級醫院進行全國性的大規模醫院感染橫斷面調查。《醫院感染監測規范》（WS/T 312–2009）要求醫院每年至少開展 1 次醫院感染橫斷面調查[1]，但一級醫療機構的醫院感染橫斷面調查數據仍較少，也缺乏不同級別醫療機構現患率調查數據的對比分析。近年，上海市寶山區醫院感染質控中心每年定期組織轄區內所有收治住院患者的醫療機構（包括一級醫院在內）進行醫院感染現患率調查，以全面、系統地監測該地區醫療機構的醫院感染現狀。現將 2014 年—2016 年的調查結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查醫院與對象
該地區有 10 所一級醫院、7 所二級醫院和 3 所三級醫院納入區級醫院感染質控中心監測。區醫院感染質控中心在 2014 年 11 月 12 日、2015 年 12 月 9 日、2016 年 11 月 30 日進行醫院感染橫斷面調查，時間節點為調查當日 00:01—24:00 的所有住院患者，包括當天的出院、轉科、死亡患者，不包括當天新入院的患者。
1.2 調查方法
各醫院于調查前 1 周成立調查小組若干，每 3～4 人 1 組，由醫院感染管理專職人員任組長，并由質控中心對調查相關事項統一培訓。調查期間，采用床旁調查和病史查閱相結合的方法，調查人員逐個調查住院患者，并填寫《個案調查表》。依據《醫院感染診斷標準（試行）》[2]判定醫院感染病例，記錄調查期間所有處于醫院感染狀態的患者。調查結束后，各醫院將調查數據匯總上傳至質控中心。
1.3 質量控制
調查前 1 周向各醫院發出調查通知，并向各病房發出預告，做好調查準備工作。調查前對調查人員進行開會統一培訓，并實施小范圍內預調查。數據上傳后由質控人員進行校驗。
1.4 統計學方法
各醫院調查結果以 Excel 表格上傳，質控中心匯總后采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析，率的比較采用 χ2檢驗，3 組間檢驗水準 α=0.05，兩兩比較檢驗水準 α’=0.05/3=0.017。
2 結果
2.1 不同級別醫療機構醫院感染現患情況
3 次調查共收集住院患者 18 762 例，一、二、三級醫院住院患者分別為 1 939、9 462、7 361 例，醫院感染病例分別為 104、224、124 例，感染例次分別為 104、232、124 例次，不同級別醫院醫院感染現患率及例次現患率的差異均有統計學意義（χ2=88.497，P<0.001；χ2=86.856，P<0.001）。再經兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.017）。見表 1。
表1
2014–2016 年不同級別醫療醫院感染現患率情況
2.2 不同級別醫療機構醫院感染部位構成情況
一級醫院的醫院感染部位構成比前 3 位為下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，二級醫院為下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，三級醫院為其他部位、下呼吸道、上呼吸道，不同級別醫院感染部位構成比比較差異有統計學意義（χ2=132.519，P<0.05）。見表 2。
表2
不同級別醫療機構醫院感染部位構成情況
2.3 不同級別醫療機構抗菌藥物使用情況
一、二、三級醫院抗菌藥物使用率分別為 5.88%（114/1 939）、31.64%（2 994/9 462）、42.11%（3 100/7 361），不同級別醫院抗菌藥物使用率差異有統計學意義（χ2=928.148，P<0.001）。不同級別醫院抗菌藥物用藥目的構成比、聯用情況構成比差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。在治療用藥、治療+預防用藥患者中，一、二、三級醫院標本送檢率分別為 9.82%（11/112）、48.89%（1 228/2 512）、82.39%（1 385/1 681），差異有統計學意義（χ2=601.347，P<0.001）。
表3
不同級別醫院抗菌藥物使用情況
2.4 不同級別醫療機構醫院感染病原體構成情況
一級醫院僅報告 4 例病原體，二級醫院 94 例，三級醫院 96 例。各級醫療機構病原體構成情況見表 4。
表4
不同級別醫療機構醫院感染病原體構成
2.5 不同狀態住院患者醫院感染情況
3 次現患率調查得到的結果不同，但差異無統計學意義。不同醫院級別、性別、年齡、科室的住院患者醫院感染現患率不同（P<0.05）。見表 5。
表5
不同狀態住院患者醫院感染現患率比較
3 討論
本研究顯示，不同級別醫院的醫院感染現患率存在差異：醫院級別越高，現患率越低，與陸曉燕等[3]、李鴻寶[4]報道的高低趨勢相同，而與朱渭萍等[5]報道的相反。原因可能為：該地區一級醫院醫院感染管理組織和制度欠完善，存在醫院感染隱患，如供應室管理不合理將成為醫院感染的源頭，二、三級醫院醫院感染管理組織、制度健全，管理工作更規范、到位，對醫院感染管理更投入、重視；一級醫院主要收治康復、療養的老年患者和臨終患者，這些患者年齡大、免疫力低下，且患多種基礎疾病，再加上行動不便多臥床，易發生醫院感染；該地區位于城郊，且 3 所三級醫院是近幾年來獲評或新開的三級醫院，而中心城區知名大型綜合醫院較多，使得該地三級醫院收治疑難雜癥和重癥患者較少；一級醫院床位周轉率低下，患者平均住院時間長，二、三級醫院床位周轉率更高，患者平均住院時間短；不同級別醫院調查人員學歷、專業層次不齊，整體專業素養不一，一級醫院醫院感染管理專職人員缺乏，人員結構不合理，多為護理人員兼職，二、三級醫院有獨立的醫院感染管理科室和相關專業的專職人員。因此，后續可進行本區醫療機構醫院感染管理的現況調查，結合醫院感染橫斷面研究，找到改善醫院感染管理的最優方案。
一、二級醫院醫院感染部位構成比前 3 位均為下呼吸道、泌尿道和上呼吸道，與劉衛平等[6]報道一致；一級醫院的醫院感染部位較集中，如下呼吸道感染占 44.23%，泌尿道感染占 32.69%，高于國內外報道[7-9]，說明下呼吸道和泌尿道是一級醫療機構醫院感染防控的重中之重，應加強重點人群、重點環節的目標性監測，嚴格遵守侵襲性操作、抗菌藥物應用指征，并注意病房通風、消毒和病床被褥更換。三級醫院其他部位感染較高，下呼吸道和上呼吸道次之，雷君等[10]、楊紅梅等[11]也報道過其他部位感染較高的情況，這可能與三級醫院病種繁多有關，在以后的現患率調查中，應進一步細化醫院感染部位分類，以更加準確監測醫院感染。
不同級別醫院抗菌藥物使用率、標本送檢率差異有統計學意義，醫院級別越高，使用率、送檢率越高；一、二級醫院抗菌藥物使用率均低于全國水平[12]，且以治療用藥、單一用藥為主，均高于 80%；但送檢率低于國內報道[13]，尤以一級醫院明顯，不足 10%，根本原因為缺少微生物實驗室，可采集標本送至地理位置接近的二、三級綜合醫院檢驗，以加強送檢。三級醫院抗菌藥物使用率較高，預防用藥占比達 45.77%，二聯用藥 29.35%，均高于多數報道[14-16]，可能與其收治手術患者和疑難雜癥患者相對較多有關。標本送檢率達 82.39%，高于國內報道[17]，說明三級醫院在治療用藥上較合理。
一級醫院檢驗人員少，無微生物實驗室，使得標本送檢過少，調查結果無法進行分析；二級醫院醫院感染病原菌前 5 位為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，與國內報道的主要醫院病原體相同[18]；三級醫院為其他真菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，與二級醫院的病原譜不同，最明顯的區別是其他真菌和腸球菌屬感染占比較高，而銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌較低，與尹丹萍等[19]報道相似，原因可能與抗菌藥物濫用有關，如濫用預防用藥，應嚴格限制使用。
不同狀態住院患者醫院感染現患率比較發現，3 年醫院感染現患率無明顯變化（P>0.05），而醫院級別、性別、年齡、入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）對醫院感染現患率有影響（P<0.05）。如醫院級別越高，現患率可能越低，但目前關于一、二、三級醫療機構現患率比較的文獻較少，可重復開展評價，以擴大樣本量；男性低于女性，與有關報道[20-21]不統一，可進行多中心、大樣本研究驗證；因未報道 15 歲以下感染病例，故將住院患者分為<65 歲組和≥65 歲組，而后者現患率更高，與相關報道[22]一致，年齡可作為醫院感染的危險因素；ICU 患者高于非 ICU 患者，且多數報道 ICU 為醫院感染現患率最高科室[23-24]，ICU 患者無疑應作為醫院感染防控的重點監測對象。
綜上所述，本研究顯示不同級別醫療機構在醫院感染管理方面存在不同問題：一級醫院需加強標本送檢，三級醫院需嚴格限制抗菌藥物使用，且應進一步細化相關感染防控工作。建議反復開展橫斷面調查以評價醫院感染防控策略與措施的效果。
橫斷面研究不僅能了解醫院感染的分布情況，還能重復開展，評價醫院感染防控策略與措施的效果，為進一步的研究提供線索和病因學假說。我國從 2001 年開始，先后 7 次針對二、三級醫院進行全國性的大規模醫院感染橫斷面調查。《醫院感染監測規范》（WS/T 312–2009）要求醫院每年至少開展 1 次醫院感染橫斷面調查[1]，但一級醫療機構的醫院感染橫斷面調查數據仍較少，也缺乏不同級別醫療機構現患率調查數據的對比分析。近年，上海市寶山區醫院感染質控中心每年定期組織轄區內所有收治住院患者的醫療機構（包括一級醫院在內）進行醫院感染現患率調查，以全面、系統地監測該地區醫療機構的醫院感染現狀。現將 2014 年—2016 年的調查結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查醫院與對象
該地區有 10 所一級醫院、7 所二級醫院和 3 所三級醫院納入區級醫院感染質控中心監測。區醫院感染質控中心在 2014 年 11 月 12 日、2015 年 12 月 9 日、2016 年 11 月 30 日進行醫院感染橫斷面調查，時間節點為調查當日 00:01—24:00 的所有住院患者，包括當天的出院、轉科、死亡患者，不包括當天新入院的患者。
1.2 調查方法
各醫院于調查前 1 周成立調查小組若干，每 3～4 人 1 組，由醫院感染管理專職人員任組長，并由質控中心對調查相關事項統一培訓。調查期間，采用床旁調查和病史查閱相結合的方法，調查人員逐個調查住院患者，并填寫《個案調查表》。依據《醫院感染診斷標準（試行）》[2]判定醫院感染病例，記錄調查期間所有處于醫院感染狀態的患者。調查結束后，各醫院將調查數據匯總上傳至質控中心。
1.3 質量控制
調查前 1 周向各醫院發出調查通知，并向各病房發出預告，做好調查準備工作。調查前對調查人員進行開會統一培訓，并實施小范圍內預調查。數據上傳后由質控人員進行校驗。
1.4 統計學方法
各醫院調查結果以 Excel 表格上傳，質控中心匯總后采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析，率的比較采用 χ2檢驗，3 組間檢驗水準 α=0.05，兩兩比較檢驗水準 α’=0.05/3=0.017。
2 結果
2.1 不同級別醫療機構醫院感染現患情況
3 次調查共收集住院患者 18 762 例，一、二、三級醫院住院患者分別為 1 939、9 462、7 361 例，醫院感染病例分別為 104、224、124 例，感染例次分別為 104、232、124 例次，不同級別醫院醫院感染現患率及例次現患率的差異均有統計學意義（χ2=88.497，P<0.001；χ2=86.856，P<0.001）。再經兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.017）。見表 1。
表1
2014–2016 年不同級別醫療醫院感染現患率情況
2.2 不同級別醫療機構醫院感染部位構成情況
一級醫院的醫院感染部位構成比前 3 位為下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，二級醫院為下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，三級醫院為其他部位、下呼吸道、上呼吸道，不同級別醫院感染部位構成比比較差異有統計學意義（χ2=132.519，P<0.05）。見表 2。
表2
不同級別醫療機構醫院感染部位構成情況
2.3 不同級別醫療機構抗菌藥物使用情況
一、二、三級醫院抗菌藥物使用率分別為 5.88%（114/1 939）、31.64%（2 994/9 462）、42.11%（3 100/7 361），不同級別醫院抗菌藥物使用率差異有統計學意義（χ2=928.148，P<0.001）。不同級別醫院抗菌藥物用藥目的構成比、聯用情況構成比差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。在治療用藥、治療+預防用藥患者中，一、二、三級醫院標本送檢率分別為 9.82%（11/112）、48.89%（1 228/2 512）、82.39%（1 385/1 681），差異有統計學意義（χ2=601.347，P<0.001）。
表3
不同級別醫院抗菌藥物使用情況
2.4 不同級別醫療機構醫院感染病原體構成情況
一級醫院僅報告 4 例病原體，二級醫院 94 例，三級醫院 96 例。各級醫療機構病原體構成情況見表 4。
表4
不同級別醫療機構醫院感染病原體構成
2.5 不同狀態住院患者醫院感染情況
3 次現患率調查得到的結果不同，但差異無統計學意義。不同醫院級別、性別、年齡、科室的住院患者醫院感染現患率不同（P<0.05）。見表 5。
表5
不同狀態住院患者醫院感染現患率比較
3 討論
本研究顯示，不同級別醫院的醫院感染現患率存在差異：醫院級別越高，現患率越低，與陸曉燕等[3]、李鴻寶[4]報道的高低趨勢相同，而與朱渭萍等[5]報道的相反。原因可能為：該地區一級醫院醫院感染管理組織和制度欠完善，存在醫院感染隱患，如供應室管理不合理將成為醫院感染的源頭，二、三級醫院醫院感染管理組織、制度健全，管理工作更規范、到位，對醫院感染管理更投入、重視；一級醫院主要收治康復、療養的老年患者和臨終患者，這些患者年齡大、免疫力低下，且患多種基礎疾病，再加上行動不便多臥床，易發生醫院感染；該地區位于城郊，且 3 所三級醫院是近幾年來獲評或新開的三級醫院，而中心城區知名大型綜合醫院較多，使得該地三級醫院收治疑難雜癥和重癥患者較少；一級醫院床位周轉率低下，患者平均住院時間長，二、三級醫院床位周轉率更高，患者平均住院時間短；不同級別醫院調查人員學歷、專業層次不齊，整體專業素養不一，一級醫院醫院感染管理專職人員缺乏，人員結構不合理，多為護理人員兼職，二、三級醫院有獨立的醫院感染管理科室和相關專業的專職人員。因此，后續可進行本區醫療機構醫院感染管理的現況調查，結合醫院感染橫斷面研究，找到改善醫院感染管理的最優方案。
一、二級醫院醫院感染部位構成比前 3 位均為下呼吸道、泌尿道和上呼吸道，與劉衛平等[6]報道一致；一級醫院的醫院感染部位較集中，如下呼吸道感染占 44.23%，泌尿道感染占 32.69%，高于國內外報道[7-9]，說明下呼吸道和泌尿道是一級醫療機構醫院感染防控的重中之重，應加強重點人群、重點環節的目標性監測，嚴格遵守侵襲性操作、抗菌藥物應用指征，并注意病房通風、消毒和病床被褥更換。三級醫院其他部位感染較高，下呼吸道和上呼吸道次之，雷君等[10]、楊紅梅等[11]也報道過其他部位感染較高的情況，這可能與三級醫院病種繁多有關，在以后的現患率調查中，應進一步細化醫院感染部位分類，以更加準確監測醫院感染。
不同級別醫院抗菌藥物使用率、標本送檢率差異有統計學意義，醫院級別越高，使用率、送檢率越高；一、二級醫院抗菌藥物使用率均低于全國水平[12]，且以治療用藥、單一用藥為主，均高于 80%；但送檢率低于國內報道[13]，尤以一級醫院明顯，不足 10%，根本原因為缺少微生物實驗室，可采集標本送至地理位置接近的二、三級綜合醫院檢驗，以加強送檢。三級醫院抗菌藥物使用率較高，預防用藥占比達 45.77%，二聯用藥 29.35%，均高于多數報道[14-16]，可能與其收治手術患者和疑難雜癥患者相對較多有關。標本送檢率達 82.39%，高于國內報道[17]，說明三級醫院在治療用藥上較合理。
一級醫院檢驗人員少，無微生物實驗室，使得標本送檢過少，調查結果無法進行分析；二級醫院醫院感染病原菌前 5 位為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，與國內報道的主要醫院病原體相同[18]；三級醫院為其他真菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，與二級醫院的病原譜不同，最明顯的區別是其他真菌和腸球菌屬感染占比較高，而銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌較低，與尹丹萍等[19]報道相似，原因可能與抗菌藥物濫用有關，如濫用預防用藥，應嚴格限制使用。
不同狀態住院患者醫院感染現患率比較發現，3 年醫院感染現患率無明顯變化（P>0.05），而醫院級別、性別、年齡、入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）對醫院感染現患率有影響（P<0.05）。如醫院級別越高，現患率可能越低，但目前關于一、二、三級醫療機構現患率比較的文獻較少，可重復開展評價，以擴大樣本量；男性低于女性，與有關報道[20-21]不統一，可進行多中心、大樣本研究驗證；因未報道 15 歲以下感染病例，故將住院患者分為<65 歲組和≥65 歲組，而后者現患率更高，與相關報道[22]一致，年齡可作為醫院感染的危險因素；ICU 患者高于非 ICU 患者，且多數報道 ICU 為醫院感染現患率最高科室[23-24]，ICU 患者無疑應作為醫院感染防控的重點監測對象。
綜上所述，本研究顯示不同級別醫療機構在醫院感染管理方面存在不同問題：一級醫院需加強標本送檢，三級醫院需嚴格限制抗菌藥物使用，且應進一步細化相關感染防控工作。建議反復開展橫斷面調查以評價醫院感染防控策略與措施的效果。
