引用本文： 郁新燕, 陳文森, 張翔, 張永祥, 李松琴, 張衛紅, 趙茹, 劉波. 膽汁培養病原體特點及感染類型分析. 華西醫學, 2018, 33(3): 284-288. doi: 10.7507/1002-0179.201801095 復制
膽道感染是膽道疾病最常見的并發癥之一，膽道感染病原體直接或間接來源于腸道，決定了其病原體的多樣性[1]。膽道梗阻時，膽汁淤積的細菌易于停留與繁殖繼而引起感染。如不能及時治療[2]，會造成患者持續性全身炎性反應綜合征、多器官功能損害，甚至死亡[3]。通常情況下認為，機體膽汁內為無菌環境，但國外有研究證實，膽汁內存在病原體定植[4]。既往研究多針對膽汁培養病原體及其藥物敏感性（藥敏）進行分析，較少關注病原體是否為致病菌。區分膽汁培養病原體是感染還是定植，與后續抗菌藥物合理使用密切相關。本研究對膽汁培養陽性患者病原體特點、感染類型以及抗菌藥物使用情況進行分析。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析某三級醫院 2016 年 12 月 1 日—2017 年 11 月 30 日期間住院患者送檢膽汁標本的臨床資料。膽汁標本來源于患者膽總管，獲取方式包括膽道引流術、術中穿刺膽總管等。
納入標準：選取膽汁培養陽性的患者，區分膽道感染和膽道定植。膽道感染診斷依據為《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 版）》[5]，包括：① 癥狀和體征：既往有膽道疾病史，出現高熱和（或）寒戰、黃疸、腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹），滿足上述至少 2 項；② 實驗室檢查：炎癥反應指標（白細胞/C 反應蛋白升高等），肝功能異常；③ 影像學檢查：膽管擴張或狹窄、腫瘤、結石等。膽道定植的依據為單純膽汁培養陽性但不符合以上膽道感染診斷標準。排除標準：① 從膽囊獲取膽汁的患者；② 合并多部位感染的患者。
1.2 研究方法
通過查閱病歷資料，統計患者的一般資料（姓名、性別、年齡、科室、癥狀、體征、抗菌藥物使用情況、住院天數、出院診斷、手術/操作名稱）、病原體培養情況及實驗室炎癥指標、影像學資料等。
1.2.1 膽汁標本獲取及病原體分布
無菌采集膽汁標本 3～5 mL，注入無菌管內立即送往微生物實驗室，進行病原體培養，并排除同一部位重復病原體。分析膽道感染患者和膽道定植患者膽汁病原體分布的差異性。
1.2.2 膽汁培養與血培養一致性研究
選取膽汁培養陽性并進行血液培養的患者，去除[6]：① 膽汁培養與血培養時間間隔>48 h 患者；② 單瓶血培養為常見污染菌情況。
1.2.3 膽道感染患者多重耐藥菌分析
菌株鑒定及藥敏：采用法國生物梅里埃 VITEK Compact 2 全自動細菌鑒定儀分析純的培養菌株，采用配套的鑒定卡進行鑒定。藥敏測定用 K-B 法或自動化儀器方法，全過程嚴格按照產品說明書進行。按照美國實驗室標準協會要求對結果進行判定。根據《2015 年多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[7]，多重耐藥指對通常敏感的常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥和全耐藥，本研究主要判別耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteraceae，CRE）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）等。
1.2.4 膽道感染和定植患者抗菌藥物使用情況分析
研究膽道感染患者，標本培養陽性后抗菌藥物目標性治療情況。研究膽道定植患者，膽汁培養陽性前和培養陽性后抗菌藥物合理使用情況。
1.3 統計學方法
應用 Excel 軟件建立數據庫，采用 SPSS 23.0 軟件進行相關數據的統計分析。符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。不同標本中病原體的分布采用株數和構成比進行描述分析，計算血培養患者膽汁培養與血培養陽性結果的一致率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料情況
膽汁標本送檢共計 299 份，陽性 158 份，陽性率 52.8%。根據納入及排除標準，獲取膽汁培養陽性患者 79 例，其中膽道感染患者 42 例（53.2%），膽道定植患者 37 例（46.8%）；男 42 例（53.2%），女 37 例（46.8%）；年齡 33～86 歲，平均（61.5±12.7）歲；主要分布于肝臟外科 32 例（40.5%），介入放射科 30 例（38.0%），其他科室 17 例（21.5%）。
2.2 膽汁培養病原體分布及構成比
79 例患者膽汁培養共檢出 110 株病原體，平均每例患者檢出病原體 1.4 株，革蘭陰性（G–）菌 66 株（60.0%），革蘭陽性（G+）菌 37 株（33.6%），真菌 7 株（6.4%）。其中 G–菌檢出量處于前 3 位的是大腸埃希菌 25 株（22.7%）、肺炎克雷伯菌 9 株（8.2%）、鮑曼不動桿菌 7 株（6.4%），G+菌檢出量處于前 3 位的是屎腸球菌 10 株（9.1%）、糞腸球菌 6 株（5.5%）、凝固酶陰性葡萄球菌 6 株（5.5%）。
2.2.1 膽道感染患者病原體分布及構成比
42 例膽道感染患者，共檢出病原體 62 株，其中 G–菌 37 株（59.7%），G+菌 19 株（30.6%），真菌 6 株（9.7%）。G–菌前 3 位的是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；G+菌前 3 位的是屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌；真菌共檢出 6 株（9.7%），以白色念珠菌（6.5%）最多，見表 1。感染患者送檢血培養 25 份，去除膽汁培養與血培養時間間隔>48 h 及血培養污染的患者，篩選血培養 18 份，陽性 10 份，陽性率 55.6%，共檢出 12 株病原體，與膽汁培養病原體結果一致率為 66.7%，見表 2。
表1
膽道感染患者病原體分布及構成比（%）
表2
血培養患者膽汁培養病原體分布及一致率
2.2.2 膽道定植患者病原體分布及構成比
37 例膽道定植患者，共檢出 48 株病原體，其中 G–菌 29 株（60.4%），G+菌 18 株（37.5%），真菌 1 株（2.1%）。G–菌中前 3 位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；G+菌前 3 位的是屎腸球菌、糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。共送檢血培養 5 份，均為陰性。見表 3。
表3
膽道定植患者病原體分布及構成比（%）
2.3 膽道感染患者多重耐藥菌分析
膽道感染患者 62 株病原體中判定多重耐藥菌 10 株（16.1%），檢出最多的是 MDR-AB 6 株（9.7%），其余為 MDR-PA 2 株（3.2%），MRSA、CRE 各檢出 1 株（1.6%）。多重耐藥菌、非多重耐藥菌兩組患者進行比較，多重耐藥菌組抗菌藥物使用天數平均比非多重耐藥菌組多 6.5 d，兩組之間差異有統計學意義；多重耐藥菌組住院天數平均比非多重耐藥菌組多 13.9 d，但差異無統計學意義。42 例膽道感染患者醫院感染 23 例（54.8%），社區感染 19 例（45.2%），其中多重耐藥菌感染患者醫院感染 6 例（60%），社區感染 4 例（40%）。見表 4。
表4
膽道感染多重耐藥菌組與非多重耐藥菌組比較分析（d，
）
2.4 膽道感染及定植患者抗菌藥物使用分析
對患者抗菌藥物使用情況分析發現，膽道感染患者抗菌藥物目標治療 32 例，目標治療率 76.2%。膽道定植患者膽汁培養陽性前抗菌藥物合理使用 6 例（16.2%），膽汁培養陽性后抗菌藥物合理使用 29 例（78.4%）。
3 討論
通常認定膽汁為無菌標本，培養到病原體具有較大臨床意義。但對具有膽道基礎疾病的患者來說，膽汁培養陽性并非均有意義，并非意味著感染[6]。研究顯示，具有膽道基礎疾病的患者，細菌、真菌等病原體可以在膽道定植而缺乏感染征象[8]，置入膽道支架患者其病原體定植率甚至高達 100%[4]。區分膽汁病原體為感染或定植，對后續抗菌藥物的合理使用意義重大。
本次研究膽汁標本共送檢 299 份，陽性 158 份，陽性率為 52.8%，低于王秋霞[9]432 例樣本研究的陽性率 83.8%、略高于王志剛等[10]151 例樣本研究的陽性率 49.03%，由此可見，膽汁培養由于入組患者人群的差異，陽性率有較大差異。根據納入和排除標準，本研究獲取 79 例膽汁培養陽性患者，共檢出 110 株病原體，平均每例患者檢出病原體 1.4 株，分布為 G–菌 60.0%、G+菌 33.6% 和真菌 6.4%，與國內近期大型研究以 G–菌為主的結論[11-12]基本相似。呂驊等[13]對 30 年的數據研究發現，膽汁培養病原體雖然 G–菌占主體，但其比例已由 1981 年—1984 年的 80% 降低至 2003 年—2013 年的 60%，說明 G+菌等比例逐漸增多。本研究中 G–菌處于前 3 位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，G+菌處于前 3 位的是屎腸球菌、糞腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；而以上其他研究多顯示鮑曼不動桿菌比例并不突出，這可能與區域和患者群體差異具有相關性。微生物培養送檢標本中，膽汁在無菌體液等標本中陽性率最高[14]，但其實際臨床意義并非如此；本研究發現 79 例膽汁培養陽性患者中感染者僅 42 例，定植率高達 46.8%。對感染和定植患者膽汁病原體研究發現，二者均以 G–菌為主體，但定植患者 G+菌比例更高，真菌比例較低；同時，定植患者共檢出病原體 25 種，多于感染患者的 21 種。無論感染還是定植，病原體種類與腸道內菌群分布具有一定相關性[15]。本研究未檢出厭氧菌，有學者認為膽道厭氧菌感染比例為 5%～10%[16]，而 Yu 等[17]和鄒雪飛等[18]對膽汁進行厭氧菌培養并未獲得厭氧菌菌株，提示在當前設備和技術條件下膽汁厭氧菌培養仍存在較大困難，其次與臨床醫生缺乏厭氧菌送檢意識有一定關系。
在病原診斷標準中，血培養陽性是診斷膽道感染的重要指標之一[19]。42 例膽道感染患者中去除膽汁培養與血培養時間間隔>48 h 及血培養污染的患者，篩選血培養 18 份，其中血培養陽性 10 份，陽性率為 55.6%，遠高于一般的血培養陽性率（10%～15%）[20]，肝膽系統較為豐富的血供系統，使其更易繼發血流感染。10 份陽性血培養，共檢出 12 株病原體，與膽汁培養病原體結果一致率為 66.7%，說明血培養與膽汁培養具有較好一致性，疑似膽道感染患者應常規送檢血培養；定植患者送檢 5 份血培養均為陰性，說明膽道感染與定植難以區分時，血培養可發揮輔助作用。膽道感染患者共檢出 10 株多重耐藥菌，以 MDR-AB 為主，分析發現多重耐藥菌組平均使用抗菌藥物天數比非多重耐藥菌組多 6.5 d，差異有統計學意義，說明耐藥菌感染明顯增加治療難度；雖然多重耐藥菌組平均住院天數比非多重耐藥菌組多近 14 d，但并無統計學意義，分析原因可能是多重耐藥菌組入組人數偏少導致。既往認為耐藥菌感染多為院內獲得，但本研究有 4 例為社區獲得，分析發現 4 例患者均有外院住院治療史，所以并非屬于真正意義的社區感染。
病原體是感染診斷和治療的基礎，及時根據藥敏結果針對性選用抗菌藥物，是抗菌藥物合理使用的基礎。抗感染治療根據治療目的一般區分為經驗性治療和目標性治療，目標性治療定義為根據病原體藥敏報告進行針對性用藥[6]，本研究對 42 例膽道感染患者病原體陽性后抗菌藥物使用分析發現，目標性治療率為 76.2%，說明臨床醫生依然對近 25% 的患者未依據藥敏用藥。根據國家抗菌藥物使用指導原則[21]，定植患者培養陽性前合理使用定義為預防性使用抗菌藥物不超過 48 h，培養陽性后合理使用為及時停用抗菌藥物。對于圍手術期和特殊診療操作預防性使用抗菌藥物，指導原則指出一般不超過 48 h，而本研究 37 例定植患者，預防性用藥僅有 16.2% 的患者符合該原則；定植患者標本培養陽性后，近 80% 的患者停用抗菌藥物，但 20% 的患者在沒有感染征象下依然使用抗菌藥物，說明可能存在過度治療現象。
綜上所述，膽汁培養具有較高的陽性率，目前 G–菌依然占據主體地位，與腸道菌群密切相關。膽汁培養陽性，并非抗菌藥物使用唯一指征，在常規送檢膽汁和血培養前提下，應根據患者臨床表現，合理區分膽道病原體感染與定植。膽道感染患者，應根據藥敏結果合理選用抗菌藥物，降低抗菌藥物不合理使用帶來的耐藥菌選擇壓力。
膽道感染是膽道疾病最常見的并發癥之一，膽道感染病原體直接或間接來源于腸道，決定了其病原體的多樣性[1]。膽道梗阻時，膽汁淤積的細菌易于停留與繁殖繼而引起感染。如不能及時治療[2]，會造成患者持續性全身炎性反應綜合征、多器官功能損害，甚至死亡[3]。通常情況下認為，機體膽汁內為無菌環境，但國外有研究證實，膽汁內存在病原體定植[4]。既往研究多針對膽汁培養病原體及其藥物敏感性（藥敏）進行分析，較少關注病原體是否為致病菌。區分膽汁培養病原體是感染還是定植，與后續抗菌藥物合理使用密切相關。本研究對膽汁培養陽性患者病原體特點、感染類型以及抗菌藥物使用情況進行分析。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析某三級醫院 2016 年 12 月 1 日—2017 年 11 月 30 日期間住院患者送檢膽汁標本的臨床資料。膽汁標本來源于患者膽總管，獲取方式包括膽道引流術、術中穿刺膽總管等。
納入標準：選取膽汁培養陽性的患者，區分膽道感染和膽道定植。膽道感染診斷依據為《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011 版）》[5]，包括：① 癥狀和體征：既往有膽道疾病史，出現高熱和（或）寒戰、黃疸、腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹），滿足上述至少 2 項；② 實驗室檢查：炎癥反應指標（白細胞/C 反應蛋白升高等），肝功能異常；③ 影像學檢查：膽管擴張或狹窄、腫瘤、結石等。膽道定植的依據為單純膽汁培養陽性但不符合以上膽道感染診斷標準。排除標準：① 從膽囊獲取膽汁的患者；② 合并多部位感染的患者。
1.2 研究方法
通過查閱病歷資料，統計患者的一般資料（姓名、性別、年齡、科室、癥狀、體征、抗菌藥物使用情況、住院天數、出院診斷、手術/操作名稱）、病原體培養情況及實驗室炎癥指標、影像學資料等。
1.2.1 膽汁標本獲取及病原體分布
無菌采集膽汁標本 3～5 mL，注入無菌管內立即送往微生物實驗室，進行病原體培養，并排除同一部位重復病原體。分析膽道感染患者和膽道定植患者膽汁病原體分布的差異性。
1.2.2 膽汁培養與血培養一致性研究
選取膽汁培養陽性并進行血液培養的患者，去除[6]：① 膽汁培養與血培養時間間隔>48 h 患者；② 單瓶血培養為常見污染菌情況。
1.2.3 膽道感染患者多重耐藥菌分析
菌株鑒定及藥敏：采用法國生物梅里埃 VITEK Compact 2 全自動細菌鑒定儀分析純的培養菌株，采用配套的鑒定卡進行鑒定。藥敏測定用 K-B 法或自動化儀器方法，全過程嚴格按照產品說明書進行。按照美國實驗室標準協會要求對結果進行判定。根據《2015 年多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[7]，多重耐藥指對通常敏感的常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥和全耐藥，本研究主要判別耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteraceae，CRE）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）等。
1.2.4 膽道感染和定植患者抗菌藥物使用情況分析
研究膽道感染患者，標本培養陽性后抗菌藥物目標性治療情況。研究膽道定植患者，膽汁培養陽性前和培養陽性后抗菌藥物合理使用情況。
1.3 統計學方法
應用 Excel 軟件建立數據庫，采用 SPSS 23.0 軟件進行相關數據的統計分析。符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。不同標本中病原體的分布采用株數和構成比進行描述分析，計算血培養患者膽汁培養與血培養陽性結果的一致率。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料情況
膽汁標本送檢共計 299 份，陽性 158 份，陽性率 52.8%。根據納入及排除標準，獲取膽汁培養陽性患者 79 例，其中膽道感染患者 42 例（53.2%），膽道定植患者 37 例（46.8%）；男 42 例（53.2%），女 37 例（46.8%）；年齡 33～86 歲，平均（61.5±12.7）歲；主要分布于肝臟外科 32 例（40.5%），介入放射科 30 例（38.0%），其他科室 17 例（21.5%）。
2.2 膽汁培養病原體分布及構成比
79 例患者膽汁培養共檢出 110 株病原體，平均每例患者檢出病原體 1.4 株，革蘭陰性（G–）菌 66 株（60.0%），革蘭陽性（G+）菌 37 株（33.6%），真菌 7 株（6.4%）。其中 G–菌檢出量處于前 3 位的是大腸埃希菌 25 株（22.7%）、肺炎克雷伯菌 9 株（8.2%）、鮑曼不動桿菌 7 株（6.4%），G+菌檢出量處于前 3 位的是屎腸球菌 10 株（9.1%）、糞腸球菌 6 株（5.5%）、凝固酶陰性葡萄球菌 6 株（5.5%）。
2.2.1 膽道感染患者病原體分布及構成比
42 例膽道感染患者，共檢出病原體 62 株，其中 G–菌 37 株（59.7%），G+菌 19 株（30.6%），真菌 6 株（9.7%）。G–菌前 3 位的是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；G+菌前 3 位的是屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌；真菌共檢出 6 株（9.7%），以白色念珠菌（6.5%）最多，見表 1。感染患者送檢血培養 25 份，去除膽汁培養與血培養時間間隔>48 h 及血培養污染的患者，篩選血培養 18 份，陽性 10 份，陽性率 55.6%，共檢出 12 株病原體，與膽汁培養病原體結果一致率為 66.7%，見表 2。
表1
膽道感染患者病原體分布及構成比（%）
表2
血培養患者膽汁培養病原體分布及一致率
2.2.2 膽道定植患者病原體分布及構成比
37 例膽道定植患者，共檢出 48 株病原體，其中 G–菌 29 株（60.4%），G+菌 18 株（37.5%），真菌 1 株（2.1%）。G–菌中前 3 位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；G+菌前 3 位的是屎腸球菌、糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。共送檢血培養 5 份，均為陰性。見表 3。
表3
膽道定植患者病原體分布及構成比（%）
2.3 膽道感染患者多重耐藥菌分析
膽道感染患者 62 株病原體中判定多重耐藥菌 10 株（16.1%），檢出最多的是 MDR-AB 6 株（9.7%），其余為 MDR-PA 2 株（3.2%），MRSA、CRE 各檢出 1 株（1.6%）。多重耐藥菌、非多重耐藥菌兩組患者進行比較，多重耐藥菌組抗菌藥物使用天數平均比非多重耐藥菌組多 6.5 d，兩組之間差異有統計學意義；多重耐藥菌組住院天數平均比非多重耐藥菌組多 13.9 d，但差異無統計學意義。42 例膽道感染患者醫院感染 23 例（54.8%），社區感染 19 例（45.2%），其中多重耐藥菌感染患者醫院感染 6 例（60%），社區感染 4 例（40%）。見表 4。
表4
膽道感染多重耐藥菌組與非多重耐藥菌組比較分析（d，
）
2.4 膽道感染及定植患者抗菌藥物使用分析
對患者抗菌藥物使用情況分析發現，膽道感染患者抗菌藥物目標治療 32 例，目標治療率 76.2%。膽道定植患者膽汁培養陽性前抗菌藥物合理使用 6 例（16.2%），膽汁培養陽性后抗菌藥物合理使用 29 例（78.4%）。
3 討論
通常認定膽汁為無菌標本，培養到病原體具有較大臨床意義。但對具有膽道基礎疾病的患者來說，膽汁培養陽性并非均有意義，并非意味著感染[6]。研究顯示，具有膽道基礎疾病的患者，細菌、真菌等病原體可以在膽道定植而缺乏感染征象[8]，置入膽道支架患者其病原體定植率甚至高達 100%[4]。區分膽汁病原體為感染或定植，對后續抗菌藥物的合理使用意義重大。
本次研究膽汁標本共送檢 299 份，陽性 158 份，陽性率為 52.8%，低于王秋霞[9]432 例樣本研究的陽性率 83.8%、略高于王志剛等[10]151 例樣本研究的陽性率 49.03%，由此可見，膽汁培養由于入組患者人群的差異，陽性率有較大差異。根據納入和排除標準，本研究獲取 79 例膽汁培養陽性患者，共檢出 110 株病原體，平均每例患者檢出病原體 1.4 株，分布為 G–菌 60.0%、G+菌 33.6% 和真菌 6.4%，與國內近期大型研究以 G–菌為主的結論[11-12]基本相似。呂驊等[13]對 30 年的數據研究發現，膽汁培養病原體雖然 G–菌占主體，但其比例已由 1981 年—1984 年的 80% 降低至 2003 年—2013 年的 60%，說明 G+菌等比例逐漸增多。本研究中 G–菌處于前 3 位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，G+菌處于前 3 位的是屎腸球菌、糞腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；而以上其他研究多顯示鮑曼不動桿菌比例并不突出，這可能與區域和患者群體差異具有相關性。微生物培養送檢標本中，膽汁在無菌體液等標本中陽性率最高[14]，但其實際臨床意義并非如此；本研究發現 79 例膽汁培養陽性患者中感染者僅 42 例，定植率高達 46.8%。對感染和定植患者膽汁病原體研究發現，二者均以 G–菌為主體，但定植患者 G+菌比例更高，真菌比例較低；同時，定植患者共檢出病原體 25 種，多于感染患者的 21 種。無論感染還是定植，病原體種類與腸道內菌群分布具有一定相關性[15]。本研究未檢出厭氧菌，有學者認為膽道厭氧菌感染比例為 5%～10%[16]，而 Yu 等[17]和鄒雪飛等[18]對膽汁進行厭氧菌培養并未獲得厭氧菌菌株，提示在當前設備和技術條件下膽汁厭氧菌培養仍存在較大困難，其次與臨床醫生缺乏厭氧菌送檢意識有一定關系。
在病原診斷標準中，血培養陽性是診斷膽道感染的重要指標之一[19]。42 例膽道感染患者中去除膽汁培養與血培養時間間隔>48 h 及血培養污染的患者，篩選血培養 18 份，其中血培養陽性 10 份，陽性率為 55.6%，遠高于一般的血培養陽性率（10%～15%）[20]，肝膽系統較為豐富的血供系統，使其更易繼發血流感染。10 份陽性血培養，共檢出 12 株病原體，與膽汁培養病原體結果一致率為 66.7%，說明血培養與膽汁培養具有較好一致性，疑似膽道感染患者應常規送檢血培養；定植患者送檢 5 份血培養均為陰性，說明膽道感染與定植難以區分時，血培養可發揮輔助作用。膽道感染患者共檢出 10 株多重耐藥菌，以 MDR-AB 為主，分析發現多重耐藥菌組平均使用抗菌藥物天數比非多重耐藥菌組多 6.5 d，差異有統計學意義，說明耐藥菌感染明顯增加治療難度；雖然多重耐藥菌組平均住院天數比非多重耐藥菌組多近 14 d，但并無統計學意義，分析原因可能是多重耐藥菌組入組人數偏少導致。既往認為耐藥菌感染多為院內獲得，但本研究有 4 例為社區獲得，分析發現 4 例患者均有外院住院治療史，所以并非屬于真正意義的社區感染。
病原體是感染診斷和治療的基礎，及時根據藥敏結果針對性選用抗菌藥物，是抗菌藥物合理使用的基礎。抗感染治療根據治療目的一般區分為經驗性治療和目標性治療，目標性治療定義為根據病原體藥敏報告進行針對性用藥[6]，本研究對 42 例膽道感染患者病原體陽性后抗菌藥物使用分析發現，目標性治療率為 76.2%，說明臨床醫生依然對近 25% 的患者未依據藥敏用藥。根據國家抗菌藥物使用指導原則[21]，定植患者培養陽性前合理使用定義為預防性使用抗菌藥物不超過 48 h，培養陽性后合理使用為及時停用抗菌藥物。對于圍手術期和特殊診療操作預防性使用抗菌藥物，指導原則指出一般不超過 48 h，而本研究 37 例定植患者，預防性用藥僅有 16.2% 的患者符合該原則；定植患者標本培養陽性后，近 80% 的患者停用抗菌藥物，但 20% 的患者在沒有感染征象下依然使用抗菌藥物，說明可能存在過度治療現象。
綜上所述，膽汁培養具有較高的陽性率，目前 G–菌依然占據主體地位，與腸道菌群密切相關。膽汁培養陽性，并非抗菌藥物使用唯一指征，在常規送檢膽汁和血培養前提下，應根據患者臨床表現，合理區分膽道病原體感染與定植。膽道感染患者，應根據藥敏結果合理選用抗菌藥物，降低抗菌藥物不合理使用帶來的耐藥菌選擇壓力。
