引用本文： 戴仲秋, 康梅, 馬瑩, 陳知行, 鄧勁, 王遠芳, 謝軼. 四川大學華西醫院 2006 年–2015 年腸桿菌科細菌分布及耐藥特點分析. 華西醫學, 2018, 33(3): 289-293. doi: 10.7507/1002-0179.201608325 復制
腸桿菌科細菌為革蘭陰性無芽孢桿菌，臨床上分離最多的腸桿菌科細菌分別是埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形菌屬和摩根菌屬。腸桿菌科細菌是導致醫院感染的重要病原菌，可引起包括血液、呼吸、泌尿等系統等多方面感染，而目前臨床腸桿菌科細菌耐藥情況嚴峻，給臨床治療帶來很大阻礙。目前腸桿菌屬細菌對替加環素、碳青霉烯類和阿米卡星耐藥率最低，對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦次之[1]。因此回顧了解腸桿菌科的耐藥變遷和細菌流行病學分布對臨床治療和抗菌藥物政策制定都有重要意義。然而目前臨床缺少腸桿菌科細菌的長期監測數據，用以分析腸桿菌科細菌的耐藥變遷，因此我們分析了我院 10 年腸桿菌科細菌耐藥情況，為腸桿菌科細菌耐藥情況和流行病學提供數據支持。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 菌株來源
2006 年—2015 年我院臨床門診和住院分離的非重復腸桿菌科細菌。
1.1.2 質量控制菌株
大腸埃希菌 ATCC25922，銅綠假單胞菌 ATCC27853。
1.2 方法
1.2.1 標本采集
按照《全國臨床檢驗操作規范（第 4 版）》要求，采集腦脊液、痰液、灌注液、胸水、腹水等其他樣本[2]。
1.2.2 鑒定方法
采用法國生物梅里埃公司生產的 VITEK 2 自動細菌監測儀，VITE 2 GN 鑒定卡，VITEK 2 GN13 藥敏卡，對于特殊耐藥模式用手工 K-B 法[3]和改良 Hodge 實驗[3]驗證，紙片采用英國 Oxoid 公司產品。結果按照臨床和實驗室標準協會歷年最新規定[3]判定。
1.3 統計學方法
使用 WHONET 5.4 軟件對菌株分布及耐藥表型結果進行統計分析。用 iLabDataforMDR 1.03 軟件進行統計分析。計數資料采用株數和百分比表示。
2 結果
2.1 2006 年—2015 年腸桿菌科細菌分布
2006 年—2015 年我院共計分離出腸桿菌科細菌 38 487 株，其中埃希菌屬（14 862 株，38.6%）、克雷伯菌屬（12 894 株，33.5%）、腸桿菌屬（6 277 株，16.3%）、變形桿菌屬（1 758 株，4.6%）、沙雷菌屬（1 257 株，3.3%）、枸櫞酸桿菌屬（933 株，2.4%）和摩根菌屬（506 株，1.3%）居前 7 位。分離腸桿菌科細菌的標本分布來源最多的為痰液（46.9%）、尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其次是血液（9.0%）、膿液（4.5%）、其他（9.4%）。
2.2 2006 年—2015 年腸桿菌科細菌耐藥率變化
10 年來，我院腸桿菌科細菌對抗菌藥物耐藥率呈緩慢下降趨勢，其中氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉呈高耐藥性，平均耐藥率分別為 85.3%、52.6%、72.9%。頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素耐藥率明顯降低，其余抗菌藥物均呈現耐藥率降低或低速增長趨勢。見表 1。
表1
2006 年—2015 年腸桿菌科細菌耐藥率變化情況（%）
2.3 2006 年—2015 年埃希菌屬、克雷伯菌屬和腸桿菌屬耐藥率變化
埃希菌屬和克雷伯菌屬對除亞胺培南外的常規抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，克雷伯菌屬對頭孢吡肟、喹諾酮耐藥率顯著低于埃希菌屬，埃希菌屬和克雷伯菌屬對第 3、4 代頭孢菌素耐藥率降低。腸桿菌屬對常見抗菌藥物耐藥率較低，呈下降趨勢，其中對復方制劑、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率下降較為明顯。見表 2～4。
埃希菌屬于 2011 年開始亞胺培南耐藥率出現升高，2015 年亞胺培南耐藥率為 3.2%。克雷伯菌屬亞胺培南耐藥率增長變化不明顯，歷年耐藥率為 1.0%～2.5%。克雷伯菌屬對亞胺培南平均耐藥率（2.11%）高于埃希菌屬（1.46%）。腸桿菌屬對亞胺培南耐藥率從 2007 年的 2.1% 升高到 2015 年的 5.0%，亞胺培南耐藥率增長高于埃希菌屬和克雷伯菌屬。見圖 1。
表2
2006 年—2015 年埃希菌屬耐藥率變化情況（%）
表3
2006 年—2015 年克雷伯菌屬耐藥率變化情況（%）
2.4 2006 年—2015 年埃希菌屬和克雷伯菌屬中產超廣譜 β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）菌株檢出情況
2006 年—2015 年共計檢測出產 ESBL 埃希菌屬 12 091 株和克雷伯菌屬 10 043 株，產 ESBL 菌株檢出率分別為埃希菌屬 58.0%～69.5%，克雷伯菌屬 24.4%～48.4%，埃希菌屬產 ESBL 菌株變化不顯著，呈略下降趨勢，克雷伯菌屬產 ESBL 菌株下降明顯，從 48.4% 降至 24.4%。見圖 2。
2.5 2006 年—2015 年腸桿菌科細菌中多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）檢出情況
2006 年—2015 年共計分離出 MDRO 38 586 株，分離率呈緩慢下降趨勢。對所有納入調查的抗菌藥物均敏感的腸桿菌科細菌分離率呈明顯增長趨勢，2006 年為 20.7%，到 2015 年增長至 32.2%，見圖 3。
表4
2006 年—2015 年腸桿菌屬耐藥率變化情況（%）
圖1
2007 年—2015 年亞胺培南耐藥率變化趨勢圖
圖2
2006 年—2015 年產 ESBL 菌株分離率水平變化
圖3
2006 年—2015 年多重耐藥和敏感菌株分離率水平變化
敏感菌株：對測試藥物全部敏感的菌株
3 討論
本研究對 2006 年—2015 年四川大學華西醫院分離出的 38 487 株腸桿菌科細菌進行分析，其中埃希菌屬（38.6%）、克雷伯菌屬（33.5%）、腸桿菌屬（16.3%）是分離菌屬中最多的 3 種菌屬，標本來源分布最多的是呼吸道標本（46.9%），其次為尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其構成比例與中國細菌耐藥性監測和其他耐藥監測數據一致[4-8]。對納入篩查的抗菌藥物進行分析，除亞胺培南外，其余抗菌藥物總體均呈現下降趨勢，與李豐田等[9]研究顯示近年來腸桿菌科細菌總體耐藥率呈上升趨勢的統計結果相異，可能與我院抗菌藥物管理制度有關。埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬對亞胺培南的耐藥率自 2011 年起均呈增長趨勢，其中埃希菌屬和腸桿菌屬增長顯著，分別由 0.4% 增長至 3.2% 和 2.1% 增長至 5.0%，提示抗菌藥物管理中對碳青霉烯類抗菌藥物的管控問題尤為突出。亞胺培南為治療腸桿菌科細菌引起的感染的有效藥物，近年來其耐藥率在全國范圍內逐步增長，為臨床治療帶來極大困難[10]。我院耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）的增長與碳青霉烯酶類的抗菌藥物暴露有關。我院作為西南地區最大的疑難病癥收治中心，收治患者病情復雜，病癥嚴重，往往接收的均是其他醫院轉診患者，基礎疾病嚴重，長期使用抗菌藥物，院內感染風險較高，在治療中往往直接選擇碳青霉烯酶類藥物進行治療，因此 CRE 的增長問題凸顯。提示控制 CRE 的發生是目前醫院感染預防與控制在對腸桿菌科細菌治療過程中需要重點關注的目標[11]。
臨床上腸桿菌科細菌在治療過程中易發生 ESBL 耐藥性變異，為此對我院腸桿菌科細菌中埃希菌屬和克雷伯菌屬耐藥情況分析后，我院埃希菌屬產 ESBL 菌株構成變化不明顯，從 2006 年的 61.8% 下降至 2015 年的 58.0%，克雷伯菌屬變化顯著，從 2006 年的 38.4% 下降至 2015 年的 26.1%，但均呈現下降趨勢，這與劉麗萍等[12]統計不同，其研究顯示近年來埃希菌屬和克雷伯菌屬產 ESBL 菌株呈現上升趨勢。CRE 的發生往往會掩蓋產 ESBL 菌株的檢出，因此我院持續增長的 CRE 可能對產 ESBL 菌株統計結果有影響[13-14]。
MDRO 是指對臨床使用的 3 類及 3 類以上的抗菌藥物呈現耐藥的耐藥模式，篩查 MDRO 是醫院感染預防與控制和微生物的重要工作。我院 MDRO 分離率呈緩慢下降趨勢，從 2006 年的 61.6% 下降至 2015 年的 54.8%，敏感菌株比例持續增加，從 2006 年的 20.7% 上升到 2015 年的 32.2%，MDRO 的變化反映了醫療環境對抗菌藥物合理使用的重視程度[15]。MDRO 的出現決定了臨床醫生進行聯合用藥的必然，針對 MDRO 尤其是發生 ESBL 耐藥性變異的菌株或者 CRE，面對幾乎無藥可用的患者，聯合用藥就成為治療的重要手段。多黏菌素、替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦是公認聯合碳青霉烯酶類抗菌藥物治療腸桿菌科細菌引起的感染過程中比較有效的藥物[16-18]。
細菌耐藥變遷是一個長期持續的過程，應該長期監測，不同的時期需要不同的治療手段和相應的規范化管理措施。嚴格的抗菌藥物控制和管理是抑制細菌泛耐藥的重要手段，為此我們應當時刻監測和關注細菌的耐藥變遷，及時調整或更換新的方案，以控制細菌泛耐藥的發展。
腸桿菌科細菌為革蘭陰性無芽孢桿菌，臨床上分離最多的腸桿菌科細菌分別是埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形菌屬和摩根菌屬。腸桿菌科細菌是導致醫院感染的重要病原菌，可引起包括血液、呼吸、泌尿等系統等多方面感染，而目前臨床腸桿菌科細菌耐藥情況嚴峻，給臨床治療帶來很大阻礙。目前腸桿菌屬細菌對替加環素、碳青霉烯類和阿米卡星耐藥率最低，對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦次之[1]。因此回顧了解腸桿菌科的耐藥變遷和細菌流行病學分布對臨床治療和抗菌藥物政策制定都有重要意義。然而目前臨床缺少腸桿菌科細菌的長期監測數據，用以分析腸桿菌科細菌的耐藥變遷，因此我們分析了我院 10 年腸桿菌科細菌耐藥情況，為腸桿菌科細菌耐藥情況和流行病學提供數據支持。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 菌株來源
2006 年—2015 年我院臨床門診和住院分離的非重復腸桿菌科細菌。
1.1.2 質量控制菌株
大腸埃希菌 ATCC25922，銅綠假單胞菌 ATCC27853。
1.2 方法
1.2.1 標本采集
按照《全國臨床檢驗操作規范（第 4 版）》要求，采集腦脊液、痰液、灌注液、胸水、腹水等其他樣本[2]。
1.2.2 鑒定方法
采用法國生物梅里埃公司生產的 VITEK 2 自動細菌監測儀，VITE 2 GN 鑒定卡，VITEK 2 GN13 藥敏卡，對于特殊耐藥模式用手工 K-B 法[3]和改良 Hodge 實驗[3]驗證，紙片采用英國 Oxoid 公司產品。結果按照臨床和實驗室標準協會歷年最新規定[3]判定。
1.3 統計學方法
使用 WHONET 5.4 軟件對菌株分布及耐藥表型結果進行統計分析。用 iLabDataforMDR 1.03 軟件進行統計分析。計數資料采用株數和百分比表示。
2 結果
2.1 2006 年—2015 年腸桿菌科細菌分布
2006 年—2015 年我院共計分離出腸桿菌科細菌 38 487 株，其中埃希菌屬（14 862 株，38.6%）、克雷伯菌屬（12 894 株，33.5%）、腸桿菌屬（6 277 株，16.3%）、變形桿菌屬（1 758 株，4.6%）、沙雷菌屬（1 257 株，3.3%）、枸櫞酸桿菌屬（933 株，2.4%）和摩根菌屬（506 株，1.3%）居前 7 位。分離腸桿菌科細菌的標本分布來源最多的為痰液（46.9%）、尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其次是血液（9.0%）、膿液（4.5%）、其他（9.4%）。
2.2 2006 年—2015 年腸桿菌科細菌耐藥率變化
10 年來，我院腸桿菌科細菌對抗菌藥物耐藥率呈緩慢下降趨勢，其中氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉呈高耐藥性，平均耐藥率分別為 85.3%、52.6%、72.9%。頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素耐藥率明顯降低，其余抗菌藥物均呈現耐藥率降低或低速增長趨勢。見表 1。
表1
2006 年—2015 年腸桿菌科細菌耐藥率變化情況（%）
2.3 2006 年—2015 年埃希菌屬、克雷伯菌屬和腸桿菌屬耐藥率變化
埃希菌屬和克雷伯菌屬對除亞胺培南外的常規抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，克雷伯菌屬對頭孢吡肟、喹諾酮耐藥率顯著低于埃希菌屬，埃希菌屬和克雷伯菌屬對第 3、4 代頭孢菌素耐藥率降低。腸桿菌屬對常見抗菌藥物耐藥率較低，呈下降趨勢，其中對復方制劑、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率下降較為明顯。見表 2～4。
埃希菌屬于 2011 年開始亞胺培南耐藥率出現升高，2015 年亞胺培南耐藥率為 3.2%。克雷伯菌屬亞胺培南耐藥率增長變化不明顯，歷年耐藥率為 1.0%～2.5%。克雷伯菌屬對亞胺培南平均耐藥率（2.11%）高于埃希菌屬（1.46%）。腸桿菌屬對亞胺培南耐藥率從 2007 年的 2.1% 升高到 2015 年的 5.0%，亞胺培南耐藥率增長高于埃希菌屬和克雷伯菌屬。見圖 1。
表2
2006 年—2015 年埃希菌屬耐藥率變化情況（%）
表3
2006 年—2015 年克雷伯菌屬耐藥率變化情況（%）
2.4 2006 年—2015 年埃希菌屬和克雷伯菌屬中產超廣譜 β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）菌株檢出情況
2006 年—2015 年共計檢測出產 ESBL 埃希菌屬 12 091 株和克雷伯菌屬 10 043 株，產 ESBL 菌株檢出率分別為埃希菌屬 58.0%～69.5%，克雷伯菌屬 24.4%～48.4%，埃希菌屬產 ESBL 菌株變化不顯著，呈略下降趨勢，克雷伯菌屬產 ESBL 菌株下降明顯，從 48.4% 降至 24.4%。見圖 2。
2.5 2006 年—2015 年腸桿菌科細菌中多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）檢出情況
2006 年—2015 年共計分離出 MDRO 38 586 株，分離率呈緩慢下降趨勢。對所有納入調查的抗菌藥物均敏感的腸桿菌科細菌分離率呈明顯增長趨勢，2006 年為 20.7%，到 2015 年增長至 32.2%，見圖 3。
表4
2006 年—2015 年腸桿菌屬耐藥率變化情況（%）
圖1
2007 年—2015 年亞胺培南耐藥率變化趨勢圖
圖2
2006 年—2015 年產 ESBL 菌株分離率水平變化
圖3
2006 年—2015 年多重耐藥和敏感菌株分離率水平變化
敏感菌株：對測試藥物全部敏感的菌株
3 討論
本研究對 2006 年—2015 年四川大學華西醫院分離出的 38 487 株腸桿菌科細菌進行分析，其中埃希菌屬（38.6%）、克雷伯菌屬（33.5%）、腸桿菌屬（16.3%）是分離菌屬中最多的 3 種菌屬，標本來源分布最多的是呼吸道標本（46.9%），其次為尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其構成比例與中國細菌耐藥性監測和其他耐藥監測數據一致[4-8]。對納入篩查的抗菌藥物進行分析，除亞胺培南外，其余抗菌藥物總體均呈現下降趨勢，與李豐田等[9]研究顯示近年來腸桿菌科細菌總體耐藥率呈上升趨勢的統計結果相異，可能與我院抗菌藥物管理制度有關。埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬對亞胺培南的耐藥率自 2011 年起均呈增長趨勢，其中埃希菌屬和腸桿菌屬增長顯著，分別由 0.4% 增長至 3.2% 和 2.1% 增長至 5.0%，提示抗菌藥物管理中對碳青霉烯類抗菌藥物的管控問題尤為突出。亞胺培南為治療腸桿菌科細菌引起的感染的有效藥物，近年來其耐藥率在全國范圍內逐步增長，為臨床治療帶來極大困難[10]。我院耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）的增長與碳青霉烯酶類的抗菌藥物暴露有關。我院作為西南地區最大的疑難病癥收治中心，收治患者病情復雜，病癥嚴重，往往接收的均是其他醫院轉診患者，基礎疾病嚴重，長期使用抗菌藥物，院內感染風險較高，在治療中往往直接選擇碳青霉烯酶類藥物進行治療，因此 CRE 的增長問題凸顯。提示控制 CRE 的發生是目前醫院感染預防與控制在對腸桿菌科細菌治療過程中需要重點關注的目標[11]。
臨床上腸桿菌科細菌在治療過程中易發生 ESBL 耐藥性變異，為此對我院腸桿菌科細菌中埃希菌屬和克雷伯菌屬耐藥情況分析后，我院埃希菌屬產 ESBL 菌株構成變化不明顯，從 2006 年的 61.8% 下降至 2015 年的 58.0%，克雷伯菌屬變化顯著，從 2006 年的 38.4% 下降至 2015 年的 26.1%，但均呈現下降趨勢，這與劉麗萍等[12]統計不同，其研究顯示近年來埃希菌屬和克雷伯菌屬產 ESBL 菌株呈現上升趨勢。CRE 的發生往往會掩蓋產 ESBL 菌株的檢出，因此我院持續增長的 CRE 可能對產 ESBL 菌株統計結果有影響[13-14]。
MDRO 是指對臨床使用的 3 類及 3 類以上的抗菌藥物呈現耐藥的耐藥模式，篩查 MDRO 是醫院感染預防與控制和微生物的重要工作。我院 MDRO 分離率呈緩慢下降趨勢，從 2006 年的 61.6% 下降至 2015 年的 54.8%，敏感菌株比例持續增加，從 2006 年的 20.7% 上升到 2015 年的 32.2%，MDRO 的變化反映了醫療環境對抗菌藥物合理使用的重視程度[15]。MDRO 的出現決定了臨床醫生進行聯合用藥的必然，針對 MDRO 尤其是發生 ESBL 耐藥性變異的菌株或者 CRE，面對幾乎無藥可用的患者，聯合用藥就成為治療的重要手段。多黏菌素、替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦是公認聯合碳青霉烯酶類抗菌藥物治療腸桿菌科細菌引起的感染過程中比較有效的藥物[16-18]。
細菌耐藥變遷是一個長期持續的過程，應該長期監測，不同的時期需要不同的治療手段和相應的規范化管理措施。嚴格的抗菌藥物控制和管理是抑制細菌泛耐藥的重要手段，為此我們應當時刻監測和關注細菌的耐藥變遷，及時調整或更換新的方案，以控制細菌泛耐藥的發展。
