引用本文： 歐洋華, 陳岑, 陳靜, 周偉, 曠凌寒, 江詠梅. 婦科患者術后手術部位感染病原菌分布與藥物敏感性分析. 華西醫學, 2018, 33(3): 294-297. doi: 10.7507/1002-0179.201801189 復制
手術部位感染（surgical site infection，SSI）包括手術切口感染和手術器官及其周圍組織的感染，手術部位涉及全身各系統，任何類型的手術均可發生 SSI[1]。手術是婦科疾病治療的重要手段之一，SSI 時有發生，尤其易發生在合并肥胖、糖尿病等的婦科惡性腫瘤手術患者，增加了患者痛苦和醫療費用，對其身心健康造成影響[2-3]。我們回顧性分析本院婦科住院手術合并手術切口感染患者的資料，探討其病原菌分布和耐藥性特點，為今后預防和治療提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010 年 1 月—2015 年 5 月在四川大學華西第二醫院實施婦科手術患者 77 480 例，其中發生手術切口感染的患者共 70 例。年齡 17～77 歲，平均 48.7 歲。SSI 診斷按照原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準》（試行）[4]確定（手術部位有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；分泌物細菌培養陽性）。
1.2 標本收集
SSI 標本采樣參照《全國臨床檢驗操作規程》[4]和中華人民共和國《醫院消毒衛生標準》[5]進行。開放性膿腫和膿性分泌物，用無菌生理鹽水或 75% 乙醇擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍深處采集；封閉性膿腫，消毒局部皮膚或黏膜表面后，用注射器抽取。采取的標本置無菌容器內 2 h 內送檢接種。
1.3 培養與鑒定
SSI 標本接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和沙保弱培養基進行接種培養（廣州市迪景微生物科技有限公司），置于 35℃、5%～10% 二氧化碳的培養箱中 18～24 h 觀察結果，具體操作參照《全國臨床檢驗操作規程》[4]。分離培養后獲得的單個菌落，采用 VITEK2 Compact System 全自動細菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定。
1.4 藥物敏感性（藥敏）試驗
采用 VITEK2 Compact System 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行菌種鑒定和藥敏試驗。用大腸埃希菌菌株 ATCC25922、金黃色葡萄球菌菌株 ATCC29213、銅綠假單胞菌菌株 ATCC27853、陰溝腸桿菌菌株 ATCC700322、糞腸球菌 ATCC29212 等作為質控菌株。評價標準參照美國臨床和實驗室標準化協會抗菌藥物體外敏感性試驗標準[6]。
2 結果
2.1 一般情況
77 480 例婦科手術患者中發生手術切口感染 70 例（0.09%），其中表淺切口感染 47 例（67.1%），深部切口感染 23 例（32.9%）；婦科惡性腫瘤 49 例（70.0%），交界性腫瘤 3 例（4.3%），婦科良性疾病 18 例（25.7%）；Ⅰ類切口 7 例（10.0%），Ⅱ類切口 48 例（68.6%），Ⅲ類切口 15 例（21.4%）。
2.2 切口感染病原菌分布
70 例患者均行感染部位分泌物細菌培養，共檢出 72 株病原菌，其中革蘭陰性（Gram-negative，G–）菌 36 株（50.0%），革蘭陽性（Gram-positive，G+）菌 36 株（50.0%）。G– 菌中檢出率較高的分別是大腸埃希菌（36.1%）、陰溝腸桿菌（5.6%）、肺炎克雷伯菌（2.8%）和銅綠假單胞菌（2.8%），G+ 球菌中檢出率較高的是金黃色葡萄球菌（18.1%）、表皮葡萄球菌（12.5%）、糞腸球菌（8.3%）和頭狀葡萄球菌（5.6%）。在分離出的 26 株大腸埃希菌中，產超廣譜 β-內酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBL）大腸埃希菌株為 15 株（57.7%）。未分離出酵母樣菌。切口感染病原菌分布及構成比見表 1。
表1
發生切口感染病原菌分布及構成比
2.3 細菌耐藥情況
2.3.1 G– 菌耐藥率
在 36 株 G– 菌中，多重耐藥菌主要為產 ESBL 大腸埃希菌株。在 26 株大腸埃希菌中，對青霉素類抗生素氨芐西林耐藥率最高，高達 76.9%，對氨基糖苷類抗生素慶大霉素和妥布霉素的耐藥率分別為 61.5%、15.4%，對頭孢菌素類抗生素中第 1 代（頭孢唑啉）、第 3 代（頭孢曲松、頭孢他啶）和第 4 代（頭孢吡肟）的耐藥率分別為 57.7%、57.7%、26.9%、26.9%，對單酰胺類抗生素氨曲南的耐藥率為 50.0%，對磺胺類抗菌藥復方磺胺的耐藥率為 42.3%，對喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率分別為 38.5%、30.8%，對青霉素加酶抑制劑類抗生素氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為 34.6%，對四環素的耐藥率較低，為 11.5%，見表 2。檢出的 4 株陰溝腸桿菌對氨芐西林、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟和四環素的耐藥率均為 25.0%。未發現對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）耐藥的 G– 菌株。
表2
主要 G– 菌對抗菌藥物的耐藥率
2.3.2 G+ 菌耐藥率
在 13 株金黃色葡萄球菌中，有 3 株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），占 23.1%；在 15 株凝固酶陰性葡萄球菌中，有 7 株（5 株表皮葡萄球菌，2 株頭狀葡萄球菌）為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci，MRCNS），占 46.7%。13 株金黃色葡萄球菌對青霉素類抗生素青霉素 G 耐藥率為 92.3%，對大環內酯類抗生素克林霉素和紅霉素的耐藥率分別為 69.2%、61.5%，對氨基糖苷類抗生素慶大霉素的耐藥率為 15.4%。在 9 株表皮葡萄球菌中，與金黃色葡萄球菌耐藥一致的是表皮葡萄球菌對青霉素類抗生素（青霉素 G、苯唑西林）和大環內酯類抗生素紅霉素的耐藥率均高，分別為 77.8%、55.6%、88.9%，與金黃色葡萄球菌耐藥不一致的是表皮葡萄球菌對環丙沙星和復方磺胺的耐藥率明顯升高，分別為 77.8%、55.6%。未發現對萬古霉素耐藥的 G+ 菌株。見表 3。
表3
主要 G+ 菌對抗菌藥物的耐藥率
3 討論
SSI 是婦科手術患者常見的并發癥之一，其發生與患者的年齡、體質量指數、手術縫合技巧、手術時間、術后預防用藥等多種因素有關[7]。對其病原菌進行分析、觀察耐藥情況對預防和治療具有重要作用[8-9]。本研究發現，77 480 例婦科手術患者中 70 例（0.09%）發生切口感染，其中表淺切口感染 47 例（67.1%），深部切口感染 23 例（32.9%），以表淺切口感染為主，但本研究未納入同期手術器官及其周圍組織的感染，尚未完整反映 SSI，存在一定局限性。70 例手術切口感染患者中婦科惡性腫瘤占 70%，Ⅱ～Ⅲ類切口占 90%，提示感染與手術大小和切口類型等因素有關。因此，術前改善患者的機體狀況，做好術前準備，術中盡量縮短手術時間，縫合止血徹底，避免形成血腫和壞死灶尤為重要[9-10]。
本研究發現，在發生切口感染的病原菌中 G– 菌和 G+ 菌各占 50%，其中檢出率最高的是 G– 菌中的大腸埃希菌（36.1%），其次是 G+ 球菌中的金黃色葡萄球菌（18.1%）和表皮葡萄球菌（12.5%），與相關文獻報道[8, 11]接近。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染的最常見病原菌，而大腸埃希菌和表皮葡萄球菌是分別寄生于人體腸道和皮膚表面的正常棲居菌，提示婦科手術切口感染大多數為條件致病菌，可能寄生于陰道和腸道，手術可能導致患者機體免疫力下降、菌群失調而使條件致病菌成為機體感染的內源性病原體。
本研究發現，大腸埃希菌對較多常見抗菌藥物耐藥，特別是對氨芐西林耐藥率最高（76.9%），對慶大霉素、頭孢唑啉、頭孢曲松和氨曲南耐藥率分別為 61.5%、57.7%、57.7% 和 50.0%；26 株大腸埃希菌中產 ESBL 菌株占 57.7%。提示大腸埃希菌是婦科手術切口感染常見的 G– 致病菌之一，對多種抗菌藥物（尤其是 β-內酰胺類抗生素）耐藥。其耐藥機制[12-13]可能是：① 許多大腸埃希菌可產生 ESBL，該酶能水解 β-內酰胺類抗生素（青霉素、頭孢菌素和單酰胺類）中的 β-內酰胺環使之失去抗菌活性而導致耐藥；② ESBL 由質粒介導，也可在菌株間轉移和傳播，導致部分產 ESBL 菌株對非 β-內酰胺類抗菌藥物（如氨基糖苷類和喹諾酮類等）耐藥。本研究未檢出耐碳青霉烯類 G– 菌，可能與亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素對 β-內酰胺酶高度穩定有關，目前是嚴重院內感染最有效的抗菌藥物[14]。但由于病原菌數偏少，尚需擴大樣本進一步研究。
我們發現，G+ 球菌金黃色葡萄球菌對青霉素 G、克林霉素和紅霉素的耐藥率分別為 92.3%、69.2% 和 61.5%，表皮葡萄球菌對青霉素 G、苯唑西林和紅霉素的耐藥率分別為 77.8%、55.6%、88.9%，與金黃色葡萄球菌耐藥率接近，但是表皮葡萄球菌對環丙沙星和復方磺胺的耐藥率明顯升高，分別為 77.8%、55.6%，與金黃色葡萄球菌耐藥不一致。提示導致手術切口感染的主要 G+ 球菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可能對多種常見抗菌藥物耐藥，且耐藥抗菌藥物各有異同，對青霉素類和大環內酯類抗生素均明顯耐藥，在臨床上應根據藥敏試驗選用抗菌藥物。本研究發現，MRSA 和 MRCNS 的比例分別為 23.1% 和 46.7%，其耐藥機制可能是葡萄球菌細胞內含有 mecA 基因，介導產生新的青霉素結合蛋白 2a，致使與 β-內酰胺類藥物親和力減低[12, 15-16]。目前本院未發現萬古霉素耐藥的葡萄球菌，提示萬古霉素可用于耐甲氧西林葡萄球菌所引起的嚴重感染。
綜上所述，SSI 是最常見的院內感染，本院婦科住院手術切口感染率較低，僅 0.09%。但手術屬有創治療，并發切口感染仍時有發生，其原因可能是綜合性因素，應高度重視，采取綜合性預防措施，盡可能降低感染率[17-18]；且婦科手術切口感染病原菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，對目前常用抗菌藥物均發生不同程度耐藥性。因此，當懷疑婦科手術切口感染時，應及時送檢標本進行微生物培養、鑒定及藥敏試驗，并對免疫性下降、潛在感染發生風險高的患者給予“預防性”使用抗菌藥物治療，并及時依據微生物室的檢測結果，調整相應的治療方案，以有效降低臨床風險。
手術部位感染（surgical site infection，SSI）包括手術切口感染和手術器官及其周圍組織的感染，手術部位涉及全身各系統，任何類型的手術均可發生 SSI[1]。手術是婦科疾病治療的重要手段之一，SSI 時有發生，尤其易發生在合并肥胖、糖尿病等的婦科惡性腫瘤手術患者，增加了患者痛苦和醫療費用，對其身心健康造成影響[2-3]。我們回顧性分析本院婦科住院手術合并手術切口感染患者的資料，探討其病原菌分布和耐藥性特點，為今后預防和治療提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010 年 1 月—2015 年 5 月在四川大學華西第二醫院實施婦科手術患者 77 480 例，其中發生手術切口感染的患者共 70 例。年齡 17～77 歲，平均 48.7 歲。SSI 診斷按照原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準》（試行）[4]確定（手術部位有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；分泌物細菌培養陽性）。
1.2 標本收集
SSI 標本采樣參照《全國臨床檢驗操作規程》[4]和中華人民共和國《醫院消毒衛生標準》[5]進行。開放性膿腫和膿性分泌物，用無菌生理鹽水或 75% 乙醇擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍深處采集；封閉性膿腫，消毒局部皮膚或黏膜表面后，用注射器抽取。采取的標本置無菌容器內 2 h 內送檢接種。
1.3 培養與鑒定
SSI 標本接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和沙保弱培養基進行接種培養（廣州市迪景微生物科技有限公司），置于 35℃、5%～10% 二氧化碳的培養箱中 18～24 h 觀察結果，具體操作參照《全國臨床檢驗操作規程》[4]。分離培養后獲得的單個菌落，采用 VITEK2 Compact System 全自動細菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定。
1.4 藥物敏感性（藥敏）試驗
采用 VITEK2 Compact System 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行菌種鑒定和藥敏試驗。用大腸埃希菌菌株 ATCC25922、金黃色葡萄球菌菌株 ATCC29213、銅綠假單胞菌菌株 ATCC27853、陰溝腸桿菌菌株 ATCC700322、糞腸球菌 ATCC29212 等作為質控菌株。評價標準參照美國臨床和實驗室標準化協會抗菌藥物體外敏感性試驗標準[6]。
2 結果
2.1 一般情況
77 480 例婦科手術患者中發生手術切口感染 70 例（0.09%），其中表淺切口感染 47 例（67.1%），深部切口感染 23 例（32.9%）；婦科惡性腫瘤 49 例（70.0%），交界性腫瘤 3 例（4.3%），婦科良性疾病 18 例（25.7%）；Ⅰ類切口 7 例（10.0%），Ⅱ類切口 48 例（68.6%），Ⅲ類切口 15 例（21.4%）。
2.2 切口感染病原菌分布
70 例患者均行感染部位分泌物細菌培養，共檢出 72 株病原菌，其中革蘭陰性（Gram-negative，G–）菌 36 株（50.0%），革蘭陽性（Gram-positive，G+）菌 36 株（50.0%）。G– 菌中檢出率較高的分別是大腸埃希菌（36.1%）、陰溝腸桿菌（5.6%）、肺炎克雷伯菌（2.8%）和銅綠假單胞菌（2.8%），G+ 球菌中檢出率較高的是金黃色葡萄球菌（18.1%）、表皮葡萄球菌（12.5%）、糞腸球菌（8.3%）和頭狀葡萄球菌（5.6%）。在分離出的 26 株大腸埃希菌中，產超廣譜 β-內酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBL）大腸埃希菌株為 15 株（57.7%）。未分離出酵母樣菌。切口感染病原菌分布及構成比見表 1。
表1
發生切口感染病原菌分布及構成比
2.3 細菌耐藥情況
2.3.1 G– 菌耐藥率
在 36 株 G– 菌中，多重耐藥菌主要為產 ESBL 大腸埃希菌株。在 26 株大腸埃希菌中，對青霉素類抗生素氨芐西林耐藥率最高，高達 76.9%，對氨基糖苷類抗生素慶大霉素和妥布霉素的耐藥率分別為 61.5%、15.4%，對頭孢菌素類抗生素中第 1 代（頭孢唑啉）、第 3 代（頭孢曲松、頭孢他啶）和第 4 代（頭孢吡肟）的耐藥率分別為 57.7%、57.7%、26.9%、26.9%，對單酰胺類抗生素氨曲南的耐藥率為 50.0%，對磺胺類抗菌藥復方磺胺的耐藥率為 42.3%，對喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率分別為 38.5%、30.8%，對青霉素加酶抑制劑類抗生素氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為 34.6%，對四環素的耐藥率較低，為 11.5%，見表 2。檢出的 4 株陰溝腸桿菌對氨芐西林、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟和四環素的耐藥率均為 25.0%。未發現對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）耐藥的 G– 菌株。
表2
主要 G– 菌對抗菌藥物的耐藥率
2.3.2 G+ 菌耐藥率
在 13 株金黃色葡萄球菌中，有 3 株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），占 23.1%；在 15 株凝固酶陰性葡萄球菌中，有 7 株（5 株表皮葡萄球菌，2 株頭狀葡萄球菌）為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococci，MRCNS），占 46.7%。13 株金黃色葡萄球菌對青霉素類抗生素青霉素 G 耐藥率為 92.3%，對大環內酯類抗生素克林霉素和紅霉素的耐藥率分別為 69.2%、61.5%，對氨基糖苷類抗生素慶大霉素的耐藥率為 15.4%。在 9 株表皮葡萄球菌中，與金黃色葡萄球菌耐藥一致的是表皮葡萄球菌對青霉素類抗生素（青霉素 G、苯唑西林）和大環內酯類抗生素紅霉素的耐藥率均高，分別為 77.8%、55.6%、88.9%，與金黃色葡萄球菌耐藥不一致的是表皮葡萄球菌對環丙沙星和復方磺胺的耐藥率明顯升高，分別為 77.8%、55.6%。未發現對萬古霉素耐藥的 G+ 菌株。見表 3。
表3
主要 G+ 菌對抗菌藥物的耐藥率
3 討論
SSI 是婦科手術患者常見的并發癥之一，其發生與患者的年齡、體質量指數、手術縫合技巧、手術時間、術后預防用藥等多種因素有關[7]。對其病原菌進行分析、觀察耐藥情況對預防和治療具有重要作用[8-9]。本研究發現，77 480 例婦科手術患者中 70 例（0.09%）發生切口感染，其中表淺切口感染 47 例（67.1%），深部切口感染 23 例（32.9%），以表淺切口感染為主，但本研究未納入同期手術器官及其周圍組織的感染，尚未完整反映 SSI，存在一定局限性。70 例手術切口感染患者中婦科惡性腫瘤占 70%，Ⅱ～Ⅲ類切口占 90%，提示感染與手術大小和切口類型等因素有關。因此，術前改善患者的機體狀況，做好術前準備，術中盡量縮短手術時間，縫合止血徹底，避免形成血腫和壞死灶尤為重要[9-10]。
本研究發現，在發生切口感染的病原菌中 G– 菌和 G+ 菌各占 50%，其中檢出率最高的是 G– 菌中的大腸埃希菌（36.1%），其次是 G+ 球菌中的金黃色葡萄球菌（18.1%）和表皮葡萄球菌（12.5%），與相關文獻報道[8, 11]接近。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染的最常見病原菌，而大腸埃希菌和表皮葡萄球菌是分別寄生于人體腸道和皮膚表面的正常棲居菌，提示婦科手術切口感染大多數為條件致病菌，可能寄生于陰道和腸道，手術可能導致患者機體免疫力下降、菌群失調而使條件致病菌成為機體感染的內源性病原體。
本研究發現，大腸埃希菌對較多常見抗菌藥物耐藥，特別是對氨芐西林耐藥率最高（76.9%），對慶大霉素、頭孢唑啉、頭孢曲松和氨曲南耐藥率分別為 61.5%、57.7%、57.7% 和 50.0%；26 株大腸埃希菌中產 ESBL 菌株占 57.7%。提示大腸埃希菌是婦科手術切口感染常見的 G– 致病菌之一，對多種抗菌藥物（尤其是 β-內酰胺類抗生素）耐藥。其耐藥機制[12-13]可能是：① 許多大腸埃希菌可產生 ESBL，該酶能水解 β-內酰胺類抗生素（青霉素、頭孢菌素和單酰胺類）中的 β-內酰胺環使之失去抗菌活性而導致耐藥；② ESBL 由質粒介導，也可在菌株間轉移和傳播，導致部分產 ESBL 菌株對非 β-內酰胺類抗菌藥物（如氨基糖苷類和喹諾酮類等）耐藥。本研究未檢出耐碳青霉烯類 G– 菌，可能與亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素對 β-內酰胺酶高度穩定有關，目前是嚴重院內感染最有效的抗菌藥物[14]。但由于病原菌數偏少，尚需擴大樣本進一步研究。
我們發現，G+ 球菌金黃色葡萄球菌對青霉素 G、克林霉素和紅霉素的耐藥率分別為 92.3%、69.2% 和 61.5%，表皮葡萄球菌對青霉素 G、苯唑西林和紅霉素的耐藥率分別為 77.8%、55.6%、88.9%，與金黃色葡萄球菌耐藥率接近，但是表皮葡萄球菌對環丙沙星和復方磺胺的耐藥率明顯升高，分別為 77.8%、55.6%，與金黃色葡萄球菌耐藥不一致。提示導致手術切口感染的主要 G+ 球菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可能對多種常見抗菌藥物耐藥，且耐藥抗菌藥物各有異同，對青霉素類和大環內酯類抗生素均明顯耐藥，在臨床上應根據藥敏試驗選用抗菌藥物。本研究發現，MRSA 和 MRCNS 的比例分別為 23.1% 和 46.7%，其耐藥機制可能是葡萄球菌細胞內含有 mecA 基因，介導產生新的青霉素結合蛋白 2a，致使與 β-內酰胺類藥物親和力減低[12, 15-16]。目前本院未發現萬古霉素耐藥的葡萄球菌，提示萬古霉素可用于耐甲氧西林葡萄球菌所引起的嚴重感染。
綜上所述，SSI 是最常見的院內感染，本院婦科住院手術切口感染率較低，僅 0.09%。但手術屬有創治療，并發切口感染仍時有發生，其原因可能是綜合性因素，應高度重視，采取綜合性預防措施，盡可能降低感染率[17-18]；且婦科手術切口感染病原菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，對目前常用抗菌藥物均發生不同程度耐藥性。因此，當懷疑婦科手術切口感染時，應及時送檢標本進行微生物培養、鑒定及藥敏試驗，并對免疫性下降、潛在感染發生風險高的患者給予“預防性”使用抗菌藥物治療，并及時依據微生物室的檢測結果，調整相應的治療方案，以有效降低臨床風險。
