引用本文： 張靜, 李渠, 杜曉紅, 張安平, 高巖, 蔣慶源, 鄭健敏, 王晶, 李芹. 剖宮產術中羊水微生物培養結果與產婦術后感染的相關性分析. 華西醫學, 2018, 33(3): 298-301. doi: 10.7507/1002-0179.201802069 復制
婦女在妊娠期間由于胎兒生長發育的需要，母體各系統會發生一系列適應性變化，妊娠期生殖道微生態發生替演，這種替演有利于孕婦和胎兒在妊娠期的衛生[1]。隨著國家二孩政策的全面放開，高危孕產婦日趨增多，剖宮產手術成為結束高危孕婦妊娠的常見方式。孕婦羊膜囊中的羊水是無菌的，對于妊娠晚期孕婦而言，B 族鏈球菌感染相關子宮內膜炎以及宮旁組織炎的發病率在 1.0% 左右，誘發因素主要包括 B 族鏈球菌單獨誘發以及合并其他細菌誘發這 2 種類型[1-2]。D’Angelo 等[3]的研究發現試產后經陰道分娩與試產后行剖宮產術的羊水細菌類似，其中各種鏈球菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌與產后發病率密切相關。為了減少分娩環節對羊水培養結果的影響，本研究選擇剖宮產術中的羊水作為研究資料，以達到更加準確反映孕晚期羊水微生態的目的，進一步分析羊水微生物培養結果與剖宮產術后產婦感染關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 8 月 1 日—2017 年 5 月 30 日我院共開展剖宮產手術 3 944 例。采用單純隨機抽樣的方法抽取 502 例剖宮產手術產婦術中羊水進行微生物培養，產婦平均年齡（30.87±4.47）歲，平均孕周（39.58±2.03）周。
1.2 標本采集與培養
采集環境在層流手術潔凈區。孕婦手術切口采用碘復消毒液反復消毒 3 次，手術醫生嚴格進行外科洗手，穿無菌手術衣、戴無菌手套、在子宮下端切開子宮及羊膜囊后用 10 mL 無菌注射器抽取羊水 10 mL 直接打入 BD 血培養瓶，1 h 內由專人送至檢驗科微生物實驗室上機培養，報陽的標本用無菌注射器抽取培養液接種血瓊脂和巧克力瓊脂培養基，培養 5 d 未報陽的標本涂片也無細菌生長者判定為陰性。
1.3 資料收集
每采集一份羊水標本由手術室巡回護士填寫產婦基本資料，每日由醫院感染專職人員到手術室收取產婦基本資料后通過醫院信息系統完成綜合資料的收集。同時醫院感染專職人員每日到病區床旁調查術后產婦感染情況，持續追蹤至產婦出院當日。
1.4 統計學方法
采用 Epidata 3.1 軟件錄入數據，采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 羊水培養結果與術前、術中因素關系
502 份送檢標本中，共有 131 份（26.1%）標本報陽，分離菌株主要為凝固酶陰性葡萄球菌 106 株（80.9%），其余包括大腸埃希菌 4 株、革蘭陽性桿菌 3 株、金黃色葡萄球菌 4 株、路鄧葡萄球菌 3 株、白色念珠菌 2 株、混合菌生長 9 株。凝固酶陰性葡萄球菌中，表皮葡萄球菌 96 株，人葡萄球菌 2 株，溶血葡萄球菌 4 株，頭狀葡萄球菌 4 株。不同孕周羊水微生物培養結果差異有統計學意義（P<0.05），其余差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
羊水微生物培養結果與術前、術中相關因素分析［例（%）］
2.2 不同危險因素與產婦術后感染的關系
共 6 例產婦發生術后感染，其中 3 例產婦術中羊水微生物培養陽性，包括大腸埃希菌 1 例，表皮葡萄球菌 2 例；另外 3 例羊水微生物培養結果陰性。產婦術后感染與羊水微生物培養結果無關（P=0.382）；術后感染與術前孕婦是否存在感染、孕周、術前胎膜早破情況以及術后抗菌藥物使用情況有關（P<0.05）。見表 2。
表2
不同危險因素與產婦術后感染的關系［例（%）］
3 討論
3.1 分娩期羊水標本陽性檢出率高
孕婦羊膜囊中羊水是無菌的，微生物一旦進入羊膜腔易引起羊膜腔感染。黎日海等[4]報道的陰道分娩時留取的羊水標本陽性檢出率為 59.8%，主要考慮與采集非手術羊水標本經過有污染菌的陰道采集方式有密切相關。趙映華等[5]研究發現，在無胎膜早破、未臨產的孕婦中，剖宮產時羊膜腔內細菌培養陽性率為 11.1%，均為表皮葡萄球菌。本研究選取在實施剖宮產手術過程中留取羊水標本，目的是從診療操作環節減少羊水污染機會，本次研究羊水標本陽性檢出率為 26.1%。曾有研究報道，有早產史或有細菌性陰道病的婦女可能有亞臨床或無癥狀子宮內膜炎[6]，本研究結果中不足 37 周孕婦行剖宮產手術，術中羊水微生物培養陽性率明顯高于足月后，提示孕周與羊水微生物培養結果有關。而研究中術前有陰道試產、陰道炎癥、胎膜早破以及術前感染相關危險因素與羊水培養結果無關。雖然試產后的人工破膜以及之后較長時間試產是宮內細菌感染發生的主要危險因素[7]，但是針對這類孕婦，如果在入院后及時采取了干預措施，對術前明確有感染孕婦先采取抗感染治療，在待產過程中實施各項生殖道內相關檢查時均嚴格執行無菌技術操作，陰道檢查時充分做好產婦會陰部皮膚準備，檢查者按照外科手要求洗手戴手套，通過各環節措施的落實就可以降低陰道內病原菌上行至宮腔感染機會。而通過術中觀察羊水量及羊水污染性狀不能作為評估羊水是否存在細菌感染的證據。有報道分析羊水糞染發生，一是認為羊水糞染是胎兒腸道蠕動功能成熟的標志，二是認為胎兒宮內缺氧窘迫導致腸蠕動增加，肛門內外括約肌松弛后胎糞排出污染羊水形成[8-9]。
3.2 羊水培養結果對術后抗感染無指導意義
本研究通過對 502 例產婦剖宮產術中羊水微生物培養，跟蹤其術后產婦感染情況，結果羊水微生物染菌情況與術后感染的關聯性無統計學意義。趙憶文等[10]研究報道凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率最高，相反該菌的污染率也高，判斷該菌是否為污染菌應與臨床體征相結合，本研究中培養出凝固酶陰性葡萄球菌最多（80.9%），與該研究結果相同。因為空氣中的凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌和微球菌很容易污染標本，標本采集時容易黏附采集用具帶到血培養瓶造成假陽性。通過常規對術中羊水微生物培養跟蹤產婦術后感染情況，502 例產婦術后共 6 例發生醫院感染，其中在 131 例羊水標本培養陽性產婦中 3 例發生醫院感染，371 例羊水標本培養陰性產婦中 3 例發生醫院感染，差異無統計學意義，發生醫院感染且術中羊水培養陽性的 3 例菌株中只有 1 例考慮為感染致病菌。在 502 例產婦中除術前有高危因素產婦及術后發生醫院感染產婦延長了抗感染治療時間外，其余均采取術前一劑抗感染治療方案，可見羊水微生物培養結果對術后抗感染治療無直接指導意義。術中是否留取羊水標本應結合術前及術中感染高危因素，同時應做好羊水標本的質量控制，加強對標本檢驗前、中和后等 3 個階段的控制工作[11]。
3.3 產婦剖宮產術后發生醫院感染受多因素影響
本研究結果顯示，在實施剖宮產手術前自身已存在感染的產婦，其術后發生醫院感染機會較高，但術前感染部位中，是否患有陰道炎與術后發生醫院感染無明顯關系。孕期由于激素水平的變化，陰道菌群失調易誘發陰道炎，通過采取措施可控制陰道內寄生菌上行引起宮腔感染，減少產婦術后發生醫院感染機會。有報道對于高感染風險的剖宮產術前用碘復消毒液消毒陰道，能減少陰道內寄生菌的數量，預防術后子宮內膜炎發生[12-13]。本研究中因為早產或者發生了胎膜早破而實施剖宮產的產婦，其醫院感染發生率較高。張慧麗等[14]研究報道早產合并胎膜早破對產婦的主要危害是繼發宮內感染，導致胎盤早剝、難產、產后出血、產褥病發生率升高等。實施剖宮產手術過程中，患者應激性增強，準備手術切口過程中消毒不規范，工作人員不嚴格執行外科手消毒，均可導致切口感染，甚至引起宮頸炎癥、盆腔炎，導致術后感染發生率偏高，感染所致影響較重，在規范操作環節的同時，正確、合理選擇抗菌藥物預防治療也極為必要。對于無感染高風險行剖宮產的產婦可選擇預防性使用抗菌藥物，因為在清潔的腹部手術中，未給抗菌藥物預防用藥的感染率比用藥者高 10 倍[15-18]。
綜上所述，羊水標本污染率較高，不建議選擇羊水標本培養結果作為抗感染治療的依據。剖宮產術后產婦抗感染治療應綜合產前、產時多因素選擇抗菌藥物用藥時機，選擇更加適宜的標本進行微生物培養。
婦女在妊娠期間由于胎兒生長發育的需要，母體各系統會發生一系列適應性變化，妊娠期生殖道微生態發生替演，這種替演有利于孕婦和胎兒在妊娠期的衛生[1]。隨著國家二孩政策的全面放開，高危孕產婦日趨增多，剖宮產手術成為結束高危孕婦妊娠的常見方式。孕婦羊膜囊中的羊水是無菌的，對于妊娠晚期孕婦而言，B 族鏈球菌感染相關子宮內膜炎以及宮旁組織炎的發病率在 1.0% 左右，誘發因素主要包括 B 族鏈球菌單獨誘發以及合并其他細菌誘發這 2 種類型[1-2]。D’Angelo 等[3]的研究發現試產后經陰道分娩與試產后行剖宮產術的羊水細菌類似，其中各種鏈球菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌與產后發病率密切相關。為了減少分娩環節對羊水培養結果的影響，本研究選擇剖宮產術中的羊水作為研究資料，以達到更加準確反映孕晚期羊水微生態的目的，進一步分析羊水微生物培養結果與剖宮產術后產婦感染關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 8 月 1 日—2017 年 5 月 30 日我院共開展剖宮產手術 3 944 例。采用單純隨機抽樣的方法抽取 502 例剖宮產手術產婦術中羊水進行微生物培養，產婦平均年齡（30.87±4.47）歲，平均孕周（39.58±2.03）周。
1.2 標本采集與培養
采集環境在層流手術潔凈區。孕婦手術切口采用碘復消毒液反復消毒 3 次，手術醫生嚴格進行外科洗手，穿無菌手術衣、戴無菌手套、在子宮下端切開子宮及羊膜囊后用 10 mL 無菌注射器抽取羊水 10 mL 直接打入 BD 血培養瓶，1 h 內由專人送至檢驗科微生物實驗室上機培養，報陽的標本用無菌注射器抽取培養液接種血瓊脂和巧克力瓊脂培養基，培養 5 d 未報陽的標本涂片也無細菌生長者判定為陰性。
1.3 資料收集
每采集一份羊水標本由手術室巡回護士填寫產婦基本資料，每日由醫院感染專職人員到手術室收取產婦基本資料后通過醫院信息系統完成綜合資料的收集。同時醫院感染專職人員每日到病區床旁調查術后產婦感染情況，持續追蹤至產婦出院當日。
1.4 統計學方法
采用 Epidata 3.1 軟件錄入數據，采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 羊水培養結果與術前、術中因素關系
502 份送檢標本中，共有 131 份（26.1%）標本報陽，分離菌株主要為凝固酶陰性葡萄球菌 106 株（80.9%），其余包括大腸埃希菌 4 株、革蘭陽性桿菌 3 株、金黃色葡萄球菌 4 株、路鄧葡萄球菌 3 株、白色念珠菌 2 株、混合菌生長 9 株。凝固酶陰性葡萄球菌中，表皮葡萄球菌 96 株，人葡萄球菌 2 株，溶血葡萄球菌 4 株，頭狀葡萄球菌 4 株。不同孕周羊水微生物培養結果差異有統計學意義（P<0.05），其余差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
羊水微生物培養結果與術前、術中相關因素分析［例（%）］
2.2 不同危險因素與產婦術后感染的關系
共 6 例產婦發生術后感染，其中 3 例產婦術中羊水微生物培養陽性，包括大腸埃希菌 1 例，表皮葡萄球菌 2 例；另外 3 例羊水微生物培養結果陰性。產婦術后感染與羊水微生物培養結果無關（P=0.382）；術后感染與術前孕婦是否存在感染、孕周、術前胎膜早破情況以及術后抗菌藥物使用情況有關（P<0.05）。見表 2。
表2
不同危險因素與產婦術后感染的關系［例（%）］
3 討論
3.1 分娩期羊水標本陽性檢出率高
孕婦羊膜囊中羊水是無菌的，微生物一旦進入羊膜腔易引起羊膜腔感染。黎日海等[4]報道的陰道分娩時留取的羊水標本陽性檢出率為 59.8%，主要考慮與采集非手術羊水標本經過有污染菌的陰道采集方式有密切相關。趙映華等[5]研究發現，在無胎膜早破、未臨產的孕婦中，剖宮產時羊膜腔內細菌培養陽性率為 11.1%，均為表皮葡萄球菌。本研究選取在實施剖宮產手術過程中留取羊水標本，目的是從診療操作環節減少羊水污染機會，本次研究羊水標本陽性檢出率為 26.1%。曾有研究報道，有早產史或有細菌性陰道病的婦女可能有亞臨床或無癥狀子宮內膜炎[6]，本研究結果中不足 37 周孕婦行剖宮產手術，術中羊水微生物培養陽性率明顯高于足月后，提示孕周與羊水微生物培養結果有關。而研究中術前有陰道試產、陰道炎癥、胎膜早破以及術前感染相關危險因素與羊水培養結果無關。雖然試產后的人工破膜以及之后較長時間試產是宮內細菌感染發生的主要危險因素[7]，但是針對這類孕婦，如果在入院后及時采取了干預措施，對術前明確有感染孕婦先采取抗感染治療，在待產過程中實施各項生殖道內相關檢查時均嚴格執行無菌技術操作，陰道檢查時充分做好產婦會陰部皮膚準備，檢查者按照外科手要求洗手戴手套，通過各環節措施的落實就可以降低陰道內病原菌上行至宮腔感染機會。而通過術中觀察羊水量及羊水污染性狀不能作為評估羊水是否存在細菌感染的證據。有報道分析羊水糞染發生，一是認為羊水糞染是胎兒腸道蠕動功能成熟的標志，二是認為胎兒宮內缺氧窘迫導致腸蠕動增加，肛門內外括約肌松弛后胎糞排出污染羊水形成[8-9]。
3.2 羊水培養結果對術后抗感染無指導意義
本研究通過對 502 例產婦剖宮產術中羊水微生物培養，跟蹤其術后產婦感染情況，結果羊水微生物染菌情況與術后感染的關聯性無統計學意義。趙憶文等[10]研究報道凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率最高，相反該菌的污染率也高，判斷該菌是否為污染菌應與臨床體征相結合，本研究中培養出凝固酶陰性葡萄球菌最多（80.9%），與該研究結果相同。因為空氣中的凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌和微球菌很容易污染標本，標本采集時容易黏附采集用具帶到血培養瓶造成假陽性。通過常規對術中羊水微生物培養跟蹤產婦術后感染情況，502 例產婦術后共 6 例發生醫院感染，其中在 131 例羊水標本培養陽性產婦中 3 例發生醫院感染，371 例羊水標本培養陰性產婦中 3 例發生醫院感染，差異無統計學意義，發生醫院感染且術中羊水培養陽性的 3 例菌株中只有 1 例考慮為感染致病菌。在 502 例產婦中除術前有高危因素產婦及術后發生醫院感染產婦延長了抗感染治療時間外，其余均采取術前一劑抗感染治療方案，可見羊水微生物培養結果對術后抗感染治療無直接指導意義。術中是否留取羊水標本應結合術前及術中感染高危因素，同時應做好羊水標本的質量控制，加強對標本檢驗前、中和后等 3 個階段的控制工作[11]。
3.3 產婦剖宮產術后發生醫院感染受多因素影響
本研究結果顯示，在實施剖宮產手術前自身已存在感染的產婦，其術后發生醫院感染機會較高，但術前感染部位中，是否患有陰道炎與術后發生醫院感染無明顯關系。孕期由于激素水平的變化，陰道菌群失調易誘發陰道炎，通過采取措施可控制陰道內寄生菌上行引起宮腔感染，減少產婦術后發生醫院感染機會。有報道對于高感染風險的剖宮產術前用碘復消毒液消毒陰道，能減少陰道內寄生菌的數量，預防術后子宮內膜炎發生[12-13]。本研究中因為早產或者發生了胎膜早破而實施剖宮產的產婦，其醫院感染發生率較高。張慧麗等[14]研究報道早產合并胎膜早破對產婦的主要危害是繼發宮內感染，導致胎盤早剝、難產、產后出血、產褥病發生率升高等。實施剖宮產手術過程中，患者應激性增強，準備手術切口過程中消毒不規范，工作人員不嚴格執行外科手消毒，均可導致切口感染，甚至引起宮頸炎癥、盆腔炎，導致術后感染發生率偏高，感染所致影響較重，在規范操作環節的同時，正確、合理選擇抗菌藥物預防治療也極為必要。對于無感染高風險行剖宮產的產婦可選擇預防性使用抗菌藥物，因為在清潔的腹部手術中，未給抗菌藥物預防用藥的感染率比用藥者高 10 倍[15-18]。
綜上所述，羊水標本污染率較高，不建議選擇羊水標本培養結果作為抗感染治療的依據。剖宮產術后產婦抗感染治療應綜合產前、產時多因素選擇抗菌藥物用藥時機，選擇更加適宜的標本進行微生物培養。
