引用本文： 謝靜, 陳敏, 羅薛峰. 軟式內鏡消毒液過氧乙酸和戊二醛消毒效果對比 Meta 分析. 華西醫學, 2018, 33(3): 302-306. doi: 10.7507/1002-0179.201710179 復制
軟式內鏡的消毒（滅菌）一直是醫院消毒工作的重點之一，胃腸內鏡造成感染的概率小于 1/180 萬[1]，但是軟式內鏡洗消過程中任何的疏漏都會造成感染的發生[2]。目前，國內外廣泛應用的軟式內鏡消毒劑有戊二醛、鄰苯二甲醛、過氧乙酸和酸性氧化電位水等，戊二醛市場份額最大，但采用戊二醛進行消毒存在最大的問題是耗時長且副作用大[3]。軟式內鏡消毒劑的選擇一直沒有統一的標準，各個國家的行業標準和規范也只作宏觀規定，對消毒（滅菌）劑的使用未特別說明，僅有推薦使用的高水平消毒劑，在這一關鍵問題上缺乏規范化統一[4]。越來越多醫院采用過氧乙酸類消毒劑進行消毒滅菌，但因為過氧乙酸價格昂貴、具有腐蝕性等劣勢，所以大多數醫院仍沿用傳統的戊二醛進行內鏡消毒[5]。2017 年新版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》對軟式內鏡的消毒要求進一步提高，對于內鏡工作量大、需要內鏡周轉快速的醫院而言，選擇合適的消毒劑就十分重要。目前過氧乙酸和戊二醛對軟式內鏡消毒效果已經有少量的臨床研究，但行政決策則需要通過循證研究對兩種消毒劑的綜合效果進行明確分析。本研究通過收集已發表的比較過氧乙酸和戊二醛浸泡內鏡后內鏡消毒合格率的對照研究進行 Meta 分析，比較這兩種消毒劑的消毒效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：對照試驗，文種限定為中英文。② 研究對象：軟式內鏡，包含胃鏡、腸鏡、放大胃鏡、放大腸鏡、十二指腸鏡、超聲胃腸鏡和氣管鏡等。③ 干預措施：試驗組（過氧乙酸組）采用過氧乙酸浸泡污染軟式內鏡 10 min，對照組（戊二醛組）采用戊二醛浸泡污染軟式內鏡 10 min。④ 結局指標：軟式內鏡消毒合格率、軟式內鏡消毒合格數量、消毒時間和消毒后軟式內鏡菌落數量。
1.1.2 排除標準
① 重復發表文獻；② 綜述性文獻；③ 研究目的不是比較過氧乙酸和戊二醛消毒效果的文獻；④ 未記錄過氧乙酸和戊二醛用于內鏡消毒浸泡 10 min 后菌落數或合格率的文獻；⑤ 數據不完整或有明顯錯誤。
1.2 檢索策略
檢索英文數據庫 PubMed、Embase 和 Cochrane Central Library，中文數據庫包括中國知網、萬方和維普數據庫，檢索日期為各數據庫建庫至 2017 年 7 月。外文檢索語種限定為英文，檢索的主題詞為“peracetic acid”“peroxyaceticacid”“glutaraldehyde”“glutaral”“endoscopy”；中文檢索主題詞為“過氧乙酸”“新型過氧乙酸”“戊二醛”和“內鏡”。另外輔以手工檢索，并追溯檢出文獻的參考文獻為相關補充。本次檢索由 2 名工作人員共同完成，分歧之處咨詢專家后共同作出決策。以 PubMed 和中國知網為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 數據提取
由 2 位研究者分別獨立提取文獻信息，包括：① 基礎信息（第一作者、發表時間、題目）；② 研究方法（是否說明采用何種隨機分組方式和其他偏倚可能）；③ 研究基本資料（軟式內鏡種類和例數、戊二醛和過氧乙酸濃度、消毒方式、消毒時間、消毒效果評價標準）；④ 試驗結果（過氧乙酸和戊二醛浸泡軟式內鏡不同時間后合格內鏡數量）。
1.4 文獻質量評價
采用 Cochrane 系統評價手冊標準進行文獻方法學質量評價，主要包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱藏；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚。針對入選文獻，對上述 6 條作出“是”（低風險）、“否”（高風險）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計學方法
采用 Cochrance 協作網提供的 RevMan 5.3 統計軟件進行 Meta 分析，對資料進行合并及異質性檢驗。由于是二分類數據變量，因此選用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標。如果 RR 及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）不包括 1，說明兩者間比較差異有統計學意義，其中 RR>1，說明過氧乙酸消毒效果好，RR<1，說明戊二醛消毒效果好。對于無法運用數據合并總結的信息，采用描述分析法。用Q 檢驗分析進行異質性檢驗，P≥0.10 和 I2<50%，說明研究間不存在統計學異質性，使用固定效應模型；否則為具有統計學異質性，使用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。若納入文獻數量≥9 篇，采用漏斗圖進行發表偏倚評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到相關文獻 1 083 篇，經排除重復文獻，閱讀題目、摘要及全文后最終納入符合標準的文獻 6 篇[6-11]，文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 PubMed（
2.2 文獻基本情況
本次分析總共納入 786 例研究對象，其中過氧乙酸組 408 例，戊二醛組 378 例，納入研究的軟式內鏡數量最小為 40 例，最多為 380 例。本次納入研究的軟式內鏡有胃鏡、腸鏡、氣管鏡、超聲胃鏡和超聲氣管鏡，主要效應指標包括消毒后合格內鏡數，次要效應指標為消毒合格率、消毒時間。見表 1。
表1
納文獻基本情況
2.3 文獻質量評價
納入的 6 篇文獻均為對照研究，4 篇[6-7, 9-10]提及采用了隨機分組的方式，其中 2 篇[7, 10]采用了隨機數字表法；均未提及分配方案隱藏和盲法；6 篇文獻結果數據均完整；未選擇性報告；不清楚是否存在其他偏倚。見表 2。
表2
納入研究評價指標和結果
2.4 Meta 分析結果
根據各研究得到的軟式內鏡浸泡 10 min 后的合格數量，研究間不存在統計學異質性（I2=0%，P=0.46），選用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，過氧乙酸消毒效果優于戊二醛，差異有統計學意義［RR=1.09，95%CI（1.06，1.13），P<0.000 01］。見圖 2。
圖2
過氧乙酸和戊二醛消毒合格率比較 Meta 分析森林
由于王澤瓊[10]的研究中涉及機洗和手工清洗兩種方式，為保證結論的可靠性，因此將此篇研究移除進行敏感性分析，結果仍為相同消毒時間下過氧乙酸消毒合格率高于戊二醛［RR=1.09，95%CI（1.04，1.14），P=0.000 5］。見圖 3。本次納入文獻中軟式內鏡不盡相同，分別移除各個不同的研究，再次進行敏感性分析，其結果與納入完整資料的結果無明顯差異。
圖3
過氧乙酸和戊二醛消毒合格率比較敏感性分析
3 討論
戊二醛作為一種常規內鏡消毒劑廣泛應用于臨床，具有消毒效果確定、價格低廉的優點，但其消毒時間長、對一些非傳統病原體如朊病毒殺滅效果不確定，因而一直飽受詬病[12]；同時戊二醛對人體的副作用大，在不通風的環境中對皮膚、眼結膜、呼吸道有明顯的刺激性，還具有中等毒性和致突變效應[13]。過氧乙酸作為一種新型高水平消毒劑，具有殺菌力強、抗菌譜廣、消毒作用快的優點，浸泡 5 min 即可達到高水平消毒，滿足內鏡檢查的需求；浸泡 10 min 能達到滅菌效果，滿足內鏡治療的需求[14]。多個研究也表明過氧乙酸能殺滅分枝桿菌與芽孢在內的各種微生物[15-17]。過氧乙酸也有價格昂貴、穩定性不強、使用壽命短，且對內鏡部分組件有腐蝕作用的缺點[18]，而針對這些缺點，改良后的低濃度新型過氧乙酸克服了傳統過氧乙酸的強酸性腐蝕性的特點，且 5 min 內就有高效消毒效果，對軟式內鏡不產生損害，可廣泛應用于臨床[19-20]。
本研究通過全面收集戊二醛和過氧乙酸消毒效果對比的臨床研究，進行嚴格的篩選，最終納入 6 篇文章進行 Meta 分析，結果顯示過氧乙酸的消毒效果優于戊二醛，敏感性分析結果與納入完整資料的結果無明顯差異。通過對比兩種消毒液浸泡軟式內鏡相同時間后消毒合格數量和消毒合格率可以看出過氧乙酸消毒效果優于戊二醛。法國 1995 年就開始使用過氧乙酸類消毒劑進行軟式內鏡消毒，2007 年過氧乙酸消毒劑市場份額超過 80%[7, 19]。在納入文獻中劉倩雯等[7]和吳仁培等[8]研究認為使用過氧乙酸浸泡軟式內鏡 5 min 后可達到高水平消毒效果，且優于常規 2% 戊二醛消毒 10 min 的消毒效果，這也印證了過氧乙酸作為高水平消毒劑用于軟式內鏡消毒具有高效、快速的特點。
本研究具有一定局限性：首先納入樣本量較少，且沒有納入外文文獻，可能存在一定程度的發表偏倚，本次未能找到符合納入標準的外文文獻，分析其原因主要為本次只納入過氧乙酸和戊二醛浸泡軟式內鏡的對照研究，且主要效應指標為軟式內鏡消毒合格數，沒有檢索到符合該標準的外文文獻；其次納入文獻均未采用盲法，可能存在實施偏倚；部分文獻雖然采用了隨機分組但未提及分配隱藏方法，可能造成選擇偏倚。因此，為進一步多維度對比兩種消毒液的消毒效果，未來研究中有必要進行采用充分隨機、充分實施方案隱藏和實施雙盲的大樣本、多中心的對照研究，從而提高研究質量。
綜上所述，本次 Meta 分析結果顯示，相同消毒時間下過氧乙酸的消毒效果優于戊二醛，且能快速高效消毒。因此，對于需要內鏡周轉快速的醫院而言，過氧乙酸是軟式內鏡消毒劑的不二選擇。
軟式內鏡的消毒（滅菌）一直是醫院消毒工作的重點之一，胃腸內鏡造成感染的概率小于 1/180 萬[1]，但是軟式內鏡洗消過程中任何的疏漏都會造成感染的發生[2]。目前，國內外廣泛應用的軟式內鏡消毒劑有戊二醛、鄰苯二甲醛、過氧乙酸和酸性氧化電位水等，戊二醛市場份額最大，但采用戊二醛進行消毒存在最大的問題是耗時長且副作用大[3]。軟式內鏡消毒劑的選擇一直沒有統一的標準，各個國家的行業標準和規范也只作宏觀規定，對消毒（滅菌）劑的使用未特別說明，僅有推薦使用的高水平消毒劑，在這一關鍵問題上缺乏規范化統一[4]。越來越多醫院采用過氧乙酸類消毒劑進行消毒滅菌，但因為過氧乙酸價格昂貴、具有腐蝕性等劣勢，所以大多數醫院仍沿用傳統的戊二醛進行內鏡消毒[5]。2017 年新版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》對軟式內鏡的消毒要求進一步提高，對于內鏡工作量大、需要內鏡周轉快速的醫院而言，選擇合適的消毒劑就十分重要。目前過氧乙酸和戊二醛對軟式內鏡消毒效果已經有少量的臨床研究，但行政決策則需要通過循證研究對兩種消毒劑的綜合效果進行明確分析。本研究通過收集已發表的比較過氧乙酸和戊二醛浸泡內鏡后內鏡消毒合格率的對照研究進行 Meta 分析，比較這兩種消毒劑的消毒效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：對照試驗，文種限定為中英文。② 研究對象：軟式內鏡，包含胃鏡、腸鏡、放大胃鏡、放大腸鏡、十二指腸鏡、超聲胃腸鏡和氣管鏡等。③ 干預措施：試驗組（過氧乙酸組）采用過氧乙酸浸泡污染軟式內鏡 10 min，對照組（戊二醛組）采用戊二醛浸泡污染軟式內鏡 10 min。④ 結局指標：軟式內鏡消毒合格率、軟式內鏡消毒合格數量、消毒時間和消毒后軟式內鏡菌落數量。
1.1.2 排除標準
① 重復發表文獻；② 綜述性文獻；③ 研究目的不是比較過氧乙酸和戊二醛消毒效果的文獻；④ 未記錄過氧乙酸和戊二醛用于內鏡消毒浸泡 10 min 后菌落數或合格率的文獻；⑤ 數據不完整或有明顯錯誤。
1.2 檢索策略
檢索英文數據庫 PubMed、Embase 和 Cochrane Central Library，中文數據庫包括中國知網、萬方和維普數據庫，檢索日期為各數據庫建庫至 2017 年 7 月。外文檢索語種限定為英文，檢索的主題詞為“peracetic acid”“peroxyaceticacid”“glutaraldehyde”“glutaral”“endoscopy”；中文檢索主題詞為“過氧乙酸”“新型過氧乙酸”“戊二醛”和“內鏡”。另外輔以手工檢索，并追溯檢出文獻的參考文獻為相關補充。本次檢索由 2 名工作人員共同完成，分歧之處咨詢專家后共同作出決策。以 PubMed 和中國知網為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 數據提取
由 2 位研究者分別獨立提取文獻信息，包括：① 基礎信息（第一作者、發表時間、題目）；② 研究方法（是否說明采用何種隨機分組方式和其他偏倚可能）；③ 研究基本資料（軟式內鏡種類和例數、戊二醛和過氧乙酸濃度、消毒方式、消毒時間、消毒效果評價標準）；④ 試驗結果（過氧乙酸和戊二醛浸泡軟式內鏡不同時間后合格內鏡數量）。
1.4 文獻質量評價
采用 Cochrane 系統評價手冊標準進行文獻方法學質量評價，主要包括：① 隨機分配方法是否正確；② 是否采用分配方案隱藏；③ 盲法是否正確；④ 結果數據是否完整；⑤ 是否存在選擇性報告結果；⑥ 是否存在其他偏倚。針對入選文獻，對上述 6 條作出“是”（低風險）、“否”（高風險）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計學方法
采用 Cochrance 協作網提供的 RevMan 5.3 統計軟件進行 Meta 分析，對資料進行合并及異質性檢驗。由于是二分類數據變量，因此選用相對危險度（relative risk，RR）為效應指標。如果 RR 及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）不包括 1，說明兩者間比較差異有統計學意義，其中 RR>1，說明過氧乙酸消毒效果好，RR<1，說明戊二醛消毒效果好。對于無法運用數據合并總結的信息，采用描述分析法。用Q 檢驗分析進行異質性檢驗，P≥0.10 和 I2<50%，說明研究間不存在統計學異質性，使用固定效應模型；否則為具有統計學異質性，使用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。若納入文獻數量≥9 篇，采用漏斗圖進行發表偏倚評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到相關文獻 1 083 篇，經排除重復文獻，閱讀題目、摘要及全文后最終納入符合標準的文獻 6 篇[6-11]，文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 PubMed（
2.2 文獻基本情況
本次分析總共納入 786 例研究對象，其中過氧乙酸組 408 例，戊二醛組 378 例，納入研究的軟式內鏡數量最小為 40 例，最多為 380 例。本次納入研究的軟式內鏡有胃鏡、腸鏡、氣管鏡、超聲胃鏡和超聲氣管鏡，主要效應指標包括消毒后合格內鏡數，次要效應指標為消毒合格率、消毒時間。見表 1。
表1
納文獻基本情況
2.3 文獻質量評價
納入的 6 篇文獻均為對照研究，4 篇[6-7, 9-10]提及采用了隨機分組的方式，其中 2 篇[7, 10]采用了隨機數字表法；均未提及分配方案隱藏和盲法；6 篇文獻結果數據均完整；未選擇性報告；不清楚是否存在其他偏倚。見表 2。
表2
納入研究評價指標和結果
2.4 Meta 分析結果
根據各研究得到的軟式內鏡浸泡 10 min 后的合格數量，研究間不存在統計學異質性（I2=0%，P=0.46），選用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，過氧乙酸消毒效果優于戊二醛，差異有統計學意義［RR=1.09，95%CI（1.06，1.13），P<0.000 01］。見圖 2。
圖2
過氧乙酸和戊二醛消毒合格率比較 Meta 分析森林
由于王澤瓊[10]的研究中涉及機洗和手工清洗兩種方式，為保證結論的可靠性，因此將此篇研究移除進行敏感性分析，結果仍為相同消毒時間下過氧乙酸消毒合格率高于戊二醛［RR=1.09，95%CI（1.04，1.14），P=0.000 5］。見圖 3。本次納入文獻中軟式內鏡不盡相同，分別移除各個不同的研究，再次進行敏感性分析，其結果與納入完整資料的結果無明顯差異。
圖3
過氧乙酸和戊二醛消毒合格率比較敏感性分析
3 討論
戊二醛作為一種常規內鏡消毒劑廣泛應用于臨床，具有消毒效果確定、價格低廉的優點，但其消毒時間長、對一些非傳統病原體如朊病毒殺滅效果不確定，因而一直飽受詬病[12]；同時戊二醛對人體的副作用大，在不通風的環境中對皮膚、眼結膜、呼吸道有明顯的刺激性，還具有中等毒性和致突變效應[13]。過氧乙酸作為一種新型高水平消毒劑，具有殺菌力強、抗菌譜廣、消毒作用快的優點，浸泡 5 min 即可達到高水平消毒，滿足內鏡檢查的需求；浸泡 10 min 能達到滅菌效果，滿足內鏡治療的需求[14]。多個研究也表明過氧乙酸能殺滅分枝桿菌與芽孢在內的各種微生物[15-17]。過氧乙酸也有價格昂貴、穩定性不強、使用壽命短，且對內鏡部分組件有腐蝕作用的缺點[18]，而針對這些缺點，改良后的低濃度新型過氧乙酸克服了傳統過氧乙酸的強酸性腐蝕性的特點，且 5 min 內就有高效消毒效果，對軟式內鏡不產生損害，可廣泛應用于臨床[19-20]。
本研究通過全面收集戊二醛和過氧乙酸消毒效果對比的臨床研究，進行嚴格的篩選，最終納入 6 篇文章進行 Meta 分析，結果顯示過氧乙酸的消毒效果優于戊二醛，敏感性分析結果與納入完整資料的結果無明顯差異。通過對比兩種消毒液浸泡軟式內鏡相同時間后消毒合格數量和消毒合格率可以看出過氧乙酸消毒效果優于戊二醛。法國 1995 年就開始使用過氧乙酸類消毒劑進行軟式內鏡消毒，2007 年過氧乙酸消毒劑市場份額超過 80%[7, 19]。在納入文獻中劉倩雯等[7]和吳仁培等[8]研究認為使用過氧乙酸浸泡軟式內鏡 5 min 后可達到高水平消毒效果，且優于常規 2% 戊二醛消毒 10 min 的消毒效果，這也印證了過氧乙酸作為高水平消毒劑用于軟式內鏡消毒具有高效、快速的特點。
本研究具有一定局限性：首先納入樣本量較少，且沒有納入外文文獻，可能存在一定程度的發表偏倚，本次未能找到符合納入標準的外文文獻，分析其原因主要為本次只納入過氧乙酸和戊二醛浸泡軟式內鏡的對照研究，且主要效應指標為軟式內鏡消毒合格數，沒有檢索到符合該標準的外文文獻；其次納入文獻均未采用盲法，可能存在實施偏倚；部分文獻雖然采用了隨機分組但未提及分配隱藏方法，可能造成選擇偏倚。因此，為進一步多維度對比兩種消毒液的消毒效果，未來研究中有必要進行采用充分隨機、充分實施方案隱藏和實施雙盲的大樣本、多中心的對照研究，從而提高研究質量。
綜上所述，本次 Meta 分析結果顯示，相同消毒時間下過氧乙酸的消毒效果優于戊二醛，且能快速高效消毒。因此，對于需要內鏡周轉快速的醫院而言，過氧乙酸是軟式內鏡消毒劑的不二選擇。
