耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要病原體，并在最近幾年內廣泛擴散。為預防和控制此類耐藥菌在醫療機構內傳播，2017 年世界衛生組織組織編寫了《醫療機構耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌防控指南》。該文將從指南編寫的背景、編寫過程、主要防控措施、優缺點等方面進行介紹，希望能幫助廣大感染預防和控制從業人員落實指南，切實降低這些多重耐藥菌的醫院感染。
引用本文： 喬甫, 宗志勇. 世界衛生組織《醫療機構耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌防控指南》介紹. 華西醫學, 2018, 33(3): 259-263. doi: 10.7507/1002-0179.201803013 復制
1 背景
近年，耐碳青霉烯革蘭陰性菌引起的醫院感染不斷增加，特別是耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa，CRPsA）。美國疾病預防控制中心的監測數據顯示， 49.5% 的鮑曼不動桿菌、19.2% 的銅綠假單胞菌和 7.9% 的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯耐藥。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2014 年《全球細菌耐藥報告》顯示，所有成員國均報告了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），一些國家肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的耐藥率甚至超過了 50%。另外，耐碳青霉烯革蘭陰性菌（特別是 CRKP）已經造成數起大規模的醫院感染暴發，涉及法國、德國、希臘、意大利、英國、美國等國家。而且，此類細菌引起的暴發還發生于傳統意義上被認為比較安全的操作，如 2014 年 JAMA 報告的美國伊利諾斯州某大型醫院由內鏡操作引起 39 例患者感染 CRE [1]，盡管內鏡使用后按照說明書進行了規范的清洗、消毒，但仍無法避免暴發發生，這顯示此類細菌具有強大的生存能力和傳播能力。
這類細菌對抗菌藥物高度耐藥，導致臨床治療困難，引起較高的病死率。一項 Meta 分析資料顯示，CRE 感染的歸因死亡率高達 26%～44%；與碳青霉烯敏感的銅綠假單胞菌相比，CRPsA 引起的菌血癥病死率要高 3 倍以上；CRAB 也是如此[2]。WHO 專家認為，無論高收入國家還是中、低收入國家，都應該密切關注這些對公眾健康造成嚴重威脅的病原體，全球需要一個基于循證醫學的防控指南來指導醫療機構采取針對性措施預防和控制此類病原體在醫療機構內傳播[3]。
2 指南的編寫過程
WHO 的服務提供和安全部門（Department of Service Delivery and Safety）按照《WHO指南編寫手冊（2014版）》組織、開展該指南的編寫工作，成立了指南指導小組、編寫小組、系統綜述小組和同行評議小組，在循證基礎上編制指南。指南編寫包括 6 個過程：① 確定 PICO 問題，即對象（Population/Participants）、干預方法（Intervention）、對照（Comparator）、結果（Outcome）；② 通過系統綜述評價現有證據；③ 整理國家和地區感染預防和控制（感控）計劃和策略清單；④ 評估并整合證據；⑤ 使用 GRADE 證據分級系統形成建議；⑥ 撰寫指南，并制定推廣和實施計劃。
3 指南提出的關鍵措施
該指南通過綜述現有的文獻資料，給醫療機構提出了預防和控制 CRAB-CRE-CRPsA 的 8 個措施。
3.1 實施多模式感控干預策略
多模式感控干預策略是目前醫院感染防控的趨勢， 2016 年 WHO 在《國家和急性病診療機構醫院感染預防與控制項目核心內容》中提出多模式干預策略是成功實施感控的最有效方法[4]。本指南提出了包括手衛生、監測、接觸預防、患者隔離和環境清潔在內的多模式干預策略，并要求醫療機構領導層必須明確支持預防 CRE-CRAB-CRPsA 傳播，包括在人力、物力和管理方面的支持，根據感控計劃給予必要的經費支持。教育、培訓、監督和反饋是成功實施多模式干預策略的關鍵。此外，指南特別強調高質量的微生物實驗室是有效實施感控措施的重要保障。
指南中使用的證據主要來自于高收入國家的研究，相對缺乏中、低收入國家的研究。尚需對多模式干預策略的最佳組合及其效果進行進一步研究，也缺乏最佳成本效益研究，這些都是未來感控研究的方向。此外，經過多年的宣傳、教育、培訓，大多數醫院感染防控人員和臨床醫務人員基本上都能理解多模式的重要性，但關鍵在于如何實施。
3.2 根據 WHO 手衛生指南的要求推廣手衛生
手衛生一直都是預防和控制醫院感染最簡單有效的措施之一，早在 2005 年 WHO 就發布了《醫療機構手衛生指南》，并于 2009 年更新[5]。目前尚無高質量的研究證明良好的手衛生能有效防控 CRE-CRAB-CRPsA 傳播，但 WHO 的系統綜述顯示，通過實施多模式干預策略提高手衛生的依從性能有效預防 CRE-CRAB-CRPsA 等多重耐藥菌感染[6]。指南指出，在實施手衛生過程中，應特別關注：① 手衛生依從性和使用速干手消毒液的頻率取決于產品放置的位置和產品的有效性；② 根據 WHO 指南監督手衛生依從性非常重要。在資源缺乏國家，還需進一步研究監測手衛生依從性最有效、最可行的方法。
3.3 CRE-CRAB-CRPsA 感染的監測和無癥狀定植患者的篩查
沒有數據就沒有發言權。因此，開展 CRE-CRAB-CRPsA 感染監測非常重要，包括對臨床癥狀、體征和實驗室測試結果的監測，要求微生物實驗室能常規開展及時、準確的 CRE-CRAB-CRPsA 檢測。醫療機構應根據本地區的流行情況和風險評估決定是否對 CRE 定植患者開展篩查，篩查對象主要包括 4 個重點人群：① 既往有 CRE 定植或感染的患者；② 流行病學上與 CRE 感染或定植患者有過接觸的患者；③ 近期在 CRE 流行區有住院史的患者；④ 高感染風險的患者，如免疫缺陷患者、入住重癥監護病房、移植病房、血液病房的患者。篩查應在患者入院時或發生暴露后盡快開展，至少應篩查 1 次，也可定期篩查，如每周 1 次或每 2 周 1 次，從操作層面來說，采集肛拭子是最適合的方式。另外，在開展篩查時也需要考慮倫理問題。
CRE 篩查的理想時間點、時間間隔、方法、成本效益等問題還需要進一步研究， CRE 去定植也無適合方法，更無明確的定義來判斷 CRE 定植患者去定植是否成功。對于 CRAB 和 CRPsA 定植患者的篩查問題更多，包括是否需要篩查、最佳篩查方法等都還需要進一步明確。另外，即使發現了 CRE-CRAB-CRPsA 定植，對無癥狀定植患者進行感控干預措施能否降低 CRE-CRAB-CRPsA 的感染也不明確。
3.4 接觸預防
指南建議應對 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染的患者實施接觸預防，這包括 5 項核心措施：適當地安置患者、使用手套和隔離衣等個人防護用品、限制轉運、使用一次性或專人專用的診療用品、確定病房環境清潔和消毒的優先順序。在醫療機構內，對 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者進行接觸預防應作為標準診療措施之一，同時，對員工進行接觸預防的培訓并監控其執行的依從性是至關重要的。在某些情況下，應根據風險評估的結果，在篩查結果出來前對患者進行提前隔離。另外，在實施接觸預防措施時，應充分考慮到該項措施可能給患者帶來不適或不滿意的情況。但目前仍未明確何時終止隔離，也缺乏如何更優化地使用隔離衣和手套方面的研究，以及制作隔離衣材料的功效與成本效益方面的研究，指南編寫組專家認為一次性隔離衣和可重復使用的隔離衣均可使用。
3.5 隔離
應將 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者與非定植或感染的患者分開安置，將此類患者安置于單間或是對定植或感染同種病原體的患者進行集中安置。用于隔離的單間病房最好有獨立的衛生間。當然，將患者隔離起來也可能帶來潛在的危害和其他后果，如引起社會孤立、沮喪、焦慮等心理負擔。問題是，在資源不足的地區，沒有足夠的單間或沒有辦法做到集中安置，這時是否可以通過增加患者的床間距來預防感染的傳播尚不明確。而且，CRE-CRAB-CRPsA 的傳播動力學以及這 3 種病原體之間在傳播上有何差異尚需進一步研究。
3.6 環境清潔
從功效性、成本效益、使用方便性等方面來說，目前尚無理想消毒劑和消毒方法對 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者環境消毒，不過有 3 篇文獻報告使用次氯酸鹽有效，常用濃度為 1‰。指南強調，對保潔員進行合適的培訓是取得良好環境清潔效果的關鍵。醫療機構可采用多策略模式來提高清潔效果，包括全院性制度、有組織的培訓、監控清潔措施的依從性等。暴發時，需要暫時關閉病房進行強化清潔消毒。但“強化”尚無標準定義，其效能和效力也需要再研究。盡管有系統綜述認為不動桿菌屬細菌在環境中可以存活 3 d～5 個月，大腸埃希菌可以存活 1.5 h～16 個月，銅綠假單胞菌在干燥的地面上可以存活 5 周的時間[7]，但是指南編寫組認為 CRE-CRAB-CRPsA 在環境中的存活時間還需要更多的研究證實。
3.7 篩查環境中 CRE-CRAB-CRPsA 定植或污染情況
當流行病學上懷疑時，可以考慮開展環境中 CRE-CRAB-CRPsA 的監測培養。專家們建議，在 CRAB 暴發時環境篩查培養的相關度較高，而 CRPsA 暴發時，水和水系統最容易受到污染，主要包括水池和水龍頭等。但是，還需要進一步研究確定環境中 CRE-CRAB-CRPsA 污染的最佳采樣方法和鑒定程序，盡可能查出環境中污染的微生物。
3.8 監督、檢查和反饋
對感控措施依從性的監督、檢查和反饋，是任何一個有效干預措施的基礎。應定期對多模式干預策略進行督導檢查，包括但不僅限于手衛生的依從性。需要注意的是，對參與監督、檢查的人員進行培訓是非常關鍵的。在今后的工作中可以考慮發明并評價新的監控方法，如電子化的監控手段。
4 指南的優缺點
近年，多重耐藥菌的流行不斷增加，已經廣泛地引起了各方關注。國內專家組織也撰寫了一些指南，比如 2015 年《中國感染控制雜志》組織編寫了《多重耐藥菌預防與控制專家共識 2015》[8]，與這些指南相比，本指南更嚴謹，更重視循證醫學的證據，同時兼顧了患者感受和參與度、倫理要求、經濟效能等各方面的內容，指出了目前證據上的缺陷和未來研究的方向，這為我們感控從業人員、有志于從事 CRE-CRAB-CRPsA 防控工作的人員指明了方向。該指南也存在其局限性，其一，證據大多來源于發達國家，缺乏欠發達地區的研究，未充分考量醫療資源不足地區的實際情況（如加床、病房過于擁擠、護床比低等）；其二，證據級別都不高，反映了感控研究的現狀，整體缺乏高質量的研究；其三，醫院感染預防與控制工作有其復雜性，涉及環境、設備、行為等各方面，指南中提出的幾項建議并未囊括所有的防控措施。
5 醫療機構如何落實
我國 CRE-CRAB-CRPsA 的流行也日趨嚴重，CHINET 的監測數據顯示，2016 年肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別上升至 15.4%、28.7% 和 65.3%[9]。而由于我國屬于中等收入國家，2014 年衛生總費用僅占國民生產總值的 5.55%，政府衛生支出占衛生總費用的 29.96%[10]，而醫療機構對感控的投入也相對不足。因此，在現有的條件下完全按照指南的要求來執行存在一定的困難，我們應該結合自身特點來執行預防和控制 CRE-CRAB-CRPsA 的措施，這需要我們做到以下幾點：
① 熟讀指南，夯實專業基礎知識。從事醫院感染管理的工作人員囊括醫療、護理、檢驗、流行病學等專業，且護理背景的從業人員較多，而醫院感染管理涉及的知識面較廣，特別是微生物知識，這就需要加強再學習。做好 CRE-CRAB-CRPsA 的防控工作，必須豐富微生物學知識，了解這 3 類細菌的生物學特性、傳播特性和流行特點。同時，還需要帶著批判的眼光閱讀該指南，吸其精髓，棄其不足。
② 深入臨床，發現引起感染/定植的高危因素。感控的從業人員必須做到“手足口”——勤動手、勤跑動、勤溝通，細致觀察臨床診療中的各項操作，必要時可以“進駐”高危科室，通過觀察、討論和流行病學分析，發現真正的感染源和傳播途徑。
③ 建立質控體系。醫院感染監測與干預工作必須建立質控體系，才能切實推動感控工作，降低醫院感染發病率。收集數據的同時，還必須關注數據質量，濫竽充數的數據只會誤導臨床和醫院內感控方向；感控工作人員不僅要求臨床工作人員做什么，還必須關注他們的依從性、執行率，這是干預措施是否起效的關鍵。
④ 關注經濟效價學分析。我國是發展中國家，資源配比不足，因此不能盲目跟風指南、跟風文獻。實踐中要對指南提出的防控措施進行再評價，采用效能最高、最適合的感控措施。
⑤ 適當邀請患者參與感控。感控工作關乎著醫療安全和醫療質量，與患者利益密切相關，適當邀請患者參與感控項目有助于推動工作。目前，國內外均有邀請患者參與感控工作的成功案例，如日內瓦大學醫院邀請患者參與手衛生項目，成功地提高了手衛生依從性[11]。
6 結語
耐碳青霉烯革蘭陰性菌等多重耐藥菌的肆虐流行，已經成為嚴重的公共衛生問題，嚴重威脅著患者的生命健康，也帶來了沉重的社會負擔，需要積極應對。WHO 的《醫療機構耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌防控指南》提出了防控思路、方法和注意點，也指明了未來的研究方向，值得深入學習。作為感控工作者，應深入學習，參考指南，落實防控工作，但由于國情不同、流行情況不同，也應辯證地使用該指南，結合實際情況，穩步推動多重耐藥菌的防控工作。
1 背景
近年，耐碳青霉烯革蘭陰性菌引起的醫院感染不斷增加，特別是耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa，CRPsA）。美國疾病預防控制中心的監測數據顯示， 49.5% 的鮑曼不動桿菌、19.2% 的銅綠假單胞菌和 7.9% 的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯耐藥。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2014 年《全球細菌耐藥報告》顯示，所有成員國均報告了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），一些國家肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的耐藥率甚至超過了 50%。另外，耐碳青霉烯革蘭陰性菌（特別是 CRKP）已經造成數起大規模的醫院感染暴發，涉及法國、德國、希臘、意大利、英國、美國等國家。而且，此類細菌引起的暴發還發生于傳統意義上被認為比較安全的操作，如 2014 年 JAMA 報告的美國伊利諾斯州某大型醫院由內鏡操作引起 39 例患者感染 CRE [1]，盡管內鏡使用后按照說明書進行了規范的清洗、消毒，但仍無法避免暴發發生，這顯示此類細菌具有強大的生存能力和傳播能力。
這類細菌對抗菌藥物高度耐藥，導致臨床治療困難，引起較高的病死率。一項 Meta 分析資料顯示，CRE 感染的歸因死亡率高達 26%～44%；與碳青霉烯敏感的銅綠假單胞菌相比，CRPsA 引起的菌血癥病死率要高 3 倍以上；CRAB 也是如此[2]。WHO 專家認為，無論高收入國家還是中、低收入國家，都應該密切關注這些對公眾健康造成嚴重威脅的病原體，全球需要一個基于循證醫學的防控指南來指導醫療機構采取針對性措施預防和控制此類病原體在醫療機構內傳播[3]。
2 指南的編寫過程
WHO 的服務提供和安全部門（Department of Service Delivery and Safety）按照《WHO指南編寫手冊（2014版）》組織、開展該指南的編寫工作，成立了指南指導小組、編寫小組、系統綜述小組和同行評議小組，在循證基礎上編制指南。指南編寫包括 6 個過程：① 確定 PICO 問題，即對象（Population/Participants）、干預方法（Intervention）、對照（Comparator）、結果（Outcome）；② 通過系統綜述評價現有證據；③ 整理國家和地區感染預防和控制（感控）計劃和策略清單；④ 評估并整合證據；⑤ 使用 GRADE 證據分級系統形成建議；⑥ 撰寫指南，并制定推廣和實施計劃。
3 指南提出的關鍵措施
該指南通過綜述現有的文獻資料，給醫療機構提出了預防和控制 CRAB-CRE-CRPsA 的 8 個措施。
3.1 實施多模式感控干預策略
多模式感控干預策略是目前醫院感染防控的趨勢， 2016 年 WHO 在《國家和急性病診療機構醫院感染預防與控制項目核心內容》中提出多模式干預策略是成功實施感控的最有效方法[4]。本指南提出了包括手衛生、監測、接觸預防、患者隔離和環境清潔在內的多模式干預策略，并要求醫療機構領導層必須明確支持預防 CRE-CRAB-CRPsA 傳播，包括在人力、物力和管理方面的支持，根據感控計劃給予必要的經費支持。教育、培訓、監督和反饋是成功實施多模式干預策略的關鍵。此外，指南特別強調高質量的微生物實驗室是有效實施感控措施的重要保障。
指南中使用的證據主要來自于高收入國家的研究，相對缺乏中、低收入國家的研究。尚需對多模式干預策略的最佳組合及其效果進行進一步研究，也缺乏最佳成本效益研究，這些都是未來感控研究的方向。此外，經過多年的宣傳、教育、培訓，大多數醫院感染防控人員和臨床醫務人員基本上都能理解多模式的重要性，但關鍵在于如何實施。
3.2 根據 WHO 手衛生指南的要求推廣手衛生
手衛生一直都是預防和控制醫院感染最簡單有效的措施之一，早在 2005 年 WHO 就發布了《醫療機構手衛生指南》，并于 2009 年更新[5]。目前尚無高質量的研究證明良好的手衛生能有效防控 CRE-CRAB-CRPsA 傳播，但 WHO 的系統綜述顯示，通過實施多模式干預策略提高手衛生的依從性能有效預防 CRE-CRAB-CRPsA 等多重耐藥菌感染[6]。指南指出，在實施手衛生過程中，應特別關注：① 手衛生依從性和使用速干手消毒液的頻率取決于產品放置的位置和產品的有效性；② 根據 WHO 指南監督手衛生依從性非常重要。在資源缺乏國家，還需進一步研究監測手衛生依從性最有效、最可行的方法。
3.3 CRE-CRAB-CRPsA 感染的監測和無癥狀定植患者的篩查
沒有數據就沒有發言權。因此，開展 CRE-CRAB-CRPsA 感染監測非常重要，包括對臨床癥狀、體征和實驗室測試結果的監測，要求微生物實驗室能常規開展及時、準確的 CRE-CRAB-CRPsA 檢測。醫療機構應根據本地區的流行情況和風險評估決定是否對 CRE 定植患者開展篩查，篩查對象主要包括 4 個重點人群：① 既往有 CRE 定植或感染的患者；② 流行病學上與 CRE 感染或定植患者有過接觸的患者；③ 近期在 CRE 流行區有住院史的患者；④ 高感染風險的患者，如免疫缺陷患者、入住重癥監護病房、移植病房、血液病房的患者。篩查應在患者入院時或發生暴露后盡快開展，至少應篩查 1 次，也可定期篩查，如每周 1 次或每 2 周 1 次，從操作層面來說，采集肛拭子是最適合的方式。另外，在開展篩查時也需要考慮倫理問題。
CRE 篩查的理想時間點、時間間隔、方法、成本效益等問題還需要進一步研究， CRE 去定植也無適合方法，更無明確的定義來判斷 CRE 定植患者去定植是否成功。對于 CRAB 和 CRPsA 定植患者的篩查問題更多，包括是否需要篩查、最佳篩查方法等都還需要進一步明確。另外，即使發現了 CRE-CRAB-CRPsA 定植，對無癥狀定植患者進行感控干預措施能否降低 CRE-CRAB-CRPsA 的感染也不明確。
3.4 接觸預防
指南建議應對 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染的患者實施接觸預防，這包括 5 項核心措施：適當地安置患者、使用手套和隔離衣等個人防護用品、限制轉運、使用一次性或專人專用的診療用品、確定病房環境清潔和消毒的優先順序。在醫療機構內，對 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者進行接觸預防應作為標準診療措施之一，同時，對員工進行接觸預防的培訓并監控其執行的依從性是至關重要的。在某些情況下，應根據風險評估的結果，在篩查結果出來前對患者進行提前隔離。另外，在實施接觸預防措施時，應充分考慮到該項措施可能給患者帶來不適或不滿意的情況。但目前仍未明確何時終止隔離，也缺乏如何更優化地使用隔離衣和手套方面的研究，以及制作隔離衣材料的功效與成本效益方面的研究，指南編寫組專家認為一次性隔離衣和可重復使用的隔離衣均可使用。
3.5 隔離
應將 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者與非定植或感染的患者分開安置，將此類患者安置于單間或是對定植或感染同種病原體的患者進行集中安置。用于隔離的單間病房最好有獨立的衛生間。當然，將患者隔離起來也可能帶來潛在的危害和其他后果，如引起社會孤立、沮喪、焦慮等心理負擔。問題是，在資源不足的地區，沒有足夠的單間或沒有辦法做到集中安置，這時是否可以通過增加患者的床間距來預防感染的傳播尚不明確。而且，CRE-CRAB-CRPsA 的傳播動力學以及這 3 種病原體之間在傳播上有何差異尚需進一步研究。
3.6 環境清潔
從功效性、成本效益、使用方便性等方面來說，目前尚無理想消毒劑和消毒方法對 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者環境消毒，不過有 3 篇文獻報告使用次氯酸鹽有效，常用濃度為 1‰。指南強調，對保潔員進行合適的培訓是取得良好環境清潔效果的關鍵。醫療機構可采用多策略模式來提高清潔效果，包括全院性制度、有組織的培訓、監控清潔措施的依從性等。暴發時，需要暫時關閉病房進行強化清潔消毒。但“強化”尚無標準定義，其效能和效力也需要再研究。盡管有系統綜述認為不動桿菌屬細菌在環境中可以存活 3 d～5 個月，大腸埃希菌可以存活 1.5 h～16 個月，銅綠假單胞菌在干燥的地面上可以存活 5 周的時間[7]，但是指南編寫組認為 CRE-CRAB-CRPsA 在環境中的存活時間還需要更多的研究證實。
3.7 篩查環境中 CRE-CRAB-CRPsA 定植或污染情況
當流行病學上懷疑時，可以考慮開展環境中 CRE-CRAB-CRPsA 的監測培養。專家們建議，在 CRAB 暴發時環境篩查培養的相關度較高，而 CRPsA 暴發時，水和水系統最容易受到污染，主要包括水池和水龍頭等。但是，還需要進一步研究確定環境中 CRE-CRAB-CRPsA 污染的最佳采樣方法和鑒定程序，盡可能查出環境中污染的微生物。
3.8 監督、檢查和反饋
對感控措施依從性的監督、檢查和反饋，是任何一個有效干預措施的基礎。應定期對多模式干預策略進行督導檢查，包括但不僅限于手衛生的依從性。需要注意的是，對參與監督、檢查的人員進行培訓是非常關鍵的。在今后的工作中可以考慮發明并評價新的監控方法，如電子化的監控手段。
4 指南的優缺點
近年，多重耐藥菌的流行不斷增加，已經廣泛地引起了各方關注。國內專家組織也撰寫了一些指南，比如 2015 年《中國感染控制雜志》組織編寫了《多重耐藥菌預防與控制專家共識 2015》[8]，與這些指南相比，本指南更嚴謹，更重視循證醫學的證據，同時兼顧了患者感受和參與度、倫理要求、經濟效能等各方面的內容，指出了目前證據上的缺陷和未來研究的方向，這為我們感控從業人員、有志于從事 CRE-CRAB-CRPsA 防控工作的人員指明了方向。該指南也存在其局限性，其一，證據大多來源于發達國家，缺乏欠發達地區的研究，未充分考量醫療資源不足地區的實際情況（如加床、病房過于擁擠、護床比低等）；其二，證據級別都不高，反映了感控研究的現狀，整體缺乏高質量的研究；其三，醫院感染預防與控制工作有其復雜性，涉及環境、設備、行為等各方面，指南中提出的幾項建議并未囊括所有的防控措施。
5 醫療機構如何落實
我國 CRE-CRAB-CRPsA 的流行也日趨嚴重，CHINET 的監測數據顯示，2016 年肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別上升至 15.4%、28.7% 和 65.3%[9]。而由于我國屬于中等收入國家，2014 年衛生總費用僅占國民生產總值的 5.55%，政府衛生支出占衛生總費用的 29.96%[10]，而醫療機構對感控的投入也相對不足。因此，在現有的條件下完全按照指南的要求來執行存在一定的困難，我們應該結合自身特點來執行預防和控制 CRE-CRAB-CRPsA 的措施，這需要我們做到以下幾點：
① 熟讀指南，夯實專業基礎知識。從事醫院感染管理的工作人員囊括醫療、護理、檢驗、流行病學等專業，且護理背景的從業人員較多，而醫院感染管理涉及的知識面較廣，特別是微生物知識，這就需要加強再學習。做好 CRE-CRAB-CRPsA 的防控工作，必須豐富微生物學知識，了解這 3 類細菌的生物學特性、傳播特性和流行特點。同時，還需要帶著批判的眼光閱讀該指南，吸其精髓，棄其不足。
② 深入臨床，發現引起感染/定植的高危因素。感控的從業人員必須做到“手足口”——勤動手、勤跑動、勤溝通，細致觀察臨床診療中的各項操作，必要時可以“進駐”高危科室，通過觀察、討論和流行病學分析，發現真正的感染源和傳播途徑。
③ 建立質控體系。醫院感染監測與干預工作必須建立質控體系，才能切實推動感控工作，降低醫院感染發病率。收集數據的同時，還必須關注數據質量，濫竽充數的數據只會誤導臨床和醫院內感控方向；感控工作人員不僅要求臨床工作人員做什么，還必須關注他們的依從性、執行率，這是干預措施是否起效的關鍵。
④ 關注經濟效價學分析。我國是發展中國家，資源配比不足，因此不能盲目跟風指南、跟風文獻。實踐中要對指南提出的防控措施進行再評價，采用效能最高、最適合的感控措施。
⑤ 適當邀請患者參與感控。感控工作關乎著醫療安全和醫療質量，與患者利益密切相關，適當邀請患者參與感控項目有助于推動工作。目前，國內外均有邀請患者參與感控工作的成功案例，如日內瓦大學醫院邀請患者參與手衛生項目，成功地提高了手衛生依從性[11]。
6 結語
耐碳青霉烯革蘭陰性菌等多重耐藥菌的肆虐流行，已經成為嚴重的公共衛生問題，嚴重威脅著患者的生命健康，也帶來了沉重的社會負擔，需要積極應對。WHO 的《醫療機構耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌防控指南》提出了防控思路、方法和注意點，也指明了未來的研究方向，值得深入學習。作為感控工作者，應深入學習，參考指南，落實防控工作，但由于國情不同、流行情況不同，也應辯證地使用該指南，結合實際情況，穩步推動多重耐藥菌的防控工作。