手術部位感染是常見的醫院感染類型。該文從編寫背景、編制方法和推薦措施等方面，對目前廣泛使用的預防控制指南進行了介紹和比較，幫助臨床工作人員和醫院感染防控人員合理使用指南推薦的干預措施，切實降低手術部位感染風險。
引用本文： 葛茂軍. 手術部位感染預防與控制指南的介紹. 華西醫學, 2018, 33(3): 264-270. doi: 10.7507/1002-0179.201803010 復制
手術部位感染（surgical site infection，SSI）是常見的醫療保健相關感染（healthcare-associated infection，HAI）。美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Prevention and Control，CDC）2006 年—2009 年的監測數據顯示 SSI 發生率為 1.9%[1]； 2013 年，SSI 已經成為社區醫院 HAI 第 1 位[2]。英國 2006 年的醫院感染調查顯示 5% 的手術患者發生 SSI；歐洲 CDC 2010 年—2011 年的監測數據顯示結腸手術 SSI 發生率達到 9.5%，冠狀動脈搭橋術為 3.5%[3]； 世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計數據顯示中低收入國家的 SSI 發生率高達 11.8%[4-5]。SSI 不僅造成住院時間延長，還導致醫療費用增加。美國平均每例 SSI 的醫療費用為 25 546 美元（2002 年美元價值）[6]，涉及關節置換術感染或耐藥菌感染的 SSI 醫療費用為 9 萬美元[7]。2004 年歐洲測算 SSI 的治療費用為 14.7 億～191 億歐元[8]。為有效預防和控制 SSI，相關專業學會和組織發布指南，其中具有代表性的有美國 CDC 發布的《手術部位感染預防指南 2017 版》（以下簡稱“CDC 指南”）[9]、WHO 于 2016 年發布的《全球手術部位感染預防指南》（以下簡稱“WHO 指南”）[10]、英國國家卓越健康護理研究院（National Institute for Health and Care Excellent，NICE）發布的《手術部位感染預防指南 2017 版》（以下簡稱“NICE 指南”）[11]和美國醫院流行病學會（Society of Healthcare Epidemiology of America，SHEA）發布的《手術部位感染預防與控制策略》（以下簡稱“SHEA 指南”）[12]。本文對目前使用的預防控制指南從編制背景、方法和推薦措施進行介紹和比較，幫助臨床工作人員和醫院感染防控人員合理使用指南推薦的干預措施，切實降低 SSI 的發生風險。
1 SSI 定義及指南的發展
1983 年美國 CDC 在 JAMA Surgery 發布的《預防手術切口感染指南》中使用“手術切口感染（surgical wound infection）”一詞[13]，1985 年 CDC 提出了“手術部位感染（surgical site infection）”概念，并在 1992 年進行明確定義。1999 年使用“手術部位感染”的定義發布的《手術部位感染預防指南》被廣泛應用[14]，成為許多國家、地區監測和防控的基礎。2017 年 5 月 CDC 發布更新版本。新版本在制定過程中對 1999 年強烈推薦措施不再重復評價，因此要結合 1999 年版本的推薦內容使用（表1）。
英國 NICE 對 1999 年 CDC 指南中沒有明確的問題進行循證分析，并結合英國的監測情況在 2008 年發布《手術部位感染預防指南》，2013 年對證據進行補充，2017 年 2 月進行更新，但所推薦措施沒有改變。
SHEA 發起，聯合美國感染性疾病學會、美國醫院協會、美國感染控制和流行病專業協會以及聯合委員會在 2008 年發表《手術部位感染預防與控制策略》，并在 2014 年更新，為醫院感染預防與控制專業人員提供指導。
WHO 認為 SSI 的原因多種，預防復雜，需要整合術前、術中、術后各個環節進行干預。雖然在《WHO 手術安全》中提及 SSI 預防的重要性，但缺乏具體有效的措施。此外，不同國家指南的證據解釋和推薦強度不同，發達國家和不發達國家可利用資源存在差異，大部分指南采用的是發達國家臨床研究結果，難以在不發達國家落實，急需國際化指南。為此，WHO 于 2016 年發表《全球手術部位感染預防指南》。
此外，相關專業組織也發表相應的指南，如美國外科學會和美國外科感染協會[15]、圍關節置換感染國際共識[16]、美國婦產科學會[17]等，但都限于專業學會，影響范圍較小，不在此討論。
2 指南的使用對象
美國 CDC 指南面對外科醫生、醫師助理、圍手術期護理以及其他圍手術期輔助人員、麻醉人員、術后病房和門診護士、感控人員、醫院流行病學專家、醫療管理者，以及其他提供醫療服務的人員，負責制定、落實、實施和評估手術室內手術感控項目的人員。另外還可以用于其他專業學會、組織建立起更細致的落實指導。
WHO 指南的對象是外科團隊（外科醫生、護士、技術輔助人員、麻醉師）以及任何直接參與手術護理的專業人員。指南的某些方面也涉及到藥師和消毒供應人員。另外也面向政策制定者、高級管理人員和感控人員。
NICE 指南的對象是提供手術護理的所有醫療保健人員，負責調試和設計醫療保健服務的人員，以及手術患者、家屬和其他護理人員。
SHEA 指南中沒有明確適用對象，主要面向醫院感染預防控制專業人員、醫院管理人員，措施中有大量的監測、反饋等管理措施，同時不少章節講述如何落實措施。
3 指南的編寫方法
CDC 新指南由醫療機構感染控制實踐建議委員會（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，HICPAC）負責編寫。編寫委員會認為 1999 年強烈推薦的措施已經成為常規，不再評價；對其余措施進行評價后，收集臨床專家意見反饋形成 40 個問題；選擇 1998 年至 2014 年 8 月的文獻，根據文獻納入和排除標準最終納入 153 篇文獻，采用改良 GRADE 分級評價文獻質量和推薦力度，最終確定了 13 個主題（所有手術 6 個，關節置換術 7 個）20 類問題進行 Meta 分析。草稿完成后，HICPAC 多次組織專家組進行評議，并公開征詢意見修訂，最后經內部投票確定最終版本。
WHO 指南編寫組根據《WHO 指南編寫手冊 2014 版》成立指南指導組、撰寫組、系統評價專家組和外部同行評議組，對認識到的重要結果及優先性形成一系列問題，對每個問題采用標準化方法檢索證據，用 GRADE 分級評價并整合證據，進行專項系統評價進而形成建議。同時，考慮到指南將在資源有限國家使用，還評價了推薦的資源需求；最終完成 27 篇系統評價，形成 23 個主題，29 條建議。
NICE 指南根據《NICE 技術手冊·指南編寫流程》先征集問題并最終形成 41 個需要解決的問題，采用循證評價方法對收集到的文獻進行評價和系統評價；同時根據英國消費水平對證據進行衛生經濟學評價；最終產生 30 條推薦意見。指南的編寫人員包括 2 名手術醫生、1 名組織生活護士、2 名微生物專家、1 名手術室護士、1 名監測協調員、1 名感控專業人員、2 名患者代表。
SHEA 指南主要根據參加學會和組織的代表意見和專家意見，利用已經發表的系統評價、Meta 分析、隨機對照研究和觀察性研究，采用 GRADE 分級進行文獻評價和推薦級別。
4 指南的適用范圍
指南使用的證據往往來自某一專業研究，結論未必具有普遍性，因此指南需要說明其適合的使用范圍。與 1999 年指南相似，CDC 指南指出不針對特殊情況的 SSI，如燒傷、創傷、二期閉合切口、移植、醫務人員血源性致病原傳播給患者、兒科手術、微創操作、手術室外操作以及非外科性操作。有關醫務人員感控、環境感控、醫院內醫療器械消毒滅菌等方面的建議參照其他專業組織的推薦。WHO 指南認為適合所有年齡人群和所有手術。NICE 指南不包括耐藥菌的預防與處理、手術室環境和環境因素的管理以及與 SSI 有關的麻醉因素。SHEA 指南雖沒有說明涉及的人群和手術范圍，但文中對感控措施推薦以及落實的指導，反映出適用對象應是醫院感染預防控制專業人員、醫院流行病學專家以及管理人員。
5 各指南中均提及的預防措施
5.1 圍手術期抗菌藥物預防性使用
1969 年研究者已經證明圍手術期預防性使用抗菌藥物能減少 SSI 風險。為了保證切皮時且整個手術持續過程中在組織中抗菌藥物有充足的血藥濃度，就必須要在切口前使用抗菌藥物。
CDC 指南指出“僅在有指征時，依據已發表臨床指南、術前規定的時機預防性使用抗生素，保證在切皮時血漿和組織中抗生素達到殺菌濃度”。這點與 1999 年指南推薦一致。1999 年指南中推薦的“在高危剖腹產手術中，斷臍后立即使用預防性抗生素”，在新指南中改為“所有剖宮產手術在切皮前預防性使用適合的靜脈抗生素”。對于手術時間延長和大失血后追加抗生素以及根據患者體質量調整抗生素劑量的問題，CDC 認為上述做法缺乏臨床隨機對照研究確定的效果。雖不推薦，但 CDC 也不反對其他專業學會、組織在這方面的推薦。
WHO 指南也認為“有指征時才能使用預防性抗生素”。關閉切口時組織抗生素濃度降低會有更高的 SSI 發生率。因為倫理問題，今后很難再有切皮后使用抗生素的研究。指南循證分析顯示術前 120 min 使用抗生素的 SSI 風險遠高于術前 120 min 內使用，因此決定推薦 120 min 作為切皮前用藥時間節點，而不再細化使用時間。另外，藥物與血漿白蛋白的親和力、不同生理病理狀態下藥物清除率都會影響預防性抗生素使用效果。指南也認為術中追加抗生素的做法缺乏系統評價、Meta 分析或可靠的觀察性研究支持而不推薦。盡管預防性抗生素使用效果證據來自成人研究，指南認為有關抗生素的推薦同樣可以用于兒童患者。
NICE 指南強調“只有在植入物手術、清潔-污染手術和污染手術中才使用抗生素”，認為清潔、無植入物、無并發癥的手術中不需要常規使用預防性抗生素；根據醫院的抗菌藥物處方集選擇藥物，選擇特殊抗菌藥物作為預防用藥時，要考慮到可能的不良反應。指南推薦應在麻醉開始時給予單劑量抗生素；手術時間長于藥物的半衰期的話，考慮追加抗生素劑量。雖然抗生素并不昂貴，但也不是所有手術都需要。NICE 對使用抗生素進行衛生經濟學評價，發現如果治療 SSI 費用超過 3 500 英鎊，使用抗生素預防才有成本效益。對于乳房重建（無論有無植入物）、腹式子宮切除術、擇期剖宮產以及無并發癥的兒童闌尾切除術，缺乏使用預防性抗生素的證據。指南編寫組中有患者代表，因此強調如果患者需要使用抗生素預防，或者手術中已經使用抗生素，要盡可能告知患者。
SHEA 指南強調根據循證標準和指南來使用抗生素，如切皮前 1 h 內使用、術后 24 h 內停用，選擇適合抗生素、根據患者體質量調整劑量，手術時間長和大出血時追加抗生素以及推薦聯合使用抗生素減少結直腸手術后 SSI 等。這些推薦主要根據 CDC 1999 年指南的建議和美國健康系統藥師學會基于藥物代謝動力學的建議[18]。
CDC 指南、WHO 指南和 NICE 指南均明確反對局部使用抗生素，無論是軟膏、溶液還是粉劑。WHO 指南認為局部使用抗生素會增加耐藥菌產生，對預防 SSI 毫無意義。
5.2 控制血糖
CDC 1999 年指南報道“在糖尿病患者中術后（<48 h）血糖水平增加（>200 mg/dL，11.1 mmol/L）與 SSI 風險增加有關”，但何時控制血糖以及目標血糖控制在何種水平，沒有進行推薦。2017 年新指南建議“落實圍手術期血糖控制，無論有無糖尿病，圍手術期血糖均應控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）以下”，但尚無隨機對照研究確定更低的血糖標準或更窄的控制范圍、最佳時機、療程和給藥途徑。CDC 研究發現血糖控制在 80～100 mg/dL（4.4～5.6 mmol/L）、80～130 mg/dL（4.4～7.2 mmol/L）、160～00 mg/dL（8.9～11.1 mmol/L）與<200 mg/dL（11.1 mmol/L）的效果沒有差異。近期發表的專業學會指南建議糖尿病和非糖尿患者、危重患者的目標血糖控制到 180 mg/dL（10 mmol/L）。終末期患者或有低血糖風險的患者，推薦目標血糖控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）。不推薦對重癥監護病房的患者采用強化血糖控制到正常水平（80～110 mg/dL）。
WHO 指南有條件地建議使用強化血糖控制方案［目標血糖≤110 mg/dL（6.1 mmol/L），上限標準在 110～150 mg/dL（6.1～8.3 mmol/L）］，但沒有明確使用時機和血糖控制標準。在證據評價過程中，編寫組排除了強化血糖控制能減少非糖尿病患者 SSI 的觀察性研究，Meta 回歸研究顯示強化血糖控制對糖尿病患者和非糖尿病患者的效果沒有差異，因此作為有條件推薦。
大手術后血糖通常會升高，大型創傷后血糖也會高于正常水平，這是正常的代謝反應。若干心臟手術中大型隊列研究顯示術后強化血糖控制能減少 SSI 風險，特別是胸骨后切口感染這種嚴重并發癥。常規使用胰島素控制無糖尿病的患者術后血糖到正常范圍的證據有限。因此，NICE 指南建議“沒有糖尿病的患者，不要常規使用胰島素控制血糖”。
SHEA 根據美國心胸外科學會推薦在心臟手術患者控制術后血糖的目標與方法[19]，并結合相關文獻，認為也可用于其他手術類型[20]。指南建議術后立即控制血糖，特別是心臟手術患者，目標血糖應控制在 180 mg/dL（10 mmol/L）以下。
5.3 保溫
人體重要臟器的中心溫度調節范圍很小，而外周組織溫度調節范圍較大。外周組織的溫度比中心部位的溫度低 2～4℃。機體會通過減少皮膚血流量，增加產熱（如肌肉產熱，增加基礎代謝率）等方式補償熱量喪失。暴露在手術室寒冷環境和麻醉誘導的溫度調節障礙是造成患者低溫的最常見原因。低溫可以直接或通過皮下血管收縮造成組織缺氧間接影響中性粒細胞功能。低溫還能增加失血造成切口血腫，增加輸血需求，從而又會增加 SSI 發生率。
CDC 指南強烈推薦“保持正常體溫”，但對于采用何種方法、正常體溫下限以及何時采取措施等沒有進一步說明。保持正常體溫還能減少 ASEPSIS 評分>20 的風險，減少人均用血量和輸血需求，減少住院天數。但所有研究都接受加熱設備生產廠家的經費資助，證據上存在一定的偏倚。
WHO 指南也推薦保持體溫的做法，將低溫定義為中心體溫低于 36℃，其在超過 2 h 的大手術的術中和術后常見。專家組認為現有證據尚不足以確定目標體溫、達到保持或最佳保溫設備。
NICE 系列指南有中專門的《低溫手術成人的預與處理》指南（NICE Clinical Guideline GC65）[21]，要求照此操作。
SHEA 明確提出圍手術期體溫應保持在 35.5℃，但沒有提出具體措施。
5.4 吸氧
因為創傷，手術切口周圍組織的氧灌注不足，血液中高氧分壓有助于組織獲得更多氧氣；高氧分壓有助于改善宿主的防御功能，特別是提高中性粒細胞氧化殺傷能力。氣管插管全身麻醉（全麻）患者在插管前常規吸入純氧 30 s～2 min，插管后保持正常給氧狀態［30% 或 35% 吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）］。FiO2 80% 情況下，氧氣從血液中被動彌散使組織中的氧濃度遠高于血紅蛋白釋放量。
CDC 指南強烈推薦“對正常肺功能、采用氣管插管進行全麻的患者，術中和術后拔管后立即給予高流量吸氧，同時要保持體溫和血容量”。氣管插管全麻患者術中高流量吸氧來預防 SSI 利弊不明；僅在術后采用面罩或鼻導管高流量吸氧來預防 SSI 的利弊尚不明了；對未插管全麻患者或神經阻滯麻醉的患者圍手術期面罩吸氧的效果也不能確定。但所有結論均基于肺功能正常的患者得出。
WHO 指南推薦“氣管插管患者術中即給予高流量吸氧，并保持到術后 2～6 h”，同時強調只有保持正常體溫和血容量充足的情況下高氧合作用才能達到最佳效果。指南的系統評價排除了神經阻滯麻醉加面罩或鼻導管吸氧的患者，Meta 分析納入的氣管插管機械通氣患者，在手術中氣管插管同時術后立即進行高流量面罩吸氧的患者中才能得出明顯減少 SSI 風險的效果。但高流量吸氧產生的高氧血癥對肺部疾病患者可能產生危害，特別是梗阻性肺病患者，例如過高氧張力產生的吸收性肺不張，抑制呼吸驅動。因此 CDC 指南特別強調證據僅限于肺功能正常患者。
NICE 指南指出“在大手術期間保持最佳供氧狀態，術后恢復期氧飽和度達到 95% 以上”。組織中血流狀態、循環血紅蛋白的氧飽和度、血液中氧氣溶解度和局部組織條件都會影響組織的氧氣攝取，而氧飽和度只能反映氧氣與血紅蛋白結合情況，不能反映組織的攝氧情況。因此該建議應修訂。
SHEA 指出在術中和術后立即使用補充吸氧達到最佳組織氧合作用。但必須與其他改善組織供氧措施一起使用，如保持正常體溫，血容量充足。證據均來自FiO2 80% 的研究結果
5.5 皮膚準備
術前洗澡或淋浴是良好的臨床實踐，這樣能盡可能保證皮膚特別是切口部位皮膚清潔，減少細菌負荷。
CDC 指南強烈推薦“至少手術前 1 天晚，患者洗澡或淋浴”，使用消毒劑氯己定（chlorhexidine，CHG）術前洗浴預防 SSI 的效果不明確。
WHO 指南也推薦“術前洗澡”。在減少 SSI 發生率方面，術前用含 CHG 抗菌皂洗澡與普通肥皂相比沒有顯著差異。雖然有研究顯示 CHG 濕巾擦拭能減少 SSI 風險，但證據質量低；同時考慮資源浪費情況以及不發達國家資源有限的情況，反對鼓勵使用 CHG 濕巾。指南還認為術前洗浴同樣可以用于兒童患者。但如使用抗菌皂，應遵循生產商的建議。
NICE 指南強調“術前淋浴或洗澡，手術前 1 天甚至手術當天”。現有證據支持術前淋浴是減少 SSI 的有效手段。使用 CHG 與普通肥皂在預防 SSI 方面沒有差異，而且 CHG 沒有成本效益。
SHEA 指南對此沒有建議，但術前使用 CHG 的證據不確切，歸屬于尚未解決的問題中。
5.6 含醇消毒劑
皮膚切開后，微生物就會定植，暴露組織就會被污染，因此使用皮膚消毒劑減少切口周圍皮膚上的微生物數量。肥皂和水不易清除寄生在皮膚紋理和附件中的殘留菌落，皮膚消毒劑卻能將其殺滅。患者皮膚清潔應在手術室外單獨進行，而患者手術部位皮膚準備應在手術室內術前進行。廣泛使用的消毒劑有 CHG 和吡咯烷碘（povidone-iodine，PVP-I）醇溶液，均能有效殺滅絕大部分細菌、真菌和病毒。但水溶液在發展中國家使用廣泛，特別是含碘伏水溶液。
CDC 指南和 SHEA 指南都強烈推薦“沒有禁忌證的話，使用含醇消毒劑進行皮膚準備”。
WHO 指南強烈推薦使用含醇皮膚消毒劑進行術前皮膚準備。Meta 分析顯示含醇的 CHG 比 PVP-I 更有效果。推薦含醇消毒劑時更傾向于 CHG。PVP-I 的醇溶液與水溶液在減少 SSI 風險方面沒有顯著差異。因為倫理原因，今后不可能在兒科患者中進行有關皮膚消毒劑方面高質量的研究，所以上述建議是否可以用于兒童患者尚無定論。值得說明的是，含醇制劑除乙醇外還包括異丙醇。
NICE 指南認為只要在切皮前進行皮膚消毒即可，最好使用含碘制劑、含 CHG 制劑。證據顯示 CHG 與 PVP-I 的效果沒有差別，而且在英國國內費用相似。含醇制劑雖有殺菌和迅速干燥的優勢，但在使用電刀時有燃燒的可能。
6 各指南中意見不同的推薦
6.1 手術貼膜
在手術部位皮膚準備完成后，張貼手術貼膜，貼膜黏附于皮膚表面，隨切口一并切開。理論上這張貼膜是物理屏障，阻止微生物從皮膚移行到手術切口[22]。
CDC 指南的證據顯示在皮膚準備之后再使用含碘貼膜與不用貼膜沒有差異，認為“無論是否含有抗菌成分，沒有必要使用手術貼膜預防 SSI”。
WHO 指南認為含碘貼膜會引起皮膚過敏反應，濕潤后還會增加細菌傳播風險。有報道稱手術貼膜會增加細菌定植[23]。一份 2015 年的 Cochrane 綜述認為沒有任何證據證明手術貼膜能減少 SSI[24]。因此不推薦使用。
NICE 指南分析認為無碘的手術貼膜會增加 SSI 風險，而用含碘貼膜與不用貼膜對 SSI 風險影響沒有差異。要用的話，選擇含碘貼膜。
SHEA 指南認為手術貼膜是應對 SSI 的特殊措施，不能常規使用。
6.2 沖洗傷口
術中切口沖洗是關閉切口前使用液體沖洗開放傷口表面，目的是通過物理方式去除組織碎屑、表面細菌和體液，達到稀釋可能的污染，一般認為能減少 SSI 風險。高達 97% 的外科醫生說他們術中使用沖洗。有些證據顯示在結直腸手術或穿孔闌尾、壞疽性闌尾手術后關閉切口前噴灑 PVP-I 能減少 SSI 發生，但這種情況是治療手段而非預防措施。
CDC 指南推薦使用稀釋碘伏溶液沖洗深部組織或皮下組織。盡管 PVP-I 沖洗切口可以減少 SSI，但美國食品藥品監督管理局沒有批準其用于開放傷口。
WHO 指南專家組認為沒有充分證據證明生理鹽水沖洗切口能預防 SSI，建議關閉切口前使用 PVP-I 沖洗切口。但 PVP-I 沖洗切口的效果在兒科患者中尚未得到證實。
NICE 指南反對通過切口沖洗減少 SSI 風險。指南認為 PVP-I 一接觸血液會被迅速滅活，失去殺菌作用，且英國規定 PVP-I 僅限用于完整皮膚。雖然，20～30 年前的研究顯示術中使用 PVP-I 或生理鹽水沖洗切口能減少 SSI，是預防性抗生素治療的輔助手段，但如今這項技術已不是預防 SSI 的必須。Meta 分析的結果顯示這種做法沒有任何效果。
SHEA 指南認為術中沖洗切口是預防和控制 SSI 的特殊措施，在使用普通措施無效后才考慮使用，不推薦常規使用。
6.3 抗菌縫線
CDC 指南認為“可以考慮使用抗菌縫線，但建議權衡利弊”。指南 Meta 分析發現含三氯生縫線可減少“所有 SSI”發生，但沒有減少“深部 SSI”發生和“淺表 SSI”發生。因此使用抗菌縫線要權衡預防何種 SSI。
WHO 指南有條件推薦使用抗菌縫線。指南在進行循證分析時僅納入含三氯生可吸收線的研究。雖然含三氯生縫線能減少 SSI 風險，但效果取決于手術類型。Meta 回歸分析顯示抗菌可吸收編織縫線與單股縫線、清潔手術、心臟或腹部手術與其他手術的效果間沒有差異。值得注意的是納入研究都來自高收入和中等收入國家。
NICE 指南中在縫合材料和縫合方法的循證比較中對比了含三氯生可吸收縫線（polyglactin 910）與普通可吸收縫線預防 SSI 的效果，發現結果無統計學差異，因此指南中對是否使用抗菌縫線沒有得出結論。
SHEA 指南認為使用抗菌縫線是特殊措施，在常規預防措施不能控制 SSI 流行時考慮使用。
7 結語
鑒于篇幅限制，不能逐一討論每條推薦措施異同。每篇指南的寫作目的、寫作方法以及使用文獻的評價體系、方法不同，也使得指南的推薦強度不一。如 NICE 指南和 WHO 指南均突出對現有文獻重新梳理，進行系統評價和 Meta 分析，得出指南措施的證據；而 CDC 指南和 SHEA 指南更傾向于在已發表的系統評價和 Meta 分析中尋找證據。具體使用過程中應結合推薦措施產生的證據背景合理選擇。NICE 指南和 WHO 指南的對象主要是臨床工作者，指南撰寫按照術前、術中和術后需要處理的措施，重點在于措施的可操作性，適合對圍手術期工作人員進行教育培訓；CDC 新指南突出了當前 SSI 防控熱點措施的證據質量和可信度，為今后臨床研究指出方向，但需要結合 1999 年指南使用；SHEA 指南突出醫院整體預防控制策略，重點在于如何把指南落實到臨床實踐中，適合醫院感染預防控制專業人員。
手術部位感染（surgical site infection，SSI）是常見的醫療保健相關感染（healthcare-associated infection，HAI）。美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Prevention and Control，CDC）2006 年—2009 年的監測數據顯示 SSI 發生率為 1.9%[1]； 2013 年，SSI 已經成為社區醫院 HAI 第 1 位[2]。英國 2006 年的醫院感染調查顯示 5% 的手術患者發生 SSI；歐洲 CDC 2010 年—2011 年的監測數據顯示結腸手術 SSI 發生率達到 9.5%，冠狀動脈搭橋術為 3.5%[3]； 世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計數據顯示中低收入國家的 SSI 發生率高達 11.8%[4-5]。SSI 不僅造成住院時間延長，還導致醫療費用增加。美國平均每例 SSI 的醫療費用為 25 546 美元（2002 年美元價值）[6]，涉及關節置換術感染或耐藥菌感染的 SSI 醫療費用為 9 萬美元[7]。2004 年歐洲測算 SSI 的治療費用為 14.7 億～191 億歐元[8]。為有效預防和控制 SSI，相關專業學會和組織發布指南，其中具有代表性的有美國 CDC 發布的《手術部位感染預防指南 2017 版》（以下簡稱“CDC 指南”）[9]、WHO 于 2016 年發布的《全球手術部位感染預防指南》（以下簡稱“WHO 指南”）[10]、英國國家卓越健康護理研究院（National Institute for Health and Care Excellent，NICE）發布的《手術部位感染預防指南 2017 版》（以下簡稱“NICE 指南”）[11]和美國醫院流行病學會（Society of Healthcare Epidemiology of America，SHEA）發布的《手術部位感染預防與控制策略》（以下簡稱“SHEA 指南”）[12]。本文對目前使用的預防控制指南從編制背景、方法和推薦措施進行介紹和比較，幫助臨床工作人員和醫院感染防控人員合理使用指南推薦的干預措施，切實降低 SSI 的發生風險。
1 SSI 定義及指南的發展
1983 年美國 CDC 在 JAMA Surgery 發布的《預防手術切口感染指南》中使用“手術切口感染（surgical wound infection）”一詞[13]，1985 年 CDC 提出了“手術部位感染（surgical site infection）”概念，并在 1992 年進行明確定義。1999 年使用“手術部位感染”的定義發布的《手術部位感染預防指南》被廣泛應用[14]，成為許多國家、地區監測和防控的基礎。2017 年 5 月 CDC 發布更新版本。新版本在制定過程中對 1999 年強烈推薦措施不再重復評價，因此要結合 1999 年版本的推薦內容使用（表1）。
英國 NICE 對 1999 年 CDC 指南中沒有明確的問題進行循證分析，并結合英國的監測情況在 2008 年發布《手術部位感染預防指南》，2013 年對證據進行補充，2017 年 2 月進行更新，但所推薦措施沒有改變。
SHEA 發起，聯合美國感染性疾病學會、美國醫院協會、美國感染控制和流行病專業協會以及聯合委員會在 2008 年發表《手術部位感染預防與控制策略》，并在 2014 年更新，為醫院感染預防與控制專業人員提供指導。
WHO 認為 SSI 的原因多種，預防復雜，需要整合術前、術中、術后各個環節進行干預。雖然在《WHO 手術安全》中提及 SSI 預防的重要性，但缺乏具體有效的措施。此外，不同國家指南的證據解釋和推薦強度不同，發達國家和不發達國家可利用資源存在差異，大部分指南采用的是發達國家臨床研究結果，難以在不發達國家落實，急需國際化指南。為此，WHO 于 2016 年發表《全球手術部位感染預防指南》。
此外，相關專業組織也發表相應的指南，如美國外科學會和美國外科感染協會[15]、圍關節置換感染國際共識[16]、美國婦產科學會[17]等，但都限于專業學會，影響范圍較小，不在此討論。
2 指南的使用對象
美國 CDC 指南面對外科醫生、醫師助理、圍手術期護理以及其他圍手術期輔助人員、麻醉人員、術后病房和門診護士、感控人員、醫院流行病學專家、醫療管理者，以及其他提供醫療服務的人員，負責制定、落實、實施和評估手術室內手術感控項目的人員。另外還可以用于其他專業學會、組織建立起更細致的落實指導。
WHO 指南的對象是外科團隊（外科醫生、護士、技術輔助人員、麻醉師）以及任何直接參與手術護理的專業人員。指南的某些方面也涉及到藥師和消毒供應人員。另外也面向政策制定者、高級管理人員和感控人員。
NICE 指南的對象是提供手術護理的所有醫療保健人員，負責調試和設計醫療保健服務的人員，以及手術患者、家屬和其他護理人員。
SHEA 指南中沒有明確適用對象，主要面向醫院感染預防控制專業人員、醫院管理人員，措施中有大量的監測、反饋等管理措施，同時不少章節講述如何落實措施。
3 指南的編寫方法
CDC 新指南由醫療機構感染控制實踐建議委員會（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，HICPAC）負責編寫。編寫委員會認為 1999 年強烈推薦的措施已經成為常規，不再評價；對其余措施進行評價后，收集臨床專家意見反饋形成 40 個問題；選擇 1998 年至 2014 年 8 月的文獻，根據文獻納入和排除標準最終納入 153 篇文獻，采用改良 GRADE 分級評價文獻質量和推薦力度，最終確定了 13 個主題（所有手術 6 個，關節置換術 7 個）20 類問題進行 Meta 分析。草稿完成后，HICPAC 多次組織專家組進行評議，并公開征詢意見修訂，最后經內部投票確定最終版本。
WHO 指南編寫組根據《WHO 指南編寫手冊 2014 版》成立指南指導組、撰寫組、系統評價專家組和外部同行評議組，對認識到的重要結果及優先性形成一系列問題，對每個問題采用標準化方法檢索證據，用 GRADE 分級評價并整合證據，進行專項系統評價進而形成建議。同時，考慮到指南將在資源有限國家使用，還評價了推薦的資源需求；最終完成 27 篇系統評價，形成 23 個主題，29 條建議。
NICE 指南根據《NICE 技術手冊·指南編寫流程》先征集問題并最終形成 41 個需要解決的問題，采用循證評價方法對收集到的文獻進行評價和系統評價；同時根據英國消費水平對證據進行衛生經濟學評價；最終產生 30 條推薦意見。指南的編寫人員包括 2 名手術醫生、1 名組織生活護士、2 名微生物專家、1 名手術室護士、1 名監測協調員、1 名感控專業人員、2 名患者代表。
SHEA 指南主要根據參加學會和組織的代表意見和專家意見，利用已經發表的系統評價、Meta 分析、隨機對照研究和觀察性研究，采用 GRADE 分級進行文獻評價和推薦級別。
4 指南的適用范圍
指南使用的證據往往來自某一專業研究，結論未必具有普遍性，因此指南需要說明其適合的使用范圍。與 1999 年指南相似，CDC 指南指出不針對特殊情況的 SSI，如燒傷、創傷、二期閉合切口、移植、醫務人員血源性致病原傳播給患者、兒科手術、微創操作、手術室外操作以及非外科性操作。有關醫務人員感控、環境感控、醫院內醫療器械消毒滅菌等方面的建議參照其他專業組織的推薦。WHO 指南認為適合所有年齡人群和所有手術。NICE 指南不包括耐藥菌的預防與處理、手術室環境和環境因素的管理以及與 SSI 有關的麻醉因素。SHEA 指南雖沒有說明涉及的人群和手術范圍，但文中對感控措施推薦以及落實的指導，反映出適用對象應是醫院感染預防控制專業人員、醫院流行病學專家以及管理人員。
5 各指南中均提及的預防措施
5.1 圍手術期抗菌藥物預防性使用
1969 年研究者已經證明圍手術期預防性使用抗菌藥物能減少 SSI 風險。為了保證切皮時且整個手術持續過程中在組織中抗菌藥物有充足的血藥濃度，就必須要在切口前使用抗菌藥物。
CDC 指南指出“僅在有指征時，依據已發表臨床指南、術前規定的時機預防性使用抗生素，保證在切皮時血漿和組織中抗生素達到殺菌濃度”。這點與 1999 年指南推薦一致。1999 年指南中推薦的“在高危剖腹產手術中，斷臍后立即使用預防性抗生素”，在新指南中改為“所有剖宮產手術在切皮前預防性使用適合的靜脈抗生素”。對于手術時間延長和大失血后追加抗生素以及根據患者體質量調整抗生素劑量的問題，CDC 認為上述做法缺乏臨床隨機對照研究確定的效果。雖不推薦，但 CDC 也不反對其他專業學會、組織在這方面的推薦。
WHO 指南也認為“有指征時才能使用預防性抗生素”。關閉切口時組織抗生素濃度降低會有更高的 SSI 發生率。因為倫理問題，今后很難再有切皮后使用抗生素的研究。指南循證分析顯示術前 120 min 使用抗生素的 SSI 風險遠高于術前 120 min 內使用，因此決定推薦 120 min 作為切皮前用藥時間節點，而不再細化使用時間。另外，藥物與血漿白蛋白的親和力、不同生理病理狀態下藥物清除率都會影響預防性抗生素使用效果。指南也認為術中追加抗生素的做法缺乏系統評價、Meta 分析或可靠的觀察性研究支持而不推薦。盡管預防性抗生素使用效果證據來自成人研究，指南認為有關抗生素的推薦同樣可以用于兒童患者。
NICE 指南強調“只有在植入物手術、清潔-污染手術和污染手術中才使用抗生素”，認為清潔、無植入物、無并發癥的手術中不需要常規使用預防性抗生素；根據醫院的抗菌藥物處方集選擇藥物，選擇特殊抗菌藥物作為預防用藥時，要考慮到可能的不良反應。指南推薦應在麻醉開始時給予單劑量抗生素；手術時間長于藥物的半衰期的話，考慮追加抗生素劑量。雖然抗生素并不昂貴，但也不是所有手術都需要。NICE 對使用抗生素進行衛生經濟學評價，發現如果治療 SSI 費用超過 3 500 英鎊，使用抗生素預防才有成本效益。對于乳房重建（無論有無植入物）、腹式子宮切除術、擇期剖宮產以及無并發癥的兒童闌尾切除術，缺乏使用預防性抗生素的證據。指南編寫組中有患者代表，因此強調如果患者需要使用抗生素預防，或者手術中已經使用抗生素，要盡可能告知患者。
SHEA 指南強調根據循證標準和指南來使用抗生素，如切皮前 1 h 內使用、術后 24 h 內停用，選擇適合抗生素、根據患者體質量調整劑量，手術時間長和大出血時追加抗生素以及推薦聯合使用抗生素減少結直腸手術后 SSI 等。這些推薦主要根據 CDC 1999 年指南的建議和美國健康系統藥師學會基于藥物代謝動力學的建議[18]。
CDC 指南、WHO 指南和 NICE 指南均明確反對局部使用抗生素，無論是軟膏、溶液還是粉劑。WHO 指南認為局部使用抗生素會增加耐藥菌產生，對預防 SSI 毫無意義。
5.2 控制血糖
CDC 1999 年指南報道“在糖尿病患者中術后（<48 h）血糖水平增加（>200 mg/dL，11.1 mmol/L）與 SSI 風險增加有關”，但何時控制血糖以及目標血糖控制在何種水平，沒有進行推薦。2017 年新指南建議“落實圍手術期血糖控制，無論有無糖尿病，圍手術期血糖均應控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）以下”，但尚無隨機對照研究確定更低的血糖標準或更窄的控制范圍、最佳時機、療程和給藥途徑。CDC 研究發現血糖控制在 80～100 mg/dL（4.4～5.6 mmol/L）、80～130 mg/dL（4.4～7.2 mmol/L）、160～00 mg/dL（8.9～11.1 mmol/L）與<200 mg/dL（11.1 mmol/L）的效果沒有差異。近期發表的專業學會指南建議糖尿病和非糖尿患者、危重患者的目標血糖控制到 180 mg/dL（10 mmol/L）。終末期患者或有低血糖風險的患者，推薦目標血糖控制在 200 mg/dL（11.1 mmol/L）。不推薦對重癥監護病房的患者采用強化血糖控制到正常水平（80～110 mg/dL）。
WHO 指南有條件地建議使用強化血糖控制方案［目標血糖≤110 mg/dL（6.1 mmol/L），上限標準在 110～150 mg/dL（6.1～8.3 mmol/L）］，但沒有明確使用時機和血糖控制標準。在證據評價過程中，編寫組排除了強化血糖控制能減少非糖尿病患者 SSI 的觀察性研究，Meta 回歸研究顯示強化血糖控制對糖尿病患者和非糖尿病患者的效果沒有差異，因此作為有條件推薦。
大手術后血糖通常會升高，大型創傷后血糖也會高于正常水平，這是正常的代謝反應。若干心臟手術中大型隊列研究顯示術后強化血糖控制能減少 SSI 風險，特別是胸骨后切口感染這種嚴重并發癥。常規使用胰島素控制無糖尿病的患者術后血糖到正常范圍的證據有限。因此，NICE 指南建議“沒有糖尿病的患者，不要常規使用胰島素控制血糖”。
SHEA 根據美國心胸外科學會推薦在心臟手術患者控制術后血糖的目標與方法[19]，并結合相關文獻，認為也可用于其他手術類型[20]。指南建議術后立即控制血糖，特別是心臟手術患者，目標血糖應控制在 180 mg/dL（10 mmol/L）以下。
5.3 保溫
人體重要臟器的中心溫度調節范圍很小，而外周組織溫度調節范圍較大。外周組織的溫度比中心部位的溫度低 2～4℃。機體會通過減少皮膚血流量，增加產熱（如肌肉產熱，增加基礎代謝率）等方式補償熱量喪失。暴露在手術室寒冷環境和麻醉誘導的溫度調節障礙是造成患者低溫的最常見原因。低溫可以直接或通過皮下血管收縮造成組織缺氧間接影響中性粒細胞功能。低溫還能增加失血造成切口血腫，增加輸血需求，從而又會增加 SSI 發生率。
CDC 指南強烈推薦“保持正常體溫”，但對于采用何種方法、正常體溫下限以及何時采取措施等沒有進一步說明。保持正常體溫還能減少 ASEPSIS 評分>20 的風險，減少人均用血量和輸血需求，減少住院天數。但所有研究都接受加熱設備生產廠家的經費資助，證據上存在一定的偏倚。
WHO 指南也推薦保持體溫的做法，將低溫定義為中心體溫低于 36℃，其在超過 2 h 的大手術的術中和術后常見。專家組認為現有證據尚不足以確定目標體溫、達到保持或最佳保溫設備。
NICE 系列指南有中專門的《低溫手術成人的預與處理》指南（NICE Clinical Guideline GC65）[21]，要求照此操作。
SHEA 明確提出圍手術期體溫應保持在 35.5℃，但沒有提出具體措施。
5.4 吸氧
因為創傷，手術切口周圍組織的氧灌注不足，血液中高氧分壓有助于組織獲得更多氧氣；高氧分壓有助于改善宿主的防御功能，特別是提高中性粒細胞氧化殺傷能力。氣管插管全身麻醉（全麻）患者在插管前常規吸入純氧 30 s～2 min，插管后保持正常給氧狀態［30% 或 35% 吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）］。FiO2 80% 情況下，氧氣從血液中被動彌散使組織中的氧濃度遠高于血紅蛋白釋放量。
CDC 指南強烈推薦“對正常肺功能、采用氣管插管進行全麻的患者，術中和術后拔管后立即給予高流量吸氧，同時要保持體溫和血容量”。氣管插管全麻患者術中高流量吸氧來預防 SSI 利弊不明；僅在術后采用面罩或鼻導管高流量吸氧來預防 SSI 的利弊尚不明了；對未插管全麻患者或神經阻滯麻醉的患者圍手術期面罩吸氧的效果也不能確定。但所有結論均基于肺功能正常的患者得出。
WHO 指南推薦“氣管插管患者術中即給予高流量吸氧，并保持到術后 2～6 h”，同時強調只有保持正常體溫和血容量充足的情況下高氧合作用才能達到最佳效果。指南的系統評價排除了神經阻滯麻醉加面罩或鼻導管吸氧的患者，Meta 分析納入的氣管插管機械通氣患者，在手術中氣管插管同時術后立即進行高流量面罩吸氧的患者中才能得出明顯減少 SSI 風險的效果。但高流量吸氧產生的高氧血癥對肺部疾病患者可能產生危害，特別是梗阻性肺病患者，例如過高氧張力產生的吸收性肺不張，抑制呼吸驅動。因此 CDC 指南特別強調證據僅限于肺功能正常患者。
NICE 指南指出“在大手術期間保持最佳供氧狀態，術后恢復期氧飽和度達到 95% 以上”。組織中血流狀態、循環血紅蛋白的氧飽和度、血液中氧氣溶解度和局部組織條件都會影響組織的氧氣攝取，而氧飽和度只能反映氧氣與血紅蛋白結合情況，不能反映組織的攝氧情況。因此該建議應修訂。
SHEA 指出在術中和術后立即使用補充吸氧達到最佳組織氧合作用。但必須與其他改善組織供氧措施一起使用，如保持正常體溫，血容量充足。證據均來自FiO2 80% 的研究結果
5.5 皮膚準備
術前洗澡或淋浴是良好的臨床實踐，這樣能盡可能保證皮膚特別是切口部位皮膚清潔，減少細菌負荷。
CDC 指南強烈推薦“至少手術前 1 天晚，患者洗澡或淋浴”，使用消毒劑氯己定（chlorhexidine，CHG）術前洗浴預防 SSI 的效果不明確。
WHO 指南也推薦“術前洗澡”。在減少 SSI 發生率方面，術前用含 CHG 抗菌皂洗澡與普通肥皂相比沒有顯著差異。雖然有研究顯示 CHG 濕巾擦拭能減少 SSI 風險，但證據質量低；同時考慮資源浪費情況以及不發達國家資源有限的情況，反對鼓勵使用 CHG 濕巾。指南還認為術前洗浴同樣可以用于兒童患者。但如使用抗菌皂，應遵循生產商的建議。
NICE 指南強調“術前淋浴或洗澡，手術前 1 天甚至手術當天”。現有證據支持術前淋浴是減少 SSI 的有效手段。使用 CHG 與普通肥皂在預防 SSI 方面沒有差異，而且 CHG 沒有成本效益。
SHEA 指南對此沒有建議，但術前使用 CHG 的證據不確切，歸屬于尚未解決的問題中。
5.6 含醇消毒劑
皮膚切開后，微生物就會定植，暴露組織就會被污染，因此使用皮膚消毒劑減少切口周圍皮膚上的微生物數量。肥皂和水不易清除寄生在皮膚紋理和附件中的殘留菌落，皮膚消毒劑卻能將其殺滅。患者皮膚清潔應在手術室外單獨進行，而患者手術部位皮膚準備應在手術室內術前進行。廣泛使用的消毒劑有 CHG 和吡咯烷碘（povidone-iodine，PVP-I）醇溶液，均能有效殺滅絕大部分細菌、真菌和病毒。但水溶液在發展中國家使用廣泛，特別是含碘伏水溶液。
CDC 指南和 SHEA 指南都強烈推薦“沒有禁忌證的話，使用含醇消毒劑進行皮膚準備”。
WHO 指南強烈推薦使用含醇皮膚消毒劑進行術前皮膚準備。Meta 分析顯示含醇的 CHG 比 PVP-I 更有效果。推薦含醇消毒劑時更傾向于 CHG。PVP-I 的醇溶液與水溶液在減少 SSI 風險方面沒有顯著差異。因為倫理原因，今后不可能在兒科患者中進行有關皮膚消毒劑方面高質量的研究，所以上述建議是否可以用于兒童患者尚無定論。值得說明的是，含醇制劑除乙醇外還包括異丙醇。
NICE 指南認為只要在切皮前進行皮膚消毒即可，最好使用含碘制劑、含 CHG 制劑。證據顯示 CHG 與 PVP-I 的效果沒有差別，而且在英國國內費用相似。含醇制劑雖有殺菌和迅速干燥的優勢，但在使用電刀時有燃燒的可能。
6 各指南中意見不同的推薦
6.1 手術貼膜
在手術部位皮膚準備完成后，張貼手術貼膜，貼膜黏附于皮膚表面，隨切口一并切開。理論上這張貼膜是物理屏障，阻止微生物從皮膚移行到手術切口[22]。
CDC 指南的證據顯示在皮膚準備之后再使用含碘貼膜與不用貼膜沒有差異，認為“無論是否含有抗菌成分，沒有必要使用手術貼膜預防 SSI”。
WHO 指南認為含碘貼膜會引起皮膚過敏反應，濕潤后還會增加細菌傳播風險。有報道稱手術貼膜會增加細菌定植[23]。一份 2015 年的 Cochrane 綜述認為沒有任何證據證明手術貼膜能減少 SSI[24]。因此不推薦使用。
NICE 指南分析認為無碘的手術貼膜會增加 SSI 風險，而用含碘貼膜與不用貼膜對 SSI 風險影響沒有差異。要用的話，選擇含碘貼膜。
SHEA 指南認為手術貼膜是應對 SSI 的特殊措施，不能常規使用。
6.2 沖洗傷口
術中切口沖洗是關閉切口前使用液體沖洗開放傷口表面，目的是通過物理方式去除組織碎屑、表面細菌和體液，達到稀釋可能的污染，一般認為能減少 SSI 風險。高達 97% 的外科醫生說他們術中使用沖洗。有些證據顯示在結直腸手術或穿孔闌尾、壞疽性闌尾手術后關閉切口前噴灑 PVP-I 能減少 SSI 發生，但這種情況是治療手段而非預防措施。
CDC 指南推薦使用稀釋碘伏溶液沖洗深部組織或皮下組織。盡管 PVP-I 沖洗切口可以減少 SSI，但美國食品藥品監督管理局沒有批準其用于開放傷口。
WHO 指南專家組認為沒有充分證據證明生理鹽水沖洗切口能預防 SSI，建議關閉切口前使用 PVP-I 沖洗切口。但 PVP-I 沖洗切口的效果在兒科患者中尚未得到證實。
NICE 指南反對通過切口沖洗減少 SSI 風險。指南認為 PVP-I 一接觸血液會被迅速滅活，失去殺菌作用，且英國規定 PVP-I 僅限用于完整皮膚。雖然，20～30 年前的研究顯示術中使用 PVP-I 或生理鹽水沖洗切口能減少 SSI，是預防性抗生素治療的輔助手段，但如今這項技術已不是預防 SSI 的必須。Meta 分析的結果顯示這種做法沒有任何效果。
SHEA 指南認為術中沖洗切口是預防和控制 SSI 的特殊措施，在使用普通措施無效后才考慮使用，不推薦常規使用。
6.3 抗菌縫線
CDC 指南認為“可以考慮使用抗菌縫線，但建議權衡利弊”。指南 Meta 分析發現含三氯生縫線可減少“所有 SSI”發生，但沒有減少“深部 SSI”發生和“淺表 SSI”發生。因此使用抗菌縫線要權衡預防何種 SSI。
WHO 指南有條件推薦使用抗菌縫線。指南在進行循證分析時僅納入含三氯生可吸收線的研究。雖然含三氯生縫線能減少 SSI 風險，但效果取決于手術類型。Meta 回歸分析顯示抗菌可吸收編織縫線與單股縫線、清潔手術、心臟或腹部手術與其他手術的效果間沒有差異。值得注意的是納入研究都來自高收入和中等收入國家。
NICE 指南中在縫合材料和縫合方法的循證比較中對比了含三氯生可吸收縫線（polyglactin 910）與普通可吸收縫線預防 SSI 的效果，發現結果無統計學差異，因此指南中對是否使用抗菌縫線沒有得出結論。
SHEA 指南認為使用抗菌縫線是特殊措施，在常規預防措施不能控制 SSI 流行時考慮使用。
7 結語
鑒于篇幅限制，不能逐一討論每條推薦措施異同。每篇指南的寫作目的、寫作方法以及使用文獻的評價體系、方法不同，也使得指南的推薦強度不一。如 NICE 指南和 WHO 指南均突出對現有文獻重新梳理，進行系統評價和 Meta 分析，得出指南措施的證據；而 CDC 指南和 SHEA 指南更傾向于在已發表的系統評價和 Meta 分析中尋找證據。具體使用過程中應結合推薦措施產生的證據背景合理選擇。NICE 指南和 WHO 指南的對象主要是臨床工作者，指南撰寫按照術前、術中和術后需要處理的措施，重點在于措施的可操作性，適合對圍手術期工作人員進行教育培訓；CDC 新指南突出了當前 SSI 防控熱點措施的證據質量和可信度，為今后臨床研究指出方向，但需要結合 1999 年指南使用；SHEA 指南突出醫院整體預防控制策略，重點在于如何把指南落實到臨床實踐中，適合醫院感染預防控制專業人員。