引用本文： 李強, 鞠延, 徐建國. 兒童巨大多形性黃色星形細胞瘤伴空蝶鞍綜合征一例. 華西醫學, 2018, 33(4): 473-475. doi: 10.7507/1002-0179.201802025 復制
病例介紹 患兒，男，11 歲。因“生長發育遲滯和偶發頭痛 5 年”于 2016 年 12 月入院。自 6 歲起，患兒身材較同齡人矮小，發育遲緩，頭痛無明顯誘因，每個月發作 1～2 次，痛時可忍受，休息后緩解，不伴惡心嘔吐等，家長未予特殊處理。入院后行體格檢查，患兒身高 134.5 cm，外生殖器呈幼兒樣；意識清醒，語言流利，左側周圍性面癱，左眼視力僅數指，雙顳側視野偏盲，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射靈敏；右側上肢肌力 2 級，下肢 3 級，肌張力增高，病理征陽性；左側肢體肌力 5 級，肌張力正常，病理征陰性。患兒智力下降，威氏量表智商 75。術前檢查發現患兒垂體全系激素下降（表 1）。入院后行頭部三維增強 MRI 顯示，左側顳頂葉巨大占位，中線明顯右偏，左側側腦室受壓，病變呈囊實性強化明顯，累及顳頂葉內側、中腦、腦干和鞍區，蝶鞍呈空泡樣（圖 1），左側顱骨擠壓變形，瘤內鈣化（圖 2a、2b）。
入院后經術前準備，患兒在全身麻醉下行左側顳頂瓣開顱腫瘤切除術。術中發現，腫瘤呈粉紅爛肉樣，間伴灰白色組分，質地較韌，血供豐富，腫瘤侵襲前中后顱窩硬膜，將垂體柄推向右側，垂體組織菲薄半透明。術中冰凍切片提示纖維型腦膜瘤可能。術后 CT 可見腫瘤大部分切除（圖 2c、2d）。術后石蠟切片蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色病理檢查確診腫瘤為多形性黃色星形細胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA），見圖 3。患兒術后康復順利，食欲精神狀態正常，未給予激素替代治療，術后 1 周予以出院，出院時右側上肢肌力 1 級，右側下肢肌力 2 級。出院后患兒于當地常規放射治療。
術后 1 年門診隨訪，患兒身高比術前增高 6.5 cm。左側面癱仍存在，但較術前減輕，左眼視力改善為 0.3。右眼視野缺損恢復正常，左眼視野缺損范圍縮小。患兒生活能夠自理，右上肢肌力 3 級，右下肢肌力 5 級。復查 CT 顯示腫瘤未復發，垂體激素水平正常（表 1），外生殖器生長。同時患兒智力明顯改善，威氏量表智商 91，在校正常學習。
表1
患兒激素水平
圖1
術前 MRI 表現
a～d. 三維增強 MRI 顯示腫瘤侵犯前中后顱窩，強化明顯；e、f. 三維增強 MRI 顯示空蝶鞍表現
圖2
術前術后 CT 檢查
a. 顱骨被腫瘤擠壓變形；b. 左側顳骨被腫瘤侵襲變薄；c. 術后額葉和顳葉回位，顱內高壓解除；d. 術后存在硬膜下積液
圖3
腫瘤石蠟切片病理檢查圖像
a. 腫瘤組織中存在嗜酸體（HE ×200）；b. 淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞呈多形性（HE ×200）；c. 腫瘤中多核巨細胞（HE ×200）；d. 腫瘤細胞纖維和脂肪化表現（HE ×400）
討論 PXA 是一種較為少見的疾病，具有組織學惡性、臨床病程良性的特點。該病臨床起病較緩，以頭痛、癲癇、大腦半球局灶癥狀常見，而以空蝶鞍綜合征、生長發育遲緩為表現的患者罕見。本例患兒經過外科治療后，生長發育明顯恢復，屬于可逆性空蝶鞍綜合征，文獻報道更為少見，本文對這類患者一并進行文獻復習和總結[1-3]，臨床資料見表 2。
表2
可逆性空蝶鞍綜合征病例總結
PXA 發病率很低，占星形細胞瘤 1% 以下，可見于任何年齡，但多見于兒童和青年，10～35 歲多見，性別差異不顯著。該病常見于大腦半球，以顳葉多見，其次為頂葉、枕葉和額葉，少數可見于小腦[4]。影像學表現在 CT 為邊界清楚的囊實性占位，在 MRI 上，囊性變區域為 T1 低信號、T2 高信號，實體部分 T1 低或等信號、T2 稍高信號。增強后可見實體部分明顯強化，部分不典型區域可呈不均勻強化。
空蝶鞍可分為原發性和繼發性兩類，前者與患者既往病史、治療史和手術史無關，而后者則繼發于任何一種疾病或治療之后[5]。目前，有文獻將繼發于除垂體瘤以外的其他腦腫瘤的空蝶鞍單獨列出，與原發性、繼發性并列，稱為第 3 種類型的空蝶鞍[6]。空蝶鞍的發病機制尚不清楚。據文獻報道，顱內壓增高是原發性空蝶鞍和繼發于腦腫瘤空蝶鞍的重要因素[5-6]。Maira 等[5]報道 142 例原發性空蝶鞍患者，109 例（76.8%）患有特發性顱內高壓癥或腦脊液循環障礙。Kim 等[6]報道，約 79.2% 的腦腫瘤患者存在空蝶鞍，其中腫瘤體積不斷增長和緩慢生長的腦膜瘤是空蝶鞍發生的危險因素。此外，自身免疫疾病也是空蝶鞍發生的重要因素[7-8]。在原發性空蝶鞍伴垂體功能低下的患者中，約 50% 的患者體內可測出自身免疫性垂體炎相關抗體[7]。同時，26.78% 的空蝶鞍患者伴有自身免疫性甲狀腺疾病[8]。而患有自身免疫疾病的患者，空蝶鞍可看作是針對垂體腺體自身免疫攻擊后的殘留空腔。
空蝶鞍綜合征最終臨床預后尚不清楚。根據我們的文獻復習（表 2），5 例繼發性空蝶鞍綜合征患者經過治療得以恢復[1-3]。他們中有 4 例患者存在顱內壓增高。第 2 例中，患者在經過單純類固醇激素替代治療后垂體功能低下的癥狀明顯緩解，這與皮質醇抑制自身免疫性甲狀腺炎、保護殘存垂體功能有關[2]。第 4 例中，地塞米松僅用于治療顱內高壓，并非用于激素替代。除外第 2 例患者，在其他患者的治療方案中，降低顱內高壓是中心環節。可以采取的措施包括腦脊液分流，抑制腦脊液分泌或外科手術去除高壓病因。因為在空蝶鞍綜合征發病機制中，顱內高壓和自身免疫的相互作用并不明確，皮質醇不僅可用于降低顱內壓，同時也可抑制自身免疫炎癥。但是，對于存在導致顱內高壓基礎性疾病的患者，比如本例患兒，應首先去除引起顱內壓增高的病因，倘若降低顱內壓治療后，激素水平仍不恢復，或其出現明確激素缺乏，再行使用激素替代治療。本例患兒，術前垂體功能低下，但降低的程度并不十分嚴重，僅通過外科切除腫瘤治療，其垂體功能即可恢復正常。
PXA 的首選治療方案為手術切除，但術后仍有復發可能。手術切除程度是病變復發的獨立危險因素，但全切與否與患者長期生存率無關[9]。腫瘤病理學中，間變和 P53 基因突變與腫瘤較差的預后密切相關[10-11]。孤立性 PXA 術后可以考慮觀察，不作特殊處理，但需要長期隨訪，密切觀察病變是否復發[9, 12]。有報道顯示術后放射治療能使此類患者受益，復發率降低，生存期延長[9]，但目前國際尚缺乏統一的治療指南。當病變多發或者存在播散時，術后可考慮采取單純化學治療，或化學治療結合放射治療改善預后[13]。因此，輔助放化療仍是改善臨床預后的重要手段，如有條件，術后仍應常規實施。
病例介紹 患兒，男，11 歲。因“生長發育遲滯和偶發頭痛 5 年”于 2016 年 12 月入院。自 6 歲起，患兒身材較同齡人矮小，發育遲緩，頭痛無明顯誘因，每個月發作 1～2 次，痛時可忍受，休息后緩解，不伴惡心嘔吐等，家長未予特殊處理。入院后行體格檢查，患兒身高 134.5 cm，外生殖器呈幼兒樣；意識清醒，語言流利，左側周圍性面癱，左眼視力僅數指，雙顳側視野偏盲，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射靈敏；右側上肢肌力 2 級，下肢 3 級，肌張力增高，病理征陽性；左側肢體肌力 5 級，肌張力正常，病理征陰性。患兒智力下降，威氏量表智商 75。術前檢查發現患兒垂體全系激素下降（表 1）。入院后行頭部三維增強 MRI 顯示，左側顳頂葉巨大占位，中線明顯右偏，左側側腦室受壓，病變呈囊實性強化明顯，累及顳頂葉內側、中腦、腦干和鞍區，蝶鞍呈空泡樣（圖 1），左側顱骨擠壓變形，瘤內鈣化（圖 2a、2b）。
入院后經術前準備，患兒在全身麻醉下行左側顳頂瓣開顱腫瘤切除術。術中發現，腫瘤呈粉紅爛肉樣，間伴灰白色組分，質地較韌，血供豐富，腫瘤侵襲前中后顱窩硬膜，將垂體柄推向右側，垂體組織菲薄半透明。術中冰凍切片提示纖維型腦膜瘤可能。術后 CT 可見腫瘤大部分切除（圖 2c、2d）。術后石蠟切片蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色病理檢查確診腫瘤為多形性黃色星形細胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA），見圖 3。患兒術后康復順利，食欲精神狀態正常，未給予激素替代治療，術后 1 周予以出院，出院時右側上肢肌力 1 級，右側下肢肌力 2 級。出院后患兒于當地常規放射治療。
術后 1 年門診隨訪，患兒身高比術前增高 6.5 cm。左側面癱仍存在，但較術前減輕，左眼視力改善為 0.3。右眼視野缺損恢復正常，左眼視野缺損范圍縮小。患兒生活能夠自理，右上肢肌力 3 級，右下肢肌力 5 級。復查 CT 顯示腫瘤未復發，垂體激素水平正常（表 1），外生殖器生長。同時患兒智力明顯改善，威氏量表智商 91，在校正常學習。
表1
患兒激素水平
圖1
術前 MRI 表現
a～d. 三維增強 MRI 顯示腫瘤侵犯前中后顱窩，強化明顯；e、f. 三維增強 MRI 顯示空蝶鞍表現
圖2
術前術后 CT 檢查
a. 顱骨被腫瘤擠壓變形；b. 左側顳骨被腫瘤侵襲變薄；c. 術后額葉和顳葉回位，顱內高壓解除；d. 術后存在硬膜下積液
圖3
腫瘤石蠟切片病理檢查圖像
a. 腫瘤組織中存在嗜酸體（HE ×200）；b. 淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞呈多形性（HE ×200）；c. 腫瘤中多核巨細胞（HE ×200）；d. 腫瘤細胞纖維和脂肪化表現（HE ×400）
討論 PXA 是一種較為少見的疾病，具有組織學惡性、臨床病程良性的特點。該病臨床起病較緩，以頭痛、癲癇、大腦半球局灶癥狀常見，而以空蝶鞍綜合征、生長發育遲緩為表現的患者罕見。本例患兒經過外科治療后，生長發育明顯恢復，屬于可逆性空蝶鞍綜合征，文獻報道更為少見，本文對這類患者一并進行文獻復習和總結[1-3]，臨床資料見表 2。
表2
可逆性空蝶鞍綜合征病例總結
PXA 發病率很低，占星形細胞瘤 1% 以下，可見于任何年齡，但多見于兒童和青年，10～35 歲多見，性別差異不顯著。該病常見于大腦半球，以顳葉多見，其次為頂葉、枕葉和額葉，少數可見于小腦[4]。影像學表現在 CT 為邊界清楚的囊實性占位，在 MRI 上，囊性變區域為 T1 低信號、T2 高信號，實體部分 T1 低或等信號、T2 稍高信號。增強后可見實體部分明顯強化，部分不典型區域可呈不均勻強化。
空蝶鞍可分為原發性和繼發性兩類，前者與患者既往病史、治療史和手術史無關，而后者則繼發于任何一種疾病或治療之后[5]。目前，有文獻將繼發于除垂體瘤以外的其他腦腫瘤的空蝶鞍單獨列出，與原發性、繼發性并列，稱為第 3 種類型的空蝶鞍[6]。空蝶鞍的發病機制尚不清楚。據文獻報道，顱內壓增高是原發性空蝶鞍和繼發于腦腫瘤空蝶鞍的重要因素[5-6]。Maira 等[5]報道 142 例原發性空蝶鞍患者，109 例（76.8%）患有特發性顱內高壓癥或腦脊液循環障礙。Kim 等[6]報道，約 79.2% 的腦腫瘤患者存在空蝶鞍，其中腫瘤體積不斷增長和緩慢生長的腦膜瘤是空蝶鞍發生的危險因素。此外，自身免疫疾病也是空蝶鞍發生的重要因素[7-8]。在原發性空蝶鞍伴垂體功能低下的患者中，約 50% 的患者體內可測出自身免疫性垂體炎相關抗體[7]。同時，26.78% 的空蝶鞍患者伴有自身免疫性甲狀腺疾病[8]。而患有自身免疫疾病的患者，空蝶鞍可看作是針對垂體腺體自身免疫攻擊后的殘留空腔。
空蝶鞍綜合征最終臨床預后尚不清楚。根據我們的文獻復習（表 2），5 例繼發性空蝶鞍綜合征患者經過治療得以恢復[1-3]。他們中有 4 例患者存在顱內壓增高。第 2 例中，患者在經過單純類固醇激素替代治療后垂體功能低下的癥狀明顯緩解，這與皮質醇抑制自身免疫性甲狀腺炎、保護殘存垂體功能有關[2]。第 4 例中，地塞米松僅用于治療顱內高壓，并非用于激素替代。除外第 2 例患者，在其他患者的治療方案中，降低顱內高壓是中心環節。可以采取的措施包括腦脊液分流，抑制腦脊液分泌或外科手術去除高壓病因。因為在空蝶鞍綜合征發病機制中，顱內高壓和自身免疫的相互作用并不明確，皮質醇不僅可用于降低顱內壓，同時也可抑制自身免疫炎癥。但是，對于存在導致顱內高壓基礎性疾病的患者，比如本例患兒，應首先去除引起顱內壓增高的病因，倘若降低顱內壓治療后，激素水平仍不恢復，或其出現明確激素缺乏，再行使用激素替代治療。本例患兒，術前垂體功能低下，但降低的程度并不十分嚴重，僅通過外科切除腫瘤治療，其垂體功能即可恢復正常。
PXA 的首選治療方案為手術切除，但術后仍有復發可能。手術切除程度是病變復發的獨立危險因素，但全切與否與患者長期生存率無關[9]。腫瘤病理學中，間變和 P53 基因突變與腫瘤較差的預后密切相關[10-11]。孤立性 PXA 術后可以考慮觀察，不作特殊處理，但需要長期隨訪，密切觀察病變是否復發[9, 12]。有報道顯示術后放射治療能使此類患者受益，復發率降低，生存期延長[9]，但目前國際尚缺乏統一的治療指南。當病變多發或者存在播散時，術后可考慮采取單純化學治療，或化學治療結合放射治療改善預后[13]。因此，輔助放化療仍是改善臨床預后的重要手段，如有條件，術后仍應常規實施。
