經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在歐美國家已經成為老年主動脈瓣狹窄的重要手術方式，而在我國這項治療處于起步階段。TAVR是一種復雜、高風險的技術，為了保證它的長效發展，需要以多個學科作為主導，協同多科室醫生參與建立一個多學科的心臟團隊，并要求心臟團隊有效運轉。為了加強國內醫生對心臟團隊的認識，該文從心內科醫師、心外科醫師、超聲心動圖醫師、放射科醫師、麻醉師、護理團隊等方面說明了心臟團隊構成及人員要求；從術前評估、術中協作、圍手術期管理、術后隨訪等方面討論了團隊運行機制。
引用本文： 霍勇, 馬為. 經導管主動脈瓣置換術心臟團隊的建設及運行. 華西醫學, 2018, 33(2): 137-139. doi: 10.7507/1002-0179.201801011 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已經問世 10 余年，作為一項革命性的技術挽救了大量終末期主動脈瓣病變患者，在歐美國家已經成為老年主動脈瓣狹窄的重要手術方式，目前歐美指南已推薦將外科手術禁忌、高危和中危主動脈瓣狹窄患者作為 TAVR 的適應證，并且主動脈瓣關閉不全也逐漸可考慮進行 TAVR。國內自 2010 年葛均波院士完成首例以來，越來越多的中心開始開展該技術。盡管在國際上成熟的中心，由于 TAVR 器械的發展和術者經驗的積累，有向“極簡式”發展的趨勢；但對于國內大部分中心剛開展該項技術，仍然需要采用“經典”的方法來進行治療。不僅對于主動脈瓣病變，對于其他的心臟病變，包括其他心臟瓣膜病變，如二尖瓣病變以及冠狀動脈病變、先天性心臟病的治療，特別在復雜危重患者的救治過程中，“心臟團隊”應該發揮更為重要的作用。
TAVR 同時也是一種復雜、高風險的技術，其開展需心內科、心外科、影像科、麻醉科等多個學科作為主導，協同普通心內科醫生、心臟重癥監護醫生、神經科醫生、腎內科醫生和感染科醫生等參與建立一個多學科的心臟團隊。國產的 TAVR 瓣膜已獲批上市，TAVR 將在我國逐漸推廣開來。為促進 TAVR 為代表的新技術在我國規范、安全、順利推廣，在各個心臟中心組建心臟團隊并保證心臟團隊有效運轉是保障瓣膜病治療新技術發展的長效機制。雖然 TAVR 越來越安全，然而相對于傳統介入手術仍然是一項高風險和復雜的手術。首先，TAVR 圍手術期死亡概率仍在 2%～4%，永久起搏器植入、瓣周漏、血管并發癥發生率仍不低。其次，目前國內上市的瓣膜為第 1 代瓣膜，不具備可回收、重新定位和防瓣周漏的功能，我國 TAVR 人群存在著二葉瓣比例高、鈣化更嚴重等特點，使得現階段在我國開展 TAVR 存在更高的風險。第三，TAVR 是一種復雜的技術，其經典的開展方式需要心內科、心外科、影像科、麻醉科等多個學科協同配合。最后，TAVR 存在著明顯學習曲線，系統的培訓及團隊規范化的運行將使得 TAVR 能更安全開展。因此在 2017 年美國心臟學會/美國心臟病學會瓣膜病指南更新上，對擬行 TAVR 或高危外科換瓣手術的患者，由心臟團隊作出決策仍是Ⅰ類推薦（Ⅰc）[1]。在 2017 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科學會（European Association for Cardio Thoracic Surgery，EACTS）瓣膜病指南上甚至提出了“瓣膜中心”的概念[2]，是心臟團隊概念的延伸和擴展。
1 心臟團隊構成及人員要求
建議 TAVR 心臟團隊由心內科醫師、心外科醫師、超聲心動圖醫師、放射科醫師、麻醉師、護理團隊等為主體構成。參照由中國醫師協會心血管分會結構性心臟病專業委員會和中華醫學會心血管分會結構性心臟病學組組織編寫的《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[3]和《經導管主動脈瓣置換團隊建設及運行規范中國專家建議》[4]，TAVR 團隊要求包括以下成員。
1.1 介入醫師
TAVR 介入醫師是團隊核心，可以為心內科或心外科醫生，應該具有豐富的心血管疾病介入治療經驗和經歷，是手術的主要決策者和操作者。TAVR 第一術者應具有豐富的心血管病介入手術經驗，年介入手術量在 200 例以上，且接受過系統的培訓。第一術者應能獨立分析患者影像學資料，以判斷患者是否適合手術及選擇入路、瓣膜型號。
1.2 心臟外科醫師
為副主任醫師以上職稱的醫師，在開展 TAVR 之前的 1 年內，要求實施 50 例以上心臟瓣膜外科手術。承擔 TAVR 術中可能出現的緊急情況的處理，如血管入路的建立和并發癥處置、緊急開胸等。
1.3 放射人員
由 1 位高年主治醫師以上職稱、熟悉 MSCT 的醫師完成 MSCT 的掃描及分析。事實上，現在大部分成熟中心的 TAVR 數據由術者進行分析。
1.4 麻醉醫師
由 1 位有 3 年以上心血管麻醉經驗的主治麻醉醫師及至少 1 位助手完成 TAVR 麻醉工作。
1.5 超聲心動圖醫師
由 1 位有 5 年以上超聲心動圖工作經驗、1 年以上經食道超聲心動圖經驗的主治醫師及至少 1 位助手完成 TAVR 術前、術中、術后的超聲心動圖檢查工作。超聲醫師應該有三維超聲檢查和負荷超聲檢查的經驗。
1.6 護理團隊
一般由專科護士擔當，分為病房專科護士、導管室護士、心臟病監護病房護士。應由工作 3 年以上的護士組成。
1.7 其他
開展 TAVR 的中心必須有能處理血管并發癥的能力的心血管外科醫師，必要時還需有重癥監護、呼吸科、老年病、感染科等學科專家的參與。
2 團隊運行機制
心臟團隊的例會制度是保障團隊有效運行的機制。盡管伴隨 TAVR 器械的進展以及術者經驗的提高，心臟團隊的作用或許會有所弱化。但是對于復雜疑難病例、初步開展 TAVR 手術的心臟中心，心臟團隊的有效運行仍是必須。而且著眼于結構性心臟病整體的治療方向，包括 TAVR、二尖瓣介入、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病優化治療、先天性心臟病治療、室壁瘤干預等，都需要團隊整體，特別是核心人員參與決策。團隊運行應圍繞患者術前評估、術中協作和圍手術期管理，術后隨訪進行。團隊人員應定期開會，討論并總結所完成的病例經驗，持續改進技術要點、實施方案及運作流程。
2.1 術前評估
應由心臟團隊開會討論決定。介入醫師評估是否需要行 TAVR 手術，解剖上是否適合 TAVR。心外科醫師評估患者心外科手術風險，以及若需要外科協助入路，入路是否合適。超聲心動圖科醫師評估患者心功能情況、各瓣膜情況，以及主動脈根部解剖。放射科醫生：評估患者解剖上是否適合行 TAVR，以及冠狀動脈病變情況。麻醉醫生：評估手術的麻醉風險。綜合判斷患者是否適合行 TAVR，做好各種意外情況的術前預案。
2.2 術中協作
介入醫師負責手術，其他各科相關人員做好配合。例如，護士完善器械準備；麻醉醫師做好麻醉、密切監護；超聲心動圖醫師必要時進行超聲監測；經過專業培訓的人員裝好瓣膜；心外科醫師協助處理入路，遇到緊急情況可隨時上臺。
2.3 圍手術期管理
建議患者術后由受過專門培訓的人員進行管理。可在心臟重癥監護病房或重癥監護病房進行嚴密監護。
2.4 術后隨訪
主要由介入醫師負責，放射科和超聲科醫師協助完成相關檢查。
3 結語
正如 2017 年 ESC/EACTS 瓣膜病指南[2]提到的由心臟團隊延伸而來的心臟瓣膜中心的概念所指出的，瓣膜病中心應該在相關外科領域如瓣膜置換、主動脈根部外科手術、二尖瓣/三尖瓣/主動脈瓣修復、修復感染性心內膜炎的并發癥（如根部膿腫）、心房顫動外科和冠狀動脈外科里有相當經驗。在瓣膜病介入治療中應該能進行 TAVR、二尖瓣球囊擴張、瓣膜修復（Mitraclip）、房間隔缺損封堵、瓣周漏封堵、左心耳封堵和冠狀動脈介入治療。同時應該能夠處理周圍血管并發癥。這對心臟團隊的技術提出了高要求。因此從患者管理的長遠看來，心臟團隊建設不僅不能減弱，更應該強調。當下如火如荼的胸痛中心促進了急性胸痛患者的救治，方興未艾的房顫中心和心衰中心也必將促進心房顫動和心力衰竭患者的診治。預期不久的將來心臟團隊演進而來的瓣膜病中心也將提高我國瓣膜病患者的整體救治水平。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已經問世 10 余年，作為一項革命性的技術挽救了大量終末期主動脈瓣病變患者，在歐美國家已經成為老年主動脈瓣狹窄的重要手術方式，目前歐美指南已推薦將外科手術禁忌、高危和中危主動脈瓣狹窄患者作為 TAVR 的適應證，并且主動脈瓣關閉不全也逐漸可考慮進行 TAVR。國內自 2010 年葛均波院士完成首例以來，越來越多的中心開始開展該技術。盡管在國際上成熟的中心，由于 TAVR 器械的發展和術者經驗的積累，有向“極簡式”發展的趨勢；但對于國內大部分中心剛開展該項技術，仍然需要采用“經典”的方法來進行治療。不僅對于主動脈瓣病變，對于其他的心臟病變，包括其他心臟瓣膜病變，如二尖瓣病變以及冠狀動脈病變、先天性心臟病的治療，特別在復雜危重患者的救治過程中，“心臟團隊”應該發揮更為重要的作用。
TAVR 同時也是一種復雜、高風險的技術，其開展需心內科、心外科、影像科、麻醉科等多個學科作為主導，協同普通心內科醫生、心臟重癥監護醫生、神經科醫生、腎內科醫生和感染科醫生等參與建立一個多學科的心臟團隊。國產的 TAVR 瓣膜已獲批上市，TAVR 將在我國逐漸推廣開來。為促進 TAVR 為代表的新技術在我國規范、安全、順利推廣，在各個心臟中心組建心臟團隊并保證心臟團隊有效運轉是保障瓣膜病治療新技術發展的長效機制。雖然 TAVR 越來越安全，然而相對于傳統介入手術仍然是一項高風險和復雜的手術。首先，TAVR 圍手術期死亡概率仍在 2%～4%，永久起搏器植入、瓣周漏、血管并發癥發生率仍不低。其次，目前國內上市的瓣膜為第 1 代瓣膜，不具備可回收、重新定位和防瓣周漏的功能，我國 TAVR 人群存在著二葉瓣比例高、鈣化更嚴重等特點，使得現階段在我國開展 TAVR 存在更高的風險。第三，TAVR 是一種復雜的技術，其經典的開展方式需要心內科、心外科、影像科、麻醉科等多個學科協同配合。最后，TAVR 存在著明顯學習曲線，系統的培訓及團隊規范化的運行將使得 TAVR 能更安全開展。因此在 2017 年美國心臟學會/美國心臟病學會瓣膜病指南更新上，對擬行 TAVR 或高危外科換瓣手術的患者，由心臟團隊作出決策仍是Ⅰ類推薦（Ⅰc）[1]。在 2017 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科學會（European Association for Cardio Thoracic Surgery，EACTS）瓣膜病指南上甚至提出了“瓣膜中心”的概念[2]，是心臟團隊概念的延伸和擴展。
1 心臟團隊構成及人員要求
建議 TAVR 心臟團隊由心內科醫師、心外科醫師、超聲心動圖醫師、放射科醫師、麻醉師、護理團隊等為主體構成。參照由中國醫師協會心血管分會結構性心臟病專業委員會和中華醫學會心血管分會結構性心臟病學組組織編寫的《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[3]和《經導管主動脈瓣置換團隊建設及運行規范中國專家建議》[4]，TAVR 團隊要求包括以下成員。
1.1 介入醫師
TAVR 介入醫師是團隊核心，可以為心內科或心外科醫生，應該具有豐富的心血管疾病介入治療經驗和經歷，是手術的主要決策者和操作者。TAVR 第一術者應具有豐富的心血管病介入手術經驗，年介入手術量在 200 例以上，且接受過系統的培訓。第一術者應能獨立分析患者影像學資料，以判斷患者是否適合手術及選擇入路、瓣膜型號。
1.2 心臟外科醫師
為副主任醫師以上職稱的醫師，在開展 TAVR 之前的 1 年內，要求實施 50 例以上心臟瓣膜外科手術。承擔 TAVR 術中可能出現的緊急情況的處理，如血管入路的建立和并發癥處置、緊急開胸等。
1.3 放射人員
由 1 位高年主治醫師以上職稱、熟悉 MSCT 的醫師完成 MSCT 的掃描及分析。事實上，現在大部分成熟中心的 TAVR 數據由術者進行分析。
1.4 麻醉醫師
由 1 位有 3 年以上心血管麻醉經驗的主治麻醉醫師及至少 1 位助手完成 TAVR 麻醉工作。
1.5 超聲心動圖醫師
由 1 位有 5 年以上超聲心動圖工作經驗、1 年以上經食道超聲心動圖經驗的主治醫師及至少 1 位助手完成 TAVR 術前、術中、術后的超聲心動圖檢查工作。超聲醫師應該有三維超聲檢查和負荷超聲檢查的經驗。
1.6 護理團隊
一般由專科護士擔當，分為病房專科護士、導管室護士、心臟病監護病房護士。應由工作 3 年以上的護士組成。
1.7 其他
開展 TAVR 的中心必須有能處理血管并發癥的能力的心血管外科醫師，必要時還需有重癥監護、呼吸科、老年病、感染科等學科專家的參與。
2 團隊運行機制
心臟團隊的例會制度是保障團隊有效運行的機制。盡管伴隨 TAVR 器械的進展以及術者經驗的提高，心臟團隊的作用或許會有所弱化。但是對于復雜疑難病例、初步開展 TAVR 手術的心臟中心，心臟團隊的有效運行仍是必須。而且著眼于結構性心臟病整體的治療方向，包括 TAVR、二尖瓣介入、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病優化治療、先天性心臟病治療、室壁瘤干預等，都需要團隊整體，特別是核心人員參與決策。團隊運行應圍繞患者術前評估、術中協作和圍手術期管理，術后隨訪進行。團隊人員應定期開會，討論并總結所完成的病例經驗，持續改進技術要點、實施方案及運作流程。
2.1 術前評估
應由心臟團隊開會討論決定。介入醫師評估是否需要行 TAVR 手術，解剖上是否適合 TAVR。心外科醫師評估患者心外科手術風險，以及若需要外科協助入路，入路是否合適。超聲心動圖科醫師評估患者心功能情況、各瓣膜情況，以及主動脈根部解剖。放射科醫生：評估患者解剖上是否適合行 TAVR，以及冠狀動脈病變情況。麻醉醫生：評估手術的麻醉風險。綜合判斷患者是否適合行 TAVR，做好各種意外情況的術前預案。
2.2 術中協作
介入醫師負責手術，其他各科相關人員做好配合。例如，護士完善器械準備；麻醉醫師做好麻醉、密切監護；超聲心動圖醫師必要時進行超聲監測；經過專業培訓的人員裝好瓣膜；心外科醫師協助處理入路，遇到緊急情況可隨時上臺。
2.3 圍手術期管理
建議患者術后由受過專門培訓的人員進行管理。可在心臟重癥監護病房或重癥監護病房進行嚴密監護。
2.4 術后隨訪
主要由介入醫師負責，放射科和超聲科醫師協助完成相關檢查。
3 結語
正如 2017 年 ESC/EACTS 瓣膜病指南[2]提到的由心臟團隊延伸而來的心臟瓣膜中心的概念所指出的，瓣膜病中心應該在相關外科領域如瓣膜置換、主動脈根部外科手術、二尖瓣/三尖瓣/主動脈瓣修復、修復感染性心內膜炎的并發癥（如根部膿腫）、心房顫動外科和冠狀動脈外科里有相當經驗。在瓣膜病介入治療中應該能進行 TAVR、二尖瓣球囊擴張、瓣膜修復（Mitraclip）、房間隔缺損封堵、瓣周漏封堵、左心耳封堵和冠狀動脈介入治療。同時應該能夠處理周圍血管并發癥。這對心臟團隊的技術提出了高要求。因此從患者管理的長遠看來，心臟團隊建設不僅不能減弱，更應該強調。當下如火如荼的胸痛中心促進了急性胸痛患者的救治，方興未艾的房顫中心和心衰中心也必將促進心房顫動和心力衰竭患者的診治。預期不久的將來心臟團隊演進而來的瓣膜病中心也將提高我國瓣膜病患者的整體救治水平。