經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為一種成熟的技術在西方國家廣泛應用。在我國，隨著今年2個國產瓣膜上市，該技術正進入快速發展階段。該文對我國主動脈瓣疾病患者的疾病特點、現已累積的TAVR手術經驗、國產瓣膜的臨床應用情況、現存的問題等多方面進行了總結。
引用本文： 潘文志, 周達新, 葛均波. 經導管主動脈瓣置換術的中國現狀2017. 華西醫學, 2018, 33(2): 132-136. doi: 10.7507/1002-0179.201711135 復制
近年來，心臟瓣膜病介入治療領域發展迅速，成為心血管病學發展最為迅速的幾個方向之一。其中，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）進展最快，技術最成熟。TAVR 在全世界已累計 30 萬例以上，在國外某些中心早已成為常規治療手段。我國目前 TAVR 正進入快速發展階段，本文對我國 TAVR 的現狀作一總結。
1 國外現狀
基于越來越多令人鼓舞的研究結果，目前國外指南已將 TAVR 推薦為有外科手術禁忌、高危以及中危的主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段[1-3]。一些 TAVR 的器械已獲得到美國食品藥品監督管理局的審批。美國愛德華公司的 SAPIEN 及美國美敦力公司的 CoreValve 瓣膜已相當成熟，兩者在全世界各有 15 萬例以上的應用。一些新型瓣膜也已獲得歐洲的 CE 認證。TAVR 技術越發成熟，手術并發癥在逐漸下降，圍手術期死亡概率已降至 1% 左右[4]。在歐美等技術成熟地區，TAVR 已成為常規治療手段，在某些中心 TAVR 已占到所有主動脈瓣置換的 50%。
雖然 TAVR 出現已有 15 年之久，但它仍然是一項相對年輕的技術，在不斷的發展和完善之中。第 1 代主動脈瓣主要包括美國美敦力公司的 CoreValve 瓣膜和美國愛德華公司的 SAPIEN 及 SAPIEN XT。CoreValve 瓣膜由鎳鈦合金支架和豬心包瓣膜構成，為自膨脹的瓣膜。SAPIEN 系列瓣膜由鈷鉻合金及牛心包瓣膜構成，為球囊擴張式的瓣膜。第 1 代瓣膜尺寸輸送系統比較大，基本為 18F 或以上；沒有防瓣周漏設計，瓣周漏發生概率比較高；不可回收、不可調整位置，一旦放置位置錯誤或者出現并發癥，幾乎無逆轉可能。我們將第 2 代介入性主動脈瓣定義為“具有防瓣周漏、可回收、小輸送系統（<18F）或者自動定位等 2 個以上特性的瓣膜”。相對于第 1 代瓣膜，目前的第 2 代瓣膜有改進，并已獲得較大規模的臨床研究數據的支持。SAPIEN 3（美國愛德華公司）、Evolut R（美國美敦力公司）、Centera（美國愛德華公司）、ACCURATE neo（瑞士 Symetis 公司）、Lotus（美國波士頓科學公司）、Portico、Direct Flow 瓣膜等為較成熟的第 2 代瓣膜（圖 1）作了明顯改進，已攻克了瓣周漏及不可回收的問題，輸送系統尺寸進一步縮小，有些瓣膜具有自動定位的功能。目前較大樣本臨床試驗證實新一代的瓣膜并發癥發生率明顯下降，手術安全性明顯提高，為 TAVR 向外科手術低危患者邁進創造了技術條件。
圖1
國外新一代介入性主動脈瓣特性總結
+：存在該設計；–：不存在該設計
2 國內概況
國內 TAVR 發展相對滯后。2007 年，第二軍醫大學秦永文教授和江蘇省人民醫院孔祥清教授團隊開始瓣膜支架的研制和動物實驗研究，并最終取得動物實驗的成功[5-6]。2010 年 10 月 3 日，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士成功實施國內首例人體 TAVR[7]，開創了我國經導管心臟瓣膜置換的先河。此后，北京阜外心血管病醫院、北京 301 醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、四川大學華西醫院等醫院也相繼開展了 TAVR 術。這些醫院起先使用的都是國外的瓣膜：除第二軍醫大學附屬長海醫院使用美國愛德華公司的 SAPIEN 球囊擴張瓣膜外，其余醫院使用的都是美國美敦力公司的 CoreValve 自膨脹瓣膜。2012 年 9 月，北京阜外心血管病醫院首次使用國產的瓣膜（Venus-A）成功進行 TAVR，并啟動了該瓣膜臨床注冊研究，標志著 TAVR 瓣膜國產化時代的到來[8]。
目前全國有 10 多個省市、40 家醫院共完成 900 余例 TAVR 手術。其中，北京阜外心血管病醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、四川大學華西醫院、復旦大學附屬中山醫院這 4 家醫院手術量較大，累計病例均超過 100 例，是比較成熟的 TAVR 中心。目前國內 TAVR 所使用的瓣膜包括 CoreValve 瓣膜（約 100 例）、Edwards SAPIEN XT（50 例）、Venus-A 瓣膜（約 400 例）、J-Valve（約 200 例）、VitaFlow-Valve（約 140 例）、Lotus（約 40 例）、Taurus One（10 例）。
3 國內現狀的特點
3.1 患者特點不同于西方人群
相對于西方，我國 TAVR 的候選患者和西方國家存在著一些差異：① 二葉式主動脈瓣比例較高。各大中心經驗顯示，我國 TAVR 的候選病例及完成的病例中，二葉式主動脈瓣占到一半左右。② 主動脈瓣鈣化程度較高。我國的 TAVR 候選病例中，鈣化程度明顯高于西方人群。Jilaihawi 等[9]將我國 TAVR 候選病例和洛杉磯 TAVR 候選病例進行計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）結果比較，發現我國 TAVR 患者主動脈瓣鈣化程度是西方人群的 3 倍（421 mm3 vs. 142 mm3）。因此，對于我國人群，設計的 TAVR 瓣膜應該注意到這一特點，其流入區的徑向支撐力應該足夠。③ 主動脈瓣反流多于主動脈瓣狹窄。我國主動脈瓣疾病流行病學特點可能不同于國外：國外是主動脈瓣狹窄比主動脈瓣反流發病率高，我國則是主動脈瓣反流比主動脈瓣狹窄常見[10-12]。④ 股動脈內徑較細。相對于西方患者，我國患者身材較矮小，股動脈也較細。Jilaihawi 等[9]將我國 TAVR 候選病例和洛杉磯 TAVR 候選病例進行 CTA 結果比較，發現我國股動脈平均內徑為 6.5 mm，而洛杉磯 TAVR 候選病例為股動脈平均內徑為 7.8 mm。目前瓣膜系統，對股動脈內徑要求為 6.0 mm 以上，這樣導致部分患者不能滿足經股動脈途徑行 TAVR。經頸動脈途徑 TAVR 在我國患者中，可能具有較大價值[13]。我們中心已完成 11 例經頸動脈途徑 TAVR，顯示該技術對我國患者的安全性和有效性。
3.2 二葉式主動脈瓣、反流經驗領先世界
由于二葉式主動脈瓣狹窄非常常見，國內醫院在二葉式主動脈瓣的 TAVR 方面積累了豐富經驗，在世界上處于領先地位。從目前各大中心經驗看來，二葉式主動脈瓣和三葉式主動脈瓣 TAVR 效果并無太大差異[14-15]。因此，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》將二葉式主動脈瓣作為 TAVR 的相對適應證，建議：二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄，存在外科手術禁忌，存在主動脈瓣狹窄相關性癥狀，預期術后壽命超過 1 年，解剖上適合 TAVR，可在有經驗的中心嘗試 TAVR[16]。由于在二葉式主動脈瓣方面積累了較多經驗，Jilaihawi 和陳茂等[17]共同提出了二葉式主動脈瓣新分型。國產 J-Valve 瓣膜也可以治療主動脈反流，所以在其臨床試驗中，相當比例的患者是主動脈瓣反流。我國在主動脈瓣反流的 TAVR 方面，積累了較多經驗，處于世界先進地位[18]。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》也指出，單純性主動脈瓣反流，將來也可能是 TAVR 的適應證[16]。
3.3 國產瓣膜成為主流
目前國內完成的病例中，絕大多數為國產的瓣膜，國產瓣膜已經成為國內 TAVR 的主流器械。Venus-A 瓣膜和 J-Valve 于 2017 年 5 月獲得中國國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準上市，這兩個瓣膜已在全國進行商業化推廣應用。VitaFlow-Valve 已經完成臨床注冊認證研究，Tarus One 完成了Ⅰ期臨床研究，這兩個瓣膜有望在未來幾年獲得 CFDA 批準上市。對于國外瓣膜， SAPIEN XT 剛開始了臨床注冊研究，其上市計劃較國產瓣膜明顯緩慢。因此，相信今后幾年，國產瓣膜將仍然是國內 TAVR 的主流產品。
4 國產瓣膜特點及臨床評價
4.1 Venus-A 瓣膜
Venus-A 瓣膜是杭州啟明醫療器械公司研發的自膨脹的瓣膜。人工瓣膜由 3 片裙體、3 個瓣葉縫制成一體，最后將特殊加工的豬心包縫制在鎳鈦合金支撐架上而成。裙體距流入區底端處有 3 個顯影點，便于瓣膜在術中定位。裙體部分采用全覆膜設計，有效地減少周漏，主要起血流導向及支撐作用。人工瓣膜部分采用吊索式設計，大大增加瓣膜的疲勞壽命，增大有效開口面積。由于人工瓣膜處于自生瓣之上（又稱環上瓣），能更好適應各種形態的瓣膜，保證瓣膜功能[19]。與國外 CoreValve 瓣膜比較，流入區底端徑向支撐力更大的特點，可適合高主動脈瓣鈣化程度較大的患者。Venus-A 注冊研究數據中，共納入 101 例患者，平均年齡（75.86±6.45）歲，美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分（6.68±3.72）%，手術成功率 94.1%，30 d 死亡率為 3.0%，起搏器植入率為 18.8%。該瓣膜于 2017 年 5 月獲得 CFDA 批準上市，已在全國進行商業化應用。Venus-A 是國內目前應用最廣泛的瓣膜，其安全性有效性已經過臨床的驗證。
4.2 J-Valve
J-Valve 經心尖主動脈瓣膜系統是由蘇州杰成醫療科技有限公司研發的。其也是一種自膨脹瓣膜，但支架較短。最大特點是在支架外面有 3 個錨定腳，手術時，將瓣膜系統穿心尖經左心室放至升主動脈，然后將其拉向主動脈竇，3 個錨定腳將自動卡在主動脈瓣底部。這樣瓣膜就具有自動定位的功能，不需要醫生去尋找主動脈瓣環、定位瓣膜。同時，因為具有錨定腳，該瓣膜除了可以治療主動脈瓣狹窄，也可以治療主動脈瓣反流[18]。2014 年 3 月，該瓣膜在四川大學華西醫院成功完成人體首例植入。J-Valve 中國注冊臨床研究納入 107 例患者，平均年齡（74.4±5.2）歲，EuroSCORE 評分（27.5±8.3）分，30 d 心源性死亡率 2.8%，起搏器植入率 2.8%。
該瓣膜于 2017 年 5 月獲得 CFDA 批準上市，已在全國進行商業化應用。目前，Venus-A 主要在心內科應用，而 J-Valve 主要在心外科應用。
4.3 VitaFlow-Valve
VitaFlow-Valve 是上海微創醫療器械（集團）有限公司研發的自膨脹介入性主動脈瓣膜。人工瓣膜由抗鈣化的牛心包制成，縫制在鎳鈦合金支撐架上。鎳鈦合金支架較為稀疏，使得其更容易過弓，不容易引起冠狀動脈堵塞。流入區的裙邊翻折至外面，使得其更好地防止瓣周漏。其釋放系統采用電動釋放，更容易操作，術者可以同時釋放瓣膜和固定鋼絲，手術協調性更好。該瓣膜 2014 年 9 月在復旦大學附屬中山醫院完成首例，并由該醫院牽頭啟動了多中心臨床試驗。目前臨床注冊研究已完成。初步研究結果很好，瓣膜表現令人滿意，預計 2018 年也有望得到 CFDA 的審批。共納入 110 例患者，平均年齡（77.8±4.8）歲，STS 評分（8.5±4.1）%，30 d 全因死亡率 1.8%，起搏器植入率 16.4%，中度以上瓣周漏發生率 2.0%。
4.4 國產新一代瓣膜
國產新一代瓣膜研發中。杭州啟明預裝的干瓣 Venibri 已完成 FIM 研究（First in Man Study），證實了技術的可行性。該瓣膜手術使用更方便，時無需裝載瓣膜，便于緊急搶救用。同時，可使得輸送系統更小。VitaFlow 的第 2 代產品，在輸送鞘管上作了改進，具有瓣膜可回收以及鞘管調彎功能，即將進入臨床試驗。這些新的瓣膜將使得我國 TAVR 更安全、廣泛的推廣。J-Valve 經股動脈版本也在研發中。
5 存在的問題及解決策略
目前，我國 TAVR 存在以下幾個問題：① 器械昂貴。雖然國產器械已上市，但價格高達 20 余萬元，國內大多數患者承受不起，故限制其在國內大面積推廣。② 技術推廣難度高。TAVR 手術較為復雜，風險高，需要多團隊協助，資質要求高，技術推廣有一定難度。③ 社會認知度不夠。由于手術對象都是高齡患者，許多患者及家屬要么認為患者壽命已足、要么認為手術風險大更愿意選擇保守治療。④ 器械不夠完善。目前國內上市的器械尚屬于第 1 代瓣膜的范疇，不具可回收和防瓣周漏功能，輸送系統仍較大。大面積推廣具有較大挑戰性。
針對這些問題，我們可采取策略包括：① 加大器械研發，使得器械更多樣化、競爭化，促使器械納入醫療保險，以降低器械的費用。② 加大技術培訓，以及相關人才培養。③ 加大宣傳，提高醫生及社會對 TAVR 的認知度。④ 出臺相關指導性文件，規范技術使用，布局資質認證，防止濫用。
6 總結及展望
目前，國產瓣膜已獲批上市，TAVR 在我國已經進入高速發展階段。我國主動脈瓣患者特點與西方患者有些不同，我國二葉式主動脈瓣、反流經驗領先世界。數個國產瓣膜的安全性及有效性已被臨床試驗已證實了，它們將是我國 TAVR 的主流器械，但它們還有待改進的空間。現階段在我國大面積推廣 TAVR 仍存在一些限制，我們可采取一系列策略促進 TAVR 在我國的發展。我國有數百萬的主動脈瓣疾病患者[20]，TAVR 是一種前景廣闊的革命性新技術。和世界潮流一樣，TAVR 必將在我國蓬勃發展，成為我國老年主動脈瓣患者主要治療手段，二葉式主動脈瓣、單純性主動脈瓣反流以及中低危患者[21]將是我國 TAVR 適用人群。
近年來，心臟瓣膜病介入治療領域發展迅速，成為心血管病學發展最為迅速的幾個方向之一。其中，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）進展最快，技術最成熟。TAVR 在全世界已累計 30 萬例以上，在國外某些中心早已成為常規治療手段。我國目前 TAVR 正進入快速發展階段，本文對我國 TAVR 的現狀作一總結。
1 國外現狀
基于越來越多令人鼓舞的研究結果，目前國外指南已將 TAVR 推薦為有外科手術禁忌、高危以及中危的主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段[1-3]。一些 TAVR 的器械已獲得到美國食品藥品監督管理局的審批。美國愛德華公司的 SAPIEN 及美國美敦力公司的 CoreValve 瓣膜已相當成熟，兩者在全世界各有 15 萬例以上的應用。一些新型瓣膜也已獲得歐洲的 CE 認證。TAVR 技術越發成熟，手術并發癥在逐漸下降，圍手術期死亡概率已降至 1% 左右[4]。在歐美等技術成熟地區，TAVR 已成為常規治療手段，在某些中心 TAVR 已占到所有主動脈瓣置換的 50%。
雖然 TAVR 出現已有 15 年之久，但它仍然是一項相對年輕的技術，在不斷的發展和完善之中。第 1 代主動脈瓣主要包括美國美敦力公司的 CoreValve 瓣膜和美國愛德華公司的 SAPIEN 及 SAPIEN XT。CoreValve 瓣膜由鎳鈦合金支架和豬心包瓣膜構成，為自膨脹的瓣膜。SAPIEN 系列瓣膜由鈷鉻合金及牛心包瓣膜構成，為球囊擴張式的瓣膜。第 1 代瓣膜尺寸輸送系統比較大，基本為 18F 或以上；沒有防瓣周漏設計，瓣周漏發生概率比較高；不可回收、不可調整位置，一旦放置位置錯誤或者出現并發癥，幾乎無逆轉可能。我們將第 2 代介入性主動脈瓣定義為“具有防瓣周漏、可回收、小輸送系統（<18F）或者自動定位等 2 個以上特性的瓣膜”。相對于第 1 代瓣膜，目前的第 2 代瓣膜有改進，并已獲得較大規模的臨床研究數據的支持。SAPIEN 3（美國愛德華公司）、Evolut R（美國美敦力公司）、Centera（美國愛德華公司）、ACCURATE neo（瑞士 Symetis 公司）、Lotus（美國波士頓科學公司）、Portico、Direct Flow 瓣膜等為較成熟的第 2 代瓣膜（圖 1）作了明顯改進，已攻克了瓣周漏及不可回收的問題，輸送系統尺寸進一步縮小，有些瓣膜具有自動定位的功能。目前較大樣本臨床試驗證實新一代的瓣膜并發癥發生率明顯下降，手術安全性明顯提高，為 TAVR 向外科手術低危患者邁進創造了技術條件。
圖1
國外新一代介入性主動脈瓣特性總結
+：存在該設計；–：不存在該設計
2 國內概況
國內 TAVR 發展相對滯后。2007 年，第二軍醫大學秦永文教授和江蘇省人民醫院孔祥清教授團隊開始瓣膜支架的研制和動物實驗研究，并最終取得動物實驗的成功[5-6]。2010 年 10 月 3 日，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士成功實施國內首例人體 TAVR[7]，開創了我國經導管心臟瓣膜置換的先河。此后，北京阜外心血管病醫院、北京 301 醫院、第二軍醫大學附屬長海醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、四川大學華西醫院等醫院也相繼開展了 TAVR 術。這些醫院起先使用的都是國外的瓣膜：除第二軍醫大學附屬長海醫院使用美國愛德華公司的 SAPIEN 球囊擴張瓣膜外，其余醫院使用的都是美國美敦力公司的 CoreValve 自膨脹瓣膜。2012 年 9 月，北京阜外心血管病醫院首次使用國產的瓣膜（Venus-A）成功進行 TAVR，并啟動了該瓣膜臨床注冊研究，標志著 TAVR 瓣膜國產化時代的到來[8]。
目前全國有 10 多個省市、40 家醫院共完成 900 余例 TAVR 手術。其中，北京阜外心血管病醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、四川大學華西醫院、復旦大學附屬中山醫院這 4 家醫院手術量較大，累計病例均超過 100 例，是比較成熟的 TAVR 中心。目前國內 TAVR 所使用的瓣膜包括 CoreValve 瓣膜（約 100 例）、Edwards SAPIEN XT（50 例）、Venus-A 瓣膜（約 400 例）、J-Valve（約 200 例）、VitaFlow-Valve（約 140 例）、Lotus（約 40 例）、Taurus One（10 例）。
3 國內現狀的特點
3.1 患者特點不同于西方人群
相對于西方，我國 TAVR 的候選患者和西方國家存在著一些差異：① 二葉式主動脈瓣比例較高。各大中心經驗顯示，我國 TAVR 的候選病例及完成的病例中，二葉式主動脈瓣占到一半左右。② 主動脈瓣鈣化程度較高。我國的 TAVR 候選病例中，鈣化程度明顯高于西方人群。Jilaihawi 等[9]將我國 TAVR 候選病例和洛杉磯 TAVR 候選病例進行計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）結果比較，發現我國 TAVR 患者主動脈瓣鈣化程度是西方人群的 3 倍（421 mm3 vs. 142 mm3）。因此，對于我國人群，設計的 TAVR 瓣膜應該注意到這一特點，其流入區的徑向支撐力應該足夠。③ 主動脈瓣反流多于主動脈瓣狹窄。我國主動脈瓣疾病流行病學特點可能不同于國外：國外是主動脈瓣狹窄比主動脈瓣反流發病率高，我國則是主動脈瓣反流比主動脈瓣狹窄常見[10-12]。④ 股動脈內徑較細。相對于西方患者，我國患者身材較矮小，股動脈也較細。Jilaihawi 等[9]將我國 TAVR 候選病例和洛杉磯 TAVR 候選病例進行 CTA 結果比較，發現我國股動脈平均內徑為 6.5 mm，而洛杉磯 TAVR 候選病例為股動脈平均內徑為 7.8 mm。目前瓣膜系統，對股動脈內徑要求為 6.0 mm 以上，這樣導致部分患者不能滿足經股動脈途徑行 TAVR。經頸動脈途徑 TAVR 在我國患者中，可能具有較大價值[13]。我們中心已完成 11 例經頸動脈途徑 TAVR，顯示該技術對我國患者的安全性和有效性。
3.2 二葉式主動脈瓣、反流經驗領先世界
由于二葉式主動脈瓣狹窄非常常見，國內醫院在二葉式主動脈瓣的 TAVR 方面積累了豐富經驗，在世界上處于領先地位。從目前各大中心經驗看來，二葉式主動脈瓣和三葉式主動脈瓣 TAVR 效果并無太大差異[14-15]。因此，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》將二葉式主動脈瓣作為 TAVR 的相對適應證，建議：二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄，存在外科手術禁忌，存在主動脈瓣狹窄相關性癥狀，預期術后壽命超過 1 年，解剖上適合 TAVR，可在有經驗的中心嘗試 TAVR[16]。由于在二葉式主動脈瓣方面積累了較多經驗，Jilaihawi 和陳茂等[17]共同提出了二葉式主動脈瓣新分型。國產 J-Valve 瓣膜也可以治療主動脈反流，所以在其臨床試驗中，相當比例的患者是主動脈瓣反流。我國在主動脈瓣反流的 TAVR 方面，積累了較多經驗，處于世界先進地位[18]。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》也指出，單純性主動脈瓣反流，將來也可能是 TAVR 的適應證[16]。
3.3 國產瓣膜成為主流
目前國內完成的病例中，絕大多數為國產的瓣膜，國產瓣膜已經成為國內 TAVR 的主流器械。Venus-A 瓣膜和 J-Valve 于 2017 年 5 月獲得中國國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準上市，這兩個瓣膜已在全國進行商業化推廣應用。VitaFlow-Valve 已經完成臨床注冊認證研究，Tarus One 完成了Ⅰ期臨床研究，這兩個瓣膜有望在未來幾年獲得 CFDA 批準上市。對于國外瓣膜， SAPIEN XT 剛開始了臨床注冊研究，其上市計劃較國產瓣膜明顯緩慢。因此，相信今后幾年，國產瓣膜將仍然是國內 TAVR 的主流產品。
4 國產瓣膜特點及臨床評價
4.1 Venus-A 瓣膜
Venus-A 瓣膜是杭州啟明醫療器械公司研發的自膨脹的瓣膜。人工瓣膜由 3 片裙體、3 個瓣葉縫制成一體，最后將特殊加工的豬心包縫制在鎳鈦合金支撐架上而成。裙體距流入區底端處有 3 個顯影點，便于瓣膜在術中定位。裙體部分采用全覆膜設計，有效地減少周漏，主要起血流導向及支撐作用。人工瓣膜部分采用吊索式設計，大大增加瓣膜的疲勞壽命，增大有效開口面積。由于人工瓣膜處于自生瓣之上（又稱環上瓣），能更好適應各種形態的瓣膜，保證瓣膜功能[19]。與國外 CoreValve 瓣膜比較，流入區底端徑向支撐力更大的特點，可適合高主動脈瓣鈣化程度較大的患者。Venus-A 注冊研究數據中，共納入 101 例患者，平均年齡（75.86±6.45）歲，美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分（6.68±3.72）%，手術成功率 94.1%，30 d 死亡率為 3.0%，起搏器植入率為 18.8%。該瓣膜于 2017 年 5 月獲得 CFDA 批準上市，已在全國進行商業化應用。Venus-A 是國內目前應用最廣泛的瓣膜，其安全性有效性已經過臨床的驗證。
4.2 J-Valve
J-Valve 經心尖主動脈瓣膜系統是由蘇州杰成醫療科技有限公司研發的。其也是一種自膨脹瓣膜，但支架較短。最大特點是在支架外面有 3 個錨定腳，手術時，將瓣膜系統穿心尖經左心室放至升主動脈，然后將其拉向主動脈竇，3 個錨定腳將自動卡在主動脈瓣底部。這樣瓣膜就具有自動定位的功能，不需要醫生去尋找主動脈瓣環、定位瓣膜。同時，因為具有錨定腳，該瓣膜除了可以治療主動脈瓣狹窄，也可以治療主動脈瓣反流[18]。2014 年 3 月，該瓣膜在四川大學華西醫院成功完成人體首例植入。J-Valve 中國注冊臨床研究納入 107 例患者，平均年齡（74.4±5.2）歲，EuroSCORE 評分（27.5±8.3）分，30 d 心源性死亡率 2.8%，起搏器植入率 2.8%。
該瓣膜于 2017 年 5 月獲得 CFDA 批準上市，已在全國進行商業化應用。目前，Venus-A 主要在心內科應用，而 J-Valve 主要在心外科應用。
4.3 VitaFlow-Valve
VitaFlow-Valve 是上海微創醫療器械（集團）有限公司研發的自膨脹介入性主動脈瓣膜。人工瓣膜由抗鈣化的牛心包制成，縫制在鎳鈦合金支撐架上。鎳鈦合金支架較為稀疏，使得其更容易過弓，不容易引起冠狀動脈堵塞。流入區的裙邊翻折至外面，使得其更好地防止瓣周漏。其釋放系統采用電動釋放，更容易操作，術者可以同時釋放瓣膜和固定鋼絲，手術協調性更好。該瓣膜 2014 年 9 月在復旦大學附屬中山醫院完成首例，并由該醫院牽頭啟動了多中心臨床試驗。目前臨床注冊研究已完成。初步研究結果很好，瓣膜表現令人滿意，預計 2018 年也有望得到 CFDA 的審批。共納入 110 例患者，平均年齡（77.8±4.8）歲，STS 評分（8.5±4.1）%，30 d 全因死亡率 1.8%，起搏器植入率 16.4%，中度以上瓣周漏發生率 2.0%。
4.4 國產新一代瓣膜
國產新一代瓣膜研發中。杭州啟明預裝的干瓣 Venibri 已完成 FIM 研究（First in Man Study），證實了技術的可行性。該瓣膜手術使用更方便，時無需裝載瓣膜，便于緊急搶救用。同時，可使得輸送系統更小。VitaFlow 的第 2 代產品，在輸送鞘管上作了改進，具有瓣膜可回收以及鞘管調彎功能，即將進入臨床試驗。這些新的瓣膜將使得我國 TAVR 更安全、廣泛的推廣。J-Valve 經股動脈版本也在研發中。
5 存在的問題及解決策略
目前，我國 TAVR 存在以下幾個問題：① 器械昂貴。雖然國產器械已上市，但價格高達 20 余萬元，國內大多數患者承受不起，故限制其在國內大面積推廣。② 技術推廣難度高。TAVR 手術較為復雜，風險高，需要多團隊協助，資質要求高，技術推廣有一定難度。③ 社會認知度不夠。由于手術對象都是高齡患者，許多患者及家屬要么認為患者壽命已足、要么認為手術風險大更愿意選擇保守治療。④ 器械不夠完善。目前國內上市的器械尚屬于第 1 代瓣膜的范疇，不具可回收和防瓣周漏功能，輸送系統仍較大。大面積推廣具有較大挑戰性。
針對這些問題，我們可采取策略包括：① 加大器械研發，使得器械更多樣化、競爭化，促使器械納入醫療保險，以降低器械的費用。② 加大技術培訓，以及相關人才培養。③ 加大宣傳，提高醫生及社會對 TAVR 的認知度。④ 出臺相關指導性文件，規范技術使用，布局資質認證，防止濫用。
6 總結及展望
目前，國產瓣膜已獲批上市，TAVR 在我國已經進入高速發展階段。我國主動脈瓣患者特點與西方患者有些不同，我國二葉式主動脈瓣、反流經驗領先世界。數個國產瓣膜的安全性及有效性已被臨床試驗已證實了，它們將是我國 TAVR 的主流器械，但它們還有待改進的空間。現階段在我國大面積推廣 TAVR 仍存在一些限制，我們可采取一系列策略促進 TAVR 在我國的發展。我國有數百萬的主動脈瓣疾病患者[20]，TAVR 是一種前景廣闊的革命性新技術。和世界潮流一樣，TAVR 必將在我國蓬勃發展，成為我國老年主動脈瓣患者主要治療手段，二葉式主動脈瓣、單純性主動脈瓣反流以及中低危患者[21]將是我國 TAVR 適用人群。
