心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾病。嚴重的瓣膜病將對患者預后造成嚴重影響。隨著瓣膜治療向微創化的發展，尤其是經導管主動脈瓣置換術在主動脈瓣狹窄中的應用，這類疾病獲得重新關注。近年來瓣膜病的疾病譜及治療模式發生很大變化。而我國尚無大型的瓣膜病人群流行病學研究。該文就現有的臨床流行病學資料對中國的心瓣膜病現狀進行了總結。
引用本文： 高潤霖. 中國心瓣膜病現狀. 華西醫學, 2018, 33(2): 127-131. doi: 10.7507/1002-0179.201712108 復制
心瓣膜病是一類常見的心臟病，近年來由于經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）及經導管二尖瓣、三尖瓣修復術或置換術的研究和應用，重新受到關注。在工業化國家，以美國為例，年齡校正的中、重度瓣膜病的患病率為 2.5%［95% 置信區間（2.2%，2.7%）］[1]。我國對瓣膜病的人群流行病學研究幾近空白，“十二五”科技支撐項目“我國重要心血管病患病率調查”曾對 35 000 例抽樣人群進行了超聲心動圖為主要依據的人群流行病學調查，但結果尚未發表。本文主要對基于醫院住院或門診人群的心瓣膜病臨床流行病學資料予以分析，并對我國近年來對瓣膜病治療的進展作一回顧。
1 我國心瓣膜病的患病情況
Hu 等[2]對浙江大學醫學院第二醫院住院或門診患者的單中心調查表明，在 2010 年 1 月—2015 年 12 月 139 496 例經超聲心動圖檢查的患者中，嚴重二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，MR）檢出率最高（占 0.68%），次之為二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS，占 0.38%）、主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS，占 0.28%）、主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR，占 0.27%）。嚴重 MR 與 AS 患病率隨年齡增長顯著增加，例如，MR 患病率在 18～44 歲、45～54 歲、55～64 歲、65～74 歲和≥75 歲患者分別為 0.40%、0.62%、0.64%、0.86% 和 0.89%（P<0.001）；AS 分別為 0.07%、0.18%、0.23%、0.41%、0.56%（P<0.001）。而 MS 患病率隨年齡增加而減少，在上述各年齡組分別為 0.40%、0.64%、0.45%、0.24% 和 0.14%（P<0.001）。AR 患病率與年齡不相關。在病因方面，MS 最常見病因為風濕病；而主動脈瓣鈣化是老年人 AS 的最常見原因，在≥75 歲者占 71.8%；二葉主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是另一常見原因，尤其在較年輕患者，在 45～54 歲患者可占 22.7%，65～74 歲者占 14.0%，≥75 歲者占 1.5%；風濕病在 65 歲以下患者也是常見病因。嚴重 AR 在 65 歲以下風濕病是常見病因，而≥65 歲最常見病因是退行性改變。原發性（器質性）MR 最常見病因是二尖瓣脫垂（占 50.0%），其次為風濕病（占 30.8%）。
2004 年–2011 年 Pan 等[3]在上海中山醫院進行的另一項基于住院患者的單中心調查，入選的 287 556 例患者中嚴重 AS 檢出率隨年齡增長而增加，在<40 歲患者占 0.17%，40～64 歲為 0.37%，65～85 歲為 0.43%，≥85 歲為 0.47%；主動脈瓣鈣化的檢出率隨年齡增長而顯著增加，在上述年齡組分別為 0.41%、10.60%、50.64% 和 82.75%（P<0.001）；嚴重鈣化性 AS 的檢出率在≥65 歲、65～84 歲和≥85 歲的患者分別為 0.17%、0.15% 和 0.34%。
我國基于醫院患者調查的 AS 和 MR 檢出率明顯低于歐美國家基于人群調查的患病率，而 MS 的檢出率則明顯高于歐美人群[1, 4]。根據美國基于人群的調查研究[1]，經年齡標化的 AS 的檢出率為 0.4%，在<65 歲的患者<0.2%，65～74 歲為 1.3%，≥75 歲者為 2.8%；MR 檢出率為 1.7%，在上述各年齡組分別為<1.0%、6.4% 和 9.3%，主要為二尖瓣脫垂；MS 主要由風濕病引起，美國基于人群研究的 MS 檢出率為 0.1%，明顯低于我國基于醫院調查的檢出率。
2 我國心瓣膜病病因的演變
上世紀 50 年代，Hwang 等[5]調查我國北方地區 1 415 例在門診就診的器質性心臟病患者，其中 33.7% 為風濕性瓣膜病。風濕性瓣膜病為 40 歲以下心血管病的主要病因，可占全部心血管病的 49.5%，51～60 歲占 12.7%，60 歲以上占 6.1%。在瓣膜受累方面，二尖瓣占 98.2%，主動脈瓣占 29.3%，三尖瓣占 1.7%。
2009 年 1 月—2013 年 12 月，Liu 等[6]調查在廣東省人民醫院住院的瓣膜結構或功能異常的患者 19 428 例，其中通過臨床資料、患者特征及超聲心動圖檢查，相對肯定為瓣膜性心臟病者為 13 549（69.7%），在這些患者中，風濕性心臟病占 37.0%，先天性瓣膜病占 13.9%，退行性瓣膜病占 11.5%，缺血性瓣膜病占 12.7%，感染性瓣膜病占 3.1%，自身免疫介導的瓣膜病占 0.7%。在 5 年之中風濕性心臟病從 2009 年的 42.8% 降低至 2013 年的 32.8%（P<0.001），而退行性心瓣膜病從 8.8% 增加到 14.5%（P<0.001），缺血性瓣膜病從 9.2% 增加到 11.3%（P=0.003），先天性瓣膜病從 9.0% 增加到 12.3%（P<0.001），>65 歲的患者退行性瓣膜病的患病率占主導地位，大大超過風濕性瓣膜病。
上述研究樣本雖不具有代表性，但可以看出在過去的 20 多年中，隨著我國社會經濟的快速發展，人民生活、居住條件明顯改善，風濕熱發病明顯減少，使風濕性瓣膜病發病率明顯減少；由于人口老齡化，壽命延長，退行性瓣膜病患病率明顯增加，在>65 歲的人群成為瓣膜病的主要病因。但我國風濕性心瓣膜病所占比例仍高于歐美發達國家。歐洲瓣膜性心臟病調查結果顯示，在瓣膜病中，退行性瓣膜病占 81.9%，風濕性瓣膜病占 11.2%，先天性瓣膜病占 5.4%；在無介入治療史的瓣膜病中，AS 占 24.4%，AR 占 7.5%，MS 6.8%，MR17.8%，多瓣膜病變 14.5%，最常見的瓣膜病是 AS 和 MR[7]。瓣膜病的病因與我國有較大區別。
3 我國嚴重 AS 的特點
在 TAVR 開展的初期，我們參照國外臨床試驗入選和排除標準，排除 BAV 患者，結果發現我國 70 歲以上的老年 AS 患者中有相當多的 BAV，以至于難以入選患者。研究者們不得不參照國內外少數對 BAV 研究的經驗，決定入選有選擇的 BAV 患者。在 Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）TAVR 產品注冊臨床試驗 101 例患者中，二瓣化占 43 例（44.8%）。Jilaihawi 等[8]在位于美國洛杉磯的核心實驗室（Cedars Sinai 心臟研究所）對篩選的 120 例患者 CT 掃描結果與當地 232 例行 TAVR 的患者進行比較研究發現，我國 BAV 所占比例高達 47.5%，而當地 BAV 僅有 5 例（占 1.35%），在 57 例 BAV 中 31 例（54.4%）無嵴（0 型），26 例（45.6%）有嵴（raphe）。國內幾個中心之間 BAV 患病率也有差別，華東最高達 61.85%，西南為 58.55%，北方為 39.25%，主動脈瓣環周徑各地無顯著差別。在三葉瓣 AS 患者，國人瓣葉鈣化嚴重度明顯高于洛杉磯當地患者（421 mm3 vs. 142 mm3）。通過 Venus-A 注冊臨床研究表明，我國老年 AS 患者 BAV 比例高，鈣化更重，對 TAVR 的開展是一挑戰。國人 BAV 多的原因除種族、遺傳因素外，還可能與我國行 TAVR 患者的平均年齡（75 歲左右）較西方（平均 80 歲）低有一定關系。
Kong 等[9]應用超聲心動圖對比了歐洲與亞洲 BAV 者瓣膜形態、瓣膜功能及主動脈瓣病的人種差別，發現亞洲Ⅰ型 BAV（伴右冠竇、無冠竇融合）比歐洲高（19.7% vs. 13.6%，P<0.001），而歐洲 0 型 BAV（2 個交界，無嵴）高于亞洲（14.5vs. 6.8%，P<0.001）。歐洲人中、重度 AR 發生率高于亞洲（44.2%vs. 28.8%，P<0.001），且亞洲人主動脈瓣環和升主動脈面積大于歐洲人。這些信息對 TAVR 技術具有重要意義。
4 中國瓣膜病治療的發展歷程
外科手術治療是瓣膜病最主要的治療手段，1954 年上海蘭錫純首先在國內開展經左心耳二尖瓣分離術治療單純 MS，1976 年北京郭加強首先開展心臟瓣膜置換術[10]。根據“中國心血管外科注冊登記研究”，我國瓣膜手術年手術量為 6 萬余例，瓣膜病病因主要為風濕性心臟病，患者較為年輕，平均年齡 52 歲，明顯低于歐美國家，但隨著人口老齡化，瓣膜手術的年齡正在增長[11]。我國瓣膜手術的病因分布見圖 1，年齡分布見圖 2，行瓣膜手術者瓣膜置換術的比例超過 80%，遠遠高于歐美國家，置入瓣膜以機械瓣為多，但隨著老年退行性瓣膜病增多，生物瓣置入和各類瓣膜修復術比重增加。
圖1
中國瓣膜手術的病因分布[11]
圖2
中國瓣膜手術患者的年齡發展趨勢[11]
瓣膜病手術治療雖為瓣膜病的首選治療，隨著介入心臟病學的發展，一些介入治療技術逐漸用于瓣膜病的治療。Inoue 于 1984 年在國際上首先報道經皮二尖瓣球囊擴張術，我國 1985 年廣東省人民醫院陳傳榮首先開展[12]，此后迅速擴展到北京、江西、上海至全國各地。據蔣世良在全國結構性心臟病診斷與介入治療研討會（2008 年山東臨沂）報告，至 2008 年全國完成 12 600 余例。近年來由于風濕病患者逐漸減少，二尖瓣球囊擴張術例數逐年減少。
外科瓣膜置換術雖為瓣膜病治療的金標準，但不少老年患者由于合并其他器官疾病、身體衰竭或心臟功能差等原因，外科手術死亡率高，有外科手術禁忌或外科手術高危險，致使不少老年患者失去手術機會。據歐洲心臟調查結果 33% 不能手術，在我國對這類患者施行手術治療者更是鳳毛麟角。而對于有癥狀的嚴重 AS，不手術者 2 年病死率高達 50%，2002 年法國醫生 Alain Cribier 進行了世界上第 1 例經導管 TAVR，從而開創了介入心臟病學的新紀元。
TAVR 技術誕生后在世界范圍內快速發展，目前已在 60 多個國家開展，完成例數超過 30 萬例。在國際上廣泛應用的 TAVR 裝置為 Edwards SAPIEN （美國 Edwards 公司）和 Core Valve（美國 Medtronic 公司）。系列隨機對照研究證明，TAVR 在外科手術禁忌的重度 AS 患者較標準藥物治療（包括 AS 球囊擴張術）明顯降低全因死亡率及心血管死亡率。在外科手術高危患者 TAVR 與外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic-valve replacement，SAVR）相比主要終點（全因死亡、卒中或≥中度 AR）不劣于 SAVR，甚至優于 SAVR。最近報道在低危患者［美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分<4%］TAVR 主要終點（全因死亡、卒中、心肌梗死）也不劣于 SAVR。
TAVR 技術在我國起步晚，2010 年 10 月葛均波在上海中山醫院完成了國內首例 TAVR，此后北京、杭州、成都等地相繼開展，但由于當時國內無任何獲準上市的 TAVR 產品，因此，多數病例是以人道救援應用國外產品進行的。第 1 個國產自膨脹式 TAVR 裝置（Venus-A）由杭州啟明醫療器械有限公司研發，于 2012 年 9 月 10 日在阜外醫院由吳永健、楊躍進成功完成首例 TAVR，至 2015 年 1 月 14 日在阜外醫院完成末例受試者入組，在主要研究者吳永健、楊躍進（阜外醫院），陳茂（四川大學華西醫院），王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院），孔祥清（江蘇省人民醫院）及張瑞巖（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）共同努力下，Horst Sievert（德國法蘭克福心血管中心）作為學術顧問和手術指導，Hasan Jilaihawi（美國洛杉磯 Cedars Sinai 心臟研究所）作為影像學核心實驗室主任，共成功入組 101 例，平均年齡 75.4 歲，平均 STS 5.5%，二瓣化畸形占 45.4%，95 例（94.1%）置入成功，主要終點 12 個月全因死亡率為 6.0%，2 年累積生存率 90.1%，BAV 與三葉主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）AS 患者之間無顯著差別。短暫性腦缺血發作 1 例（1.0%），≥中度圍手術期瓣周漏發生率為 9.2%（BAV 11.4%，TAV 6.0%，P=0.56）。患者術后平均射血分數明顯增加，瓣膜血流動力學保持穩定，經胸超聲心動圖測量，主動脈瓣平均跨瓣壓差由術前 60.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至術后 30 d 11.2 mm Hg，術后 1 年復查 12.4 mm Hg；最大流速由術前 4.99 m/s，降至術后 30 d 2.27m/s，術后 1 年仍保持在 2.25 m/s[13]。Venus-A 注冊臨床試驗，是我國第 1 個前瞻性注冊研究，研究結果表明我國患者雖然二瓣化比例高、鈣化嚴重，國產 Venus-A TAVR 裝置取得良好臨床效果，達到了預期標準，并更適于國人病變特點，于 2017 年 4 月 25 日獲得中國國家食品藥品監督管理總局批準正式上市。
經心尖路徑置入的 J-Valve（蘇州杰成公司）也相繼獲批上市，目前尚有自膨脹式 TAVR 裝置 VitaFlow［上海微創醫療器械（集團）有限公司］和 Taurus-One（蘇州沛嘉醫療科技有限公司）以及球囊擴張型 TAVR 裝置 Edwards SAPIEN XT（美國 Edwards 公司）正在進行臨床試驗之中。
目前國內開展 TAVR 的醫院已逐漸增加到 10 家，完成臨床試驗病例 400 余例，臨床應用約 600 例，共 1 000 余例。
除 TAVR 外，經皮肺動脈瓣置換術（transcatheter pulmonary valve replacement，TPVR）也迅速進展，TPVR 在我國更具有重要意義，因為除了先天性肺動脈瓣疾病外，我國法洛四聯癥手術多采用跨瓣補片、擴大右心室流出道的方法，大多造成肺動脈關閉不全，引起右心室負荷過重，而再次手術困難較大，TPVR 可以很好地解決這一問題。啟明公司研制的 Venus-P 經皮肺動脈瓣置換裝置的臨床試驗由葛均波牽頭進行，目前進展順利。
瓣膜修復術也是瓣膜手術的重要部分，如二尖瓣的“緣對緣”修復術及瓣環成形術等。經導管技術修復二尖瓣、三尖瓣近年來也取得重要進展。2008 年開始應用于臨床的經導管二尖瓣嵌夾術（Mitral Clip）經臨床試驗證實，對手術高危患者與外科手術對比 Mitral Clip 安全、有效，可顯著改善 MR 和紐約心臟病協會心功能分級，1 年生存率與外科手術組相當。國內 2012 年上海中山醫院葛均波在國內完成首例，此后浙江大學醫學院第二醫院王建安完成 11 例，成功率 100%，30 d 生存率 91%，心臟功能改善，表明在國人應用此技術安全、可行[14]。
國內企業在 TAVR 裝置的研究方面近來取得重要新進展，由 Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）瓣膜為骨架和干組織技術（Colibri Heart Valve LLC. Broomfield. Co. USA）結合的 Venibri 預裝自膨脹干組織瓣 TAVR 裝置經四川大學華西醫院陳茂團隊與阿根廷 Corrientes 心臟研究所合作完成 2 例首次人體試驗，證明安全、有效[15]，該項發明將使 TAVR 的應用更加便捷，像支架一樣打開包裝即可應用，節省在導管室內安裝的時間，便于搶救時應用，并保證安裝標準化，便于貯存、運輸，從而促進 TAVR 的推廣應用。國內也有廠家在研究經皮二尖瓣修復裝置和經皮二尖瓣、三尖瓣置換裝置。
心瓣膜病是一類常見的心臟病，近年來由于經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）及經導管二尖瓣、三尖瓣修復術或置換術的研究和應用，重新受到關注。在工業化國家，以美國為例，年齡校正的中、重度瓣膜病的患病率為 2.5%［95% 置信區間（2.2%，2.7%）］[1]。我國對瓣膜病的人群流行病學研究幾近空白，“十二五”科技支撐項目“我國重要心血管病患病率調查”曾對 35 000 例抽樣人群進行了超聲心動圖為主要依據的人群流行病學調查，但結果尚未發表。本文主要對基于醫院住院或門診人群的心瓣膜病臨床流行病學資料予以分析，并對我國近年來對瓣膜病治療的進展作一回顧。
1 我國心瓣膜病的患病情況
Hu 等[2]對浙江大學醫學院第二醫院住院或門診患者的單中心調查表明，在 2010 年 1 月—2015 年 12 月 139 496 例經超聲心動圖檢查的患者中，嚴重二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，MR）檢出率最高（占 0.68%），次之為二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS，占 0.38%）、主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS，占 0.28%）、主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR，占 0.27%）。嚴重 MR 與 AS 患病率隨年齡增長顯著增加，例如，MR 患病率在 18～44 歲、45～54 歲、55～64 歲、65～74 歲和≥75 歲患者分別為 0.40%、0.62%、0.64%、0.86% 和 0.89%（P<0.001）；AS 分別為 0.07%、0.18%、0.23%、0.41%、0.56%（P<0.001）。而 MS 患病率隨年齡增加而減少，在上述各年齡組分別為 0.40%、0.64%、0.45%、0.24% 和 0.14%（P<0.001）。AR 患病率與年齡不相關。在病因方面，MS 最常見病因為風濕病；而主動脈瓣鈣化是老年人 AS 的最常見原因，在≥75 歲者占 71.8%；二葉主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是另一常見原因，尤其在較年輕患者，在 45～54 歲患者可占 22.7%，65～74 歲者占 14.0%，≥75 歲者占 1.5%；風濕病在 65 歲以下患者也是常見病因。嚴重 AR 在 65 歲以下風濕病是常見病因，而≥65 歲最常見病因是退行性改變。原發性（器質性）MR 最常見病因是二尖瓣脫垂（占 50.0%），其次為風濕病（占 30.8%）。
2004 年–2011 年 Pan 等[3]在上海中山醫院進行的另一項基于住院患者的單中心調查，入選的 287 556 例患者中嚴重 AS 檢出率隨年齡增長而增加，在<40 歲患者占 0.17%，40～64 歲為 0.37%，65～85 歲為 0.43%，≥85 歲為 0.47%；主動脈瓣鈣化的檢出率隨年齡增長而顯著增加，在上述年齡組分別為 0.41%、10.60%、50.64% 和 82.75%（P<0.001）；嚴重鈣化性 AS 的檢出率在≥65 歲、65～84 歲和≥85 歲的患者分別為 0.17%、0.15% 和 0.34%。
我國基于醫院患者調查的 AS 和 MR 檢出率明顯低于歐美國家基于人群調查的患病率，而 MS 的檢出率則明顯高于歐美人群[1, 4]。根據美國基于人群的調查研究[1]，經年齡標化的 AS 的檢出率為 0.4%，在<65 歲的患者<0.2%，65～74 歲為 1.3%，≥75 歲者為 2.8%；MR 檢出率為 1.7%，在上述各年齡組分別為<1.0%、6.4% 和 9.3%，主要為二尖瓣脫垂；MS 主要由風濕病引起，美國基于人群研究的 MS 檢出率為 0.1%，明顯低于我國基于醫院調查的檢出率。
2 我國心瓣膜病病因的演變
上世紀 50 年代，Hwang 等[5]調查我國北方地區 1 415 例在門診就診的器質性心臟病患者，其中 33.7% 為風濕性瓣膜病。風濕性瓣膜病為 40 歲以下心血管病的主要病因，可占全部心血管病的 49.5%，51～60 歲占 12.7%，60 歲以上占 6.1%。在瓣膜受累方面，二尖瓣占 98.2%，主動脈瓣占 29.3%，三尖瓣占 1.7%。
2009 年 1 月—2013 年 12 月，Liu 等[6]調查在廣東省人民醫院住院的瓣膜結構或功能異常的患者 19 428 例，其中通過臨床資料、患者特征及超聲心動圖檢查，相對肯定為瓣膜性心臟病者為 13 549（69.7%），在這些患者中，風濕性心臟病占 37.0%，先天性瓣膜病占 13.9%，退行性瓣膜病占 11.5%，缺血性瓣膜病占 12.7%，感染性瓣膜病占 3.1%，自身免疫介導的瓣膜病占 0.7%。在 5 年之中風濕性心臟病從 2009 年的 42.8% 降低至 2013 年的 32.8%（P<0.001），而退行性心瓣膜病從 8.8% 增加到 14.5%（P<0.001），缺血性瓣膜病從 9.2% 增加到 11.3%（P=0.003），先天性瓣膜病從 9.0% 增加到 12.3%（P<0.001），>65 歲的患者退行性瓣膜病的患病率占主導地位，大大超過風濕性瓣膜病。
上述研究樣本雖不具有代表性，但可以看出在過去的 20 多年中，隨著我國社會經濟的快速發展，人民生活、居住條件明顯改善，風濕熱發病明顯減少，使風濕性瓣膜病發病率明顯減少；由于人口老齡化，壽命延長，退行性瓣膜病患病率明顯增加，在>65 歲的人群成為瓣膜病的主要病因。但我國風濕性心瓣膜病所占比例仍高于歐美發達國家。歐洲瓣膜性心臟病調查結果顯示，在瓣膜病中，退行性瓣膜病占 81.9%，風濕性瓣膜病占 11.2%，先天性瓣膜病占 5.4%；在無介入治療史的瓣膜病中，AS 占 24.4%，AR 占 7.5%，MS 6.8%，MR17.8%，多瓣膜病變 14.5%，最常見的瓣膜病是 AS 和 MR[7]。瓣膜病的病因與我國有較大區別。
3 我國嚴重 AS 的特點
在 TAVR 開展的初期，我們參照國外臨床試驗入選和排除標準，排除 BAV 患者，結果發現我國 70 歲以上的老年 AS 患者中有相當多的 BAV，以至于難以入選患者。研究者們不得不參照國內外少數對 BAV 研究的經驗，決定入選有選擇的 BAV 患者。在 Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）TAVR 產品注冊臨床試驗 101 例患者中，二瓣化占 43 例（44.8%）。Jilaihawi 等[8]在位于美國洛杉磯的核心實驗室（Cedars Sinai 心臟研究所）對篩選的 120 例患者 CT 掃描結果與當地 232 例行 TAVR 的患者進行比較研究發現，我國 BAV 所占比例高達 47.5%，而當地 BAV 僅有 5 例（占 1.35%），在 57 例 BAV 中 31 例（54.4%）無嵴（0 型），26 例（45.6%）有嵴（raphe）。國內幾個中心之間 BAV 患病率也有差別，華東最高達 61.85%，西南為 58.55%，北方為 39.25%，主動脈瓣環周徑各地無顯著差別。在三葉瓣 AS 患者，國人瓣葉鈣化嚴重度明顯高于洛杉磯當地患者（421 mm3 vs. 142 mm3）。通過 Venus-A 注冊臨床研究表明，我國老年 AS 患者 BAV 比例高，鈣化更重，對 TAVR 的開展是一挑戰。國人 BAV 多的原因除種族、遺傳因素外，還可能與我國行 TAVR 患者的平均年齡（75 歲左右）較西方（平均 80 歲）低有一定關系。
Kong 等[9]應用超聲心動圖對比了歐洲與亞洲 BAV 者瓣膜形態、瓣膜功能及主動脈瓣病的人種差別，發現亞洲Ⅰ型 BAV（伴右冠竇、無冠竇融合）比歐洲高（19.7% vs. 13.6%，P<0.001），而歐洲 0 型 BAV（2 個交界，無嵴）高于亞洲（14.5vs. 6.8%，P<0.001）。歐洲人中、重度 AR 發生率高于亞洲（44.2%vs. 28.8%，P<0.001），且亞洲人主動脈瓣環和升主動脈面積大于歐洲人。這些信息對 TAVR 技術具有重要意義。
4 中國瓣膜病治療的發展歷程
外科手術治療是瓣膜病最主要的治療手段，1954 年上海蘭錫純首先在國內開展經左心耳二尖瓣分離術治療單純 MS，1976 年北京郭加強首先開展心臟瓣膜置換術[10]。根據“中國心血管外科注冊登記研究”，我國瓣膜手術年手術量為 6 萬余例，瓣膜病病因主要為風濕性心臟病，患者較為年輕，平均年齡 52 歲，明顯低于歐美國家，但隨著人口老齡化，瓣膜手術的年齡正在增長[11]。我國瓣膜手術的病因分布見圖 1，年齡分布見圖 2，行瓣膜手術者瓣膜置換術的比例超過 80%，遠遠高于歐美國家，置入瓣膜以機械瓣為多，但隨著老年退行性瓣膜病增多，生物瓣置入和各類瓣膜修復術比重增加。
圖1
中國瓣膜手術的病因分布[11]
圖2
中國瓣膜手術患者的年齡發展趨勢[11]
瓣膜病手術治療雖為瓣膜病的首選治療，隨著介入心臟病學的發展，一些介入治療技術逐漸用于瓣膜病的治療。Inoue 于 1984 年在國際上首先報道經皮二尖瓣球囊擴張術，我國 1985 年廣東省人民醫院陳傳榮首先開展[12]，此后迅速擴展到北京、江西、上海至全國各地。據蔣世良在全國結構性心臟病診斷與介入治療研討會（2008 年山東臨沂）報告，至 2008 年全國完成 12 600 余例。近年來由于風濕病患者逐漸減少，二尖瓣球囊擴張術例數逐年減少。
外科瓣膜置換術雖為瓣膜病治療的金標準，但不少老年患者由于合并其他器官疾病、身體衰竭或心臟功能差等原因，外科手術死亡率高，有外科手術禁忌或外科手術高危險，致使不少老年患者失去手術機會。據歐洲心臟調查結果 33% 不能手術，在我國對這類患者施行手術治療者更是鳳毛麟角。而對于有癥狀的嚴重 AS，不手術者 2 年病死率高達 50%，2002 年法國醫生 Alain Cribier 進行了世界上第 1 例經導管 TAVR，從而開創了介入心臟病學的新紀元。
TAVR 技術誕生后在世界范圍內快速發展，目前已在 60 多個國家開展，完成例數超過 30 萬例。在國際上廣泛應用的 TAVR 裝置為 Edwards SAPIEN （美國 Edwards 公司）和 Core Valve（美國 Medtronic 公司）。系列隨機對照研究證明，TAVR 在外科手術禁忌的重度 AS 患者較標準藥物治療（包括 AS 球囊擴張術）明顯降低全因死亡率及心血管死亡率。在外科手術高危患者 TAVR 與外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic-valve replacement，SAVR）相比主要終點（全因死亡、卒中或≥中度 AR）不劣于 SAVR，甚至優于 SAVR。最近報道在低危患者［美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分<4%］TAVR 主要終點（全因死亡、卒中、心肌梗死）也不劣于 SAVR。
TAVR 技術在我國起步晚，2010 年 10 月葛均波在上海中山醫院完成了國內首例 TAVR，此后北京、杭州、成都等地相繼開展，但由于當時國內無任何獲準上市的 TAVR 產品，因此，多數病例是以人道救援應用國外產品進行的。第 1 個國產自膨脹式 TAVR 裝置（Venus-A）由杭州啟明醫療器械有限公司研發，于 2012 年 9 月 10 日在阜外醫院由吳永健、楊躍進成功完成首例 TAVR，至 2015 年 1 月 14 日在阜外醫院完成末例受試者入組，在主要研究者吳永健、楊躍進（阜外醫院），陳茂（四川大學華西醫院），王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院），孔祥清（江蘇省人民醫院）及張瑞巖（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）共同努力下，Horst Sievert（德國法蘭克福心血管中心）作為學術顧問和手術指導，Hasan Jilaihawi（美國洛杉磯 Cedars Sinai 心臟研究所）作為影像學核心實驗室主任，共成功入組 101 例，平均年齡 75.4 歲，平均 STS 5.5%，二瓣化畸形占 45.4%，95 例（94.1%）置入成功，主要終點 12 個月全因死亡率為 6.0%，2 年累積生存率 90.1%，BAV 與三葉主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）AS 患者之間無顯著差別。短暫性腦缺血發作 1 例（1.0%），≥中度圍手術期瓣周漏發生率為 9.2%（BAV 11.4%，TAV 6.0%，P=0.56）。患者術后平均射血分數明顯增加，瓣膜血流動力學保持穩定，經胸超聲心動圖測量，主動脈瓣平均跨瓣壓差由術前 60.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至術后 30 d 11.2 mm Hg，術后 1 年復查 12.4 mm Hg；最大流速由術前 4.99 m/s，降至術后 30 d 2.27m/s，術后 1 年仍保持在 2.25 m/s[13]。Venus-A 注冊臨床試驗，是我國第 1 個前瞻性注冊研究，研究結果表明我國患者雖然二瓣化比例高、鈣化嚴重，國產 Venus-A TAVR 裝置取得良好臨床效果，達到了預期標準，并更適于國人病變特點，于 2017 年 4 月 25 日獲得中國國家食品藥品監督管理總局批準正式上市。
經心尖路徑置入的 J-Valve（蘇州杰成公司）也相繼獲批上市，目前尚有自膨脹式 TAVR 裝置 VitaFlow［上海微創醫療器械（集團）有限公司］和 Taurus-One（蘇州沛嘉醫療科技有限公司）以及球囊擴張型 TAVR 裝置 Edwards SAPIEN XT（美國 Edwards 公司）正在進行臨床試驗之中。
目前國內開展 TAVR 的醫院已逐漸增加到 10 家，完成臨床試驗病例 400 余例，臨床應用約 600 例，共 1 000 余例。
除 TAVR 外，經皮肺動脈瓣置換術（transcatheter pulmonary valve replacement，TPVR）也迅速進展，TPVR 在我國更具有重要意義，因為除了先天性肺動脈瓣疾病外，我國法洛四聯癥手術多采用跨瓣補片、擴大右心室流出道的方法，大多造成肺動脈關閉不全，引起右心室負荷過重，而再次手術困難較大，TPVR 可以很好地解決這一問題。啟明公司研制的 Venus-P 經皮肺動脈瓣置換裝置的臨床試驗由葛均波牽頭進行，目前進展順利。
瓣膜修復術也是瓣膜手術的重要部分，如二尖瓣的“緣對緣”修復術及瓣環成形術等。經導管技術修復二尖瓣、三尖瓣近年來也取得重要進展。2008 年開始應用于臨床的經導管二尖瓣嵌夾術（Mitral Clip）經臨床試驗證實，對手術高危患者與外科手術對比 Mitral Clip 安全、有效，可顯著改善 MR 和紐約心臟病協會心功能分級，1 年生存率與外科手術組相當。國內 2012 年上海中山醫院葛均波在國內完成首例，此后浙江大學醫學院第二醫院王建安完成 11 例，成功率 100%，30 d 生存率 91%，心臟功能改善，表明在國人應用此技術安全、可行[14]。
國內企業在 TAVR 裝置的研究方面近來取得重要新進展，由 Venus-A（杭州啟明醫療器械有限公司）瓣膜為骨架和干組織技術（Colibri Heart Valve LLC. Broomfield. Co. USA）結合的 Venibri 預裝自膨脹干組織瓣 TAVR 裝置經四川大學華西醫院陳茂團隊與阿根廷 Corrientes 心臟研究所合作完成 2 例首次人體試驗，證明安全、有效[15]，該項發明將使 TAVR 的應用更加便捷，像支架一樣打開包裝即可應用，節省在導管室內安裝的時間，便于搶救時應用，并保證安裝標準化，便于貯存、運輸，從而促進 TAVR 的推廣應用。國內也有廠家在研究經皮二尖瓣修復裝置和經皮二尖瓣、三尖瓣置換裝置。
