引用本文： 張雯, 王洋洋, 王曉. 晚期肝泡型包蟲病患者行自體肝移植的拔管時間及術中血氣分析的研究. 華西醫學, 2018, 33(3): 312-316. doi: 10.7507/1002-0179.201712165 復制
肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是肝包蟲病的一種類型，由多房棘球絳蟲的蟲卵感染所致，和惡性腫瘤類似可呈浸潤式生長，因早期臨床癥狀輕微不易發現，就診時其病變多數已廣泛侵蝕下腔靜脈和肝門重要管道，無法行根治性切除，嚴重影響患者生活質量及預后。肝移植術是目前對于晚期 HAE 患者唯一有效根治的治療方案[1]，但異體肝移植存在一些問題，如供肝來源短缺、患者術后需要長期服用免疫抑制劑、治療費用較昂貴、術后長期服用免疫抑制劑可能會出現原有包蟲病復發等情況。2011 年 Wen 等[2]報道了 1 例晚期復雜 HAE 離體肝切除聯合自體肝移植術（以下簡稱“自體肝移植術”），在術后 2 個月的隨訪時間患者恢復正常生活，僅僅有輕度總膽紅素升高，由此提出自體肝移植對于晚期 HAE 患者根治的可能性。自體肝移植術，即體外肝切除+自體剩余肝臟移植，是對患者因外科常規技術不能切除的病變部分進行切除，將剩余肝臟進行修整之后，再植入原來肝部位[3]。目前推薦 HAE 行自體肝移植術的適應證為：① 侵犯第二和（或）第三肝門的尾狀葉巨大型；② 累及肝靜脈匯合部和下腔靜脈型[3]。自體肝移植術具有無需其他供體、治療費用低、術后不需要使用免疫抑制藥物等優勢[4]，但其手術難度大、風險高，特別是無肝期時間延長，需要在麻醉管理方面做好更充分的準備和對應措施[5]。本研究通過收集 2014 年 2 月—2017 年 8 月四川大學華西醫院 24 例在靜吸復合全身麻醉下成功行自體肝移植術的晚期 HAE 患者資料，對其圍麻醉期管理進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：2014 年 2 月—2017 年 8 月在四川大學華西醫院麻醉手術中心行擇期自體肝移植術的晚期 HAE 患者。排除標準：① 術中改行其他手術方式的晚期 HAE 患者；② 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在 Ⅴ 級、Ⅵ 級的患者。本研究共收集到 24 例患者，其中男 7 例，女 17 例；年齡 17～57 歲，平均（35.5±9.9）歲；體質量 42～85 kg，平均（59.5±10.6）kg；身高 1.55～1.73 m，平均（1.641±0.056）m，體質量指數 16.9～32.4 kg/m2，平均（22.12±3.85）kg/m2；ASA 分級 Ⅱ 級 9 例（37.5%），Ⅲ 級 13 例（54.2%），Ⅳ 級 2 例（8.3%）。所有患者術后轉重癥監護病房（intensive care unit，ICU）監測治療，無術后 48 h 內死亡病例。
1.2 麻醉方法
患者術中均行靜吸復合全身麻醉。入室后常規開放外周靜脈通道，常規監測，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，進行有創動脈壓連續監測。麻醉誘導藥物均使用咪達唑侖 40 μg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨 2 mg/kg 和丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg，誘導后 5 min 行氣管內插管。待麻醉誘導后，經右側頸內靜脈行中心靜脈穿刺置管測壓。麻醉維持使用 1%～2% 七氟醚持續吸入，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）微量泵注，順式阿曲庫銨和舒芬太尼間斷給藥。術中機控呼吸維持呼氣末二氧化碳分壓 35～45 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。無肝期及開放期必要時給予去甲腎上腺素 0.05～0.15 μg/（kg·min）微量泵入維持血流動力學的穩定。
1.3 觀察指標
1.3.1 拔管時間分析
分析拔管時間與圍手術期基本因素以及術后并發癥之間的關系。拔管標準為患者意識清醒，自主呼吸規律，能自主咳嗽，無嘔吐，血流動力學穩定。術后 3 個月內是自體肝移植患者病死率最高的時間段，因此監測該時間段的相關并發癥尤其重要[6]，本研究選取患者術后 3 個月內肺部并發癥的隨訪結果。
1.3.2 圍手術期血氣分析
術中在無肝前期、無肝期、開放期多次從橈動脈采血，使用 i-STAT 血氣電解質分析儀監測血氣及電解質變化。分別記錄 pH 值、血鉀濃度（K+）、血鈣濃度（Ca+）、血糖濃度、動脈血乳酸濃度、堿剩余、血紅蛋白濃度。本研究選擇收集無肝前期（肝血管阻斷前）、無肝期（肝血管阻斷后至下腔靜脈和門靜脈開放）、開放期（肝血管開放）、術畢 4 個階段的血氣分析結果。因自體肝移植手術復雜，手術時間較長，特別是無肝期需要等待肝臟取下將病變完整切除后再行吻合管道，患者內環境波動變化較其他同種異體肝移植大，故在無肝期和開放期收集 30 min 和 60 min 左右的血氣分析結果，以研究內環境變化趨勢。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，各時間段血氣分析結果比較采用配對 t 檢驗，拔管時間與基本因素的相關性分析采用 Pearson 相關分析，有、無術后并發癥的患者拔管時間的比較采用獨立樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者圍手術期情況
本組 24 例患者均成功接受自體肝移植手術，無術中死亡。手術時間 563～1 170 min，平均（814.0±157.3）min；麻醉時間 710～1 265 min，平均（925.5±161.9）min；無肝期 205～460 min，平均（338.8±68.0）min；術中失血 1 000～6 000 mL，平均（2 314.6±1 388.6）mL；23 例患者輸入紅細胞懸液，輸入量 2～40 U，平均（11.1±9.8）U；17 例患者輸入新鮮冰凍血漿，輸入量 400～6 050 mL，平均（1 797.1±1 587.9）mL；13 例采用自體血液濃縮后回輸，輸入自體血 200～3 700 mL，平均（1 280.8±1 165.9）mL；術后住院時間 4～50 d，平均（20.2±11.2）d；術后 ICU 停留時間 2～17 d，平均（5.5±3.1）d。
2.2 拔管情況
本組 24 例患者中有 21 例（87.5%）患者在達到拔除氣管插管標準條件下順利拔除氣管插管，其中 2 例患者因術后高鈉血癥導致拔管時間超過 48 h；1 例患者術畢 30 min 恢復自主呼吸，在手術室拔除氣管導管送回 ICU。
24 例患者中有 3 例患者未統計拔管時間，其中 1 例患者術后肝功能膽紅素進行性升高，術后第 8 天帶氣管導管轉院繼續治療，未予拔出氣管導管；1 例患者術后 17.5 h 達到拔管條件拔出氣管導管，于術后第 4 天因腦出血出現意識模糊再次行氣管插管，予有創呼吸機輔助通氣，術后第 9 天死亡；1 例患者術后第 4 天血紅蛋白急劇下降行急診手術，死于失血性休克，期間未拔除氣管導管。
2.2.1 拔管時間與術中基本因素的相關性
21 例患者拔管時間（從手術結束至拔除氣管導管）0.5～79.1 h，平均 18.6 h。拔管時間與術中麻醉時長（P<0.05）、出血量（P<0.05）、紅細胞懸液輸入量（P<0.01）、血漿輸入量（P<0.01）具有相關性。見表 1。
表1
拔管時間與術中基本因素 Pearson 相關性（n=21）
2.2.2 拔管時間與術后有無肺部并發癥的關系
21 例順利拔除氣管導管的患者中，術后 3 個月內發生肺部感染 2 例（9.5%）、胸腔積液 6 例（28.6%）。術后 3 個月內有、無肺部并發癥發生的患者拔管時間分別為（23.74±15.84）、（15.52±19.40） h，差異無統計學意義（t=1.006，P=0.327）。
2.3 圍手術期血氣分析結果
患者 pH 值、血糖、乳酸、堿剩余值在無肝期、開放期和術畢各時點與阻斷前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；血 K+在術畢較阻斷前升高（P<0.05），血 Ca2+在阻斷后和開放后與阻斷前比較出現一過性下降（P<0.05），血紅蛋白濃度在阻斷后和開放后下降較明顯（P<0.05）。見表 2。
表2
術中動脈血氣變化（n=24，
）
3 討論
術后盡早拔除氣管導管，可改善預后，并減少 ICU 的停留時間[7]。自體肝移植術后肺部并發癥的發生可能與術中刺激膈肌、長期呼吸機機控通氣、術中大量輸血、體液平衡失調及患者的基本情況有關。本研究結果顯示，在術后 3 個月內有、無肺部并發癥發生的患者拔管時間比較，差異無統計學意義［（23.74±15.84）、（15.52±19.40） h，P=0.327］，但這一結果可能與本研究樣本量少有關，就趨勢而言，未發生術后肺部并發癥患者的拔管時間較短。Glanemann 等[8]曾對術后超過 24 h 延長機械通氣的和再次插管的病例進行回顧性分析，提出術后盡早拔除氣管導管是安全的，并不會比稍晚一點成功拔管的患者發生再次插管率高。Aydin 等[9]通過回顧性研究發現長期呼吸機機機控通氣是肝移植術后發生肺部并發癥死亡的危險因素之一。本研究有 2 例患者因高鈉血癥（血清鈉濃度>145 mmol/L）拔管時間超過 48 h，有 Meta 分析指出高鈉血癥明顯增加 ICU 患者的病死率[10]，術中應盡量減少鈉的攝入。本研究同時發現 ICU 最早拔管的 1 例患者（拔管時間 8.9 h），在術中采用過多次膨肺的肺保護性通氣措施，董蘭等[11]研究發現肝移植術中肺保護性通氣在一定程度上減輕了肺組織損傷，肺保護性通氣與常規機械通氣相比，拔管時間縮短。
自體肝移植手術難度大，肝包蟲可能侵蝕范圍廣，在游離肝臟時失血較多，但術中大量異體輸血可能傳播傳染性疾病，也可能誘發多種異體輸血相關免疫反應和免疫抑制，因此增加術后感染、呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭發生率以及原發病復發率，降低術后患者存活率[7]。B?aszczyk 等[12]經過多因素 logistic 分析，找出術中血制品的輸入量是影響肝移植術后早期拔管的獨立因素之一，每輸注 1 U 的紅細胞懸液或新鮮冰凍血漿可降低 7% 的肝移植術后早期拔管率。本研究所有患者術中均輸注抗纖溶止血藥物氨甲環酸，以減少出血量及紅細胞輸入量。為節約用血和減少異體輸血并發癥，本研究的 24 例自體肝移植術中，有 13 例（54.2%）使用了自體血回收裝置。曹淑梅等[13]研究報道在肝移植術中因使用自體血回輸，13% 患者術中未輸注異體紅細胞懸液，指出在肝移植術中應用自體血液回輸能及時回收術中失血，維持有效循環，明顯減少異體血制品的輸入。本研究中也有 1 例患者術中自體血回輸 700 mL，不需輸注異體紅細胞懸液，有效減少了異體血制品輸注可能引起的不良反應。麻醉管理要積極采取提前干預手段，游離病肝前可以適當補充血漿、血小板、纖維蛋白原等改善凝血，為術中可能出現大量出血做好準備，盡量減少大量輸血對預后的不良影響[14-15]。
與同種異體肝移植相比較，自體肝移植的最大特點是無肝期持續時間較長，雖然外科醫生采用修肝和臨時重建下腔靜脈分工操作，可減少無肝期時間[5]。無論從生理學或技術層面來說，肝移植過程中最困難、最危險的時期均為無肝期階段，在自體肝移植延長的無肝期時間里，患者術中更易發生酸堿及電解質的變化[16]。自體肝移植長時間無肝期的主要影響有：① 由于長時間缺乏肝臟的代謝功能，同時大量輸注血液制品，檸檬酸和乳酸含量增加，造成代謝性酸中毒，循環中的檸檬酸與游離鈣結合，引起體內鈣含量顯著下降[17]。在肝移植手術中對低鈣血癥的積極治療，可使用 5～10 mg/kg 的氯化鈣或者 15～30 mg/kg 的葡糖酸鈣[18]。② 無肝期阻斷門靜脈和下腔靜脈使一部分血容量阻滯在下腔靜脈以及麻醉藥物引起的血管阻力下降、術中失血等造成的回心血量下降，血壓明顯下降，使部分組織缺氧，無氧代謝增強，乳酸堆積，加重酸中毒，可以在阻斷前輸入適量血制品，以及無肝期微量泵入血管活性藥物如去甲腎上腺素維持血流動力學穩定。
本研究結果顯示血 K+僅在術畢較阻斷前升高有統計學意義，可能與代謝性酸中毒、外周血管阻力下降、低體溫等因素相關。也有研究發現當移植肝臟血管吻合開放血流后，部分患者血 K+濃度反而下降，常需補充血 K+，原因可能在肝血管開放前降低血 K+濃度的措施，或者移植后肝臟對 K+的利用[19]。處理上可以適當擴容，靜脈注射氯化鈣糾正一過性的高血鉀。Rando 等[18]分析指出，正確和早期對低鈣血癥和高鉀血癥的糾正，可以防止有術中大出血的手術如肝移植出現嚴重并發癥。
本研究中血糖和乳酸含量在各時點與阻斷前比較均有統計學意義，均較阻斷前升高。肝葡萄糖釋放是肝臟特有的應激反應，是由于在器官儲存和加速過程中產生的糖原分解，同時乳酸的積累速度會在無肝期加速[20]，這在無肝期延長的自體肝移植術中表現得更加明顯。李士通等[21]通過對非轉流經典原位肝移植患者術中血糖和乳酸的變化的研究，指出術中常出現高血糖和高乳酸血癥，尤其是在移植肝開放循環后，需隨時監測并糾正。術中應及時給予適量碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。關健強等[22]研究得出肝移植圍手術期患者血糖和乳酸變化顯著，更證實高血糖可能是造成患者乳酸血癥的重要原因。
總之，盡管自體肝移植手術難度高、風險大、無肝期時間長、術中酸堿及電解質變化大，然而本研究中所有患者均未發生術中并發癥和術中死亡，手術過程中的血流動力學也相對穩定。因此，晚期 HAE 患者自體肝移植手術是能夠在完善的麻醉監測和麻醉管理下安全地進行的，但其仍有很大的探索空間。本研究也存在一些不足，畢竟自體肝移植這類高難度手術，目前病例數較少，并且是單中心研究，相信未來日益增多的自體肝移植病例的研究，將為這類患者的麻醉管理提供更有價值的參考。
肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是肝包蟲病的一種類型，由多房棘球絳蟲的蟲卵感染所致，和惡性腫瘤類似可呈浸潤式生長，因早期臨床癥狀輕微不易發現，就診時其病變多數已廣泛侵蝕下腔靜脈和肝門重要管道，無法行根治性切除，嚴重影響患者生活質量及預后。肝移植術是目前對于晚期 HAE 患者唯一有效根治的治療方案[1]，但異體肝移植存在一些問題，如供肝來源短缺、患者術后需要長期服用免疫抑制劑、治療費用較昂貴、術后長期服用免疫抑制劑可能會出現原有包蟲病復發等情況。2011 年 Wen 等[2]報道了 1 例晚期復雜 HAE 離體肝切除聯合自體肝移植術（以下簡稱“自體肝移植術”），在術后 2 個月的隨訪時間患者恢復正常生活，僅僅有輕度總膽紅素升高，由此提出自體肝移植對于晚期 HAE 患者根治的可能性。自體肝移植術，即體外肝切除+自體剩余肝臟移植，是對患者因外科常規技術不能切除的病變部分進行切除，將剩余肝臟進行修整之后，再植入原來肝部位[3]。目前推薦 HAE 行自體肝移植術的適應證為：① 侵犯第二和（或）第三肝門的尾狀葉巨大型；② 累及肝靜脈匯合部和下腔靜脈型[3]。自體肝移植術具有無需其他供體、治療費用低、術后不需要使用免疫抑制藥物等優勢[4]，但其手術難度大、風險高，特別是無肝期時間延長，需要在麻醉管理方面做好更充分的準備和對應措施[5]。本研究通過收集 2014 年 2 月—2017 年 8 月四川大學華西醫院 24 例在靜吸復合全身麻醉下成功行自體肝移植術的晚期 HAE 患者資料，對其圍麻醉期管理進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：2014 年 2 月—2017 年 8 月在四川大學華西醫院麻醉手術中心行擇期自體肝移植術的晚期 HAE 患者。排除標準：① 術中改行其他手術方式的晚期 HAE 患者；② 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在 Ⅴ 級、Ⅵ 級的患者。本研究共收集到 24 例患者，其中男 7 例，女 17 例；年齡 17～57 歲，平均（35.5±9.9）歲；體質量 42～85 kg，平均（59.5±10.6）kg；身高 1.55～1.73 m，平均（1.641±0.056）m，體質量指數 16.9～32.4 kg/m2，平均（22.12±3.85）kg/m2；ASA 分級 Ⅱ 級 9 例（37.5%），Ⅲ 級 13 例（54.2%），Ⅳ 級 2 例（8.3%）。所有患者術后轉重癥監護病房（intensive care unit，ICU）監測治療，無術后 48 h 內死亡病例。
1.2 麻醉方法
患者術中均行靜吸復合全身麻醉。入室后常規開放外周靜脈通道，常規監測，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，進行有創動脈壓連續監測。麻醉誘導藥物均使用咪達唑侖 40 μg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨 2 mg/kg 和丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg，誘導后 5 min 行氣管內插管。待麻醉誘導后，經右側頸內靜脈行中心靜脈穿刺置管測壓。麻醉維持使用 1%～2% 七氟醚持續吸入，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）微量泵注，順式阿曲庫銨和舒芬太尼間斷給藥。術中機控呼吸維持呼氣末二氧化碳分壓 35～45 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。無肝期及開放期必要時給予去甲腎上腺素 0.05～0.15 μg/（kg·min）微量泵入維持血流動力學的穩定。
1.3 觀察指標
1.3.1 拔管時間分析
分析拔管時間與圍手術期基本因素以及術后并發癥之間的關系。拔管標準為患者意識清醒，自主呼吸規律，能自主咳嗽，無嘔吐，血流動力學穩定。術后 3 個月內是自體肝移植患者病死率最高的時間段，因此監測該時間段的相關并發癥尤其重要[6]，本研究選取患者術后 3 個月內肺部并發癥的隨訪結果。
1.3.2 圍手術期血氣分析
術中在無肝前期、無肝期、開放期多次從橈動脈采血，使用 i-STAT 血氣電解質分析儀監測血氣及電解質變化。分別記錄 pH 值、血鉀濃度（K+）、血鈣濃度（Ca+）、血糖濃度、動脈血乳酸濃度、堿剩余、血紅蛋白濃度。本研究選擇收集無肝前期（肝血管阻斷前）、無肝期（肝血管阻斷后至下腔靜脈和門靜脈開放）、開放期（肝血管開放）、術畢 4 個階段的血氣分析結果。因自體肝移植手術復雜，手術時間較長，特別是無肝期需要等待肝臟取下將病變完整切除后再行吻合管道，患者內環境波動變化較其他同種異體肝移植大，故在無肝期和開放期收集 30 min 和 60 min 左右的血氣分析結果，以研究內環境變化趨勢。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，各時間段血氣分析結果比較采用配對 t 檢驗，拔管時間與基本因素的相關性分析采用 Pearson 相關分析，有、無術后并發癥的患者拔管時間的比較采用獨立樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者圍手術期情況
本組 24 例患者均成功接受自體肝移植手術，無術中死亡。手術時間 563～1 170 min，平均（814.0±157.3）min；麻醉時間 710～1 265 min，平均（925.5±161.9）min；無肝期 205～460 min，平均（338.8±68.0）min；術中失血 1 000～6 000 mL，平均（2 314.6±1 388.6）mL；23 例患者輸入紅細胞懸液，輸入量 2～40 U，平均（11.1±9.8）U；17 例患者輸入新鮮冰凍血漿，輸入量 400～6 050 mL，平均（1 797.1±1 587.9）mL；13 例采用自體血液濃縮后回輸，輸入自體血 200～3 700 mL，平均（1 280.8±1 165.9）mL；術后住院時間 4～50 d，平均（20.2±11.2）d；術后 ICU 停留時間 2～17 d，平均（5.5±3.1）d。
2.2 拔管情況
本組 24 例患者中有 21 例（87.5%）患者在達到拔除氣管插管標準條件下順利拔除氣管插管，其中 2 例患者因術后高鈉血癥導致拔管時間超過 48 h；1 例患者術畢 30 min 恢復自主呼吸，在手術室拔除氣管導管送回 ICU。
24 例患者中有 3 例患者未統計拔管時間，其中 1 例患者術后肝功能膽紅素進行性升高，術后第 8 天帶氣管導管轉院繼續治療，未予拔出氣管導管；1 例患者術后 17.5 h 達到拔管條件拔出氣管導管，于術后第 4 天因腦出血出現意識模糊再次行氣管插管，予有創呼吸機輔助通氣，術后第 9 天死亡；1 例患者術后第 4 天血紅蛋白急劇下降行急診手術，死于失血性休克，期間未拔除氣管導管。
2.2.1 拔管時間與術中基本因素的相關性
21 例患者拔管時間（從手術結束至拔除氣管導管）0.5～79.1 h，平均 18.6 h。拔管時間與術中麻醉時長（P<0.05）、出血量（P<0.05）、紅細胞懸液輸入量（P<0.01）、血漿輸入量（P<0.01）具有相關性。見表 1。
表1
拔管時間與術中基本因素 Pearson 相關性（n=21）
2.2.2 拔管時間與術后有無肺部并發癥的關系
21 例順利拔除氣管導管的患者中，術后 3 個月內發生肺部感染 2 例（9.5%）、胸腔積液 6 例（28.6%）。術后 3 個月內有、無肺部并發癥發生的患者拔管時間分別為（23.74±15.84）、（15.52±19.40） h，差異無統計學意義（t=1.006，P=0.327）。
2.3 圍手術期血氣分析結果
患者 pH 值、血糖、乳酸、堿剩余值在無肝期、開放期和術畢各時點與阻斷前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；血 K+在術畢較阻斷前升高（P<0.05），血 Ca2+在阻斷后和開放后與阻斷前比較出現一過性下降（P<0.05），血紅蛋白濃度在阻斷后和開放后下降較明顯（P<0.05）。見表 2。
表2
術中動脈血氣變化（n=24，
）
3 討論
術后盡早拔除氣管導管，可改善預后，并減少 ICU 的停留時間[7]。自體肝移植術后肺部并發癥的發生可能與術中刺激膈肌、長期呼吸機機控通氣、術中大量輸血、體液平衡失調及患者的基本情況有關。本研究結果顯示，在術后 3 個月內有、無肺部并發癥發生的患者拔管時間比較，差異無統計學意義［（23.74±15.84）、（15.52±19.40） h，P=0.327］，但這一結果可能與本研究樣本量少有關，就趨勢而言，未發生術后肺部并發癥患者的拔管時間較短。Glanemann 等[8]曾對術后超過 24 h 延長機械通氣的和再次插管的病例進行回顧性分析，提出術后盡早拔除氣管導管是安全的，并不會比稍晚一點成功拔管的患者發生再次插管率高。Aydin 等[9]通過回顧性研究發現長期呼吸機機機控通氣是肝移植術后發生肺部并發癥死亡的危險因素之一。本研究有 2 例患者因高鈉血癥（血清鈉濃度>145 mmol/L）拔管時間超過 48 h，有 Meta 分析指出高鈉血癥明顯增加 ICU 患者的病死率[10]，術中應盡量減少鈉的攝入。本研究同時發現 ICU 最早拔管的 1 例患者（拔管時間 8.9 h），在術中采用過多次膨肺的肺保護性通氣措施，董蘭等[11]研究發現肝移植術中肺保護性通氣在一定程度上減輕了肺組織損傷，肺保護性通氣與常規機械通氣相比，拔管時間縮短。
自體肝移植手術難度大，肝包蟲可能侵蝕范圍廣，在游離肝臟時失血較多，但術中大量異體輸血可能傳播傳染性疾病，也可能誘發多種異體輸血相關免疫反應和免疫抑制，因此增加術后感染、呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭發生率以及原發病復發率，降低術后患者存活率[7]。B?aszczyk 等[12]經過多因素 logistic 分析，找出術中血制品的輸入量是影響肝移植術后早期拔管的獨立因素之一，每輸注 1 U 的紅細胞懸液或新鮮冰凍血漿可降低 7% 的肝移植術后早期拔管率。本研究所有患者術中均輸注抗纖溶止血藥物氨甲環酸，以減少出血量及紅細胞輸入量。為節約用血和減少異體輸血并發癥，本研究的 24 例自體肝移植術中，有 13 例（54.2%）使用了自體血回收裝置。曹淑梅等[13]研究報道在肝移植術中因使用自體血回輸，13% 患者術中未輸注異體紅細胞懸液，指出在肝移植術中應用自體血液回輸能及時回收術中失血，維持有效循環，明顯減少異體血制品的輸入。本研究中也有 1 例患者術中自體血回輸 700 mL，不需輸注異體紅細胞懸液，有效減少了異體血制品輸注可能引起的不良反應。麻醉管理要積極采取提前干預手段，游離病肝前可以適當補充血漿、血小板、纖維蛋白原等改善凝血，為術中可能出現大量出血做好準備，盡量減少大量輸血對預后的不良影響[14-15]。
與同種異體肝移植相比較，自體肝移植的最大特點是無肝期持續時間較長，雖然外科醫生采用修肝和臨時重建下腔靜脈分工操作，可減少無肝期時間[5]。無論從生理學或技術層面來說，肝移植過程中最困難、最危險的時期均為無肝期階段，在自體肝移植延長的無肝期時間里，患者術中更易發生酸堿及電解質的變化[16]。自體肝移植長時間無肝期的主要影響有：① 由于長時間缺乏肝臟的代謝功能，同時大量輸注血液制品，檸檬酸和乳酸含量增加，造成代謝性酸中毒，循環中的檸檬酸與游離鈣結合，引起體內鈣含量顯著下降[17]。在肝移植手術中對低鈣血癥的積極治療，可使用 5～10 mg/kg 的氯化鈣或者 15～30 mg/kg 的葡糖酸鈣[18]。② 無肝期阻斷門靜脈和下腔靜脈使一部分血容量阻滯在下腔靜脈以及麻醉藥物引起的血管阻力下降、術中失血等造成的回心血量下降，血壓明顯下降，使部分組織缺氧，無氧代謝增強，乳酸堆積，加重酸中毒，可以在阻斷前輸入適量血制品，以及無肝期微量泵入血管活性藥物如去甲腎上腺素維持血流動力學穩定。
本研究結果顯示血 K+僅在術畢較阻斷前升高有統計學意義，可能與代謝性酸中毒、外周血管阻力下降、低體溫等因素相關。也有研究發現當移植肝臟血管吻合開放血流后，部分患者血 K+濃度反而下降，常需補充血 K+，原因可能在肝血管開放前降低血 K+濃度的措施，或者移植后肝臟對 K+的利用[19]。處理上可以適當擴容，靜脈注射氯化鈣糾正一過性的高血鉀。Rando 等[18]分析指出，正確和早期對低鈣血癥和高鉀血癥的糾正，可以防止有術中大出血的手術如肝移植出現嚴重并發癥。
本研究中血糖和乳酸含量在各時點與阻斷前比較均有統計學意義，均較阻斷前升高。肝葡萄糖釋放是肝臟特有的應激反應，是由于在器官儲存和加速過程中產生的糖原分解，同時乳酸的積累速度會在無肝期加速[20]，這在無肝期延長的自體肝移植術中表現得更加明顯。李士通等[21]通過對非轉流經典原位肝移植患者術中血糖和乳酸的變化的研究，指出術中常出現高血糖和高乳酸血癥，尤其是在移植肝開放循環后，需隨時監測并糾正。術中應及時給予適量碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。關健強等[22]研究得出肝移植圍手術期患者血糖和乳酸變化顯著，更證實高血糖可能是造成患者乳酸血癥的重要原因。
總之，盡管自體肝移植手術難度高、風險大、無肝期時間長、術中酸堿及電解質變化大，然而本研究中所有患者均未發生術中并發癥和術中死亡，手術過程中的血流動力學也相對穩定。因此，晚期 HAE 患者自體肝移植手術是能夠在完善的麻醉監測和麻醉管理下安全地進行的，但其仍有很大的探索空間。本研究也存在一些不足，畢竟自體肝移植這類高難度手術，目前病例數較少，并且是單中心研究，相信未來日益增多的自體肝移植病例的研究，將為這類患者的麻醉管理提供更有價值的參考。
