引用本文： 趙麗明, 李曉萍, 周瑤, 李洪衛, 賀斌, 劉蘭昕, 杜薇, 吳勇, 馬敏, 黃方洋, 付永興, 祝燁. 高原地區高血壓患者降壓治療調查分析. 華西醫學, 2018, 33(3): 317-320. doi: 10.7507/1002-0179.201603183 復制
心血管疾病無論是在發達國家還是在發展中國家都是患者死亡的主要原因，2009 年美國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和卒中患者的經濟負擔約 2 340 億美元[1]。統計數據顯示 2010 年心血管疾病是中國患者的主要死亡疾病，約占總死亡率的 42%，2010 年—2015 年期間中國因心血管疾病導致的財政支出約 5 500 億美元[2]。高血壓是導致心肌梗死、心力衰竭、腦卒中最主要的危險因素，控制血壓可以有效降低心血管疾病的發生。不論是橫斷面觀察性研究還是基因研究均顯示我國西藏高原地區高血壓發病率明顯高于平原地方[3-4]。為此我們對高原地區高血壓患者進行了調查，旨在了解高血壓患者治療以及血壓達標的情況，以明確高原地區高血壓患者心血管疾病的風險。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院 2013 年 10 月—12 月住院藏族高血壓患者的病歷資料。
1.2 高血壓及血壓達標的定義
高血壓：滿足下列 3 條之一者，① 醫生診斷患有高血壓；② 正在服用降壓藥；③ 標準方法測得血壓>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[5]。血壓達標采用 2010 年中國高血壓指南[6]標準：普通高血壓患者<140/90 mm Hg，伴隨腎臟疾病、糖尿病、穩定性冠心病患者<130/80 mm Hg。腦卒中后的高血壓患者血壓目標為<140/90 mm Hg。
1.3 觀察指標
觀察患者的現病史、既往史、心血管疾病危險因素、體格檢查、診斷及治療方案。并對以下指標進行統計分析：民族、性別、職業、年齡、居住地海拔高度、高血壓年限、發現高血壓時血壓水平、降壓治療情況、高原時血壓水平、監測血壓情況、入我院時血壓水平、高血壓合并癥及既往降壓治療方案。其中高原時血壓水平指患者高原時平均血壓值。治療率=接受高血壓藥物治療人數/高血壓患者人數。依從率=堅持降壓治療的高血壓人數/接受高血壓藥物治療人數（依從性的判斷標準為接受醫生建議的降壓治療方案）。監測血壓率=監測血壓人數/高血壓患者人數。達標率=藥物降壓達到目標值人數/接受高血壓藥物治療人數（高血壓治療目標值為 140/90 mm Hg，其中糖尿病及腎功能不全患者降壓目標值為 130/80 mm Hg）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料經對數轉換后進一步分析，采用 t 檢驗；計數資料用率表示，率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入高血壓患者 165 例，平均年齡為（56.74± 12.28）歲，其中男 84 例（50.9%），平均年齡（54.99± 12.07）歲；女 81 例（49.1%），平均年齡（58.56± 12.31）歲。平均海拔高度為（3 513.41±645.33）m，平均高血壓患病時間為（7.25±6.60）年；公務員及技術人員 129 例（78.2%），居民 19 例（11.5%），農民 10 例（6.1%），僧人 7 例（4.2%）。
發現高血壓時，收縮壓平均為（173.88±21.75）mm Hg，舒張壓平均為（109.49±17.40）mm Hg。高原環境中收縮壓平均為（142.22±20.21）mm Hg，高原環境中舒張壓平均為（92.34±13.79）mm Hg。平原環境中收縮壓平均為（134.44±19.84）mm Hg，平原環境中舒張壓平均為（87.44±14.06）mm Hg。高血壓患者中，接受降壓治療的患者 143 例（86.7%），未治療的患者 22 例（13.3%）。
2.2 患者疾病構成比
單純高血壓無合并癥 30 例（18.2%），高血壓合并其他疾病 135 例（81.8%）。135 例合并其他疾病的患者中，合并代謝綜合征 59 例（43.7%），腦卒中 19 例（14.1%），糖尿病 19 例（14.1%），冠心病 13 例（9.6%），心力衰竭 4 例（3.0%），紅細胞增多癥 3 例（2.2%），單純肺動脈高壓 1 例（0.7%），其余 17 例（12.6%）為合并上述 2 種或多種疾病。
2.3 患者降壓藥物使用情況
患者降壓藥物分為 9 種，分別包括鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）、藏藥、利尿劑、傳統復方制劑、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑（renin angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、β 受體阻滯劑（beta blocker，BB）、新型復方制劑及中藥。其中傳統復方制劑包括：復方羅布麻片、復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片（商品名：北京降壓 0 號）、珍菊降壓片等。新型復方制劑包括：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（商品名：海捷亞）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（商品名：安博諾）、纈沙坦氫氯噻嗪片（商品名：復代文）及氨氯地平阿托伐他汀鈣（商品名：多達一）等。各類降壓藥物的使用率見表 1，其中單藥治療 116 例（81.1%），見表 2。2 種降壓藥聯合治療 21 例（14.7%），其治療方案包括：CCB+ARB 6 例，CCB+ACEI 4 例，CCB+BB 2 例，ARB+BB 1 例，ACEI+BB 1 例，ACEI+利尿劑 1 例，BB+利尿劑 1 例，CCB+傳統復方制劑 2 例，傳統復方制劑+藏藥 2 例，ACEI+傳統復方制劑 1 例。3 種降壓藥聯合治療 5 例（3.5%），其治療方案為：CCB+ARB+利尿劑 3 例，ARB+BB+利尿劑 1 例，CCB+ARB+傳統復方制劑 1 例。4 種降壓藥治療 1 例（0.7%），其治療方案為：CCB+ARB+BB+利尿劑。
表1
降壓藥物使用類別（n=143）
表2
單藥治療方案（n=116）
2.4 患者降壓治療后的達標率
高血壓患者降壓治療后達標 34 例（23.8%），不達標 109 例（76.2%）。接受降壓治療患者的依從率為 43.4%（62/143）。
2.5 調查結果在不同性別中的比較
不同性別患者在年齡、海拔、高血壓時間、發現高血壓時收縮壓及舒張壓、平原時收縮壓及舒張壓、高原時收縮壓及舒張壓方面差異無統計學意義（P>0.05）。不同性別患者治療依從性差異有統計學意義（P=0.001），女性依從率為 56.9%，男性依從性為 29.6%。但不同性別間接受降壓治療、監測血壓及治療后達標率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
研究人群按性別分組的一般情況
3 討論
調查的高血壓患者中，公務員及專業技術人員比例大，這部分患者所屬的社會位置、經濟收入及知識結構相對較高，數據結果中高血壓的治療率為 86.7%，依從性為 43.4%，控制率為 23.8%。之前關于高原地區高血壓的知曉率、治療及控制率的報道中，拉薩市城鎮居民的高血壓知曉率為 70%[7]，拉薩市農村農民的高血壓治療率為 59%[8]，拉薩城區及城區附近鄉村的控制率最高 31.8%[9]，相比之下當雄縣羊八井鎮的牧民高血壓的知曉率、治療率及控制率均最低，分別為 20.0%、2.6%、0.3%[10]。該研究結果與 Mingji 等[11]研究的結論一致，即社會地位及經濟收入越高的地區，高血壓的知曉率、治療率及隨后的控制率越高。
高原人群中性別與高血壓患病率關系的研究結論無一致性。一項關于膳食攝入量與血壓關系的研究中，西藏拉薩女性高血壓患病率為 51%，男性高血壓患病率為 29%[12]。另外一項納入 702 例西藏羊八井牧民的研究中，男性高血壓的患病率（66.1%）高于女性（48.3%）[9]，而本研究對象均為高血壓患者，血壓水平在性別上差異無統計學意義（P>0.05）。
調查患者中有高血壓合并癥者占 81.8%，其中代謝綜合征 43.7%，糖尿病 14.1%。來自西藏昌都地區心血管病危險因素的流行病學調查結果也發現糖尿病、超重或肥胖、高脂血癥等危險因素比例分別是 62.4%、6.4%、34.3%、42.7%[13]。這可能與西藏居民的飲食結構相關，藏族人群的飲食特點為高鹽和高膽固醇，多以糌粑、酥油茶、牛羊肉為主。同時高原的低氧環境導致了高原紅細胞增多及肺動脈高壓等疾病的發生。
降壓藥物治療中單藥治療的比例高達 81.1%，其中藏藥的比例最高（24.1%）。用于降壓的藏藥七十味珍珠丸[14]，主要成分為珍珠、檀香、座臺、藏紅花、牛黃、瑪瑙等，由 70 味藥物組成。其他的降壓藏藥還包括二十五味沉香丸、二十五味余甘子丸、二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸、珊瑚七十味丸、十八味降香丸。同時調查數據中傳統復方制劑也占到了 18.1%，常用的傳統復方制劑包括復方利血平（商品名：復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（商品名：降壓 0 號）、珍菊降壓片等，以利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。其次單藥治療中 CCB 及利尿劑的使用率分別達 21.6% 和 19.0%，這可能與藏族人群的鹽敏感性相關。CCB 可對抗鈉介導的細胞內離子改變和升壓反應，可以提高腎血流量和腎小球濾過率，使腎血管阻力降低，腎小管鈉重吸收減少，產生利鈉、利尿作用。而利尿劑可減輕機體的容量負荷。對于利尿劑，美國心臟學會科學建議認為噻嗪類利尿劑更適合于多數高血壓患者的初始與維持治療。美國高血壓學會指南推薦≥60 歲的老年高血壓患者應首選噻嗪類利尿劑與 CCB 進行降壓治療。我們的分析中單藥治療其次還包括 ACEI、ARB，但未使用 BB。2014 年美國高血壓指南指出，對于非黑人高血壓患者，噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI 與 ARB 均可作為一線藥物，而中國 2010 高血壓指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物。
調查中高血壓的控制率為 23.8%，高血壓治療后不達標可能與降壓治療方案的不合理相關。調查中患者血壓多在Ⅱ～Ⅲ級水平，治療卻以單藥為主，2010 我國高血壓防治指南提出Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，治療即需要應用 2 種降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要 3 種，甚至 4 種以上降壓藥物。故及時調整降壓治療方案，有利于血壓達標。
本次調查分析中，高血壓的治療率高，但降壓治療的依從性和控制率低。數據顯示患者接受降壓治療，治療的依從性好同時堅持監測血壓，但血壓仍未達標，其原因可能是：① 降壓治療方案不合理，存在著用藥不規范的現象。② 患者對高血壓的認識不足，包括對高血壓造成靶器官損害及增加心腦血管事件的知識缺乏了解，對高血壓治療的目的性不明確，故在治療過程中血壓不達標時未相應地到高血壓門診隨訪調整治療方案。所以加強對高原地區基層醫生的專業知識培訓，同時加強患者的健康教育和對高血壓的認識可能會改善高血壓的控制率，減少心腦血管事件的發生。本研究因樣本量較小，可能存在一定的局限，以后需要更大的樣本量來明確高血壓控制率低的原因。
心血管疾病無論是在發達國家還是在發展中國家都是患者死亡的主要原因，2009 年美國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和卒中患者的經濟負擔約 2 340 億美元[1]。統計數據顯示 2010 年心血管疾病是中國患者的主要死亡疾病，約占總死亡率的 42%，2010 年—2015 年期間中國因心血管疾病導致的財政支出約 5 500 億美元[2]。高血壓是導致心肌梗死、心力衰竭、腦卒中最主要的危險因素，控制血壓可以有效降低心血管疾病的發生。不論是橫斷面觀察性研究還是基因研究均顯示我國西藏高原地區高血壓發病率明顯高于平原地方[3-4]。為此我們對高原地區高血壓患者進行了調查，旨在了解高血壓患者治療以及血壓達標的情況，以明確高原地區高血壓患者心血管疾病的風險。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院 2013 年 10 月—12 月住院藏族高血壓患者的病歷資料。
1.2 高血壓及血壓達標的定義
高血壓：滿足下列 3 條之一者，① 醫生診斷患有高血壓；② 正在服用降壓藥；③ 標準方法測得血壓>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[5]。血壓達標采用 2010 年中國高血壓指南[6]標準：普通高血壓患者<140/90 mm Hg，伴隨腎臟疾病、糖尿病、穩定性冠心病患者<130/80 mm Hg。腦卒中后的高血壓患者血壓目標為<140/90 mm Hg。
1.3 觀察指標
觀察患者的現病史、既往史、心血管疾病危險因素、體格檢查、診斷及治療方案。并對以下指標進行統計分析：民族、性別、職業、年齡、居住地海拔高度、高血壓年限、發現高血壓時血壓水平、降壓治療情況、高原時血壓水平、監測血壓情況、入我院時血壓水平、高血壓合并癥及既往降壓治療方案。其中高原時血壓水平指患者高原時平均血壓值。治療率=接受高血壓藥物治療人數/高血壓患者人數。依從率=堅持降壓治療的高血壓人數/接受高血壓藥物治療人數（依從性的判斷標準為接受醫生建議的降壓治療方案）。監測血壓率=監測血壓人數/高血壓患者人數。達標率=藥物降壓達到目標值人數/接受高血壓藥物治療人數（高血壓治療目標值為 140/90 mm Hg，其中糖尿病及腎功能不全患者降壓目標值為 130/80 mm Hg）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料經對數轉換后進一步分析，采用 t 檢驗；計數資料用率表示，率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入高血壓患者 165 例，平均年齡為（56.74± 12.28）歲，其中男 84 例（50.9%），平均年齡（54.99± 12.07）歲；女 81 例（49.1%），平均年齡（58.56± 12.31）歲。平均海拔高度為（3 513.41±645.33）m，平均高血壓患病時間為（7.25±6.60）年；公務員及技術人員 129 例（78.2%），居民 19 例（11.5%），農民 10 例（6.1%），僧人 7 例（4.2%）。
發現高血壓時，收縮壓平均為（173.88±21.75）mm Hg，舒張壓平均為（109.49±17.40）mm Hg。高原環境中收縮壓平均為（142.22±20.21）mm Hg，高原環境中舒張壓平均為（92.34±13.79）mm Hg。平原環境中收縮壓平均為（134.44±19.84）mm Hg，平原環境中舒張壓平均為（87.44±14.06）mm Hg。高血壓患者中，接受降壓治療的患者 143 例（86.7%），未治療的患者 22 例（13.3%）。
2.2 患者疾病構成比
單純高血壓無合并癥 30 例（18.2%），高血壓合并其他疾病 135 例（81.8%）。135 例合并其他疾病的患者中，合并代謝綜合征 59 例（43.7%），腦卒中 19 例（14.1%），糖尿病 19 例（14.1%），冠心病 13 例（9.6%），心力衰竭 4 例（3.0%），紅細胞增多癥 3 例（2.2%），單純肺動脈高壓 1 例（0.7%），其余 17 例（12.6%）為合并上述 2 種或多種疾病。
2.3 患者降壓藥物使用情況
患者降壓藥物分為 9 種，分別包括鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）、藏藥、利尿劑、傳統復方制劑、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑（renin angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、β 受體阻滯劑（beta blocker，BB）、新型復方制劑及中藥。其中傳統復方制劑包括：復方羅布麻片、復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片（商品名：北京降壓 0 號）、珍菊降壓片等。新型復方制劑包括：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（商品名：海捷亞）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（商品名：安博諾）、纈沙坦氫氯噻嗪片（商品名：復代文）及氨氯地平阿托伐他汀鈣（商品名：多達一）等。各類降壓藥物的使用率見表 1，其中單藥治療 116 例（81.1%），見表 2。2 種降壓藥聯合治療 21 例（14.7%），其治療方案包括：CCB+ARB 6 例，CCB+ACEI 4 例，CCB+BB 2 例，ARB+BB 1 例，ACEI+BB 1 例，ACEI+利尿劑 1 例，BB+利尿劑 1 例，CCB+傳統復方制劑 2 例，傳統復方制劑+藏藥 2 例，ACEI+傳統復方制劑 1 例。3 種降壓藥聯合治療 5 例（3.5%），其治療方案為：CCB+ARB+利尿劑 3 例，ARB+BB+利尿劑 1 例，CCB+ARB+傳統復方制劑 1 例。4 種降壓藥治療 1 例（0.7%），其治療方案為：CCB+ARB+BB+利尿劑。
表1
降壓藥物使用類別（n=143）
表2
單藥治療方案（n=116）
2.4 患者降壓治療后的達標率
高血壓患者降壓治療后達標 34 例（23.8%），不達標 109 例（76.2%）。接受降壓治療患者的依從率為 43.4%（62/143）。
2.5 調查結果在不同性別中的比較
不同性別患者在年齡、海拔、高血壓時間、發現高血壓時收縮壓及舒張壓、平原時收縮壓及舒張壓、高原時收縮壓及舒張壓方面差異無統計學意義（P>0.05）。不同性別患者治療依從性差異有統計學意義（P=0.001），女性依從率為 56.9%，男性依從性為 29.6%。但不同性別間接受降壓治療、監測血壓及治療后達標率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
研究人群按性別分組的一般情況
3 討論
調查的高血壓患者中，公務員及專業技術人員比例大，這部分患者所屬的社會位置、經濟收入及知識結構相對較高，數據結果中高血壓的治療率為 86.7%，依從性為 43.4%，控制率為 23.8%。之前關于高原地區高血壓的知曉率、治療及控制率的報道中，拉薩市城鎮居民的高血壓知曉率為 70%[7]，拉薩市農村農民的高血壓治療率為 59%[8]，拉薩城區及城區附近鄉村的控制率最高 31.8%[9]，相比之下當雄縣羊八井鎮的牧民高血壓的知曉率、治療率及控制率均最低，分別為 20.0%、2.6%、0.3%[10]。該研究結果與 Mingji 等[11]研究的結論一致，即社會地位及經濟收入越高的地區，高血壓的知曉率、治療率及隨后的控制率越高。
高原人群中性別與高血壓患病率關系的研究結論無一致性。一項關于膳食攝入量與血壓關系的研究中，西藏拉薩女性高血壓患病率為 51%，男性高血壓患病率為 29%[12]。另外一項納入 702 例西藏羊八井牧民的研究中，男性高血壓的患病率（66.1%）高于女性（48.3%）[9]，而本研究對象均為高血壓患者，血壓水平在性別上差異無統計學意義（P>0.05）。
調查患者中有高血壓合并癥者占 81.8%，其中代謝綜合征 43.7%，糖尿病 14.1%。來自西藏昌都地區心血管病危險因素的流行病學調查結果也發現糖尿病、超重或肥胖、高脂血癥等危險因素比例分別是 62.4%、6.4%、34.3%、42.7%[13]。這可能與西藏居民的飲食結構相關，藏族人群的飲食特點為高鹽和高膽固醇，多以糌粑、酥油茶、牛羊肉為主。同時高原的低氧環境導致了高原紅細胞增多及肺動脈高壓等疾病的發生。
降壓藥物治療中單藥治療的比例高達 81.1%，其中藏藥的比例最高（24.1%）。用于降壓的藏藥七十味珍珠丸[14]，主要成分為珍珠、檀香、座臺、藏紅花、牛黃、瑪瑙等，由 70 味藥物組成。其他的降壓藏藥還包括二十五味沉香丸、二十五味余甘子丸、二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸、珊瑚七十味丸、十八味降香丸。同時調查數據中傳統復方制劑也占到了 18.1%，常用的傳統復方制劑包括復方利血平（商品名：復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（商品名：降壓 0 號）、珍菊降壓片等，以利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。其次單藥治療中 CCB 及利尿劑的使用率分別達 21.6% 和 19.0%，這可能與藏族人群的鹽敏感性相關。CCB 可對抗鈉介導的細胞內離子改變和升壓反應，可以提高腎血流量和腎小球濾過率，使腎血管阻力降低，腎小管鈉重吸收減少，產生利鈉、利尿作用。而利尿劑可減輕機體的容量負荷。對于利尿劑，美國心臟學會科學建議認為噻嗪類利尿劑更適合于多數高血壓患者的初始與維持治療。美國高血壓學會指南推薦≥60 歲的老年高血壓患者應首選噻嗪類利尿劑與 CCB 進行降壓治療。我們的分析中單藥治療其次還包括 ACEI、ARB，但未使用 BB。2014 年美國高血壓指南指出，對于非黑人高血壓患者，噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI 與 ARB 均可作為一線藥物，而中國 2010 高血壓指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物。
調查中高血壓的控制率為 23.8%，高血壓治療后不達標可能與降壓治療方案的不合理相關。調查中患者血壓多在Ⅱ～Ⅲ級水平，治療卻以單藥為主，2010 我國高血壓防治指南提出Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，治療即需要應用 2 種降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要 3 種，甚至 4 種以上降壓藥物。故及時調整降壓治療方案，有利于血壓達標。
本次調查分析中，高血壓的治療率高，但降壓治療的依從性和控制率低。數據顯示患者接受降壓治療，治療的依從性好同時堅持監測血壓，但血壓仍未達標，其原因可能是：① 降壓治療方案不合理，存在著用藥不規范的現象。② 患者對高血壓的認識不足，包括對高血壓造成靶器官損害及增加心腦血管事件的知識缺乏了解，對高血壓治療的目的性不明確，故在治療過程中血壓不達標時未相應地到高血壓門診隨訪調整治療方案。所以加強對高原地區基層醫生的專業知識培訓，同時加強患者的健康教育和對高血壓的認識可能會改善高血壓的控制率，減少心腦血管事件的發生。本研究因樣本量較小，可能存在一定的局限，以后需要更大的樣本量來明確高血壓控制率低的原因。
