引用本文： 張永剛, 王東光, 鄭琳莉, 范紅. 呼吸喹諾酮治療社區獲得性肺炎的系統評價再評價. 華西醫學, 2018, 33(1): 47-52. doi: 10.7507/1002-0179.201712079 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1-3]。CAP 被認為是感染死亡的主要原因之一，且病死率隨年齡的增加而升高[4]。據 2013 年中國衛生統計年鑒記載：2008 年我國肺炎 2 周的患病率為 1.1‰，較 2003 年（0.9‰）有所上升[5-6]。2012 年我國肺炎的死亡率平均為 17.46/10 萬，25～39 歲人群的死亡率<1/10 萬，65～69 歲人群的死亡率為 23.55/10 萬，>85 歲人群的死亡率高達 864.17/10 萬[1, 3, 7]。
抗感染治療被認為是 CAP 治療中最關鍵、最重要的措施[8-9]。由于各種抗生素的廣泛應用及廣譜抗生素的濫用，全球范圍內的細菌耐藥比例逐年升高，泛耐藥和全耐藥細菌也已出現，合理選擇治療 CAP 的抗生素非常重要[10]。喹諾酮類抗菌藥物具有抗革蘭陰性菌的抗菌活性，同時還對革蘭陽性菌、厭氧菌和非典型病原菌等有較好的抗菌活性，是 CAP 治療最重要的抗菌藥物之一[10-12]。呼吸喹諾酮主要包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等。目前呼吸喹諾酮類藥物治療 CAP 有不少系統評價，但是不同研究方法學質量不一樣，喹諾酮類型及劑量也不盡相同，因此有必要對這些研究進行質量評價。因此本研究采用系統評價再評價的方法，對呼吸喹諾酮治療 CAP 的系統評價進行再評價，以期待為后續研究者使用這些研究證據提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
呼吸喹諾酮治療 CAP 的有效性和安全性的隨機對照試驗的系統評價或 Meta 分析。
1.1.2 研究對象
納入 CAP 患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
① 試驗組采用呼吸喹諾酮治療或呼吸喹諾酮聯合其他抗生素治療，對照組采用其他抗生素單用或其他抗生素聯用治療；② 試驗組采用呼吸喹諾酮靜脈滴注后口服序貫治療，對照組采用呼吸喹諾酮持續靜脈滴注治療。
1.1.4 結局指標
臨床有效率、痊愈率、細菌清除率、不良反應。
1.1.5 排除標準
① 會議摘要；② 重復發表的文獻；③ 數據無法提取的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Embase 和 The Cochrane Library 數據庫，搜集關于呼吸喹諾酮治療 CAP 的隨機對照試驗的系統評價或 Meta 分析，檢索時限截至 2017 年 11 月 2 日。中文檢索詞包括“社區獲得性肺炎”“CAP”“系統評價”“ Meta 分析”；英文檢索詞包括“CAP”“community-acquired pneumonia”“Meta-analysis”“systematic review”。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員（張永剛、王東光）獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則咨詢第三方（鄭琳莉）協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用事先自制的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括：① 基本信息，包括作者、發表年份、研究對象、干預和對照措施、結局指標等；② 系統評價的方法學情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學質量評價；③ 統計分析結果，主要是對各個結局指標的定性或定量分析結果。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用 AMSTAR 工具對納入系統評價或 Meta 分析進行方法學質量評價[13]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 879 篇，經過逐層篩選，最終納入關于呼吸喹諾酮治療 CAP 的系統評價 18 篇[1-2, 4-12, 14-20]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
共納入 18 篇系統評價，其中 9 篇是英文[4, 8-10, 14-18]，9 篇是中文[1-2, 5-7, 11-12, 19-20]。納入研究的基本情況見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 納入系統評價的主要結論
2.3.1 死亡情況
共有 9 個研究比較了死亡情況[7-11, 15-18]。納入研究中，有比較了呼吸喹諾酮類與 β-內酰胺類聯合大環內酯類治療，也有比較了單用莫西沙星與其他推薦用于治療 CAP 的抗生素治療的方案。所有研究均提示，無論是呼吸喹諾酮單藥，還是呼吸喹諾酮類藥物與 β-內酰胺類聯用，與 β-內酰胺類和（或）大環內酯類治療組相比，死亡情況差異均無統計學意義。
2.3.2 總體不良反應
共有 12 個 Meta 分析報告了總體不良反應情況[2, 4, 6-8, 10, 12, 15-17, 19-20]。① 不同藥物的比較：任靜等[2]的 Meta 分析提示替加環素對比左氧氟沙星治療 CAP 的總體不良反應更高［比值比（odds ratio，OR）=1.57，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.25，1.97），P<0. 000 1］；王暉等[6]研究提示莫西沙星對比阿奇霉素不良反應低［OR=0.45，95%CI（0.26，0.78），P=0.004］；范紅等[7]研究提示呼吸喹諾酮組的不良反應發生率更低［相對危險度為 0.81，95%CI（0.73，0.90），P<0.000 1］；Skalsky 等[16]研究結果提示呼吸喹諾酮類藥物對比大環內酯類或大環內酯類聯合 β-內酰胺類治療的不良反應更低；Vardakas 等[17]研究結果提示呼吸喹諾酮治療比其他對照組不良反應明顯降低［OR=0.86，95%CI（0.78，0.96）］。而 An 等[8]研究提示莫西沙星與以 β-內酰胺類為基礎的治療不良反應相當；Yuan 等[10]的研究提示莫西沙星與大環內脂類比較差異無統計學意義，莫西沙星與 β-內酰胺類為基礎的治療比較差異也無統計學意義；朱泓霞等[12]研究提示單用呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類藥物治療 CAP 的不良反應相當；Raz-Pasteur 等[15]研究提示單用呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類治療不良反應相當。Pakhale 等[4]的研究由于納入的文獻過少，不足以評價其不良反應的差異。② 不同給藥途徑的比較：范曉萍等[19]研究提示莫西沙星序貫治療不良反應更低；王建波[20]研究提示左氧氟沙星序貫療法治療 CAP 的不良反應更低。
2.3.3 臨床有效性
共 18 個研究報告了臨床有效性[1-2, 4-12, 14-20]。① 不同藥物的比較：任靜等[2]發現替加環素對比左氧氟沙星治療 CAP 臨床治療有效率的差異無統計學意義；王暉等[6]研究發現莫西沙星對比阿奇霉素治療 CAP 的有效性相當；范紅等[7]研究發現呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類藥物臨床有效率相當；An 等[8]研究發現莫西沙星與以 β-內酰胺類為基礎的治療臨床療效相當；Maimon 等[9]研究結果提示大環內酯類與呼吸喹諾酮類比較療效相當；Yuan 等[10]研究發現莫西沙星對比其他推薦用于治療 CAP 的抗生素的臨床有效率相當［OR=1.12，95%CI（0.91，1.36）］；朱泓霞等[12]報告呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類藥物的臨床有效率相當［OR=1.26，95%CI（0.89，1.78），P=0.19］；Mills 等[14]研究結果提示呼吸喹諾酮類與 β-內酰胺類對比臨床療效相當；Zhang 等[18]研究發現吉米沙星對比 β-內酰胺類和（或）大環內酯類的臨床有效率相當。李勉珊等[1]研究提示莫西沙星治療 CAP 的療效顯著優于傳統的治療方案；劉武勝等[5]研究發現莫西沙星治療老年 CAP 效果明顯優于對照組；Vardakas 等[17]研究結果提示呼吸喹諾酮治療比其他對照組有效率高。② 不同給藥途徑的比較：范曉萍等[19]研究提示莫西沙星序貫治療的療效與靜脈滴注相當；王建波[20]研究發現左氧氟沙星靜脈滴注后口服序貫療法與常規靜脈注射治療 CAP 的臨床療效相當。詳細情況見表 1。
2.3.4 臨床失敗率
共納入 3 個研究報告了臨床失敗率[11, 15-16]。其中，王明華等[11]研究比較了大環內酯類與呼吸喹諾酮治療 CAP，發現呼吸喹諾酮的治療失敗率明顯低于大環內酯類；Raz-Pasteur 等[15]研究提示單用呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類治療臨床失敗率更低；Skalsky 等[16]研究提示臨床失敗率在喹諾酮組更低。
2.4 納入系統評價的方法學質量評價結果
納入系統評價的方法學質量評價結果見表 2。17 篇文獻未提供前期設計方案[1-2, 5-12, 14-20]，14 篇文獻未將發表情況考慮在納入標準中[1-2, 4, 5, 7-12, 17-20]。2 篇文獻[15, 20]的研究選擇和數據提取不具有重復性；3 篇文獻[1, 5, 15]未實施廣泛全面的文獻檢索；2 篇文獻[11, 14]未提供完整的納入與排除文獻的清單；6 篇文獻[1, 11, 15-17, 20]未描述納入研究的特征；1 篇文獻未評價和報道納入研究的科學性；1 篇文獻[14]未將納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上；9 篇文獻[2, 6-7, 9, 11, 14-16, 19]未評價發表偏倚；10 篇文獻[1-2, 5-6, 10-12, 18-20]未說明利益沖突。納入研究的方法學質量評分為 5～10 分。
表2
納入系統評價的方法學質量
3 討論
CAP 因其較高的發病率和病死率，被認為是繼哮喘、慢性阻塞性肺疾病后的第三大危害患者生命健康的呼吸系統疾病。呼吸喹諾酮類藥物抗菌譜基本能夠覆蓋 CAP 常見的致病菌，如肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌等，是臨床 CAP 治療重要的抗生素之一。關于呼吸喹諾酮與其他抗生素比較的研究已有不少系統評價，但是不同的研究評價策略不一致，因此本研究對呼吸喹諾酮治療 CAP 的隨機對照試驗的系統評價進行再評價，以期為其臨床診治提供新的依據。
本研究共評價了全因死亡率、不良反應發生情況、臨床有效率和臨床失敗率。在全因死亡率方面，納入的系統評價均發現呼吸喹諾酮組與對照組的全因死亡率沒有差異，這說明不同抗生素治療 CAP 總體治療效果較好。在不良反應發生情況方面，本研究結果顯示呼吸喹諾酮組的不良反應發生情況較對照組低，這說明其安全性較好。在臨床有效率和臨床失敗率方面，有研究提示呼吸喹諾酮的臨床有效率較高，但也有不少研究提示其臨床有效率與對照組相當。當然，值得注意的是，其副作用中可能存在嚴重的 Q-T 間期延長，需要慎重。此外，其不合理使用會導致多重耐藥，甚至有引起結核耐藥風險，臨床使用時，應該遵循國家相關部門規定的合理用藥原則，避免濫用。因此，CAP 抗生素選擇還存在一定爭議，建議參考 2016 年中華醫學會呼吸病學分會發布的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》，并結合當地病原菌流行病學及耐藥情況進行抗生素選擇。
在納入研究的方法學質量方面，所有來自期刊的系統評價均未提供預先的方案，這與其他系統評價再評價結果相似，這一結局的改善有待于所有期刊制定相同的標準，以促進系統評價制作的透明化。此外，來自國內的研究檢索策略存在較大問題。多數研究僅僅檢索了中文數據庫，漏掉了外文數據庫結果，可能導致其可信度大大降低。關于納入研究的偏倚風險評價，不同研究團隊采用不同的評價工具，有點不符合要求，我們建議采用 Cochrane 手冊推薦的偏倚風險評價工具來評價納入研究的偏倚風險。在發表偏倚檢測方面，多數研究并未完整報告發表偏倚檢測結果，這是值得注意的問題。按照系統評價方法學評價工具要求，開展并實施系統評價值得推薦。
本研究的局限性：首先，由于納入的系統評價所檢索的數據庫、檢索時間、所比較的抗生素存在一定差異，可能導致存在一定的選擇性報告的可能性；其次，由于我們僅僅檢索了中英文數據庫，其他語種的文獻未納入，且也未納入灰色文獻；第三，我們僅僅評價了 4 個結局指標，其他結局指標未進行評價。
總之，本研究針對呼吸喹諾酮治療 CAP的系統評價進行再評價。總體來講，呼吸喹諾酮治療 CAP 與指南推薦的其他抗生素相比，其臨床療效相當，但呼吸喹諾酮類可能安全性更好；此外，呼吸喹諾酮類序貫治療與常規靜脈滴注療效相當，但是序貫治療不良反應更少。但是，由于呼吸喹諾酮耐藥機制可能會導致多重耐藥，甚至增加結核耐藥風險，臨床使用時，應該遵循合理用藥原則，避免濫用。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1-3]。CAP 被認為是感染死亡的主要原因之一，且病死率隨年齡的增加而升高[4]。據 2013 年中國衛生統計年鑒記載：2008 年我國肺炎 2 周的患病率為 1.1‰，較 2003 年（0.9‰）有所上升[5-6]。2012 年我國肺炎的死亡率平均為 17.46/10 萬，25～39 歲人群的死亡率<1/10 萬，65～69 歲人群的死亡率為 23.55/10 萬，>85 歲人群的死亡率高達 864.17/10 萬[1, 3, 7]。
抗感染治療被認為是 CAP 治療中最關鍵、最重要的措施[8-9]。由于各種抗生素的廣泛應用及廣譜抗生素的濫用，全球范圍內的細菌耐藥比例逐年升高，泛耐藥和全耐藥細菌也已出現，合理選擇治療 CAP 的抗生素非常重要[10]。喹諾酮類抗菌藥物具有抗革蘭陰性菌的抗菌活性，同時還對革蘭陽性菌、厭氧菌和非典型病原菌等有較好的抗菌活性，是 CAP 治療最重要的抗菌藥物之一[10-12]。呼吸喹諾酮主要包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等。目前呼吸喹諾酮類藥物治療 CAP 有不少系統評價，但是不同研究方法學質量不一樣，喹諾酮類型及劑量也不盡相同，因此有必要對這些研究進行質量評價。因此本研究采用系統評價再評價的方法，對呼吸喹諾酮治療 CAP 的系統評價進行再評價，以期待為后續研究者使用這些研究證據提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
呼吸喹諾酮治療 CAP 的有效性和安全性的隨機對照試驗的系統評價或 Meta 分析。
1.1.2 研究對象
納入 CAP 患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
① 試驗組采用呼吸喹諾酮治療或呼吸喹諾酮聯合其他抗生素治療，對照組采用其他抗生素單用或其他抗生素聯用治療；② 試驗組采用呼吸喹諾酮靜脈滴注后口服序貫治療，對照組采用呼吸喹諾酮持續靜脈滴注治療。
1.1.4 結局指標
臨床有效率、痊愈率、細菌清除率、不良反應。
1.1.5 排除標準
① 會議摘要；② 重復發表的文獻；③ 數據無法提取的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Embase 和 The Cochrane Library 數據庫，搜集關于呼吸喹諾酮治療 CAP 的隨機對照試驗的系統評價或 Meta 分析，檢索時限截至 2017 年 11 月 2 日。中文檢索詞包括“社區獲得性肺炎”“CAP”“系統評價”“ Meta 分析”；英文檢索詞包括“CAP”“community-acquired pneumonia”“Meta-analysis”“systematic review”。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員（張永剛、王東光）獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則咨詢第三方（鄭琳莉）協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用事先自制的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括：① 基本信息，包括作者、發表年份、研究對象、干預和對照措施、結局指標等；② 系統評價的方法學情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學質量評價；③ 統計分析結果，主要是對各個結局指標的定性或定量分析結果。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用 AMSTAR 工具對納入系統評價或 Meta 分析進行方法學質量評價[13]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 879 篇，經過逐層篩選，最終納入關于呼吸喹諾酮治療 CAP 的系統評價 18 篇[1-2, 4-12, 14-20]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
共納入 18 篇系統評價，其中 9 篇是英文[4, 8-10, 14-18]，9 篇是中文[1-2, 5-7, 11-12, 19-20]。納入研究的基本情況見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 納入系統評價的主要結論
2.3.1 死亡情況
共有 9 個研究比較了死亡情況[7-11, 15-18]。納入研究中，有比較了呼吸喹諾酮類與 β-內酰胺類聯合大環內酯類治療，也有比較了單用莫西沙星與其他推薦用于治療 CAP 的抗生素治療的方案。所有研究均提示，無論是呼吸喹諾酮單藥，還是呼吸喹諾酮類藥物與 β-內酰胺類聯用，與 β-內酰胺類和（或）大環內酯類治療組相比，死亡情況差異均無統計學意義。
2.3.2 總體不良反應
共有 12 個 Meta 分析報告了總體不良反應情況[2, 4, 6-8, 10, 12, 15-17, 19-20]。① 不同藥物的比較：任靜等[2]的 Meta 分析提示替加環素對比左氧氟沙星治療 CAP 的總體不良反應更高［比值比（odds ratio，OR）=1.57，95% 置信區間（confidence interval，CI）（1.25，1.97），P<0. 000 1］；王暉等[6]研究提示莫西沙星對比阿奇霉素不良反應低［OR=0.45，95%CI（0.26，0.78），P=0.004］；范紅等[7]研究提示呼吸喹諾酮組的不良反應發生率更低［相對危險度為 0.81，95%CI（0.73，0.90），P<0.000 1］；Skalsky 等[16]研究結果提示呼吸喹諾酮類藥物對比大環內酯類或大環內酯類聯合 β-內酰胺類治療的不良反應更低；Vardakas 等[17]研究結果提示呼吸喹諾酮治療比其他對照組不良反應明顯降低［OR=0.86，95%CI（0.78，0.96）］。而 An 等[8]研究提示莫西沙星與以 β-內酰胺類為基礎的治療不良反應相當；Yuan 等[10]的研究提示莫西沙星與大環內脂類比較差異無統計學意義，莫西沙星與 β-內酰胺類為基礎的治療比較差異也無統計學意義；朱泓霞等[12]研究提示單用呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類藥物治療 CAP 的不良反應相當；Raz-Pasteur 等[15]研究提示單用呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類治療不良反應相當。Pakhale 等[4]的研究由于納入的文獻過少，不足以評價其不良反應的差異。② 不同給藥途徑的比較：范曉萍等[19]研究提示莫西沙星序貫治療不良反應更低；王建波[20]研究提示左氧氟沙星序貫療法治療 CAP 的不良反應更低。
2.3.3 臨床有效性
共 18 個研究報告了臨床有效性[1-2, 4-12, 14-20]。① 不同藥物的比較：任靜等[2]發現替加環素對比左氧氟沙星治療 CAP 臨床治療有效率的差異無統計學意義；王暉等[6]研究發現莫西沙星對比阿奇霉素治療 CAP 的有效性相當；范紅等[7]研究發現呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類藥物臨床有效率相當；An 等[8]研究發現莫西沙星與以 β-內酰胺類為基礎的治療臨床療效相當；Maimon 等[9]研究結果提示大環內酯類與呼吸喹諾酮類比較療效相當；Yuan 等[10]研究發現莫西沙星對比其他推薦用于治療 CAP 的抗生素的臨床有效率相當［OR=1.12，95%CI（0.91，1.36）］；朱泓霞等[12]報告呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類藥物的臨床有效率相當［OR=1.26，95%CI（0.89，1.78），P=0.19］；Mills 等[14]研究結果提示呼吸喹諾酮類與 β-內酰胺類對比臨床療效相當；Zhang 等[18]研究發現吉米沙星對比 β-內酰胺類和（或）大環內酯類的臨床有效率相當。李勉珊等[1]研究提示莫西沙星治療 CAP 的療效顯著優于傳統的治療方案；劉武勝等[5]研究發現莫西沙星治療老年 CAP 效果明顯優于對照組；Vardakas 等[17]研究結果提示呼吸喹諾酮治療比其他對照組有效率高。② 不同給藥途徑的比較：范曉萍等[19]研究提示莫西沙星序貫治療的療效與靜脈滴注相當；王建波[20]研究發現左氧氟沙星靜脈滴注后口服序貫療法與常規靜脈注射治療 CAP 的臨床療效相當。詳細情況見表 1。
2.3.4 臨床失敗率
共納入 3 個研究報告了臨床失敗率[11, 15-16]。其中，王明華等[11]研究比較了大環內酯類與呼吸喹諾酮治療 CAP，發現呼吸喹諾酮的治療失敗率明顯低于大環內酯類；Raz-Pasteur 等[15]研究提示單用呼吸喹諾酮類藥物對比 β-內酰胺類聯用大環內酯類治療臨床失敗率更低；Skalsky 等[16]研究提示臨床失敗率在喹諾酮組更低。
2.4 納入系統評價的方法學質量評價結果
納入系統評價的方法學質量評價結果見表 2。17 篇文獻未提供前期設計方案[1-2, 5-12, 14-20]，14 篇文獻未將發表情況考慮在納入標準中[1-2, 4, 5, 7-12, 17-20]。2 篇文獻[15, 20]的研究選擇和數據提取不具有重復性；3 篇文獻[1, 5, 15]未實施廣泛全面的文獻檢索；2 篇文獻[11, 14]未提供完整的納入與排除文獻的清單；6 篇文獻[1, 11, 15-17, 20]未描述納入研究的特征；1 篇文獻未評價和報道納入研究的科學性；1 篇文獻[14]未將納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上；9 篇文獻[2, 6-7, 9, 11, 14-16, 19]未評價發表偏倚；10 篇文獻[1-2, 5-6, 10-12, 18-20]未說明利益沖突。納入研究的方法學質量評分為 5～10 分。
表2
納入系統評價的方法學質量
3 討論
CAP 因其較高的發病率和病死率，被認為是繼哮喘、慢性阻塞性肺疾病后的第三大危害患者生命健康的呼吸系統疾病。呼吸喹諾酮類藥物抗菌譜基本能夠覆蓋 CAP 常見的致病菌，如肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌等，是臨床 CAP 治療重要的抗生素之一。關于呼吸喹諾酮與其他抗生素比較的研究已有不少系統評價，但是不同的研究評價策略不一致，因此本研究對呼吸喹諾酮治療 CAP 的隨機對照試驗的系統評價進行再評價，以期為其臨床診治提供新的依據。
本研究共評價了全因死亡率、不良反應發生情況、臨床有效率和臨床失敗率。在全因死亡率方面，納入的系統評價均發現呼吸喹諾酮組與對照組的全因死亡率沒有差異，這說明不同抗生素治療 CAP 總體治療效果較好。在不良反應發生情況方面，本研究結果顯示呼吸喹諾酮組的不良反應發生情況較對照組低，這說明其安全性較好。在臨床有效率和臨床失敗率方面，有研究提示呼吸喹諾酮的臨床有效率較高，但也有不少研究提示其臨床有效率與對照組相當。當然，值得注意的是，其副作用中可能存在嚴重的 Q-T 間期延長，需要慎重。此外，其不合理使用會導致多重耐藥，甚至有引起結核耐藥風險，臨床使用時，應該遵循國家相關部門規定的合理用藥原則，避免濫用。因此，CAP 抗生素選擇還存在一定爭議，建議參考 2016 年中華醫學會呼吸病學分會發布的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》，并結合當地病原菌流行病學及耐藥情況進行抗生素選擇。
在納入研究的方法學質量方面，所有來自期刊的系統評價均未提供預先的方案，這與其他系統評價再評價結果相似，這一結局的改善有待于所有期刊制定相同的標準，以促進系統評價制作的透明化。此外，來自國內的研究檢索策略存在較大問題。多數研究僅僅檢索了中文數據庫，漏掉了外文數據庫結果，可能導致其可信度大大降低。關于納入研究的偏倚風險評價，不同研究團隊采用不同的評價工具，有點不符合要求，我們建議采用 Cochrane 手冊推薦的偏倚風險評價工具來評價納入研究的偏倚風險。在發表偏倚檢測方面，多數研究并未完整報告發表偏倚檢測結果，這是值得注意的問題。按照系統評價方法學評價工具要求，開展并實施系統評價值得推薦。
本研究的局限性：首先，由于納入的系統評價所檢索的數據庫、檢索時間、所比較的抗生素存在一定差異，可能導致存在一定的選擇性報告的可能性；其次，由于我們僅僅檢索了中英文數據庫，其他語種的文獻未納入，且也未納入灰色文獻；第三，我們僅僅評價了 4 個結局指標，其他結局指標未進行評價。
總之，本研究針對呼吸喹諾酮治療 CAP的系統評價進行再評價。總體來講，呼吸喹諾酮治療 CAP 與指南推薦的其他抗生素相比，其臨床療效相當，但呼吸喹諾酮類可能安全性更好；此外，呼吸喹諾酮類序貫治療與常規靜脈滴注療效相當，但是序貫治療不良反應更少。但是，由于呼吸喹諾酮耐藥機制可能會導致多重耐藥，甚至增加結核耐藥風險，臨床使用時，應該遵循合理用藥原則，避免濫用。
