呼吸道病毒是成人社區及醫院獲得性肺炎的重要病原，近年來高致病性病毒的數次暴發使人們意識到病毒性肺炎診治的難度及重要性。該文針對成人病毒性肺炎診斷及治療現狀進行了綜述，以提高對病毒性肺炎的認識。
引用本文： 席雯, 高占成. 成人病毒性肺炎診治現狀. 華西醫學, 2018, 33(1): 88-92. doi: 10.7507/1002-0179.201712026 復制
呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原，在老年人、有心肺基礎疾病或免疫功能受損的人群中，病毒性肺炎更為常見。成人社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中病毒檢出率為 15.0%～34.9%[1-4]，其中最常見的為流感病毒，其余病毒包括鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、人博卡病毒等。因以上多數研究樣本主要來自上氣道（如鼻咽拭子），而病毒性肺炎患者上氣道標本病毒檢測可能為陰性，故實際病毒感染比例可能更高。在一項對需機械通氣重癥 CAP 患者的研究中，>50% 的患者采集了下氣道標本，所有患者中有 49% 的患者存在病毒感染[5]。此外，病毒也是醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要病原之一，22.5%～32.0% 的 HAP 患者為單一或合并病毒感染，以流感病毒、鼻病毒、RSV 及副流感病毒較為常見，在有免疫缺陷的 HAP 患者中病毒檢出率更高[6-7]。
隨著病毒檢測手段的提高及嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠狀病毒、高致病性 H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒、H7N9 禽流感病毒等的暴發、流行，病毒作為成人肺炎病原體的重要性正被臨床工作者越來越多地認識到。該文針對成人病毒性肺炎診斷及治療現狀進行了綜述，以期提高臨床工作者對該病的認識和重視程度。
1 診斷現狀及進展
病毒性肺炎與細菌性肺炎的臨床特征并無明顯差異，很難從癥狀、體征、除病原學檢查外的實驗室檢查及影像學表現上分辨出肺炎的致病病原，診斷需結合病原學檢查，特別是借助敏感性、特異性均較高的分子診斷學。但某些臨床特征，如病毒流行季節發病、聚集性發病、有流感樣癥狀、外周血白細胞及中性粒細胞百分比無明顯升高、降鈣素原<0.1 μg/L、胸部影像學僅表現為多葉段間質改變或磨玻璃影、抗菌藥物治療效果不佳的肺炎傾向為病毒性肺炎。
病毒性肺炎的病原學診斷依賴于呼吸道標本（包括上呼吸道及下呼吸道標本）的病原檢測。其中上氣道標本因其微生態復雜，存在假陽性及假陰性可能，故臨床上診斷病毒性肺炎時最好能獲得下氣道標本（如痰、支氣管吸出物、支氣管肺泡灌洗液等）。
目前臨床上常用的病毒檢測方法包括病毒分離培養、免疫熒光或酶聯免疫等方法測定抗原、檢測血清中特異性免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）抗體，以及通過聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）檢測核酸。分離培養法鑒定病毒感染有很高的敏感性和特異性，但因其操作復雜、耗時長及實驗室要求條件高（如部分病毒需要生物安全防護三級實驗室條件），在臨床難以廣泛開展。免疫熒光或酶聯免疫抗原測定方法在數小時內即可得到結果，操作簡便，為臨床常用方法，但其靈敏度受標本取材質量、病毒載量及試劑盒的限制，一般僅用于檢測少數病毒。因病毒特異性 IgM 在感染后出現的時間及持續時間不定，感染患者檢測不及時可能會造成誤判，而 IgG 在感染后一段時間長期存在，適用于回顧性研究。PCR 方法可直接測定病毒核酸，在感染早期病毒載量較低時對疑似患者可作出準確判斷，敏感性、特異性均較高，實時定量 PCR 使產物擴增與檢測同時完成，節省時間并減少電泳時污染標本的機會，但傳統 PCR 及實時定量 PCR 每個反應僅能檢測 1 種病毒，臨床表現不特異的患者漏診率較高。多重 PCR 可同時檢測多種病毒，具有高效性，目前其已廣泛應用于臨床。
隨著分子生物學的飛速進展，除 PCR 外，核酸恒溫擴增技術、高通量測序等新興技術因其具有快速、高靈敏度、高特異性的特點，越來越多地應用于呼吸道病毒的檢測。核酸恒溫擴增技術全過程均在同一溫度下進行，無需 PCR 溫度變化的循環過程，簡化了操作、縮短了反應時間，其中環介導等溫擴增技術[8-10]可在 1 h 內同時檢測多種病毒，與傳統 PCR 相比，靈敏度、特異度可達 100%，正在臨床檢測中逐步得到應用。
病毒宏基因組學是對環境中所有病毒的核酸進行研究及生物學信息分析的技術，它的應用需要交叉學科的支持，如高通量測序技術。高通量測序技術可對數百萬個 DNA 分子同時測序，同時鑒定樣本中全部已知和未知的病原。但此檢測手段樣本制備過程中很難去除宿主核酸，對核酸無選擇性隨機擴增難以保證檢測結果的敏感性。有研究表明，高通量測序在呼吸道樣本中鼻病毒和人偏肺病毒檢測敏感性上與實時定量 PCR 相當，而腸道病毒和人博卡病毒檢測的敏感性弱于實時定量 PCR[11]。目前高通量測序技術主要應用于未知新病毒的發現和環境中病毒變異的監控，將其大規模應用于臨床診斷還有很多問題需要攻克，如價格昂貴、從樣本的制備到得出結論需數天時間、需要經驗豐富的生物信息學人員進行數據分析、對人體內正常病毒分布缺乏認識導致難以判斷某些病毒的存在是否有致病意義等。
近年質譜技術在微生物檢驗方面的應用也越來越廣泛，其具有高靈敏度、高特異性、高重復性、高通量等特點，數小時內即可提供完整的核酸、蛋白甚至病毒序列信息，其與親和技術、色譜分析、PCR 技術等相結合，可進一步提高檢出效率。目前病毒檢測中應用最多的方法為電噴霧質譜法（electrospray ionization mass spectrometry，ESI-MS）。PCR 融合 ESI-MS 技術平臺與傳統的直接免疫熒光法相比，靈敏度和特異度分別可達 100% 和 97.5%[12]，且能提供更多病毒變異信息，有利于對病毒變異及進化的進一步認識。隨著此技術的進一步成熟及成本降低，其必將廣泛應用于新病毒株的發現、變異株的監測及臨床病毒的鑒定。
2 治療現狀及進展
目前針對病毒性肺炎尚無統一指南，文獻上報道的輕癥病毒性肺炎有自愈傾向，一般以對癥支持為主，重癥患者除休息、營養支持、退熱之外，還可能需要機械通氣或體外膜肺氧合治療。目前現有的 CAP 或 HAP 診療指南均著重抗菌藥物選擇應用，鮮少提及抗病毒治療。對于發病時間 48 h 內的流感病毒感染患者，神經氨酸酶抑制劑如奧司他韋、扎那米韋的應用可使癥狀緩解的中位時間縮短 0.5～2.5 d，并減少并發癥發生[13-14]，我國新版 CAP 指南提出發病超過 48 h 的流感病毒感染也推薦應用神經氨酸酶抑制劑[3]。另一種常用的抗病毒藥物為利巴韋林，它是一種廣譜抗病毒藥物，屬單磷酸次黃嘌呤核苷酸脫氫酶抑制劑，能抑制多種 RNA/DNA 病毒核酸的合成。一項針對免疫抑制（血液系統惡性腫瘤、肺移植、化學治療）成人患者 RSV 感染（其中 71% 患者為 RSV 肺炎）的研究顯示，口服利巴韋林治療有效且耐受性好[15]，但其能否用于免疫正常患者 RSV 肺炎尚不明確。此外，口服利巴韋林對人偏肺病毒的有效性在體外實驗、動物實驗及部分臨床病例中亦已證實[16-18]。除上述藥物外，其他病毒性肺炎的抗病毒用藥經驗十分有限。總體而言，在病毒感染早期給予抗病毒藥物，會收到一定效果，在病毒感染負荷達到平臺期后，由于病毒載量急劇增加，再給予抗病毒藥物就有很大的局限性。
針對病毒性肺炎患者是否全部需要抗菌藥物治療的問題，目前尚無明確共識。某些專家推薦指出，因為難以排除細菌感染且病毒感染后易繼發細菌感染，故所有肺炎患者均應接受抗菌藥物治療。但病毒性肺炎患者中應用長療程（3～10 d）抗菌藥物，患者多重耐藥菌繼發或定植感染比例較短療程（<3 d）患者升高，且單純病毒性肺炎應用抗菌藥物治療是無益的[19]。這為臨床中感染病原體的準確判斷及決定是否進行抗菌藥物治療提出了很大挑戰。
應用糖皮質激素治療病毒性肺炎頗具爭議，無推薦指征。最初，Maximo Quispe-Laime 等[20]通過對 13 例可疑甲型 H1N1 流感病毒肺炎導致急性呼吸窘迫綜合征患者進行研究，結果表明奧司他韋聯合低中劑量糖皮質激素治療患者耐受性好，可顯著改善肺損傷及多臟器功能損傷并降低病死率，但因該研究病例數少、部分患者未證實為 H1N1 流感病毒肺炎且缺乏對照組，此結論證據并不充分。隨后的多項對重癥甲型 H1N1 病毒性肺炎患者大規模研究表明糖皮質激素治療，特別是大劑量糖皮質激素治療反而加重病情嚴重程度、延長機械通氣時間、延長住院時間、增加繼發感染風險及增加病死率[21-24]。另有多項研究表明應用糖皮質激素延長了甲型 H3N2 流感病毒、SARS 冠狀病毒、RSV 及鼻病毒的清除時間[25-28]。因缺少大規模隨機對照研究且觀察性研究的證據質量較低，我們難以得出更精確的結論，但目前尚無明確證據顯示糖皮質激素對病毒肺炎患者治療有效。
另一個被提出可用于病毒性肺炎輔助治療的藥物是靜脈注射用人免疫球蛋白。Gordon 等[29]研究表明重癥甲型 H1N1 感染患者血 IgG2 下降，并提出在此類患者中可應用靜脈注射用人免疫球蛋白進行輔助治療。另有個案報道靜脈注射用人免疫球蛋白對甲型 H1N1 病毒性肺炎治療有一定療效[30]。此外，有研究提出靜脈注射用人丙種球蛋白聯合利巴韋林與單用利巴韋林治療相比，可降低高危 RSV 肺炎患者病死率，單用利巴韋林吸入治療的骨髓移植術后 RSV 肺炎患者病死率高達 70%，聯合應用高滴度 RSV 免疫球蛋白可降低患者病死率，研究顯示病死率下降為 50%[31]。因上述研究樣本數偏少及證據等級不足，尚無法明確此治療的有效性或治療劑量及療程。其他免疫調節治療如大環內酯類藥物、他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、塞來昔布、美沙拉嗪等亦被嘗試用于重癥流感病毒感染的輔助治療[32]，其作用仍需更多的臨床試驗進行證實。
在病毒暴發流行期，重癥患者，特別是缺乏特效抗病毒藥物的病毒感染重癥患者，可嘗試恢復期血漿被動免疫治療。一項包括 32 項針對 SARS 冠狀病毒、H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒感染患者應用恢復期血漿、恢復期血清或恢復期血漿提取超免疫球蛋白被動免疫治療研究的 Meta 分析顯示，恢復期血漿或血清被動免疫治療使病死率降低 75%、顯著降低患者病毒載量且無明顯不良反應，進一步對 SARS 冠狀病毒亞組分析表明癥狀出現 14 d 內給予恢復期血漿治療效果更佳[33]，這提示早期應用恢復期血漿臨床獲益更明顯。
由于病毒變異性強，靶向病毒蛋白及基因的藥物在治療變異株時效果不佳，近年針對宿主與病毒間相互作用的治療靶點成為研究新熱點。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）是一種絲/蘇氨酸蛋白激酶，對流感病毒復制起正調節作用，而 mTOR 抑制劑能夠阻斷流感病毒介導 T 細胞及 B 細胞活化通路。在流感病毒（H1N1、H5N1）感染小鼠模型中，PI3K-AKT-mTOR 通路抑制劑依維莫司可減少肺出血及延長生存時間，體外研究也證實依維莫司具有抗鼻病毒及 RSV 的作用[34]。一項隨機對照試驗納入了 38 例需機械通氣的成人重癥 H1N1 肺炎患者，激素聯合 mTOR 抑制劑西羅莫司輔助治療組氧合指數、序貫器官衰竭估計評分、脫機比例均優于單用激素治療組，且激素聯合西羅莫司組患者治療 7 d 病毒清除率更高[35]。與糖皮質激素不同，mTOR 抑制劑沒有增加病毒載量的風險，今后可能會成為輔助治療病毒性肺炎的藥物。此外，抗微生物肽[36-38]、小干擾 RNA[39-42]等均被證實具有廣譜抗病毒效應，可能會成為新的治療手段。
3 結語
盡管病毒性肺炎近年來倍受臨床關注，但敏感特異的診斷方法仍有待開發及廣泛應用，治療上病毒性肺炎仍以支持對癥治療為主，特效抗病毒藥物依舊匱乏，靜脈注射用人免疫球蛋白等免疫調節治療效果仍不明確，新型有效抗病毒藥物仍有待積極研發。
呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原，在老年人、有心肺基礎疾病或免疫功能受損的人群中，病毒性肺炎更為常見。成人社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中病毒檢出率為 15.0%～34.9%[1-4]，其中最常見的為流感病毒，其余病毒包括鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、人博卡病毒等。因以上多數研究樣本主要來自上氣道（如鼻咽拭子），而病毒性肺炎患者上氣道標本病毒檢測可能為陰性，故實際病毒感染比例可能更高。在一項對需機械通氣重癥 CAP 患者的研究中，>50% 的患者采集了下氣道標本，所有患者中有 49% 的患者存在病毒感染[5]。此外，病毒也是醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要病原之一，22.5%～32.0% 的 HAP 患者為單一或合并病毒感染，以流感病毒、鼻病毒、RSV 及副流感病毒較為常見，在有免疫缺陷的 HAP 患者中病毒檢出率更高[6-7]。
隨著病毒檢測手段的提高及嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠狀病毒、高致病性 H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒、H7N9 禽流感病毒等的暴發、流行，病毒作為成人肺炎病原體的重要性正被臨床工作者越來越多地認識到。該文針對成人病毒性肺炎診斷及治療現狀進行了綜述，以期提高臨床工作者對該病的認識和重視程度。
1 診斷現狀及進展
病毒性肺炎與細菌性肺炎的臨床特征并無明顯差異，很難從癥狀、體征、除病原學檢查外的實驗室檢查及影像學表現上分辨出肺炎的致病病原，診斷需結合病原學檢查，特別是借助敏感性、特異性均較高的分子診斷學。但某些臨床特征，如病毒流行季節發病、聚集性發病、有流感樣癥狀、外周血白細胞及中性粒細胞百分比無明顯升高、降鈣素原<0.1 μg/L、胸部影像學僅表現為多葉段間質改變或磨玻璃影、抗菌藥物治療效果不佳的肺炎傾向為病毒性肺炎。
病毒性肺炎的病原學診斷依賴于呼吸道標本（包括上呼吸道及下呼吸道標本）的病原檢測。其中上氣道標本因其微生態復雜，存在假陽性及假陰性可能，故臨床上診斷病毒性肺炎時最好能獲得下氣道標本（如痰、支氣管吸出物、支氣管肺泡灌洗液等）。
目前臨床上常用的病毒檢測方法包括病毒分離培養、免疫熒光或酶聯免疫等方法測定抗原、檢測血清中特異性免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）抗體，以及通過聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）檢測核酸。分離培養法鑒定病毒感染有很高的敏感性和特異性，但因其操作復雜、耗時長及實驗室要求條件高（如部分病毒需要生物安全防護三級實驗室條件），在臨床難以廣泛開展。免疫熒光或酶聯免疫抗原測定方法在數小時內即可得到結果，操作簡便，為臨床常用方法，但其靈敏度受標本取材質量、病毒載量及試劑盒的限制，一般僅用于檢測少數病毒。因病毒特異性 IgM 在感染后出現的時間及持續時間不定，感染患者檢測不及時可能會造成誤判，而 IgG 在感染后一段時間長期存在，適用于回顧性研究。PCR 方法可直接測定病毒核酸，在感染早期病毒載量較低時對疑似患者可作出準確判斷，敏感性、特異性均較高，實時定量 PCR 使產物擴增與檢測同時完成，節省時間并減少電泳時污染標本的機會，但傳統 PCR 及實時定量 PCR 每個反應僅能檢測 1 種病毒，臨床表現不特異的患者漏診率較高。多重 PCR 可同時檢測多種病毒，具有高效性，目前其已廣泛應用于臨床。
隨著分子生物學的飛速進展，除 PCR 外，核酸恒溫擴增技術、高通量測序等新興技術因其具有快速、高靈敏度、高特異性的特點，越來越多地應用于呼吸道病毒的檢測。核酸恒溫擴增技術全過程均在同一溫度下進行，無需 PCR 溫度變化的循環過程，簡化了操作、縮短了反應時間，其中環介導等溫擴增技術[8-10]可在 1 h 內同時檢測多種病毒，與傳統 PCR 相比，靈敏度、特異度可達 100%，正在臨床檢測中逐步得到應用。
病毒宏基因組學是對環境中所有病毒的核酸進行研究及生物學信息分析的技術，它的應用需要交叉學科的支持，如高通量測序技術。高通量測序技術可對數百萬個 DNA 分子同時測序，同時鑒定樣本中全部已知和未知的病原。但此檢測手段樣本制備過程中很難去除宿主核酸，對核酸無選擇性隨機擴增難以保證檢測結果的敏感性。有研究表明，高通量測序在呼吸道樣本中鼻病毒和人偏肺病毒檢測敏感性上與實時定量 PCR 相當，而腸道病毒和人博卡病毒檢測的敏感性弱于實時定量 PCR[11]。目前高通量測序技術主要應用于未知新病毒的發現和環境中病毒變異的監控，將其大規模應用于臨床診斷還有很多問題需要攻克，如價格昂貴、從樣本的制備到得出結論需數天時間、需要經驗豐富的生物信息學人員進行數據分析、對人體內正常病毒分布缺乏認識導致難以判斷某些病毒的存在是否有致病意義等。
近年質譜技術在微生物檢驗方面的應用也越來越廣泛，其具有高靈敏度、高特異性、高重復性、高通量等特點，數小時內即可提供完整的核酸、蛋白甚至病毒序列信息，其與親和技術、色譜分析、PCR 技術等相結合，可進一步提高檢出效率。目前病毒檢測中應用最多的方法為電噴霧質譜法（electrospray ionization mass spectrometry，ESI-MS）。PCR 融合 ESI-MS 技術平臺與傳統的直接免疫熒光法相比，靈敏度和特異度分別可達 100% 和 97.5%[12]，且能提供更多病毒變異信息，有利于對病毒變異及進化的進一步認識。隨著此技術的進一步成熟及成本降低，其必將廣泛應用于新病毒株的發現、變異株的監測及臨床病毒的鑒定。
2 治療現狀及進展
目前針對病毒性肺炎尚無統一指南，文獻上報道的輕癥病毒性肺炎有自愈傾向，一般以對癥支持為主，重癥患者除休息、營養支持、退熱之外，還可能需要機械通氣或體外膜肺氧合治療。目前現有的 CAP 或 HAP 診療指南均著重抗菌藥物選擇應用，鮮少提及抗病毒治療。對于發病時間 48 h 內的流感病毒感染患者，神經氨酸酶抑制劑如奧司他韋、扎那米韋的應用可使癥狀緩解的中位時間縮短 0.5～2.5 d，并減少并發癥發生[13-14]，我國新版 CAP 指南提出發病超過 48 h 的流感病毒感染也推薦應用神經氨酸酶抑制劑[3]。另一種常用的抗病毒藥物為利巴韋林，它是一種廣譜抗病毒藥物，屬單磷酸次黃嘌呤核苷酸脫氫酶抑制劑，能抑制多種 RNA/DNA 病毒核酸的合成。一項針對免疫抑制（血液系統惡性腫瘤、肺移植、化學治療）成人患者 RSV 感染（其中 71% 患者為 RSV 肺炎）的研究顯示，口服利巴韋林治療有效且耐受性好[15]，但其能否用于免疫正常患者 RSV 肺炎尚不明確。此外，口服利巴韋林對人偏肺病毒的有效性在體外實驗、動物實驗及部分臨床病例中亦已證實[16-18]。除上述藥物外，其他病毒性肺炎的抗病毒用藥經驗十分有限。總體而言，在病毒感染早期給予抗病毒藥物，會收到一定效果，在病毒感染負荷達到平臺期后，由于病毒載量急劇增加，再給予抗病毒藥物就有很大的局限性。
針對病毒性肺炎患者是否全部需要抗菌藥物治療的問題，目前尚無明確共識。某些專家推薦指出，因為難以排除細菌感染且病毒感染后易繼發細菌感染，故所有肺炎患者均應接受抗菌藥物治療。但病毒性肺炎患者中應用長療程（3～10 d）抗菌藥物，患者多重耐藥菌繼發或定植感染比例較短療程（<3 d）患者升高，且單純病毒性肺炎應用抗菌藥物治療是無益的[19]。這為臨床中感染病原體的準確判斷及決定是否進行抗菌藥物治療提出了很大挑戰。
應用糖皮質激素治療病毒性肺炎頗具爭議，無推薦指征。最初，Maximo Quispe-Laime 等[20]通過對 13 例可疑甲型 H1N1 流感病毒肺炎導致急性呼吸窘迫綜合征患者進行研究，結果表明奧司他韋聯合低中劑量糖皮質激素治療患者耐受性好，可顯著改善肺損傷及多臟器功能損傷并降低病死率，但因該研究病例數少、部分患者未證實為 H1N1 流感病毒肺炎且缺乏對照組，此結論證據并不充分。隨后的多項對重癥甲型 H1N1 病毒性肺炎患者大規模研究表明糖皮質激素治療，特別是大劑量糖皮質激素治療反而加重病情嚴重程度、延長機械通氣時間、延長住院時間、增加繼發感染風險及增加病死率[21-24]。另有多項研究表明應用糖皮質激素延長了甲型 H3N2 流感病毒、SARS 冠狀病毒、RSV 及鼻病毒的清除時間[25-28]。因缺少大規模隨機對照研究且觀察性研究的證據質量較低，我們難以得出更精確的結論，但目前尚無明確證據顯示糖皮質激素對病毒肺炎患者治療有效。
另一個被提出可用于病毒性肺炎輔助治療的藥物是靜脈注射用人免疫球蛋白。Gordon 等[29]研究表明重癥甲型 H1N1 感染患者血 IgG2 下降，并提出在此類患者中可應用靜脈注射用人免疫球蛋白進行輔助治療。另有個案報道靜脈注射用人免疫球蛋白對甲型 H1N1 病毒性肺炎治療有一定療效[30]。此外，有研究提出靜脈注射用人丙種球蛋白聯合利巴韋林與單用利巴韋林治療相比，可降低高危 RSV 肺炎患者病死率，單用利巴韋林吸入治療的骨髓移植術后 RSV 肺炎患者病死率高達 70%，聯合應用高滴度 RSV 免疫球蛋白可降低患者病死率，研究顯示病死率下降為 50%[31]。因上述研究樣本數偏少及證據等級不足，尚無法明確此治療的有效性或治療劑量及療程。其他免疫調節治療如大環內酯類藥物、他汀類藥物、N-乙酰半胱氨酸、塞來昔布、美沙拉嗪等亦被嘗試用于重癥流感病毒感染的輔助治療[32]，其作用仍需更多的臨床試驗進行證實。
在病毒暴發流行期，重癥患者，特別是缺乏特效抗病毒藥物的病毒感染重癥患者，可嘗試恢復期血漿被動免疫治療。一項包括 32 項針對 SARS 冠狀病毒、H5N1 禽流感病毒、甲型 H1N1 流感病毒感染患者應用恢復期血漿、恢復期血清或恢復期血漿提取超免疫球蛋白被動免疫治療研究的 Meta 分析顯示，恢復期血漿或血清被動免疫治療使病死率降低 75%、顯著降低患者病毒載量且無明顯不良反應，進一步對 SARS 冠狀病毒亞組分析表明癥狀出現 14 d 內給予恢復期血漿治療效果更佳[33]，這提示早期應用恢復期血漿臨床獲益更明顯。
由于病毒變異性強，靶向病毒蛋白及基因的藥物在治療變異株時效果不佳，近年針對宿主與病毒間相互作用的治療靶點成為研究新熱點。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）是一種絲/蘇氨酸蛋白激酶，對流感病毒復制起正調節作用，而 mTOR 抑制劑能夠阻斷流感病毒介導 T 細胞及 B 細胞活化通路。在流感病毒（H1N1、H5N1）感染小鼠模型中，PI3K-AKT-mTOR 通路抑制劑依維莫司可減少肺出血及延長生存時間，體外研究也證實依維莫司具有抗鼻病毒及 RSV 的作用[34]。一項隨機對照試驗納入了 38 例需機械通氣的成人重癥 H1N1 肺炎患者，激素聯合 mTOR 抑制劑西羅莫司輔助治療組氧合指數、序貫器官衰竭估計評分、脫機比例均優于單用激素治療組，且激素聯合西羅莫司組患者治療 7 d 病毒清除率更高[35]。與糖皮質激素不同，mTOR 抑制劑沒有增加病毒載量的風險，今后可能會成為輔助治療病毒性肺炎的藥物。此外，抗微生物肽[36-38]、小干擾 RNA[39-42]等均被證實具有廣譜抗病毒效應，可能會成為新的治療手段。
3 結語
盡管病毒性肺炎近年來倍受臨床關注，但敏感特異的診斷方法仍有待開發及廣泛應用，治療上病毒性肺炎仍以支持對癥治療為主，特效抗病毒藥物依舊匱乏，靜脈注射用人免疫球蛋白等免疫調節治療效果仍不明確，新型有效抗病毒藥物仍有待積極研發。