慢性踝關節不穩會嚴重影響患者的生活質量，就其發病根源而言受諸多因素的影響。該文針對其相關定義進行簡要闡述，并對現階段的最新治療進展進行分析，詳細介紹保守治療及手術治療兩種治療方法，讓骨科工作人員更加深入了解慢性踝關節不穩的治療方法，以利于患者盡快康復。
引用本文： 敬沛嘉, 李箭. 慢性踝關節不穩的臨床治療新進展. 華西醫學, 2017, 32(12): 1939-1942. doi: 10.7507/1002-0179.201711159 復制
在運動損傷中，踝關節扭傷的產生概率相對較高，據有關報道顯示美國每 1 天發生該損傷的數量高達 23 000 個[1]。另外，有數據顯示約有 20%～40% 的人會在一次踝關節急性扭傷之后就發展成為慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）[2]。CAI 分為機械性不穩（mechanical ankle instability，MAI）和功能性不穩（functional ankle instability，FAI）兩類。 醫學上將 MAI 定義為關節上的韌帶以及關節周圍組織松弛，使運動極限超出了活動極限；FAI 定義為當踝關節發生創傷時，會導致患者不能夠很好的控制關節的各種動作和力量。這兩種踝關節不穩癥狀是可以同時發生的，FAI 有可能發展成為 MAI 。如治療不及時就有可能出現因為創傷而引起關節炎癥以及關節變性引起的軟骨癥狀，嚴重者可能會導致患者關節永久不能活動。根據調查數據顯示 42% 的 FAI 會同時存在 MAI，而 36%MAI 會同時出現 FAI[3]。CAI 按照踝關節的不穩定特征可分為單平面不穩定、旋轉不穩定和復合不穩定 3 種類型。CAI 的特點是比較易反復出現踝關節扭傷，患者出現關節無力，失去正常的運動能力。目前臨床上對于 MAI 的治療研究已取得很大的進步，通過基本治療就能達到關節功能康復的目的。但是也有部分患者合并功能和機械的不穩定、相關軟骨病變、踝關節樞軸不穩等癥狀，經治療后不能恢復至傷前功能。本文主要對 CAI 的保守治療和手術治療方法作一簡要綜述，以便為 CAI 的臨床治療提供參考。
1 研究現狀
目前，關于 CAI 的損傷機制仍未得出一致性定論，部分學者認為其對關節穩定性的影響是由多因素導致的，如關節穩定控制組織的穩定作用實效，關節本體感覺功能障礙，神經肌肉控制功能缺陷，控制功能障礙等[4]。當前研究者主要是利用尸體標本和動物模型對 CAI 的生物力學理論基礎進行研究，且很多研究是單因素體外研究，并未考慮其他影響因素，這與人體內的損傷機制相比會存在一定誤差，因此，踝關節不穩定的生物力學方向的探究仍應繼續進行完善。
在保守治療方面，臨床常用的方式有踝關節下肢矯形器支具護具、Thera-Band 抗阻肌力訓練、踝關節周圍肌群等速肌力訓練、提升關節活動度訓練、本體感覺訓練和水療步行訓練等。但其實際的效用及作用機理仍需后期的深層次研究進行探究。
在手術治療方面，對韌帶損傷的修復重建手術方法主要為肌腱移植解剖重建技術，并利用不同種類的移植物對損傷的韌帶進行修復重建研究，雖一般異體材料重建術后在早期會優于自體肌腱重建，但長期觀察發現其有可能出現因排異反應等因素導致傷口愈合時間延長的缺點。目前有關慢性踝關節外側不穩的手術方法較多，常用的 4 類手術方法如下：① 解剖重建，即對踝關節外側韌帶進行解剖及重新構建（Brostrom 手術和改良術式等的應用均比較頻繁）；② 非解剖重建，在對外側韌帶進行重新構建的時借助自身腓骨肌腱等（Watson-Jones、Evans、Lee 及他們的改良術式等較為常用）；③ 借助異體移植物或者自體重建，如借助腘繩肌腱等。④ 關節鏡下幾種手術的綜合應用。
2 治療
2.1 保守治療
保守治療主要用于 FAI 以及早期 MAI 的治療，保守治療對踝關節上的 FAI 具有一定的作用，同時有利于加快感覺功能障礙的恢復。臨床上的保守治療技術包括繃帶包扎、肌肉貼扎技術、使用支具和矯形器等、踝關節周圍肌肉群的力量訓練及穩定性訓練。腓骨肌對踝關節起著重要的動力支持作用，因此可以借助一些對應的本體功能訓練減少短腓骨肌的反應時間，提高其反應速率，并增強腓骨長短肌的支持能力，從而加快踝關節外側的韌帶收縮恢復速度，改善 FAI 的癥狀。康復宣教方面建議患者平常可以穿平底鞋避免癥狀加重。
2.1.1 輔具使用
踝關節扭傷早期，在尚無明顯器質性損傷、且無關節不穩、韌帶完全斷裂等情況下，可以采用石膏固定、綁帶固定、支具固定、肌肉膠布貼扎等方式進行保守治療。Donovan 等[5]的研究結果表明當負重的踝關節出現跖屈內旋轉時，已安裝的半剛性支具均有一定的限制保護作用。Ktaiche 等[6]對發生踝關節不穩定的患者先后運用距下關節側方貼扎技術和腓骨復位貼扎技術進行治療，結果表明患者足偏離中心的最遠間距依舊如前，未見改變，但在心理方面卻起到了積極的作用，認為后期是否可專門針對貼扎方法具有減少踝關節再次扭傷的可能展開深度探究。 Huang 等[7]認為對于踝關節不穩的患者而言，其踝關節背屈角度并不會因為運用脛骨貼扎技術而產生變化，因而指出該技術對于相應角度及動態平衡功能改善方面的功效可忽略不計。Rodríguez-Fernández 等[8]通過對傳統的防護性貼扎技術進行研究表明，貼扎之后患者步行時步態周期中踝關節跖屈內翻角度有所減小，但是在慢跑期間卻表現為背屈內翻角度減小，由此可見該技術有助于患者在步行和慢跑期間的姿勢更傾向于中立，從而使踝關節得到有效的保護。對于 FAI 的患者，在未產生器質性損傷的情況下通常都不建議選擇手術方式進行治療，可以依靠訓練和矯形器對本體感覺功能障礙的癥狀進行康復治療。
2.1.2 本體感覺及運動控制訓練
盡管在踝關節不穩的康復治療中采用肌力訓練是不是具有實際成效而展開的研究較多，但是均未得到一致的結論。薩晨琛等[9]的研究表明踝關節背屈、經過運動鍛煉外翻肌都有利于緩解踝關節不穩定癥狀。Mckeon 等[10]提出可利用關節松動術對踝關節不穩進行康復治療。曲倩倩等[11]通過對 40 例踝關節不穩患者實施 6 周的踝關節周圍肌群肌力訓練，結果表明相較于對照組，訓練組患者的踝關節內、外翻肌群肌力明顯增加，但肌肉本體感覺并未得到顯著改善。Sekir 等[12]利用等速肌力訓練儀對踝關節不穩患者進行內、外翻肌群向心肌力訓練，不間斷進行 6 周訓練，結果表明患者的周圍肌群肌力和本體感覺均出現了好轉。
2.2 手術治療
若患者在實施 3～6 個月的保守治療后無任何效果或成效甚微，就應當進行手術治療。根據目前研究現狀，手術治療是臨床治療踝關節不穩定患者最有效的方法。解剖修復重建和非解剖修復重建的相關研究表明出現關節松弛癥狀的韌帶進行修復解剖重建是一種比較簡單、功效好，對 CAI 的治療更具有臨床意義的手術方法[13]。一項長期調查研究顯示將韌帶解剖修復重建手術運用于踝關節不穩的患者，所獲取的成功幾率達到 80%，而采取非解剖修復重建手術的成功率僅 33%[13]。可見韌帶解剖修復重建術在臨床上應用較多。經過比較可以發現，經過解剖重建術后的患者功能康復較好，避免了踝關節再次發生受損，不會影響踝關節的活動能力，所以對患有踝關節不穩定的患者采取解剖重建術更具有臨床意義。然而并不是所有 CAI 的患者都可以采用韌帶解剖修復重建手術，由于每個患者的生理特征、癥狀嚴重程度均不一樣，應根據患者實際情況采取有效的治療技術。
2.2.1 CAI 解剖修復重建術
1966 年，Brostrom 最早提出了 Brostrom 手術[14]，該方式的關鍵在于縮緊產生斷裂的韌帶，待重疊之后進行細致縫合。在此之后改良術得以問世，最重要的是 Brostrom-Gould 手術，其特征為縫合伸肌支持帶，從而使其得到強化。楊渝勇等[15]在對由訓練傷所引發的 CAI 患者選擇使用改進的 Brostrom 法協同踝關節鏡進行治療，結果表明患者踝關節的美國足踝外科協會（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）評分均較術前明顯提高。宋斌等[16]采用回顧性病例系列研究分析 17 例 CAI 患者的臨床資料，選用 Internal-brace TM 聯合 Brostrom 改良修補術，采用 AOFAS 進行踝-后足評分，結果表明患者的 AOFAS 評分均較術前提高，優良率達 100%。因此現有的研究可以證實該方式對于切口愈合及功能復原都極為有效，且并發癥發生率低，近期隨訪療效滿意。目前在治療 CAI 時通常首選改良的 Brostrom 法聯合踝關節鏡的治療方式。
2.2.2 CAI 非解剖修復重建術
1953 年，Evans 首次提出 Evans 手術[17-18]，該方式的關鍵點在于在肌腹和肌腱結合位置切斷腓骨短肌，在腓骨尖位置鉆出一個從前下到后上的骨通道，并且向其內穿入之前切斷的腓骨短肌遠端保持從前向后的方向，而后加以縫合，于腹肌位置進行固定。而后相繼又誕生了幾類改良術，但是現階段的研究成果不多，兩年內無最新臨床實驗證據。
1955 年，Watson-Jones 最早提出 Watson-Jones 術[19]，該方式的關鍵之處在于在外踝尖上 2.5 cm 位置鉆出一個方向為前后橫形通道；第 2 個通道通過距骨頸外側的部分，必須和小腿縱軸保持相同；第 3 個通道則位于腓骨尖上 1 cm 位置，表現為橫形，而后把切斷的腓骨短肌健按照自后至前的方向穿過第 1 個通道，從上至下穿過第 2 個通道，由前向后穿過第 3 個通道，縫合并且固定穿過通道的肌腱及腓骨短肌起點至第 1 通道之間的此段肌腱。同時 Watson-Jones 手術也有一些改良手術，如利用腓骨長肌重建等。現階段的相關研究不多，在 CAI 的治療中基本上已經不再對其加以運用。
1969 年，Chrisman 及 Snook 最早提出 Chrisman-Snook 手術。該方式的關鍵在于外踝尖上方 2.0 cm 位置鉆一個通道，方向為前后，而后再于跟骨外側緣跟腓韌帶止點下部腓骨肌腱鞘位置鉆兩個大小同等的孔，間距約為 1.5 cm，借助小刮匙使其貫通，變為一個整體的通道。選擇腓骨短肌前半部從止點位置向近端劈開到腱腹交界位置切斷，縫合殘余肌腱和肌腹。向腓骨通道中穿入劈下的腓骨短肌腱，方向為自前至后，而后再穿入跟骨通道，方向為自后至前，末端和腓骨短肌止點位置編織且進行縫合。與其他類似方式相對比，該手術特點如下：① 重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶；② 同時穩定了踝關節和距下關節；③ 防止出現整條腓骨短肌腱的不必要犧牲；④ 手術操作相對簡單[20]。
在非解剖重建術中，Chrisman-Snook 手術應被作為第一選擇的方式；而 Evans 手術則是臨床應用最早、流程最不復雜的術式，但其只是對距腓前韌帶進行了重新構建，卻對跟腓韌帶有所忽視；同樣 Watson-Jones 重建術也忽視了對跟腓韌帶的重建，其在臨床中的不足為：① 腓骨短肌腱須環繞較長的 2 條通道，移植肌腱的長度極有可能不足；② 在距骨頸鉆通道并非易事，相較而言，后兩種手術方式對于距下關節的穩定作用都欠佳，且還對整條腓骨短肌腱造成了不必要的損傷。關于二者的對比，Younes 等[21]針對 20 例慢性踝關節外側不穩的患者進行探究，其中 10 例患者選擇使用 Watson-Jones 術，另外 10 例患者選擇使用 Evans 術，平均隨訪時間長達 5 年，發現兩類方法獲取的整體成效較為接近，然而后者在踝關節內翻不穩定的控制方面表現出更佳的優勢，而前者在踝關節前后穩定性的控制方面高于后者。由于上述 3 類手術方式均為非解剖重建，雖然手術治療后對脛距關節與距下關節都起到很好的穩定性作用，但是會使關節內原有的結構發生改變，最終導致距下關節及踝關節背伸的正常活動受到干擾。
綜上，Brostrom 手術不僅能夠修復韌帶又可以避免破壞關節其他解剖結構。Brostrom-Gould 術是 Brostrom 改良技術，這種術式成功概率很高且不容易復發，所以其是臨床上較常用的手術方式。臨床醫生采用改良 Brostrom 術的替代手術治療踝關節不穩定，半腱肌肌腱強度及長度都比較合適，屬于一種優秀的自體移植取材，但是對于如何減少創傷仍需進一步進行研究。Hadadi 等[22]使用腓骨骨膜瓣翻轉重建跟腓韌帶效果很好，該手術帶來的創傷較小。 Kim 等[23]通過對被試驗者進行微創韌帶修復術發現效果很好，但是該研究主要針對的對象是體質量<70 kg 踝關節不穩的女性患者，對于其他患者還有待進一步研究。現在有很多學者利用關節鏡治療踝關節不穩定，其效果和傳統改良 Bromstrom 術不相上下。Dobo 等[24]研究表明利用關節鏡下 Brostrom 術和傳統改良 Bromstrom 術在生物力學強度上并無顯著差別，關節鏡下 Brostrom 術和傳統的改良 Brostrom 術都有創傷小、操作簡單的特點。有研究認為隨著微創外科技術的發展，關節鏡在 CAI 手術中的應用日益增加，有利于關節內病變的處理，同時減少了手術創傷，改善了術后效果，是當今治療 CAI 的一個較新的治療技術[25-28]。
3 結語
CAI 的發病緣由較復雜，對于臨床治療方法的制定，應根據患者的具體情況確定治療方案。治療早期在保證關節穩定的情況下，可以考慮保守治療。在手術治療方面，一般在臨床治療上提倡先用解剖重建術修復，因為該手術對于踝關節不穩的治療有較好的作用，不會給其他結締組織帶來不良影響，還有利于韌帶張力的修復，避免引發各種并發癥。目前，關節鏡下的解剖修復重建技術已成為相關領域的應用熱點。此外，手術完成后的康復治療至關重要，其決定了患者后期關節功能恢復狀況及生活質量。
在運動損傷中，踝關節扭傷的產生概率相對較高，據有關報道顯示美國每 1 天發生該損傷的數量高達 23 000 個[1]。另外，有數據顯示約有 20%～40% 的人會在一次踝關節急性扭傷之后就發展成為慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）[2]。CAI 分為機械性不穩（mechanical ankle instability，MAI）和功能性不穩（functional ankle instability，FAI）兩類。 醫學上將 MAI 定義為關節上的韌帶以及關節周圍組織松弛，使運動極限超出了活動極限；FAI 定義為當踝關節發生創傷時，會導致患者不能夠很好的控制關節的各種動作和力量。這兩種踝關節不穩癥狀是可以同時發生的，FAI 有可能發展成為 MAI 。如治療不及時就有可能出現因為創傷而引起關節炎癥以及關節變性引起的軟骨癥狀，嚴重者可能會導致患者關節永久不能活動。根據調查數據顯示 42% 的 FAI 會同時存在 MAI，而 36%MAI 會同時出現 FAI[3]。CAI 按照踝關節的不穩定特征可分為單平面不穩定、旋轉不穩定和復合不穩定 3 種類型。CAI 的特點是比較易反復出現踝關節扭傷，患者出現關節無力，失去正常的運動能力。目前臨床上對于 MAI 的治療研究已取得很大的進步，通過基本治療就能達到關節功能康復的目的。但是也有部分患者合并功能和機械的不穩定、相關軟骨病變、踝關節樞軸不穩等癥狀，經治療后不能恢復至傷前功能。本文主要對 CAI 的保守治療和手術治療方法作一簡要綜述，以便為 CAI 的臨床治療提供參考。
1 研究現狀
目前，關于 CAI 的損傷機制仍未得出一致性定論，部分學者認為其對關節穩定性的影響是由多因素導致的，如關節穩定控制組織的穩定作用實效，關節本體感覺功能障礙，神經肌肉控制功能缺陷，控制功能障礙等[4]。當前研究者主要是利用尸體標本和動物模型對 CAI 的生物力學理論基礎進行研究，且很多研究是單因素體外研究，并未考慮其他影響因素，這與人體內的損傷機制相比會存在一定誤差，因此，踝關節不穩定的生物力學方向的探究仍應繼續進行完善。
在保守治療方面，臨床常用的方式有踝關節下肢矯形器支具護具、Thera-Band 抗阻肌力訓練、踝關節周圍肌群等速肌力訓練、提升關節活動度訓練、本體感覺訓練和水療步行訓練等。但其實際的效用及作用機理仍需后期的深層次研究進行探究。
在手術治療方面，對韌帶損傷的修復重建手術方法主要為肌腱移植解剖重建技術，并利用不同種類的移植物對損傷的韌帶進行修復重建研究，雖一般異體材料重建術后在早期會優于自體肌腱重建，但長期觀察發現其有可能出現因排異反應等因素導致傷口愈合時間延長的缺點。目前有關慢性踝關節外側不穩的手術方法較多，常用的 4 類手術方法如下：① 解剖重建，即對踝關節外側韌帶進行解剖及重新構建（Brostrom 手術和改良術式等的應用均比較頻繁）；② 非解剖重建，在對外側韌帶進行重新構建的時借助自身腓骨肌腱等（Watson-Jones、Evans、Lee 及他們的改良術式等較為常用）；③ 借助異體移植物或者自體重建，如借助腘繩肌腱等。④ 關節鏡下幾種手術的綜合應用。
2 治療
2.1 保守治療
保守治療主要用于 FAI 以及早期 MAI 的治療，保守治療對踝關節上的 FAI 具有一定的作用，同時有利于加快感覺功能障礙的恢復。臨床上的保守治療技術包括繃帶包扎、肌肉貼扎技術、使用支具和矯形器等、踝關節周圍肌肉群的力量訓練及穩定性訓練。腓骨肌對踝關節起著重要的動力支持作用，因此可以借助一些對應的本體功能訓練減少短腓骨肌的反應時間，提高其反應速率，并增強腓骨長短肌的支持能力，從而加快踝關節外側的韌帶收縮恢復速度，改善 FAI 的癥狀。康復宣教方面建議患者平常可以穿平底鞋避免癥狀加重。
2.1.1 輔具使用
踝關節扭傷早期，在尚無明顯器質性損傷、且無關節不穩、韌帶完全斷裂等情況下，可以采用石膏固定、綁帶固定、支具固定、肌肉膠布貼扎等方式進行保守治療。Donovan 等[5]的研究結果表明當負重的踝關節出現跖屈內旋轉時，已安裝的半剛性支具均有一定的限制保護作用。Ktaiche 等[6]對發生踝關節不穩定的患者先后運用距下關節側方貼扎技術和腓骨復位貼扎技術進行治療，結果表明患者足偏離中心的最遠間距依舊如前，未見改變，但在心理方面卻起到了積極的作用，認為后期是否可專門針對貼扎方法具有減少踝關節再次扭傷的可能展開深度探究。 Huang 等[7]認為對于踝關節不穩的患者而言，其踝關節背屈角度并不會因為運用脛骨貼扎技術而產生變化，因而指出該技術對于相應角度及動態平衡功能改善方面的功效可忽略不計。Rodríguez-Fernández 等[8]通過對傳統的防護性貼扎技術進行研究表明，貼扎之后患者步行時步態周期中踝關節跖屈內翻角度有所減小，但是在慢跑期間卻表現為背屈內翻角度減小，由此可見該技術有助于患者在步行和慢跑期間的姿勢更傾向于中立，從而使踝關節得到有效的保護。對于 FAI 的患者，在未產生器質性損傷的情況下通常都不建議選擇手術方式進行治療，可以依靠訓練和矯形器對本體感覺功能障礙的癥狀進行康復治療。
2.1.2 本體感覺及運動控制訓練
盡管在踝關節不穩的康復治療中采用肌力訓練是不是具有實際成效而展開的研究較多，但是均未得到一致的結論。薩晨琛等[9]的研究表明踝關節背屈、經過運動鍛煉外翻肌都有利于緩解踝關節不穩定癥狀。Mckeon 等[10]提出可利用關節松動術對踝關節不穩進行康復治療。曲倩倩等[11]通過對 40 例踝關節不穩患者實施 6 周的踝關節周圍肌群肌力訓練，結果表明相較于對照組，訓練組患者的踝關節內、外翻肌群肌力明顯增加，但肌肉本體感覺并未得到顯著改善。Sekir 等[12]利用等速肌力訓練儀對踝關節不穩患者進行內、外翻肌群向心肌力訓練，不間斷進行 6 周訓練，結果表明患者的周圍肌群肌力和本體感覺均出現了好轉。
2.2 手術治療
若患者在實施 3～6 個月的保守治療后無任何效果或成效甚微，就應當進行手術治療。根據目前研究現狀，手術治療是臨床治療踝關節不穩定患者最有效的方法。解剖修復重建和非解剖修復重建的相關研究表明出現關節松弛癥狀的韌帶進行修復解剖重建是一種比較簡單、功效好，對 CAI 的治療更具有臨床意義的手術方法[13]。一項長期調查研究顯示將韌帶解剖修復重建手術運用于踝關節不穩的患者，所獲取的成功幾率達到 80%，而采取非解剖修復重建手術的成功率僅 33%[13]。可見韌帶解剖修復重建術在臨床上應用較多。經過比較可以發現，經過解剖重建術后的患者功能康復較好，避免了踝關節再次發生受損，不會影響踝關節的活動能力，所以對患有踝關節不穩定的患者采取解剖重建術更具有臨床意義。然而并不是所有 CAI 的患者都可以采用韌帶解剖修復重建手術，由于每個患者的生理特征、癥狀嚴重程度均不一樣，應根據患者實際情況采取有效的治療技術。
2.2.1 CAI 解剖修復重建術
1966 年，Brostrom 最早提出了 Brostrom 手術[14]，該方式的關鍵在于縮緊產生斷裂的韌帶，待重疊之后進行細致縫合。在此之后改良術得以問世，最重要的是 Brostrom-Gould 手術，其特征為縫合伸肌支持帶，從而使其得到強化。楊渝勇等[15]在對由訓練傷所引發的 CAI 患者選擇使用改進的 Brostrom 法協同踝關節鏡進行治療，結果表明患者踝關節的美國足踝外科協會（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）評分均較術前明顯提高。宋斌等[16]采用回顧性病例系列研究分析 17 例 CAI 患者的臨床資料，選用 Internal-brace TM 聯合 Brostrom 改良修補術，采用 AOFAS 進行踝-后足評分，結果表明患者的 AOFAS 評分均較術前提高，優良率達 100%。因此現有的研究可以證實該方式對于切口愈合及功能復原都極為有效，且并發癥發生率低，近期隨訪療效滿意。目前在治療 CAI 時通常首選改良的 Brostrom 法聯合踝關節鏡的治療方式。
2.2.2 CAI 非解剖修復重建術
1953 年，Evans 首次提出 Evans 手術[17-18]，該方式的關鍵點在于在肌腹和肌腱結合位置切斷腓骨短肌，在腓骨尖位置鉆出一個從前下到后上的骨通道，并且向其內穿入之前切斷的腓骨短肌遠端保持從前向后的方向，而后加以縫合，于腹肌位置進行固定。而后相繼又誕生了幾類改良術，但是現階段的研究成果不多，兩年內無最新臨床實驗證據。
1955 年，Watson-Jones 最早提出 Watson-Jones 術[19]，該方式的關鍵之處在于在外踝尖上 2.5 cm 位置鉆出一個方向為前后橫形通道；第 2 個通道通過距骨頸外側的部分，必須和小腿縱軸保持相同；第 3 個通道則位于腓骨尖上 1 cm 位置，表現為橫形，而后把切斷的腓骨短肌健按照自后至前的方向穿過第 1 個通道，從上至下穿過第 2 個通道，由前向后穿過第 3 個通道，縫合并且固定穿過通道的肌腱及腓骨短肌起點至第 1 通道之間的此段肌腱。同時 Watson-Jones 手術也有一些改良手術，如利用腓骨長肌重建等。現階段的相關研究不多，在 CAI 的治療中基本上已經不再對其加以運用。
1969 年，Chrisman 及 Snook 最早提出 Chrisman-Snook 手術。該方式的關鍵在于外踝尖上方 2.0 cm 位置鉆一個通道，方向為前后，而后再于跟骨外側緣跟腓韌帶止點下部腓骨肌腱鞘位置鉆兩個大小同等的孔，間距約為 1.5 cm，借助小刮匙使其貫通，變為一個整體的通道。選擇腓骨短肌前半部從止點位置向近端劈開到腱腹交界位置切斷，縫合殘余肌腱和肌腹。向腓骨通道中穿入劈下的腓骨短肌腱，方向為自前至后，而后再穿入跟骨通道，方向為自后至前，末端和腓骨短肌止點位置編織且進行縫合。與其他類似方式相對比，該手術特點如下：① 重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶；② 同時穩定了踝關節和距下關節；③ 防止出現整條腓骨短肌腱的不必要犧牲；④ 手術操作相對簡單[20]。
在非解剖重建術中，Chrisman-Snook 手術應被作為第一選擇的方式；而 Evans 手術則是臨床應用最早、流程最不復雜的術式，但其只是對距腓前韌帶進行了重新構建，卻對跟腓韌帶有所忽視；同樣 Watson-Jones 重建術也忽視了對跟腓韌帶的重建，其在臨床中的不足為：① 腓骨短肌腱須環繞較長的 2 條通道，移植肌腱的長度極有可能不足；② 在距骨頸鉆通道并非易事，相較而言，后兩種手術方式對于距下關節的穩定作用都欠佳，且還對整條腓骨短肌腱造成了不必要的損傷。關于二者的對比，Younes 等[21]針對 20 例慢性踝關節外側不穩的患者進行探究，其中 10 例患者選擇使用 Watson-Jones 術，另外 10 例患者選擇使用 Evans 術，平均隨訪時間長達 5 年，發現兩類方法獲取的整體成效較為接近，然而后者在踝關節內翻不穩定的控制方面表現出更佳的優勢，而前者在踝關節前后穩定性的控制方面高于后者。由于上述 3 類手術方式均為非解剖重建，雖然手術治療后對脛距關節與距下關節都起到很好的穩定性作用，但是會使關節內原有的結構發生改變，最終導致距下關節及踝關節背伸的正常活動受到干擾。
綜上，Brostrom 手術不僅能夠修復韌帶又可以避免破壞關節其他解剖結構。Brostrom-Gould 術是 Brostrom 改良技術，這種術式成功概率很高且不容易復發，所以其是臨床上較常用的手術方式。臨床醫生采用改良 Brostrom 術的替代手術治療踝關節不穩定，半腱肌肌腱強度及長度都比較合適，屬于一種優秀的自體移植取材，但是對于如何減少創傷仍需進一步進行研究。Hadadi 等[22]使用腓骨骨膜瓣翻轉重建跟腓韌帶效果很好，該手術帶來的創傷較小。 Kim 等[23]通過對被試驗者進行微創韌帶修復術發現效果很好，但是該研究主要針對的對象是體質量<70 kg 踝關節不穩的女性患者，對于其他患者還有待進一步研究。現在有很多學者利用關節鏡治療踝關節不穩定，其效果和傳統改良 Bromstrom 術不相上下。Dobo 等[24]研究表明利用關節鏡下 Brostrom 術和傳統改良 Bromstrom 術在生物力學強度上并無顯著差別，關節鏡下 Brostrom 術和傳統的改良 Brostrom 術都有創傷小、操作簡單的特點。有研究認為隨著微創外科技術的發展，關節鏡在 CAI 手術中的應用日益增加，有利于關節內病變的處理，同時減少了手術創傷，改善了術后效果，是當今治療 CAI 的一個較新的治療技術[25-28]。
3 結語
CAI 的發病緣由較復雜，對于臨床治療方法的制定，應根據患者的具體情況確定治療方案。治療早期在保證關節穩定的情況下，可以考慮保守治療。在手術治療方面，一般在臨床治療上提倡先用解剖重建術修復，因為該手術對于踝關節不穩的治療有較好的作用，不會給其他結締組織帶來不良影響，還有利于韌帶張力的修復，避免引發各種并發癥。目前，關節鏡下的解剖修復重建技術已成為相關領域的應用熱點。此外，手術完成后的康復治療至關重要，其決定了患者后期關節功能恢復狀況及生活質量。