在多項血糖監測的指標中，糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）目前是在評價血糖管理、治療方案有效性及防控糖尿病并發癥中運用最廣泛且最重要的指標。然而高原低氧、低氣壓及民族等因素對 HbA1c 水平影響的結論仍存在爭議，該文就高原環境及民族差異對 HbA1c 的具體影響及可能的機制進行了綜述。
引用本文： 孫曾梅, 鄔云紅, 李秀鈞, 安力彬. 高原人群糖化血紅蛋白的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(12): 1935-1938. doi: 10.7507/1002-0179.201610143 復制
糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是血液中葡萄糖與血紅蛋白 β 鏈 N 末端纈氨酸殘基以共價鍵結合的穩定化合物，可反映釆血前 2～3 個月的平均血糖水平，是血糖監測的重要指標之一[1]。現已明確種族對 HbA1c 的影響，某些種族如黑種人、西班牙裔人、美國印第安人的 HbA1c 水平顯著高于白種人[2]。然而，目前關于地域環境對于 HbA1c 水平影響的報道較少，并未引起足夠關注。而長期高原居住者已占世界總人口的 7%，超過 4 億[3]，總的來講在高原環境下，糖代謝正常人群的 HbA1c 水平高于平原人群[4-5]，但糖代謝異常人群 HbA1c 水平差異的研究結果并不一致[6-7]。本文就不同海拔、不同高原暴露時間對 HbA1c 的影響及這一影響可能的機制作一綜述，希望在臨床上為高原地區正常人或糖尿病患者 HbA1c 結果的合理解釋提供一些思路。
1 海拔對 HbA1c 的影響
根據國際高原醫學協會定義，海拔≥1 500 m 的區域統稱為高原。其中海拔在 1 500～3 500 m 稱為高海拔，3 500～5 500 m 稱為超高海拔，≥5 500 m 稱為極高海拔[3]。在非糖尿病人群中，國外有學者將高原（海拔為 1 800～2 000 m）和平原各 150 名非糖尿病兒童進行 HbA1c 比較，結果顯示在校正性別和年齡后，高原 HbA1c 水平仍高于平原[（4.43±1.15）%、（3.99±0.72）%，P<0.001][4]。同樣，55 例 2 800 m 高海拔的非糖尿病健康成人與 40 例平原對照組的調查研究也得到了一致的結果[（5.80±0.50）%、（5.39±0.47）%，P<0.05][5]。而在更小樣本的研究中發現 18 例非糖尿病高原人群（海拔為 2 400 m）與 18 例平原對照組相比，HbA1c 有增加的趨勢，但未達到統計學意義[（4.53±0.71）%、（3.94±0.47）%，P>0.05][6]。目前暫缺在超高海拔和極高海拔區域 HbA1c 的相關研究。因此，非糖尿病人群 HbA1c 水平高原高于平原，但其是否隨海拔的升高而升高尚需進一步的研究予以證實。
對 2 型糖尿病人群而言，高原對其 HbA1c 的影響結論尚不明確。Sayarlioglu 等[7]對 73 例長期居住在海拔 1 727 m 的土耳其高原與 75 例居住在平原的 2 型糖尿病患者進行比較，在血糖水平一致的情況下[（11.39±3.72）、（10.50±4.28） mmol/L，P=0.16]，兩組 HbA1c 水平差異無統計學意義[（8.8±1.9）%、（9.0±2.8）%，P=0.50]。同樣國內 Ju 等[8]的研究顯示：長期居住在海拔 2 420 m 的麗江（101 例）、1 900 m 的昆明（208 例）與 500 m 的景洪平原（101 例）的 2 型糖尿病患者，在其空腹血糖[（9.9±3.2）、（9.7±3.0）、（9.9±2.8） mmol/L，P>0.05] 及餐后 2 h 血糖[（15.9±12.2）、（14.6±4.5）、（15.2±3.6） mmol/L，P>0.05] 可比的前提下，其 HbA1c 水平也并未因海拔的不同而存在統計學差異[（8.4±2.2）%、（8.5±2.4）%、（8.7±2.1）%，P>0.05]。然而 Hessien[6]則發現在海拔 2 400 m 的沙特阿拉伯高原某內分泌門診隨機納入的 18 例 2 型糖尿病患者，其 HbA1c 水平明顯低于平原對照組[（8.68±0.79）%、（9.30±1.02）%，P<0.05]，但此研究中高原組的空腹血糖水平也顯著低于平原對照組[（8.74±0.69）、（9.82±0.88） mmol/L，P<0.01]。由于血糖的水平本身不同直接影響 HbA1c，即使空腹餐后點血糖可比，也難以確定平均血糖水平，因此上述研究均不能完全確定 2 型糖尿病患者 HbA1c 是否存在高原與平原的差異。
對于 1 型糖尿病人群，有研究對海拔 1 800～2 000 m 高原及平原的 1 型糖尿病患兒各 150 例進行 HbA1c 比較，結果顯示高原 1 型糖尿病兒童 HbA1c 水平明顯高于平原對照組[（11.47±1.90）%、（7.44±0.68）%，P<0.05][4]，但作者并未報道兩組血糖控制情況。同樣 6 例 1 型糖尿病患者在 5 800 m 高原短期暴露后，其 HbA1c 和血糖水平均明顯升高[9]。
綜上，對于上述單一民族的研究提示，高海拔地區非糖尿病人群 HbA1c 水平高于平原，但其是否隨海拔增高而增加尚無比較研究。高海拔對不同類型的糖尿病患者 HbA1c 的影響不一致可能與不同類型糖尿病患者在高海拔地區特殊表現、研究樣本量少以及研究者并未根據血糖監測情況進行嚴格配對等因素有關，尚有待進一步研究明確。
2 高原暴露時間對 HbA1c 的影響
根據在高原暴露時間的長短，<1 h 為超急性暴露，1～24 h 為急性暴露，1 d～3 個月為亞急性暴露，≥3 個月為慢性暴露[3]。因 HbA1c 的變化周期最長達 3 個月，因此本文將超急性、急性和亞急性暴露統稱為短期高原暴露。
Pavan 等[9]自身前后對照研究顯示，6 例成人 1 型糖尿病患者和 10 例健康對照人群在喜馬拉雅山卓奧友峰（8 201 m）進行為期 37 d 的登山運動，結果顯示在短期高原暴露后，1 型糖尿病組和健康對照組 HbA1c 水平均明顯升高[（7.9±0.6）%、（7.0±0.4）%，P<0.05；（5.4±0.1）%、（5.1±0.1）%，P<0.01]，同時其空腹血糖水平也隨海拔的升高而升高。目前尚缺乏高原短期暴露對 2 型糖尿病患者 HbA1c 影響的研究。
高原慢性暴露，其中無論 10 年還是世居，非糖尿病人群 HbA1c 水平均顯示高原高于平原[4-5]。然而對糖尿病人群，高原慢性暴露使 HbA1c 降低[6]、升高[4]或保持不變[7-8]的研究均有報道。
就以上分析可見，不同高原暴露時間均增高非糖尿病人群 HbA1c 水平，對糖尿病人群，由于研究證據局限，尚不明確暴露時間對 HbA1c 的影響。
3 高海拔環境影響 HbA1c 水平的機制
3.1 血糖水平的變化
由平原進入高原的短時間內，機體為適應高原環境而產生交感神經興奮，兒茶酚胺、皮質醇等激素分泌增加從而導致血糖應激性升高。然而，隨著機體對高原環境的適應，低氧誘導因子（hypoxia inducible factor，HIF）-1α 作用于骨骼肌，增加葡萄糖的利用和糖酵解，同時 HIF-2α 主要作用于肝臟，抑制肝臟糖異生，最終使高原慢性暴露的人群其空腹血糖水平較平原明顯降低[3]。可見長期高原暴露血糖水平變化似乎并不能解釋非糖尿病人群 HbA1c 的改變。
3.2 血紅蛋白（hemoglobin，Hb）的變化
高海拔地區人群 Hb 水平與低海拔地區存在較大的差異，因此 Hb 水平對 HbA1c 的影響已備受關注。2006 年姚勇利等[10]分別對 54 例世居超高海拔的紅細胞增多和 14 例非紅細胞增多的糖耐量正常人群進行 HbA1c 比較，結果顯示 HbA1c 水平隨著 Hb 的升高而顯著升高，認為可能因 Hb 與血糖發生糖基化的位點增加所致。然而高原 2 型糖尿病人群的 Hb 的升高并未影響其 HbA1c 水平[11-12]。甚至 Mcclain 等[13]則發現紅細胞增多癥人群的血糖和 HbA1c 均低于非紅細胞增多人群，認為與 HIF 使血糖降低有關。目前尚缺乏 1 型糖尿病患者 Hb 的升高對其 HbA1c 影響的相關研究。除高原低氧環境使 Hb 升高外，也有學者認為世居高原的人群并不均依靠增加 Hb 的濃度來適應低氧的環境，而是通過改變 Hb 的結構提高其攜氧能力[14]。因此張惠莉等[15]猜測這種結構改變可能影響糖基化的效率進而影響 HbA1c 的水平。并且 Hb 結構的改變是否會和變異血紅蛋白一樣影響離子交換高效液相色譜法的檢測結果[16-17]也有待后續的研究。此外高原地區經濟相對落后、人群飲食結構單一、合理膳食健康意識較弱以及低氧致線粒體腺苷三磷酸生成減少等因素還可能導致大量高原人群貧血[18-19]。而貧血本身則會因 Hb 總量減少而使 HbA1c 的百分比值假性升高[20]。綜上，高原人群不同 Hb 數量和結構的改變對 HbA1c 的影響尚需進一步研究。
3.3 紅細胞壽命影響
紅細胞壽命即紅細胞生存周期。一般來講，紅細胞壽命的縮短會促進新生紅細胞增多，而新生幼稚紅細胞 Hb 糖基化位點較少，HbA1c 的水平相應降低，反之，紅細胞壽命增加，HbA1c 的水平增加[21]。高原和平原之間的環境切換對機體而言是個復雜的過程，Samaja 等[22]研究顯示平原人群移居高原后，為適應高原低氧的環境，其紅細胞壽命較平原明顯縮短，新生紅細胞數量增加，Hb 濃度在 3 個月內升高。但紅細胞壽命和數目的改變也不能解釋短期高原暴露人群 HbA1c 升高的現象[9]。
3.4 高原生活方式的改變
飲食和運動是影響糖代謝的重要因素。低氧環境對食欲的影響報道不一，急性高原暴露可導致食欲減退[23]，也有低氧誘導皮質醇升高可增進患者食欲而增加體質量指數的報道[24-25]。除此之外，高海拔地區不同種族、不同民族之間，飲食習慣和活動方式也存在較大的差異，可能共同影響了 HbA1c 的水平。
3.5 民族、性別和年齡的差異對 HbA1c 的影響
已明確某些種族如黑種人、西班牙裔人、美國印第安人及亞洲人的 HbA1c 均顯著高于白種人[2]。并且年齡每增加 10 歲，其 HbA1c 增加 1%[26]。我國一項在高原地區進行的研究發現，219 例糖尿病和 286 例非糖尿病的藏漢兩族人群中，藏族 HbA1c 水平均高于高原漢族[（10.31±2.52）%、（10.17±3.08）%，P<0.01；（5.87±0.92）%、（5.48±0.66）%，P<0.01][27]。然而，中國云南高原的 410 例 2 型糖尿病患者 HbA1c 的分析發現彝族、傣族、白族、納西族等其他少數民族之間 HbA1c 差異并無統計學意義[28]。高原人群 HbA1c 水平隨年齡的增長而升高，有學者隨機抽取高原和平原各 5 000 名健康體檢者進行 HbA1c 檢測，結果顯示 30 歲以上年齡組，高原人群 HbA1c 升高較平原更為明顯[29]。目前尚未發現性別差異對高原人群 HbA1c 有影響[27]。由此可見，民族和年齡是影響高原人群 HbA1c 水平較為確定的因素。
3.6 高原鐵代謝的差異對 HbA1c 的影響
Batchuluun 等[30]研究顯示 2 型糖尿病患者血清鐵蛋白與 HbA1c 水平呈正相關，認為與鐵超載損傷胰島細胞功能，促進糖尿病和并發癥發生有關[31]。相反，在缺鐵性貧血的患者中，血清鐵蛋白水平與 HbA1c 水平呈負相關，認為與鐵缺乏使 Hb 水平降低致 HbA1c 升高有關[20]。可見鐵代謝是影響 HbA1c 水平的重要因素之一。然而高原人群不同的飲食攝入、環境及基因的差異均可能影響鐵代謝水平[32-33]，進而影響 HbA1c，目前尚缺乏不同高原地區血清鐵與 HbA1c 相關性的研究。
3.7 環境因素對 HbA1c 檢測方法的影響
溫度、濕度和海拔等環境因素可能會直接影響儀器檢測結果的精準性。研究顯示即使相同的血標本，采用相同的 HbA1c 檢測儀，分別在海拔 6、650、1 600 m 進行檢測，其中 12%～25% 的標本在不同海拔檢測結果的偏差已超過國際 HbA1c 質量控制的標準 0.5%[34]。并且 HbA1c 0.5% 的改變已被公認為是有臨床意義的改變[35]，可見海拔是影響 HbA1c 檢測儀精準性的影響因素之一。此外，目前尚缺乏采用不同原理的 HbA1c 檢測儀在不同海拔進行對比的研究，尤其是在一些特殊樣本如紅細胞增多樣本中的比較。
4 結語
高原暴露的非糖尿病人群，其 HbA1c 水平較平原顯著升高，可能與高原低氧所致 Hb 數量或結構改變、民族或種族差異、鐵代謝等因素有關。而糖尿病人群因血糖控制水平、病程等諸多干擾因素而使其 HbA1c 受高海拔環境影響的報告各異。即便如此，HbA1c 較糖化血清蛋白等其他血糖監測指標而言，是唯一建立了與糖尿病并發癥關系，可評價長期血糖控制的金標準[36]。因此在一定地域條件下進行多中心、大規模的調查研究，以確立不同海拔 HbA1c 的正常范圍和不同糖耐量人群 HbA1c 的診斷切點，這已成為判斷高原人群糖代謝狀況、指導糖尿病患者血糖控制迫在眉睫的工作。
糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是血液中葡萄糖與血紅蛋白 β 鏈 N 末端纈氨酸殘基以共價鍵結合的穩定化合物，可反映釆血前 2～3 個月的平均血糖水平，是血糖監測的重要指標之一[1]。現已明確種族對 HbA1c 的影響，某些種族如黑種人、西班牙裔人、美國印第安人的 HbA1c 水平顯著高于白種人[2]。然而，目前關于地域環境對于 HbA1c 水平影響的報道較少，并未引起足夠關注。而長期高原居住者已占世界總人口的 7%，超過 4 億[3]，總的來講在高原環境下，糖代謝正常人群的 HbA1c 水平高于平原人群[4-5]，但糖代謝異常人群 HbA1c 水平差異的研究結果并不一致[6-7]。本文就不同海拔、不同高原暴露時間對 HbA1c 的影響及這一影響可能的機制作一綜述，希望在臨床上為高原地區正常人或糖尿病患者 HbA1c 結果的合理解釋提供一些思路。
1 海拔對 HbA1c 的影響
根據國際高原醫學協會定義，海拔≥1 500 m 的區域統稱為高原。其中海拔在 1 500～3 500 m 稱為高海拔，3 500～5 500 m 稱為超高海拔，≥5 500 m 稱為極高海拔[3]。在非糖尿病人群中，國外有學者將高原（海拔為 1 800～2 000 m）和平原各 150 名非糖尿病兒童進行 HbA1c 比較，結果顯示在校正性別和年齡后，高原 HbA1c 水平仍高于平原[（4.43±1.15）%、（3.99±0.72）%，P<0.001][4]。同樣，55 例 2 800 m 高海拔的非糖尿病健康成人與 40 例平原對照組的調查研究也得到了一致的結果[（5.80±0.50）%、（5.39±0.47）%，P<0.05][5]。而在更小樣本的研究中發現 18 例非糖尿病高原人群（海拔為 2 400 m）與 18 例平原對照組相比，HbA1c 有增加的趨勢，但未達到統計學意義[（4.53±0.71）%、（3.94±0.47）%，P>0.05][6]。目前暫缺在超高海拔和極高海拔區域 HbA1c 的相關研究。因此，非糖尿病人群 HbA1c 水平高原高于平原，但其是否隨海拔的升高而升高尚需進一步的研究予以證實。
對 2 型糖尿病人群而言，高原對其 HbA1c 的影響結論尚不明確。Sayarlioglu 等[7]對 73 例長期居住在海拔 1 727 m 的土耳其高原與 75 例居住在平原的 2 型糖尿病患者進行比較，在血糖水平一致的情況下[（11.39±3.72）、（10.50±4.28） mmol/L，P=0.16]，兩組 HbA1c 水平差異無統計學意義[（8.8±1.9）%、（9.0±2.8）%，P=0.50]。同樣國內 Ju 等[8]的研究顯示：長期居住在海拔 2 420 m 的麗江（101 例）、1 900 m 的昆明（208 例）與 500 m 的景洪平原（101 例）的 2 型糖尿病患者，在其空腹血糖[（9.9±3.2）、（9.7±3.0）、（9.9±2.8） mmol/L，P>0.05] 及餐后 2 h 血糖[（15.9±12.2）、（14.6±4.5）、（15.2±3.6） mmol/L，P>0.05] 可比的前提下，其 HbA1c 水平也并未因海拔的不同而存在統計學差異[（8.4±2.2）%、（8.5±2.4）%、（8.7±2.1）%，P>0.05]。然而 Hessien[6]則發現在海拔 2 400 m 的沙特阿拉伯高原某內分泌門診隨機納入的 18 例 2 型糖尿病患者，其 HbA1c 水平明顯低于平原對照組[（8.68±0.79）%、（9.30±1.02）%，P<0.05]，但此研究中高原組的空腹血糖水平也顯著低于平原對照組[（8.74±0.69）、（9.82±0.88） mmol/L，P<0.01]。由于血糖的水平本身不同直接影響 HbA1c，即使空腹餐后點血糖可比，也難以確定平均血糖水平，因此上述研究均不能完全確定 2 型糖尿病患者 HbA1c 是否存在高原與平原的差異。
對于 1 型糖尿病人群，有研究對海拔 1 800～2 000 m 高原及平原的 1 型糖尿病患兒各 150 例進行 HbA1c 比較，結果顯示高原 1 型糖尿病兒童 HbA1c 水平明顯高于平原對照組[（11.47±1.90）%、（7.44±0.68）%，P<0.05][4]，但作者并未報道兩組血糖控制情況。同樣 6 例 1 型糖尿病患者在 5 800 m 高原短期暴露后，其 HbA1c 和血糖水平均明顯升高[9]。
綜上，對于上述單一民族的研究提示，高海拔地區非糖尿病人群 HbA1c 水平高于平原，但其是否隨海拔增高而增加尚無比較研究。高海拔對不同類型的糖尿病患者 HbA1c 的影響不一致可能與不同類型糖尿病患者在高海拔地區特殊表現、研究樣本量少以及研究者并未根據血糖監測情況進行嚴格配對等因素有關，尚有待進一步研究明確。
2 高原暴露時間對 HbA1c 的影響
根據在高原暴露時間的長短，<1 h 為超急性暴露，1～24 h 為急性暴露，1 d～3 個月為亞急性暴露，≥3 個月為慢性暴露[3]。因 HbA1c 的變化周期最長達 3 個月，因此本文將超急性、急性和亞急性暴露統稱為短期高原暴露。
Pavan 等[9]自身前后對照研究顯示，6 例成人 1 型糖尿病患者和 10 例健康對照人群在喜馬拉雅山卓奧友峰（8 201 m）進行為期 37 d 的登山運動，結果顯示在短期高原暴露后，1 型糖尿病組和健康對照組 HbA1c 水平均明顯升高[（7.9±0.6）%、（7.0±0.4）%，P<0.05；（5.4±0.1）%、（5.1±0.1）%，P<0.01]，同時其空腹血糖水平也隨海拔的升高而升高。目前尚缺乏高原短期暴露對 2 型糖尿病患者 HbA1c 影響的研究。
高原慢性暴露，其中無論 10 年還是世居，非糖尿病人群 HbA1c 水平均顯示高原高于平原[4-5]。然而對糖尿病人群，高原慢性暴露使 HbA1c 降低[6]、升高[4]或保持不變[7-8]的研究均有報道。
就以上分析可見，不同高原暴露時間均增高非糖尿病人群 HbA1c 水平，對糖尿病人群，由于研究證據局限，尚不明確暴露時間對 HbA1c 的影響。
3 高海拔環境影響 HbA1c 水平的機制
3.1 血糖水平的變化
由平原進入高原的短時間內，機體為適應高原環境而產生交感神經興奮，兒茶酚胺、皮質醇等激素分泌增加從而導致血糖應激性升高。然而，隨著機體對高原環境的適應，低氧誘導因子（hypoxia inducible factor，HIF）-1α 作用于骨骼肌，增加葡萄糖的利用和糖酵解，同時 HIF-2α 主要作用于肝臟，抑制肝臟糖異生，最終使高原慢性暴露的人群其空腹血糖水平較平原明顯降低[3]。可見長期高原暴露血糖水平變化似乎并不能解釋非糖尿病人群 HbA1c 的改變。
3.2 血紅蛋白（hemoglobin，Hb）的變化
高海拔地區人群 Hb 水平與低海拔地區存在較大的差異，因此 Hb 水平對 HbA1c 的影響已備受關注。2006 年姚勇利等[10]分別對 54 例世居超高海拔的紅細胞增多和 14 例非紅細胞增多的糖耐量正常人群進行 HbA1c 比較，結果顯示 HbA1c 水平隨著 Hb 的升高而顯著升高，認為可能因 Hb 與血糖發生糖基化的位點增加所致。然而高原 2 型糖尿病人群的 Hb 的升高并未影響其 HbA1c 水平[11-12]。甚至 Mcclain 等[13]則發現紅細胞增多癥人群的血糖和 HbA1c 均低于非紅細胞增多人群，認為與 HIF 使血糖降低有關。目前尚缺乏 1 型糖尿病患者 Hb 的升高對其 HbA1c 影響的相關研究。除高原低氧環境使 Hb 升高外，也有學者認為世居高原的人群并不均依靠增加 Hb 的濃度來適應低氧的環境，而是通過改變 Hb 的結構提高其攜氧能力[14]。因此張惠莉等[15]猜測這種結構改變可能影響糖基化的效率進而影響 HbA1c 的水平。并且 Hb 結構的改變是否會和變異血紅蛋白一樣影響離子交換高效液相色譜法的檢測結果[16-17]也有待后續的研究。此外高原地區經濟相對落后、人群飲食結構單一、合理膳食健康意識較弱以及低氧致線粒體腺苷三磷酸生成減少等因素還可能導致大量高原人群貧血[18-19]。而貧血本身則會因 Hb 總量減少而使 HbA1c 的百分比值假性升高[20]。綜上，高原人群不同 Hb 數量和結構的改變對 HbA1c 的影響尚需進一步研究。
3.3 紅細胞壽命影響
紅細胞壽命即紅細胞生存周期。一般來講，紅細胞壽命的縮短會促進新生紅細胞增多，而新生幼稚紅細胞 Hb 糖基化位點較少，HbA1c 的水平相應降低，反之，紅細胞壽命增加，HbA1c 的水平增加[21]。高原和平原之間的環境切換對機體而言是個復雜的過程，Samaja 等[22]研究顯示平原人群移居高原后，為適應高原低氧的環境，其紅細胞壽命較平原明顯縮短，新生紅細胞數量增加，Hb 濃度在 3 個月內升高。但紅細胞壽命和數目的改變也不能解釋短期高原暴露人群 HbA1c 升高的現象[9]。
3.4 高原生活方式的改變
飲食和運動是影響糖代謝的重要因素。低氧環境對食欲的影響報道不一，急性高原暴露可導致食欲減退[23]，也有低氧誘導皮質醇升高可增進患者食欲而增加體質量指數的報道[24-25]。除此之外，高海拔地區不同種族、不同民族之間，飲食習慣和活動方式也存在較大的差異，可能共同影響了 HbA1c 的水平。
3.5 民族、性別和年齡的差異對 HbA1c 的影響
已明確某些種族如黑種人、西班牙裔人、美國印第安人及亞洲人的 HbA1c 均顯著高于白種人[2]。并且年齡每增加 10 歲，其 HbA1c 增加 1%[26]。我國一項在高原地區進行的研究發現，219 例糖尿病和 286 例非糖尿病的藏漢兩族人群中，藏族 HbA1c 水平均高于高原漢族[（10.31±2.52）%、（10.17±3.08）%，P<0.01；（5.87±0.92）%、（5.48±0.66）%，P<0.01][27]。然而，中國云南高原的 410 例 2 型糖尿病患者 HbA1c 的分析發現彝族、傣族、白族、納西族等其他少數民族之間 HbA1c 差異并無統計學意義[28]。高原人群 HbA1c 水平隨年齡的增長而升高，有學者隨機抽取高原和平原各 5 000 名健康體檢者進行 HbA1c 檢測，結果顯示 30 歲以上年齡組，高原人群 HbA1c 升高較平原更為明顯[29]。目前尚未發現性別差異對高原人群 HbA1c 有影響[27]。由此可見，民族和年齡是影響高原人群 HbA1c 水平較為確定的因素。
3.6 高原鐵代謝的差異對 HbA1c 的影響
Batchuluun 等[30]研究顯示 2 型糖尿病患者血清鐵蛋白與 HbA1c 水平呈正相關，認為與鐵超載損傷胰島細胞功能，促進糖尿病和并發癥發生有關[31]。相反，在缺鐵性貧血的患者中，血清鐵蛋白水平與 HbA1c 水平呈負相關，認為與鐵缺乏使 Hb 水平降低致 HbA1c 升高有關[20]。可見鐵代謝是影響 HbA1c 水平的重要因素之一。然而高原人群不同的飲食攝入、環境及基因的差異均可能影響鐵代謝水平[32-33]，進而影響 HbA1c，目前尚缺乏不同高原地區血清鐵與 HbA1c 相關性的研究。
3.7 環境因素對 HbA1c 檢測方法的影響
溫度、濕度和海拔等環境因素可能會直接影響儀器檢測結果的精準性。研究顯示即使相同的血標本，采用相同的 HbA1c 檢測儀，分別在海拔 6、650、1 600 m 進行檢測，其中 12%～25% 的標本在不同海拔檢測結果的偏差已超過國際 HbA1c 質量控制的標準 0.5%[34]。并且 HbA1c 0.5% 的改變已被公認為是有臨床意義的改變[35]，可見海拔是影響 HbA1c 檢測儀精準性的影響因素之一。此外，目前尚缺乏采用不同原理的 HbA1c 檢測儀在不同海拔進行對比的研究，尤其是在一些特殊樣本如紅細胞增多樣本中的比較。
4 結語
高原暴露的非糖尿病人群，其 HbA1c 水平較平原顯著升高，可能與高原低氧所致 Hb 數量或結構改變、民族或種族差異、鐵代謝等因素有關。而糖尿病人群因血糖控制水平、病程等諸多干擾因素而使其 HbA1c 受高海拔環境影響的報告各異。即便如此，HbA1c 較糖化血清蛋白等其他血糖監測指標而言，是唯一建立了與糖尿病并發癥關系，可評價長期血糖控制的金標準[36]。因此在一定地域條件下進行多中心、大規模的調查研究，以確立不同海拔 HbA1c 的正常范圍和不同糖耐量人群 HbA1c 的診斷切點，這已成為判斷高原人群糖代謝狀況、指導糖尿病患者血糖控制迫在眉睫的工作。