引用本文： 李紅, 秦俊春, 胡海. 某三級甲等醫院院內出診的現狀調查及分析. 華西醫學, 2017, 32(12): 1932-1934. doi: 10.7507/1002-0179.201609158 復制
四川大學華西醫院是中國西部疑難重癥診療的國家級中心，開放床位 4 300 張，設 38 個臨床科室、10 個醫技科室，僅 2012 年門診量就為 3 999 830 人次，出院患者 188 008 人次，手術 10.63 萬臺次，平均住院日 9.85 d。面對如此巨大的人流量，院內突發急救事件[1]也隨之增多；隨著住院人數的增多，住院患者尤其是重癥的住院患者在院內發生心肺事件的情況也頻頻發生[2]，需要專業的急救隊伍在第一時間對患者進行急救以提高患者的存活率，降低醫療風險。針對這種情況，我院于 2009 年開展由急診科負責的院內出診專項工作，急診科派出院內出診小組負責院內出診工作，現將院內出診運作的具體情況匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診登記本，在這期間由急診科派出人員院內出診共計 252 次。患者中男 107 例，女 145 例；年齡（57.20±10.49）歲。
1.2 院內出診的建立基礎
成都市于 1998 年 6 月正式開通急救醫療體系，其組成分為 3 個部分，即院前急救體系（包括急救指揮中心和 51 家急救站）、院內急救體系、急救通訊體系。急救站依托于加入網絡的 51 家醫療衛生單位的急診科建成[3]。而我院正是這批網絡急救站之一。對于院前急救，我院急診科已有深厚的人力物力基礎，基于這個平臺，我院將院前及院內急救整合共同開展，節省了人力物力，同時也充分利用了院前急救人力資源。這樣的整合使院內出診能及時有效地進入運作狀態。
1.3 院內出診的運作模式
1.3.1 人員配置
出診人員為擔任成都市 120 院前急救的人員，每個班次由 1 名工作 3 年以上的急診科護士及住院總醫師組成。出診人員既要承擔成都市 120 的出診，也要承擔院內出診，當一線出診人員正在完成成都 120 指派出診任務時，則啟動二線出診住院總醫師和護士，其人力及物資配置同一線出診配置。
1.3.2 救護范圍
包括醫院所有區域，如：病房、門診、候診區、走廊、通道；檢查室；化驗室；醫院職工宿舍樓區、花園、停車場；醫院大門外的街道等。
1.3.3 時間要求
按照成都 120 出診時間標準，統一在接電話后 3 min 內出診。
1.3.4 出診流程
急救事件發生后，在場人員呼叫院內出診統一號碼，護士簡單詢問事由，準備物資，通知住院總醫師及運輸工人，推平車在 3 min 內出診。在現場，醫生迅速判斷病情決定就地持續搶救還是推回急診科后續處理。搶救結束 6 h 內，補齊所有搶救醫囑和記錄。遇特殊事件向科主任和科護士長匯報。
1.4 評價指標
對 2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診呼救事由、呼救人身份、呼救地點、現場處理、患者分流去向進行統計。呼救事由中心肺事件指患者心臟或呼吸發生驟停，需要氣管插管、呼吸支持、胸外心臟按壓等緊急搶救的事件。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 院內出診基本情況
2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診共計 252 次，平均 0.69 次/d。院內出診呼救事由排前 3 位的依次為不明原因的暈倒、心肺事件和對比劑過敏。69.4% 的呼救人是醫務工作者。呼救地點最多依次是檢查室、住院部、門診，其他地方包括地下停車場（4 次）、電梯間（5 次）、職工宿舍區（2 次）及醫院大門外的街道（4 次）。出診空返共 73 次，其中 31 次為出診住院部患者，只需要進行緊急處理后由病房進行后續治療，19 次為住院患者在外出或檢查途中發生緊急情況，經簡單處理后送回相應病房，23 次為患者及家屬簽字不愿到急診科就診。見表 1。
表1
院內出診基本情況（n=252）
2.2 院內心肺事件發生情況
2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診心肺事件共 43 次，其中呼救地點為住院部的 31 次，門診和檢查室分別有 6 次。住院部呼救的患者中，行氣管插管 31 例，呼吸支持治療 23 例，行心肺復蘇 5 例。見表 2。
表2
心肺事件發生情況（n=43）
2.3 因對比劑過敏出診情況
2015 年 7 月—2016 年 7 月共 26 例因對比劑過敏呼叫院內出診的患者，其呼救人員均為醫護工作者；呼救地點均為住院部；25 例現場急救，1 例現場搶救；3 例患者去向為普通診斷區，19 例患者需要緊急搶救，去向為搶救區。
2.4 由醫務工作者呼救院內出診基本情況
由醫務工作者呼救的比例最大，占 69.4%。其中，因患者暈倒呼救 39 例，其中家屬及患者簽字拒絕到急診就診例數達到 10 例；在現場急救的患者共 130 例，其中家屬及患者簽字拒絕到急診就診例數達到 14 例。見表 3。
表3
由醫務工作者呼救院內出診基本情況（n=175）
3 討論
3.1 院內出診的建立勢在必行
醫院不僅是診療場所，更是一個高危人群聚集的地方，發生暈倒、猝死等意外事件的危險性、偶然性遠遠高于其他公共場所[4]。以往意外在病房或急診區域內發生，因有搶救設施和專業醫護人員在場，患者能得到及時有效的救治。而在醫院內的其他“公共場所”，如門診大廳、候診室、檢查室、停車場等地，由于沒有完善的急救機制和專業的救護人員在場而貽誤了很多急危患者的搶救時機。為在醫院內急救事件發生時及時進行醫療干預，以滿足醫院內人群的醫療需求，是組建急診“院內出診”急救隊的主要依據和目的之一。
隨著醫學專業分工的細致化，病房發生心肺事件時，需要更專業的急救團隊進行干預處理，澳大利亞悉尼利物浦醫院于 1990 年提出了急救醫療小組（medical emergency team，MET）的概念[5]，MET 由接受過全面高級復蘇培訓，內容不僅包括心肺復蘇，還包括打通氣道、人工呼吸、外周及中心靜脈套管插入及胸腔插管的重癥監護病房（intensive care unit，ICU）醫護人員組成，當院內心肺事件發生時，由 MET 出診進行干預，根據文獻資料報道[6-8]，其減少了急救事件的發生、降低病死率及縮短住院天數，減少 ICU 的轉運率等。目前 MET 已在澳大利亞及其他國家許多醫院開展。而我國院內急救尚屬起步階段，大部分醫院沒有明確負責院內急救的科室，沒有院內急救的相關制度，沒有明確的急救電話，沒有專門的人員負責[1-2]。
3.2 院內出診平臺的建立及運行
院內出診的平臺需建立在完善的出診體制、專業的出診人員、齊備的出診物資的基礎上。目前院內出診需完善的出診體制包括呼叫院內出診的指征制定、心肺事件發生的預判斷標準，因據文獻報道，發生心臟停止的住院患者中，約有 60%～70% 的患者在其心臟停止前 6～8 h 已有癥狀，但僅有 25% 被醫師所察覺，如果此時采取有效措施，能減少 65% 的急救事件以及降低 26% 的死亡事件[9]。早期正確判斷患者是否需要專業急救團隊的幫助能減少心肺事件的發生率，降低患者的病死率。
負責院內出診人員應為專職院前急救人員[10]，應接受過全面高級復蘇培訓，能熟練完成心肺復蘇、氣管插管、止血包扎、電擊除顫、脊柱板固定等操作[11]。我院因承擔成都 120 急救任務，院前急救已有穩定的隊伍。在無院前急救經驗的其他醫院，需培訓相關人員使之勝任院內出診任務才能開展好院內出診工作。
3.3 院內出診資料的收集與完善
詳細記錄院內急救事件的資料，系統性收集及分析相應資料，建立合理的評價體系，由事件中學習，以便在實踐中更好地改進院內急救體制是院內出診工作中的重要環節，也是我院尚需加以改進的地方，需在院內出診的經驗中不斷摸索總結，對院內出診表格及記錄單內容進行必要和適當的刪減和增加，盡量使院內出診資料得以完善，才能在資料中總結得失經驗，使院內出診工作越做越好。
綜上，完善院內出診制度，加強院內出診平臺建設，讓患者在醫院每個角落隨時都能接受及時專業的救治，對保障醫院醫療安全有著重要的意義。
四川大學華西醫院是中國西部疑難重癥診療的國家級中心，開放床位 4 300 張，設 38 個臨床科室、10 個醫技科室，僅 2012 年門診量就為 3 999 830 人次，出院患者 188 008 人次，手術 10.63 萬臺次，平均住院日 9.85 d。面對如此巨大的人流量，院內突發急救事件[1]也隨之增多；隨著住院人數的增多，住院患者尤其是重癥的住院患者在院內發生心肺事件的情況也頻頻發生[2]，需要專業的急救隊伍在第一時間對患者進行急救以提高患者的存活率，降低醫療風險。針對這種情況，我院于 2009 年開展由急診科負責的院內出診專項工作，急診科派出院內出診小組負責院內出診工作，現將院內出診運作的具體情況匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診登記本，在這期間由急診科派出人員院內出診共計 252 次。患者中男 107 例，女 145 例；年齡（57.20±10.49）歲。
1.2 院內出診的建立基礎
成都市于 1998 年 6 月正式開通急救醫療體系，其組成分為 3 個部分，即院前急救體系（包括急救指揮中心和 51 家急救站）、院內急救體系、急救通訊體系。急救站依托于加入網絡的 51 家醫療衛生單位的急診科建成[3]。而我院正是這批網絡急救站之一。對于院前急救，我院急診科已有深厚的人力物力基礎，基于這個平臺，我院將院前及院內急救整合共同開展，節省了人力物力，同時也充分利用了院前急救人力資源。這樣的整合使院內出診能及時有效地進入運作狀態。
1.3 院內出診的運作模式
1.3.1 人員配置
出診人員為擔任成都市 120 院前急救的人員，每個班次由 1 名工作 3 年以上的急診科護士及住院總醫師組成。出診人員既要承擔成都市 120 的出診，也要承擔院內出診，當一線出診人員正在完成成都 120 指派出診任務時，則啟動二線出診住院總醫師和護士，其人力及物資配置同一線出診配置。
1.3.2 救護范圍
包括醫院所有區域，如：病房、門診、候診區、走廊、通道；檢查室；化驗室；醫院職工宿舍樓區、花園、停車場；醫院大門外的街道等。
1.3.3 時間要求
按照成都 120 出診時間標準，統一在接電話后 3 min 內出診。
1.3.4 出診流程
急救事件發生后，在場人員呼叫院內出診統一號碼，護士簡單詢問事由，準備物資，通知住院總醫師及運輸工人，推平車在 3 min 內出診。在現場，醫生迅速判斷病情決定就地持續搶救還是推回急診科后續處理。搶救結束 6 h 內，補齊所有搶救醫囑和記錄。遇特殊事件向科主任和科護士長匯報。
1.4 評價指標
對 2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診呼救事由、呼救人身份、呼救地點、現場處理、患者分流去向進行統計。呼救事由中心肺事件指患者心臟或呼吸發生驟停，需要氣管插管、呼吸支持、胸外心臟按壓等緊急搶救的事件。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 院內出診基本情況
2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診共計 252 次，平均 0.69 次/d。院內出診呼救事由排前 3 位的依次為不明原因的暈倒、心肺事件和對比劑過敏。69.4% 的呼救人是醫務工作者。呼救地點最多依次是檢查室、住院部、門診，其他地方包括地下停車場（4 次）、電梯間（5 次）、職工宿舍區（2 次）及醫院大門外的街道（4 次）。出診空返共 73 次，其中 31 次為出診住院部患者，只需要進行緊急處理后由病房進行后續治療，19 次為住院患者在外出或檢查途中發生緊急情況，經簡單處理后送回相應病房，23 次為患者及家屬簽字不愿到急診科就診。見表 1。
表1
院內出診基本情況（n=252）
2.2 院內心肺事件發生情況
2015 年 7 月—2016 年 7 月院內出診心肺事件共 43 次，其中呼救地點為住院部的 31 次，門診和檢查室分別有 6 次。住院部呼救的患者中，行氣管插管 31 例，呼吸支持治療 23 例，行心肺復蘇 5 例。見表 2。
表2
心肺事件發生情況（n=43）
2.3 因對比劑過敏出診情況
2015 年 7 月—2016 年 7 月共 26 例因對比劑過敏呼叫院內出診的患者，其呼救人員均為醫護工作者；呼救地點均為住院部；25 例現場急救，1 例現場搶救；3 例患者去向為普通診斷區，19 例患者需要緊急搶救，去向為搶救區。
2.4 由醫務工作者呼救院內出診基本情況
由醫務工作者呼救的比例最大，占 69.4%。其中，因患者暈倒呼救 39 例，其中家屬及患者簽字拒絕到急診就診例數達到 10 例；在現場急救的患者共 130 例，其中家屬及患者簽字拒絕到急診就診例數達到 14 例。見表 3。
表3
由醫務工作者呼救院內出診基本情況（n=175）
3 討論
3.1 院內出診的建立勢在必行
醫院不僅是診療場所，更是一個高危人群聚集的地方，發生暈倒、猝死等意外事件的危險性、偶然性遠遠高于其他公共場所[4]。以往意外在病房或急診區域內發生，因有搶救設施和專業醫護人員在場，患者能得到及時有效的救治。而在醫院內的其他“公共場所”，如門診大廳、候診室、檢查室、停車場等地，由于沒有完善的急救機制和專業的救護人員在場而貽誤了很多急危患者的搶救時機。為在醫院內急救事件發生時及時進行醫療干預，以滿足醫院內人群的醫療需求，是組建急診“院內出診”急救隊的主要依據和目的之一。
隨著醫學專業分工的細致化，病房發生心肺事件時，需要更專業的急救團隊進行干預處理，澳大利亞悉尼利物浦醫院于 1990 年提出了急救醫療小組（medical emergency team，MET）的概念[5]，MET 由接受過全面高級復蘇培訓，內容不僅包括心肺復蘇，還包括打通氣道、人工呼吸、外周及中心靜脈套管插入及胸腔插管的重癥監護病房（intensive care unit，ICU）醫護人員組成，當院內心肺事件發生時，由 MET 出診進行干預，根據文獻資料報道[6-8]，其減少了急救事件的發生、降低病死率及縮短住院天數，減少 ICU 的轉運率等。目前 MET 已在澳大利亞及其他國家許多醫院開展。而我國院內急救尚屬起步階段，大部分醫院沒有明確負責院內急救的科室，沒有院內急救的相關制度，沒有明確的急救電話，沒有專門的人員負責[1-2]。
3.2 院內出診平臺的建立及運行
院內出診的平臺需建立在完善的出診體制、專業的出診人員、齊備的出診物資的基礎上。目前院內出診需完善的出診體制包括呼叫院內出診的指征制定、心肺事件發生的預判斷標準，因據文獻報道，發生心臟停止的住院患者中，約有 60%～70% 的患者在其心臟停止前 6～8 h 已有癥狀，但僅有 25% 被醫師所察覺，如果此時采取有效措施，能減少 65% 的急救事件以及降低 26% 的死亡事件[9]。早期正確判斷患者是否需要專業急救團隊的幫助能減少心肺事件的發生率，降低患者的病死率。
負責院內出診人員應為專職院前急救人員[10]，應接受過全面高級復蘇培訓，能熟練完成心肺復蘇、氣管插管、止血包扎、電擊除顫、脊柱板固定等操作[11]。我院因承擔成都 120 急救任務，院前急救已有穩定的隊伍。在無院前急救經驗的其他醫院，需培訓相關人員使之勝任院內出診任務才能開展好院內出診工作。
3.3 院內出診資料的收集與完善
詳細記錄院內急救事件的資料，系統性收集及分析相應資料，建立合理的評價體系，由事件中學習，以便在實踐中更好地改進院內急救體制是院內出診工作中的重要環節，也是我院尚需加以改進的地方，需在院內出診的經驗中不斷摸索總結，對院內出診表格及記錄單內容進行必要和適當的刪減和增加，盡量使院內出診資料得以完善，才能在資料中總結得失經驗，使院內出診工作越做越好。
綜上，完善院內出診制度，加強院內出診平臺建設，讓患者在醫院每個角落隨時都能接受及時專業的救治，對保障醫院醫療安全有著重要的意義。
