引用本文： 劉苓, 郭林杰, 左川. 提高診斷學全身體檢教學質量的對策研究. 華西醫學, 2017, 32(12): 1928-1931. doi: 10.7507/1002-0179.201704070 復制
全身體格檢查是臨床醫師必備的基本功，是指面對患者或健康受檢者全面系統、井然有序地進行全身各部位的體格檢查。全面系統的體格檢查是每一位醫學生必須掌握的臨床基本技能，也是診斷學教學的重要內容[1]。受限于臨床患者的依從性，全身體格檢查的考核現階段主要依賴于標準化病人（standard patient，SP）[2-3]。如何提高診斷學教學全身體格檢查教學的效果、加強學生的體格檢查技能，是診斷學教學改革中一個重要議題。基于規范化培訓的 SP ，我院診斷學教研室對本校學習診斷學的臨床醫學專業三年級本科生的體格檢查技能進行了全面評估，以了解目前的學習現狀，分析其中存在的問題，提出相應的改革對策。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 9 月—12 月四川大學華西醫院臨床醫學系 2014 級本科生（五年制和八年制）學生 314 名，在完成診斷學全身體格檢查的教學后 1 個月進行體格檢查技能測評。其中，男 80 名，女 234 名；年齡 20～21 歲，平均 21 歲。
1.2 體格檢查方法
采用四川大學華西醫院規范化培訓的 SP 考官 8 名，每名學生隨機對 1 名 SP 進行限時 60 min 的全身體格檢查，由 SP 教學指導員進行評估反饋。最后將學生的情況匯總分析，提出改進教學的方案。
1.3 評價方法
SP 全身體格檢查的具體評價方法為：① 全身體格檢查內容評價。患者采取坐位，依次由一般檢查、生命體征、頭頸部、后背部（包括肺、脊柱、腎區、骶部）、前胸部、側胸部（肺）、（患者取臥位）心臟、腹部、下肢、神經系統、（最后站立位）共濟運動、步態及腰椎運動的流程，完成所有全身體格檢查[4]，應用規范化評價體系的方法[5]，共分為 192 條細則，每個條目按完成情況分為“否”“部分完成”“完成”3 個等級，分別記為 1、2、3 分，計算學生對檢查內容掌握的平均分及標準差進行評價。② 查體技巧總評價。包括查體技巧評分和器官系統技巧評分兩部分，查體技巧評分包括 10 項：A. 試圖增進醫患關系；B. 檢查過程中對患者關切、尊重隱私；C. 良好的職業道德風尚（包括語言及非語言）；D. 用器械檢查時先予以解釋、取得理解；E. 檢查系統而全面無重復、顛倒、遺漏；F. 檢查中時刻注意對比；G. 檢查部位暴露適當；H. 動作輕柔、不增加痛苦；I. 觸診技巧；J. 叩診技巧。器官系統技巧評價 10 項：A. 一般情況和生命體征；B. 頭部；C. 頸部；D. 上肢；E. 背部；F. 乳房；G. 前胸和肺部；H. 心臟；I. 腹部；J. 下肢評分。每項完成情況按 Likert 5 級評分標準記分，1 分為不滿意，2 分為較不滿意，3 分為一般，4 分為較滿意，5 分為滿意。計算學生對檢查技巧掌握的平均分及標準差進行評價。內容條目評分總分為 576 分，技巧評分總分為 100 分。
2 結果
2.1 體格檢查內容評價
體格檢查共 192 項，其中學生對 7.3%（14/ 192）的內容掌握評分為 2.26～2.50 分，32.8%（63/ 192）的內容掌握評分為 2.51～2.75 分，59.9%（115/ 192）的內容掌握評分為 2.76～3.00 分。其中，學生對體檢內容掌握情況評分為 2.26～2.50 分的內容有 14 項，分別如下：A. 用近視力表或印刷材料置于眼前 30 cm，令受檢者閱讀，以粗略檢查近視力；B. 檢眼鏡檢查前受檢者坐椅高度適當；C. 檢眼鏡追蹤血管觀察 4 個象限；D. 觸摸甲狀腺側葉、配合吞咽動作；E. 指鼻試驗（睜眼）；F. 指鼻試驗（閉眼）；G. 叩診肺下界移動范圍；H. 在左第 5 肋間隙叩診心臟相對濁音界；I. 鐘型胸件聽診二尖瓣區；J. 檢查肝頸靜脈回流征、Murphy 征；K. 觸診雙側足背動脈；L. 檢查跟腱反射，檢查踝陣攣；M. 檢查膝腱反射、檢查髕陣攣；N. 羅姆伯格征檢查（先睜眼、后閉眼）。
2.2 體格檢查技巧總評價
查體技巧評價共計 10 項，其中學生掌握最好的部分（4.5～5.0 分）共計 3 項，分別為整個檢查過程試圖增進醫患關系，檢查過程對患者關切、尊重隱私，良好的職業道德風尚（包括語言及非語言）；最差的部分（1.0～3.0 分）為檢查系統而全面無重復、顛倒、遺漏，觸診技巧和叩診技巧 3 項內容，該 3 項內容學生掌握情況達 5 分的學生占比分別為 11.46%、2.23%、2.87%，≤3 分的學生占比分別為 52.23%、58.60%、46.82%。見表 1。
器官系統技巧評價包括 10 項內容，所有評分均≥3.5 分，其中有 4 項內容評分達 4.0～4.5 分，分別為一般情況和生命體征、上肢、乳房、前胸和肺部，其余項目均在 3.5～4.0 分之間，見表 2。
表1
器官系統技巧評價結果
表2
查體技巧評價結果
3 討論
熟練掌握全身體格檢查的內容和技巧有賴于臨床專業知識和經驗的積累以及不斷的反復練習。本次調查顯示學生的全身體格檢查技能尚存在較多不足，這使我們重新審視了目前的教學方法，并針對這些問題進行改進，具體改進方法如下。
3.1 制定階段性的教學目標
該研究顯示學生對于體格檢查內容的掌握情況欠佳，其中學生對 7.3%（14/192）的內容掌握評分為 2.26～2.50 分，32.8%（63/192）的內容掌握評分為 2.51～2.75 分，可見學生對 40.1% 的體檢內容掌握情況欠佳。分析原因可能有：① 學習診斷學時，醫學生剛進入醫學專業課程的學習，缺乏對內科、外科、婦女、兒童等多種疾病的認識，不能把體檢內容和臨床疾病相結合進行思考。② 醫學生在既往的高中畢業考試、基礎學科考核中，多數以筆試為主，不熟悉以操作為主要考核方式的醫學考核方法。由于此階段的學習是對體格檢查有個初步的了解和認識，目的是為以后的臨床學習打基礎；而對診斷學學生體格檢查的學習要求重點在于基本內容和手法的訓練，在此基礎上，在今后的見習、實習前、實習階段再不斷加強、補充和強化[6-8]。因此，針對醫學生的診斷學學習、見習、實習的不同階段，教務部、教研室和科室應該制定出階段性的教學目標，連續性地培養學生，培訓 SP 和帶教老師從不同側重點，要求各階段的學生逐漸規范掌握體格檢查臨床技能，在不造成學生挫敗感的前提下促進學生專業水平的不斷提高。
3.2 加強教師和學生的溝通
目前診斷學的全身體檢學習和練習，多數是在教師指導下以小組為單位進行的。由于體格檢查的學時有限和過多的體格檢查內容，多數以教師的示范和視頻觀摩為主。在此過程中，學生缺乏對自己檢查手法的客觀評估。本研究的技巧評價結果顯示學生掌握最好的 3 個部分分別為：① 整個檢查過程試圖增進醫患關系；② 檢查過程對患者關切、尊重隱私；③ 良好的職業道德風尚（包括語言及非語言）。由此可見，醫學人文和道德的教育，通過宣講，短期內是可以得到很好的認知和提高，這部分的教育對以后學生的醫學職業生涯發展是非常重要的[9-10]。但是作為專業醫學人員，更需要專業技術技能，如觸診技巧和叩診技巧，本研究顯示該兩項技能總體掌握情況較差，評分結果顯示僅 2.3%、2.9% 的學生掌握情況達 5 分，而 58.6%、46.8% 的學生≤3 分。因此，在全身體格檢查的教學過程中，一定要加強教師和學生的溝通，教師需要反復、隨機抽查學生，了解學生對體格檢查手法的掌握情況并及時糾正；同時需要培養和學生的感情，鼓勵學生多學、多問，促進學生知識和技能水平的不斷提高。
3.3 開展學生和學生互動的訓練
全身體格檢查內容繁多，要求學生在短期內（1～2 個月內）全面、系統地掌握全身體格檢查的內容和手法，對學生要求高，必須勤練習、多實踐。但是，SP 的評估和指導以及教師的不定期檢測都是有限的，每位學生得到的練習機會并不多。因此建議開展學生和學生互動的訓練[11-13]，具體為：① 學生和學生一對一的互動訓練，可以增加每位學生練習的機會；② 學生在角色互換的同時[13]，可以對充當醫師的學生完成體格檢查內容和手法的情況進行評估，強化對體格檢查內容的記憶，體會同伴體格檢查技巧上的不足，有利于雙方的改進，并在充當患者角色時體會患者的疾苦、培養愛傷觀念；③ 考慮安排優秀學生和普通學生的互動學習，促進全組學生的共同提高；④ 互動訓練經濟簡便，不需要特殊的場所和配置，學生甚至可以在寢室內相互練習，學習不受場地、學時數的限制，還可以運用網絡技術互評[14]。
教師在體格檢查上課前，根據對學生前期學習的掌握情況，預先把學生分為兩人一組，熟悉預先設計的全身體格檢查預估表。在教師演示結束后，學生即可開始練習并相互評估，同時教師巡回了解技能的掌握情況。練習結束后，教師可以通過回收評估表，清楚了解學生的學習情況，及時發現重點和難點，進行針對性教學。雖然學生未經過專門的標準化培訓，但對于體格檢查內容、順序和技巧的練習，在老師巡回檢查的幫助下，在診斷學學習階段是可以取得滿意效果的。
3.4 進行有針對性的全身體格檢查練習
我們對器官系統評價的評分顯示，學生對一般情況和生命體征、上肢、乳房、前胸和肺部的技巧掌握情況較好，評分為 4.0～4.5 分。14 項體格檢查內容掌握情況最差，存在嚴重遺漏和（或）不能掌握檢查手法。教師應該有針對性地強調這些檢查，不要遺漏以下檢查，如近視力檢查、睜眼及閉眼情況下的指鼻試驗、鐘型聽診器在心臟聽診的應用，對于某些體格檢查中難點，如甲狀腺觸診、叩診肺下界移動范圍、叩診心臟相對濁音界、肝頸靜脈回流征、Murphy 征、觸診雙側足背動脈、膝腱反射、髕陣攣，在教師的教學過程中和 SP 的點評中需要重點強化、練習和規范。我們的研究與前期研究[15]有一定的差距，可能和面對的學生人群不同有一定的關系，因而教學前需要了解學生的背景及基礎知識掌握情況，才能做到有的放矢、因人指教。
綜上，制定階段性的教學目標，加強教師和學生的溝通，開展學生和學生的互動訓練，進行有針對性的全身體格檢查練習，有助于診斷學全身體格檢查教學質量的提高。
全身體格檢查是臨床醫師必備的基本功，是指面對患者或健康受檢者全面系統、井然有序地進行全身各部位的體格檢查。全面系統的體格檢查是每一位醫學生必須掌握的臨床基本技能，也是診斷學教學的重要內容[1]。受限于臨床患者的依從性，全身體格檢查的考核現階段主要依賴于標準化病人（standard patient，SP）[2-3]。如何提高診斷學教學全身體格檢查教學的效果、加強學生的體格檢查技能，是診斷學教學改革中一個重要議題。基于規范化培訓的 SP ，我院診斷學教研室對本校學習診斷學的臨床醫學專業三年級本科生的體格檢查技能進行了全面評估，以了解目前的學習現狀，分析其中存在的問題，提出相應的改革對策。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 9 月—12 月四川大學華西醫院臨床醫學系 2014 級本科生（五年制和八年制）學生 314 名，在完成診斷學全身體格檢查的教學后 1 個月進行體格檢查技能測評。其中，男 80 名，女 234 名；年齡 20～21 歲，平均 21 歲。
1.2 體格檢查方法
采用四川大學華西醫院規范化培訓的 SP 考官 8 名，每名學生隨機對 1 名 SP 進行限時 60 min 的全身體格檢查，由 SP 教學指導員進行評估反饋。最后將學生的情況匯總分析，提出改進教學的方案。
1.3 評價方法
SP 全身體格檢查的具體評價方法為：① 全身體格檢查內容評價。患者采取坐位，依次由一般檢查、生命體征、頭頸部、后背部（包括肺、脊柱、腎區、骶部）、前胸部、側胸部（肺）、（患者取臥位）心臟、腹部、下肢、神經系統、（最后站立位）共濟運動、步態及腰椎運動的流程，完成所有全身體格檢查[4]，應用規范化評價體系的方法[5]，共分為 192 條細則，每個條目按完成情況分為“否”“部分完成”“完成”3 個等級，分別記為 1、2、3 分，計算學生對檢查內容掌握的平均分及標準差進行評價。② 查體技巧總評價。包括查體技巧評分和器官系統技巧評分兩部分，查體技巧評分包括 10 項：A. 試圖增進醫患關系；B. 檢查過程中對患者關切、尊重隱私；C. 良好的職業道德風尚（包括語言及非語言）；D. 用器械檢查時先予以解釋、取得理解；E. 檢查系統而全面無重復、顛倒、遺漏；F. 檢查中時刻注意對比；G. 檢查部位暴露適當；H. 動作輕柔、不增加痛苦；I. 觸診技巧；J. 叩診技巧。器官系統技巧評價 10 項：A. 一般情況和生命體征；B. 頭部；C. 頸部；D. 上肢；E. 背部；F. 乳房；G. 前胸和肺部；H. 心臟；I. 腹部；J. 下肢評分。每項完成情況按 Likert 5 級評分標準記分，1 分為不滿意，2 分為較不滿意，3 分為一般，4 分為較滿意，5 分為滿意。計算學生對檢查技巧掌握的平均分及標準差進行評價。內容條目評分總分為 576 分，技巧評分總分為 100 分。
2 結果
2.1 體格檢查內容評價
體格檢查共 192 項，其中學生對 7.3%（14/ 192）的內容掌握評分為 2.26～2.50 分，32.8%（63/ 192）的內容掌握評分為 2.51～2.75 分，59.9%（115/ 192）的內容掌握評分為 2.76～3.00 分。其中，學生對體檢內容掌握情況評分為 2.26～2.50 分的內容有 14 項，分別如下：A. 用近視力表或印刷材料置于眼前 30 cm，令受檢者閱讀，以粗略檢查近視力；B. 檢眼鏡檢查前受檢者坐椅高度適當；C. 檢眼鏡追蹤血管觀察 4 個象限；D. 觸摸甲狀腺側葉、配合吞咽動作；E. 指鼻試驗（睜眼）；F. 指鼻試驗（閉眼）；G. 叩診肺下界移動范圍；H. 在左第 5 肋間隙叩診心臟相對濁音界；I. 鐘型胸件聽診二尖瓣區；J. 檢查肝頸靜脈回流征、Murphy 征；K. 觸診雙側足背動脈；L. 檢查跟腱反射，檢查踝陣攣；M. 檢查膝腱反射、檢查髕陣攣；N. 羅姆伯格征檢查（先睜眼、后閉眼）。
2.2 體格檢查技巧總評價
查體技巧評價共計 10 項，其中學生掌握最好的部分（4.5～5.0 分）共計 3 項，分別為整個檢查過程試圖增進醫患關系，檢查過程對患者關切、尊重隱私，良好的職業道德風尚（包括語言及非語言）；最差的部分（1.0～3.0 分）為檢查系統而全面無重復、顛倒、遺漏，觸診技巧和叩診技巧 3 項內容，該 3 項內容學生掌握情況達 5 分的學生占比分別為 11.46%、2.23%、2.87%，≤3 分的學生占比分別為 52.23%、58.60%、46.82%。見表 1。
器官系統技巧評價包括 10 項內容，所有評分均≥3.5 分，其中有 4 項內容評分達 4.0～4.5 分，分別為一般情況和生命體征、上肢、乳房、前胸和肺部，其余項目均在 3.5～4.0 分之間，見表 2。
表1
器官系統技巧評價結果
表2
查體技巧評價結果
3 討論
熟練掌握全身體格檢查的內容和技巧有賴于臨床專業知識和經驗的積累以及不斷的反復練習。本次調查顯示學生的全身體格檢查技能尚存在較多不足，這使我們重新審視了目前的教學方法，并針對這些問題進行改進，具體改進方法如下。
3.1 制定階段性的教學目標
該研究顯示學生對于體格檢查內容的掌握情況欠佳，其中學生對 7.3%（14/192）的內容掌握評分為 2.26～2.50 分，32.8%（63/192）的內容掌握評分為 2.51～2.75 分，可見學生對 40.1% 的體檢內容掌握情況欠佳。分析原因可能有：① 學習診斷學時，醫學生剛進入醫學專業課程的學習，缺乏對內科、外科、婦女、兒童等多種疾病的認識，不能把體檢內容和臨床疾病相結合進行思考。② 醫學生在既往的高中畢業考試、基礎學科考核中，多數以筆試為主，不熟悉以操作為主要考核方式的醫學考核方法。由于此階段的學習是對體格檢查有個初步的了解和認識，目的是為以后的臨床學習打基礎；而對診斷學學生體格檢查的學習要求重點在于基本內容和手法的訓練，在此基礎上，在今后的見習、實習前、實習階段再不斷加強、補充和強化[6-8]。因此，針對醫學生的診斷學學習、見習、實習的不同階段，教務部、教研室和科室應該制定出階段性的教學目標，連續性地培養學生，培訓 SP 和帶教老師從不同側重點，要求各階段的學生逐漸規范掌握體格檢查臨床技能，在不造成學生挫敗感的前提下促進學生專業水平的不斷提高。
3.2 加強教師和學生的溝通
目前診斷學的全身體檢學習和練習，多數是在教師指導下以小組為單位進行的。由于體格檢查的學時有限和過多的體格檢查內容，多數以教師的示范和視頻觀摩為主。在此過程中，學生缺乏對自己檢查手法的客觀評估。本研究的技巧評價結果顯示學生掌握最好的 3 個部分分別為：① 整個檢查過程試圖增進醫患關系；② 檢查過程對患者關切、尊重隱私；③ 良好的職業道德風尚（包括語言及非語言）。由此可見，醫學人文和道德的教育，通過宣講，短期內是可以得到很好的認知和提高，這部分的教育對以后學生的醫學職業生涯發展是非常重要的[9-10]。但是作為專業醫學人員，更需要專業技術技能，如觸診技巧和叩診技巧，本研究顯示該兩項技能總體掌握情況較差，評分結果顯示僅 2.3%、2.9% 的學生掌握情況達 5 分，而 58.6%、46.8% 的學生≤3 分。因此，在全身體格檢查的教學過程中，一定要加強教師和學生的溝通，教師需要反復、隨機抽查學生，了解學生對體格檢查手法的掌握情況并及時糾正；同時需要培養和學生的感情，鼓勵學生多學、多問，促進學生知識和技能水平的不斷提高。
3.3 開展學生和學生互動的訓練
全身體格檢查內容繁多，要求學生在短期內（1～2 個月內）全面、系統地掌握全身體格檢查的內容和手法，對學生要求高，必須勤練習、多實踐。但是，SP 的評估和指導以及教師的不定期檢測都是有限的，每位學生得到的練習機會并不多。因此建議開展學生和學生互動的訓練[11-13]，具體為：① 學生和學生一對一的互動訓練，可以增加每位學生練習的機會；② 學生在角色互換的同時[13]，可以對充當醫師的學生完成體格檢查內容和手法的情況進行評估，強化對體格檢查內容的記憶，體會同伴體格檢查技巧上的不足，有利于雙方的改進，并在充當患者角色時體會患者的疾苦、培養愛傷觀念；③ 考慮安排優秀學生和普通學生的互動學習，促進全組學生的共同提高；④ 互動訓練經濟簡便，不需要特殊的場所和配置，學生甚至可以在寢室內相互練習，學習不受場地、學時數的限制，還可以運用網絡技術互評[14]。
教師在體格檢查上課前，根據對學生前期學習的掌握情況，預先把學生分為兩人一組，熟悉預先設計的全身體格檢查預估表。在教師演示結束后，學生即可開始練習并相互評估，同時教師巡回了解技能的掌握情況。練習結束后，教師可以通過回收評估表，清楚了解學生的學習情況，及時發現重點和難點，進行針對性教學。雖然學生未經過專門的標準化培訓，但對于體格檢查內容、順序和技巧的練習，在老師巡回檢查的幫助下，在診斷學學習階段是可以取得滿意效果的。
3.4 進行有針對性的全身體格檢查練習
我們對器官系統評價的評分顯示，學生對一般情況和生命體征、上肢、乳房、前胸和肺部的技巧掌握情況較好，評分為 4.0～4.5 分。14 項體格檢查內容掌握情況最差，存在嚴重遺漏和（或）不能掌握檢查手法。教師應該有針對性地強調這些檢查，不要遺漏以下檢查，如近視力檢查、睜眼及閉眼情況下的指鼻試驗、鐘型聽診器在心臟聽診的應用，對于某些體格檢查中難點，如甲狀腺觸診、叩診肺下界移動范圍、叩診心臟相對濁音界、肝頸靜脈回流征、Murphy 征、觸診雙側足背動脈、膝腱反射、髕陣攣，在教師的教學過程中和 SP 的點評中需要重點強化、練習和規范。我們的研究與前期研究[15]有一定的差距，可能和面對的學生人群不同有一定的關系，因而教學前需要了解學生的背景及基礎知識掌握情況，才能做到有的放矢、因人指教。
綜上，制定階段性的教學目標，加強教師和學生的溝通，開展學生和學生的互動訓練，進行有針對性的全身體格檢查練習，有助于診斷學全身體格檢查教學質量的提高。
