引用本文： 崔容海, 肖灑, 李杰, 費小凡. 藥房藥品調劑差錯原因分析及防控探討. 華西醫學, 2017, 32(12): 1923-1927. doi: 10.7507/1002-0179.201707175 復制
住院藥房是醫院藥學部門的一個重要組成部分，藥品調劑是住院藥房的一項重要工作內容。藥品調劑差錯是指在處方調劑過程中發生的過失或錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。住院藥房不僅要保障患者安全、有效、經濟、合理地用藥，更要積極開展藥品調劑，因此，最大限度地減少調劑差錯，是住院藥房藥學工作者義不容辭的責任[1]。一直以來，住院藥房都把降低藥品調劑差錯率作為一個重要的工作目標，積極尋求著解決問題的科學方法，在降低藥品調劑差錯率方面下了許多工夫。PDCA 循環又稱“戴明環”[2]，是質量保證體系運轉的基本方式，主要包括計劃（Plan，P）、執行（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）四大步驟，是一種全面質量管理可遵循的科學程序，普遍適用，蘊含管理的哲學思想[3]。2013 年以來，我院住院藥房堅持把 PDCA 循環管理方法運用于藥品調劑管理中，針對住院藥房實際，分析影響藥品調劑差錯率的主要因素，提出和實施改進方法，以實現降低藥品調劑差錯率的工作目標。現將實施以來的工作成效報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇我院住院藥房 2013 年 1 月—2017 年 6 月的差錯記錄及其分析記錄。
1.2 研究方法
分析發生調劑差錯的原因，制定合理的整改措施，不斷提高發藥質量[4]。每年根據上年調劑差錯的情況，采用 PDCA 循環管理模式進行研究，從規范藥品標識、優化藥架、加強培訓、制定調劑差錯懲罰措施等方面進行相關流程改進。
1.2.1 計劃
① 現況調查：按照 PDCA 循環模式，首先對 2013 年 1 月—6 月的差錯現狀進行調研，并分析原因。2013 年上半年共發生 292 條差錯，采用魚骨圖深入分析發生差錯的原因（圖 1），概括出影響差錯的因素，主要包括：A. 人員因素。調劑藥師責任心不強，工作態度不嚴謹，注意力不集中，繁忙時憑印象發藥，對大、多而復雜的處方不注意仔細核對或包裝換算錯誤是造成發藥數量誤差的原因之一。由于我院是一家綜合性三級甲等醫院，調劑藥師工作量大、任務瑣碎，超負荷工作也是出現差錯的一個重要因素。B. 藥品因素。易混淆藥品：藥品形似、聽似、看似增加了調劑人員操作的難度，不少藥品，特別是同一廠家生產的藥品，其外包裝的形狀、樣式、顏色基本相同，如注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）與注射用伏立康唑（商品名：威凡）；而藥品名字的一字之差，若未認真仔細核對易造成差錯事故，如利福平膠囊與利福噴丁膠囊，前者是每日服用，而后者是 1 次/周或 2 次/周，前后者半衰期相差達 4 倍，如長期錯誤服用極易導致肝腎功能損傷。多規格藥品：如甲潑尼龍注射液同時擁有 500 mg 與 40 mg 兩種規格，規格差錯會造成治療用藥與醫囑不符，對患者的治療及恢復健康造成嚴重隱患。C. 設備因素。由于我院用藥量大，打印機過度使用，機器耗損嚴重，打印出的藥品配送單字跡模糊，數字不易辨析，也是容易導致數量差錯的原因。D. 環境因素。工作環境嘈雜，衛生狀況不佳，易對調劑人員心理造成負面情緒，形成不可控的安全風險。E. 管理制度。制度不完善，流程不規范，調劑時間不合理，獎懲不明，也是調劑差錯發生的直接原因。
圖1
住院藥房調劑工作差錯原因
② 目標設定。通過對差錯原因進行分析，發現問題主要集中在藥品因素、人員認知問題、管理因素、環境因素及設備因素這 5 個方面。針對每個差錯原因，擬通過優化崗位和流程、加強培訓等多種措施降低我院住院藥房的調劑差錯率。
1.2.2 實施
從 2013 年 7 月開始，針對藥品調劑差錯采取以下措施。
① 藥品因素的措施。建立重點品種目錄，優化藥品貨位；建立易混淆藥品目錄、高危藥品目錄，對藥品進行科學的分類擺放，易混淆藥品分開擺放，并添加易混淆藥品（聽似、看似）標識，制定警示標識[5]；加強新進藥品告知與學習[6]，消除因藥品形似及多規而出現的調劑隱患。
② 人員認知問題的措施。加強培訓，強化責任心：每周對藥品調劑人員進行工作職責、管理制度、工作流程系統培訓，并進行考核，考核結果納入考評成績。通過培訓加強工作人員專業技術技能和對突發事件的應對能力，使其樹立高度的責任感，增強風險意識。定期召開藥房會議討論并分析原因，認真總結經驗、吸取教訓，避免差錯的發生[7]。增加月底調劑差錯針對性培訓，對該月出現調劑差錯人員由部門質量組老師進行針對性培訓。對于所出現的各種差錯要習慣于總結、交流、分享、學習，提高自身職業素質[8]。此外，還應合理安排人力資源，在調劑高峰時間應適當增加調劑人員，減少因疲勞所致的調劑差錯[9]。適時調整調劑人員生活和工作中的不良情緒或精神狀態，可使藥師在參與調劑中保持良好的工作狀態，減少調劑差錯的發生。
③ 管理因素的措施。制定并公示適合本院實際工作情況，可執行的獎懲制度和標準操作流程。提醒調劑人員在工作中應注意的操作要點，這是預防藥品調劑差錯發生根本的、有效的措施。工作缺陷要“嚴管理、常檢查、早發現”，最大限度地降低差錯的發生[10]。根據住院藥房的實際工作建立獎懲制度，將調劑人員的積極性調動起來。將調劑人員的差錯率與年度考核及評優掛鉤，明確獎懲要點，并落實到位。
④ 環境因素的措施。增加人員配備，設定人員區域負責制，把辦公區域及藥品擺放區域的整潔落到人頭，有效解決上班環境“臟亂差”問題。工作氛圍相對舒適輕松一些，有利于促進同事之間的密切合作與有效溝通，以確保工作人員不會帶著不良的情緒工作[11]。
⑤ 設備因素的措施。專人負責定期維護打印設備，避免因打印字跡不清造成調劑差錯。同時，針對藥品數量差錯居高不下的情況，與藥庫及信息中心協商，將藥品配送匯總單中的數量由“支”改為“盒”，避免調劑人員在換算過程中發生錯誤。
1.2.3 檢查
對措施的實施情況進行跟蹤和總結，主要是檢查完成進度以及是否有記錄和總結。2014 年以來，藥品調劑人員每日如實登記當日調劑差錯并上報綜合管理組人員，綜合管理組人員每個月對調劑差錯進行匯總分析，并書寫《住院藥房調劑差錯工作持續性改進報告》上報部門主管。
1.2.4 處理
對實施措施的過程進行總結，將所取得的經驗用于完善規章和流程，主要內容有：新增及修訂制度流程；調整藥品擺放位置；規范藥品標識；培訓及學習計劃更具針對性和合理性。
1.3 觀察指標
比較 2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑醫囑條數、調劑差錯總數、調劑差錯率。調劑差錯率=差錯條數/調劑醫囑條數×1 000‰。
2 結果
2.1 每季度調劑醫囑總數比較
2013 年后，我院調劑藥品醫囑條數大致相當，每季度調劑醫囑條數在 298 萬～404 萬波動。2014 年調劑藥品總數相對較多。見圖 2。
2.2 每季度調劑差錯總數比較
我院從 2013 年以來，全年調劑差錯總數呈逐季下降狀態，從第 1 季度的 159 條，下降到第 4 季度的 62 條，下降幅度高達 61.01%。2014 年第 3 季度調劑差錯總數相對較高，但差錯同比 2013 年，仍處于下降趨勢；2015 年第 2、3 季度調劑差錯總數相當，第 4 季度相對較高；2016 年第 2 季度開始，調劑差錯總數呈遞減狀態；2017 年 1 月—6 月也在繼續呈下降趨勢，第 2 季度更是達到了歷史最低點，僅 10 條。見圖 3。
圖2
2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑醫囑總數比較
2.3 每季度調劑差錯率比較
圖3
2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑差錯總數比較
2013 年第 4 季度調劑差錯率開始明顯下降，隨后呈逐年下降的趨勢。2014 年全年調劑醫囑條數 1 534 萬條，醫囑條數增加的同時，全年調劑差錯總數由 2013 年的 475 條下降到 201 條，全年調劑差錯率由 2013 年的 0.032‰下降到 0.013‰。2015 年全年調劑差錯總數下降至 180 條，調劑差錯率下降至 0.012‰。2016 年調劑差錯總數下降明顯，調劑差錯率為 0.008‰。2017 年上半年，調劑差錯率為歷史性最低值，第 2 季度差錯率僅為 0.003‰。見圖 4。
圖4
2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑差錯率比較
3 討論
2013 年我院住院部藥房開始開展 PDCA 活動，對各種可能發生調劑差錯的制度、流程予以針對性措施進行修改、完善，完善的制度和流程對調劑差錯發生有一定的改善作用。2014 年我院住院藥房 PDCA 循環管理活動對藥品因素、管理制度等方面雖都有涉及，但發現藥品看似、聽似、一品多規是導致調劑差錯的重要原因，故把重點放在對藥品因素采取措施方面。實踐證明規范藥品標識、優化藥架[12]、改進藥品擺放位置可有效降低藥品調劑差錯率。 2015 年為保證 PDCA 項目的推進及持續性降低藥品調劑差錯率，除對藥品因素進一步采取措施（如對藥架和垛架進行進一步優化）外，將重心調整到了培訓和考評制度上。培訓和考評對降低調劑差錯率的作用明顯。2016 年我院對 2015 年 PDCA 循環活動的實施過程進行總結，發現增加由專人負責的月底藥品差錯針對性培訓，能有效減少調劑人員二次差錯的產生。根據差錯數據在相同調劑人員和相同調劑科室重復發生的現狀，制定了連續出現調劑差錯懲罰措施，并針對發生調劑差錯人員及其調劑科室進行數據挖掘[13]與分析，采取該項措施后調劑差錯下降明顯。2017 年上半年，我院繼續嚴格執行已有政策，第 2 季度調劑差錯率為歷史性最低。可見差錯經濟懲罰措施效果明顯[14]。
我們根據實際工作把一些簡單易行、條理性強、針對性強的對策制成容易掌握的標準化流程和相關規定，形成共識在日常工作中長期執行。通過差錯追究，細化考核，做到分工明確，使每個藥師形成一種認真、嚴謹、自我約束的責任意識[15]，保證患者的用藥安全、合理。
藥品調劑為整個醫療藥事服務的重要內容，處于醫療服務的終端環節，其質量好壞直接影響患者的藥物治療，嚴重的調劑差錯甚至會危及患者的生命安全。藥師在防止藥品差錯中起著關鍵作用[16]，找出調劑差錯發生的原因，不斷修正和改善業務流程中的缺陷，從而積極主動地干預用藥差錯的發生。各個醫院藥房雖有差異，但存在許多共性，在藥品調劑管理中運用 PDCA 循環管理方法，針對各醫院調劑部門實際情況，在不同階段確定不同重點，采取合理措施，就能使藥品調劑差錯率明顯下降[17]，不僅保障患者安全、有效、經濟、合理地用藥，而且還使藥品調劑的管理工作條理化、系統化、圖像化和科學化[18]。如今，我院住院藥房實施 PDCA 循環管理的步伐并未停止，正向深度發展。
住院藥房是醫院藥學部門的一個重要組成部分，藥品調劑是住院藥房的一項重要工作內容。藥品調劑差錯是指在處方調劑過程中發生的過失或錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。住院藥房不僅要保障患者安全、有效、經濟、合理地用藥，更要積極開展藥品調劑，因此，最大限度地減少調劑差錯，是住院藥房藥學工作者義不容辭的責任[1]。一直以來，住院藥房都把降低藥品調劑差錯率作為一個重要的工作目標，積極尋求著解決問題的科學方法，在降低藥品調劑差錯率方面下了許多工夫。PDCA 循環又稱“戴明環”[2]，是質量保證體系運轉的基本方式，主要包括計劃（Plan，P）、執行（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）四大步驟，是一種全面質量管理可遵循的科學程序，普遍適用，蘊含管理的哲學思想[3]。2013 年以來，我院住院藥房堅持把 PDCA 循環管理方法運用于藥品調劑管理中，針對住院藥房實際，分析影響藥品調劑差錯率的主要因素，提出和實施改進方法，以實現降低藥品調劑差錯率的工作目標。現將實施以來的工作成效報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇我院住院藥房 2013 年 1 月—2017 年 6 月的差錯記錄及其分析記錄。
1.2 研究方法
分析發生調劑差錯的原因，制定合理的整改措施，不斷提高發藥質量[4]。每年根據上年調劑差錯的情況，采用 PDCA 循環管理模式進行研究，從規范藥品標識、優化藥架、加強培訓、制定調劑差錯懲罰措施等方面進行相關流程改進。
1.2.1 計劃
① 現況調查：按照 PDCA 循環模式，首先對 2013 年 1 月—6 月的差錯現狀進行調研，并分析原因。2013 年上半年共發生 292 條差錯，采用魚骨圖深入分析發生差錯的原因（圖 1），概括出影響差錯的因素，主要包括：A. 人員因素。調劑藥師責任心不強，工作態度不嚴謹，注意力不集中，繁忙時憑印象發藥，對大、多而復雜的處方不注意仔細核對或包裝換算錯誤是造成發藥數量誤差的原因之一。由于我院是一家綜合性三級甲等醫院，調劑藥師工作量大、任務瑣碎，超負荷工作也是出現差錯的一個重要因素。B. 藥品因素。易混淆藥品：藥品形似、聽似、看似增加了調劑人員操作的難度，不少藥品，特別是同一廠家生產的藥品，其外包裝的形狀、樣式、顏色基本相同，如注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）與注射用伏立康唑（商品名：威凡）；而藥品名字的一字之差，若未認真仔細核對易造成差錯事故，如利福平膠囊與利福噴丁膠囊，前者是每日服用，而后者是 1 次/周或 2 次/周，前后者半衰期相差達 4 倍，如長期錯誤服用極易導致肝腎功能損傷。多規格藥品：如甲潑尼龍注射液同時擁有 500 mg 與 40 mg 兩種規格，規格差錯會造成治療用藥與醫囑不符，對患者的治療及恢復健康造成嚴重隱患。C. 設備因素。由于我院用藥量大，打印機過度使用，機器耗損嚴重，打印出的藥品配送單字跡模糊，數字不易辨析，也是容易導致數量差錯的原因。D. 環境因素。工作環境嘈雜，衛生狀況不佳，易對調劑人員心理造成負面情緒，形成不可控的安全風險。E. 管理制度。制度不完善，流程不規范，調劑時間不合理，獎懲不明，也是調劑差錯發生的直接原因。
圖1
住院藥房調劑工作差錯原因
② 目標設定。通過對差錯原因進行分析，發現問題主要集中在藥品因素、人員認知問題、管理因素、環境因素及設備因素這 5 個方面。針對每個差錯原因，擬通過優化崗位和流程、加強培訓等多種措施降低我院住院藥房的調劑差錯率。
1.2.2 實施
從 2013 年 7 月開始，針對藥品調劑差錯采取以下措施。
① 藥品因素的措施。建立重點品種目錄，優化藥品貨位；建立易混淆藥品目錄、高危藥品目錄，對藥品進行科學的分類擺放，易混淆藥品分開擺放，并添加易混淆藥品（聽似、看似）標識，制定警示標識[5]；加強新進藥品告知與學習[6]，消除因藥品形似及多規而出現的調劑隱患。
② 人員認知問題的措施。加強培訓，強化責任心：每周對藥品調劑人員進行工作職責、管理制度、工作流程系統培訓，并進行考核，考核結果納入考評成績。通過培訓加強工作人員專業技術技能和對突發事件的應對能力，使其樹立高度的責任感，增強風險意識。定期召開藥房會議討論并分析原因，認真總結經驗、吸取教訓，避免差錯的發生[7]。增加月底調劑差錯針對性培訓，對該月出現調劑差錯人員由部門質量組老師進行針對性培訓。對于所出現的各種差錯要習慣于總結、交流、分享、學習，提高自身職業素質[8]。此外，還應合理安排人力資源，在調劑高峰時間應適當增加調劑人員，減少因疲勞所致的調劑差錯[9]。適時調整調劑人員生活和工作中的不良情緒或精神狀態，可使藥師在參與調劑中保持良好的工作狀態，減少調劑差錯的發生。
③ 管理因素的措施。制定并公示適合本院實際工作情況，可執行的獎懲制度和標準操作流程。提醒調劑人員在工作中應注意的操作要點，這是預防藥品調劑差錯發生根本的、有效的措施。工作缺陷要“嚴管理、常檢查、早發現”，最大限度地降低差錯的發生[10]。根據住院藥房的實際工作建立獎懲制度，將調劑人員的積極性調動起來。將調劑人員的差錯率與年度考核及評優掛鉤，明確獎懲要點，并落實到位。
④ 環境因素的措施。增加人員配備，設定人員區域負責制，把辦公區域及藥品擺放區域的整潔落到人頭，有效解決上班環境“臟亂差”問題。工作氛圍相對舒適輕松一些，有利于促進同事之間的密切合作與有效溝通，以確保工作人員不會帶著不良的情緒工作[11]。
⑤ 設備因素的措施。專人負責定期維護打印設備，避免因打印字跡不清造成調劑差錯。同時，針對藥品數量差錯居高不下的情況，與藥庫及信息中心協商，將藥品配送匯總單中的數量由“支”改為“盒”，避免調劑人員在換算過程中發生錯誤。
1.2.3 檢查
對措施的實施情況進行跟蹤和總結，主要是檢查完成進度以及是否有記錄和總結。2014 年以來，藥品調劑人員每日如實登記當日調劑差錯并上報綜合管理組人員，綜合管理組人員每個月對調劑差錯進行匯總分析，并書寫《住院藥房調劑差錯工作持續性改進報告》上報部門主管。
1.2.4 處理
對實施措施的過程進行總結，將所取得的經驗用于完善規章和流程，主要內容有：新增及修訂制度流程；調整藥品擺放位置；規范藥品標識；培訓及學習計劃更具針對性和合理性。
1.3 觀察指標
比較 2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑醫囑條數、調劑差錯總數、調劑差錯率。調劑差錯率=差錯條數/調劑醫囑條數×1 000‰。
2 結果
2.1 每季度調劑醫囑總數比較
2013 年后，我院調劑藥品醫囑條數大致相當，每季度調劑醫囑條數在 298 萬～404 萬波動。2014 年調劑藥品總數相對較多。見圖 2。
2.2 每季度調劑差錯總數比較
我院從 2013 年以來，全年調劑差錯總數呈逐季下降狀態，從第 1 季度的 159 條，下降到第 4 季度的 62 條，下降幅度高達 61.01%。2014 年第 3 季度調劑差錯總數相對較高，但差錯同比 2013 年，仍處于下降趨勢；2015 年第 2、3 季度調劑差錯總數相當，第 4 季度相對較高；2016 年第 2 季度開始，調劑差錯總數呈遞減狀態；2017 年 1 月—6 月也在繼續呈下降趨勢，第 2 季度更是達到了歷史最低點，僅 10 條。見圖 3。
圖2
2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑醫囑總數比較
2.3 每季度調劑差錯率比較
圖3
2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑差錯總數比較
2013 年第 4 季度調劑差錯率開始明顯下降，隨后呈逐年下降的趨勢。2014 年全年調劑醫囑條數 1 534 萬條，醫囑條數增加的同時，全年調劑差錯總數由 2013 年的 475 條下降到 201 條，全年調劑差錯率由 2013 年的 0.032‰下降到 0.013‰。2015 年全年調劑差錯總數下降至 180 條，調劑差錯率下降至 0.012‰。2016 年調劑差錯總數下降明顯，調劑差錯率為 0.008‰。2017 年上半年，調劑差錯率為歷史性最低值，第 2 季度差錯率僅為 0.003‰。見圖 4。
圖4
2013 年 1 月—2017 年 6 月每季度調劑差錯率比較
3 討論
2013 年我院住院部藥房開始開展 PDCA 活動，對各種可能發生調劑差錯的制度、流程予以針對性措施進行修改、完善，完善的制度和流程對調劑差錯發生有一定的改善作用。2014 年我院住院藥房 PDCA 循環管理活動對藥品因素、管理制度等方面雖都有涉及，但發現藥品看似、聽似、一品多規是導致調劑差錯的重要原因，故把重點放在對藥品因素采取措施方面。實踐證明規范藥品標識、優化藥架[12]、改進藥品擺放位置可有效降低藥品調劑差錯率。 2015 年為保證 PDCA 項目的推進及持續性降低藥品調劑差錯率，除對藥品因素進一步采取措施（如對藥架和垛架進行進一步優化）外，將重心調整到了培訓和考評制度上。培訓和考評對降低調劑差錯率的作用明顯。2016 年我院對 2015 年 PDCA 循環活動的實施過程進行總結，發現增加由專人負責的月底藥品差錯針對性培訓，能有效減少調劑人員二次差錯的產生。根據差錯數據在相同調劑人員和相同調劑科室重復發生的現狀，制定了連續出現調劑差錯懲罰措施，并針對發生調劑差錯人員及其調劑科室進行數據挖掘[13]與分析，采取該項措施后調劑差錯下降明顯。2017 年上半年，我院繼續嚴格執行已有政策，第 2 季度調劑差錯率為歷史性最低。可見差錯經濟懲罰措施效果明顯[14]。
我們根據實際工作把一些簡單易行、條理性強、針對性強的對策制成容易掌握的標準化流程和相關規定，形成共識在日常工作中長期執行。通過差錯追究，細化考核，做到分工明確，使每個藥師形成一種認真、嚴謹、自我約束的責任意識[15]，保證患者的用藥安全、合理。
藥品調劑為整個醫療藥事服務的重要內容，處于醫療服務的終端環節，其質量好壞直接影響患者的藥物治療，嚴重的調劑差錯甚至會危及患者的生命安全。藥師在防止藥品差錯中起著關鍵作用[16]，找出調劑差錯發生的原因，不斷修正和改善業務流程中的缺陷，從而積極主動地干預用藥差錯的發生。各個醫院藥房雖有差異，但存在許多共性，在藥品調劑管理中運用 PDCA 循環管理方法，針對各醫院調劑部門實際情況，在不同階段確定不同重點，采取合理措施，就能使藥品調劑差錯率明顯下降[17]，不僅保障患者安全、有效、經濟、合理地用藥，而且還使藥品調劑的管理工作條理化、系統化、圖像化和科學化[18]。如今，我院住院藥房實施 PDCA 循環管理的步伐并未停止，正向深度發展。
