經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一項成熟的技術。而由于二葉式主動脈瓣狹窄（bicuspid aortic valve stenosis，BAVs）患者的主動脈瓣解剖結構復雜、鈣化重且分布不對稱等原因，這類患者的 TAVR 手術成功率相對三葉瓣低。因此，BAVs 也一度被作為 TAVR 手術的相對禁忌證。然而隨著新一代的有裙邊且可回收的瓣膜的應用，這類患者的手術結局得到改善。該文對 TAVR 在 BAVs 中的應用現狀，以及第 1 代以及第 2 代人工瓣膜治療結局的差異進行了總結。
引用本文： 歐袁偉翔, 李怡堅, 王子介, 趙振剛, 廖延標, 王璽, 魏薪, 彭勇, 徐原寧, 馮沅, 陳茂. 經導管主動脈瓣置換術在二葉式主動脈瓣狹窄患者中的應用. 華西醫學, 2018, 33(2): 218-222. doi: 10.7507/1002-0179.201711146 復制
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是常見的成人心臟遺傳性疾病，其在人群中的發病率為 0.5%～2%[1]。主動脈瓣狹窄是這一類患者的常見結局[2-4]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是近年出現的一項微創化的治療主動脈瓣狹窄的手段，其應用于三葉式主動脈瓣狹窄（tricuspid aortic valve stenosis，TAVs）的安全性及有效性已得到多項臨床研究的驗證[5-12]。在最新的心臟瓣膜病管理指南中，TAVR 被推薦為外科中危及以上主動脈瓣狹窄患者的可選治療方式之一[13-14]。
在 PARTNER（Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial）Ⅰ、Ⅱ以及 CoreValve 等最初的幾項臨床試驗中，二葉式主動脈瓣狹窄（bicuspid aortic valve stenosis，BAVs）被列為 TAVR 治療的相對禁忌證。這可能與 BAVs 患者主動脈根部瓣膜結構單元鈣化不對稱、瓣膜形態異質性大、嚴重鈣化的脊以及升主動脈直徑增寬等解剖學特點有關[15-17]。也因此 TAVR 應用于 BAVs 的安全性與有效性未得到充分驗證。近年來，隨著 TAVR 適應證逐漸向外科手術低危以及低齡人群擴展，以及新一代的人工瓣膜的應用，BAVs 患者應用人群數量逐漸增加。而隨著近 2 年多篇 BAVs 相關文獻發表，TAVR 治療 BAVs 的有效性及安全性得到了初步印證。本文將就 TAVR 在 BVAs 中的應用進行綜述。
1 BAV 的流行病學
BAV 在人群中的發病率為 0.5%～2%，其中 20%～50% 的患者會因重度主動脈瓣狹窄接受外科主動脈瓣置換術（surgery aortic valve replacement，SAVR）治療[18]。盡管 BAVs 為 TAVR 的相對禁忌證，在西方國家中接受 TAVR 治療的主動脈瓣狹窄患者中 BAV 仍然占 2%～10%[19-21]。而這一比例在我國顯著高于西方，約為 38.3%[22]。一項由 Li 等[23]完成的基于中國單中心超聲數據庫的 BAV 流行病學調查研究顯示，在 2008 年—2012 年到院進行心臟超聲檢查的患者中，BAV 患者占 0.48%，其中男女發病率為 1.9∶1，比例與西方無差異。該研究結果提示中西 TAVR 患者中 BAV 占比差異可能與人群基因異質性無關。進一步，有研究對比了中西方接受 TAVR 治療患者的年齡差異，結果顯示，在西方注冊研究中，接受 TAVR 治療的 BAVs 患者平均年齡超過 80 歲，而在中國的注冊研究中，BAVs 患者的平均年齡約為 74 歲[22, 24]。年齡因素被認為是中西接受 TAVR 治療的患者中 BAVs 比例差異的主要因素。這個觀點在一項由美國貝勒大學醫學院開展的流行病學調查中得到進一步證實，在 1993 年—2004 年期間，該中心接受 SAVR 治療的主動脈瓣狹窄患者中 BAV 占 50%，在年齡段為 51～60 歲、61～70 歲及 71～80 歲主動脈瓣狹窄患者中的 BAVs 患者占比分別為 69%、60% 與 41%[25]。而這一結果亦提示我們，隨著主動脈瓣狹窄患者年齡降低，BAVs 患者比例增高。這意味著，根據 2017 年美國瓣膜管理指南 50 歲以上的主動脈瓣狹窄患者可選擇生物瓣的推薦，安全有效地治療 BAVs 患者是 TAVR 技術無法避免的問題[14]。
2 BAV 解剖結構及分型
解剖結構差異是導致 TAVs 與 BAVs 患者 TAVR 手術結果差異的重要因素。相對于 TAVs，BAVs 擁有更大的升主動脈結構[26]。而在竇部，BAV 的解剖結構更加復雜，根據瓣葉的不同結構特點，多個研究對 BAVs 進行了分型，其中 Sievers-Schmidtke 法為現在最常用的分型辦法。該分型方法根據瓣膜中脊的數量將 BAV 分為 3 類，即 Type 0、Type 1 和 Type 2。根據無冠竇、左冠竇、右冠竇不同的融合情況又進一步在脊分型的基礎上分為多個亞型[27]。根據這種分型辦法，BAVs 中 Type1 的患者數量最多，占 54.9%～88.0%，其中左右冠竇融合亞型占比 71%～88%；Type 0 型占 7%～20.9%；而 Type 2 型相對少見[27-28]。在此基礎上，Jilaihawi 等[28]結合 TAVR 治療的結果，提出了一種基于 TAVR 手術的 BAV 分型方式。這種方式將三對合緣型（功能性二葉瓣）單獨分為一類，并定義為兩個瓣葉間的對合緣完全融合，融合位于或靠近兩瓣葉對合緣處，而瓣葉底 1/3 不融合。將剩下的定義為雙對合緣型，并將其分為 2 個亞型，包括無脊型與有脊型（定義為兩瓣葉通過纖維化或鈣化融合，且脊的高度通常未達到對合緣的高度，而且融合點通常在或靠近竇的下 1/3 處）。同時該分型方法將瓣葉開口方向簡化為冠狀動脈竇融合型和混合融合型（冠狀動脈竇與非冠狀動脈竇融合）。該研究顯示，三對合緣型的主動脈根部結構更傾向于三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）的結構。相對雙對合緣型，三對合緣型 BAVs 有相對大的半環結構以及相對更小的對合緣間徑、竇管結合部和升主動脈寬度以及更輕的鈣化程度。在雙對合緣型 BAV 中對合緣間徑是 TAVR 術后瓣周漏的預測因素，同時球囊后擴展次數亦 2 倍于三對合緣型二葉瓣。在使用球括型主動脈瓣中，冠狀動脈竇融合型二葉瓣傾向更高的起搏器植入率。此分型方法對 TAVR 方式及策略的選擇有指導意義。
3 TAVR 治療 BAVs 的臨床結局
雖然西方國家已經廣泛使用第 2 代人工瓣膜產品，并在治療 BAVs 中取得較好的臨床治療效果，但在我國第 1 代瓣膜仍為市場主導。然而就終點事件而言，新舊兩代人工瓣膜在治療 BAVs 以及 TAVs 上并無差異。在接受第 1 代 TAVR 器械治療的 BAVs 患者中 1 年全因死亡率為 13.7%，相比 TAV 死亡率無明顯差異[29]。該指標在第 2 代人工瓣膜中得到改善，相較 TAVs 患者差異無統計學意義（4.5% vs. 7.4%，P=0.64）[29]。在冠狀動脈堵塞、外周血管損害、腎損害、卒中、起搏器植入等嚴重的 TAVR 術后并發癥方面，BAV 患者中的治療結果與 TAV 患者中相似[29-32]。而在有效性方面，盡管部分 BAVs 患者術后支架呈橢圓型程度高，尤其是在自展瓣中，但這并不影響患者的治療效果[18]。最近一項小樣本的臨床試驗顯示，BAVs 患者與 TAVs 患者術后 1 年峰值流速分別為 2.3 m/s 與 2.2 m/s（P=0.307），術后 2 年峰值流速分別為 2.3 m/s 與 2.1 m/s（P=0.184），結果無明顯差異[33]。另一項研究亦顯示，接受 TAVR 治療的二葉瓣患者術后 3 個月、6 個月及 1 年的跨瓣壓差與 TAV 無明顯差異[34]。這說明即使使用第 1 代瓣膜治療 BAVs 患者，TAVR 技術仍具有足夠的安全性及有效性。
瓣周漏是第 1 代人工瓣膜治療 BAVs 患者的主要術后并發癥。相較 TAVs，接受第 1 代人工主動脈瓣治療的 BAVs 患者術后中重度瓣周漏發生率顯著增高（10.4% vs. 6.8%，P=0.04）[29]。而中重度的瓣周漏會影響患者生存，有研究顯示在 TAVR 治療的 BAVs 的患者中，伴有中重度反流的患者 1 年死亡率明顯增高（22% vs. 7%）[35]。由此，及時處理中重度瓣周漏是改善患者預后的重點。鈣化導致的人工瓣膜移位及不完全擴張，被認為是 TAVR 治療 BAVs 出現中重度瓣周漏的主要原因[30]。球囊后擴張是改善人工瓣膜不完全擴張導致的瓣周漏的首選措施。也因此有研究顯示，二葉瓣患者接受球囊后擴張的數量是 TAV 的 2 倍[30]。而對于人工瓣膜移位或瓣膜位置不佳導致的瓣周漏，植入第 2 個瓣膜是可選方案。
根據瓣膜病學術研究聯合會對 TAVR 標準化終點指標的定義，TAVR 術后出現中重度瓣周漏即判定為手術失敗[36]。也正是因此，之前的國外文獻顯示第 1 代的人工瓣膜治療的 BAVs 患者的手術成功率相對 TAVs 低（85.3% vs. 91.4%，P=0.02）[29]。除此之外，重度瓣葉鈣化以及選用過小型號的瓣膜亦是植入失敗的可能原因[19]。相應的在使用第 1 代人工瓣膜的 BAVs 患者中中轉外科率（2.0% vs. 0.2%，P=0.006）及植入第 2 個瓣膜的發生率（4.8% vs. 1.5%，P=0.002）相比 TAVs 亦明顯增高[29]。
為減少使用第 1 代瓣膜造成的術后并發癥以及手術失敗率，術前以及術中恰當地評價主動脈瓣竇部解剖結構，進而選擇適合的人工瓣膜型號是重要的前提。選用相對較大的瓣膜是第 1 代人工瓣膜治療 BAVs 的策略之一，也正是因此，在之前的一些文獻中 BAVs 患者使用大型號的瓣膜頻率相對 TAVs 患者高（34.2% vs. 21.8%，P<0.001）[30, 37]。大尺寸的瓣膜可提高瓣膜支架與瓣環面積比值，這有利于減小術后瓣周漏發生率[31]。但這也帶來了術中瓣膜植入移位以及術后起搏器植入率增高等問題[38-39]。在重度鈣化以及復雜瓣葉結構的 BAVs 患者中降低人工瓣膜型號是 TAVR 治療二葉瓣常用的手段，然而不恰當地降低瓣膜尺寸可能會增加術后瓣周漏以及瓣膜脫位的可能性[30]。針對于 BAVs 人工瓣膜型號選擇的問題，國內外提出了多種策略包括“balloon-sizing”“supra-annular sizing”“sequential balloon sizing”等策略。通過球囊預擴張來協助選擇瓣膜型號是一種有效的辦法[40]。近期一項由我們團隊發表的第 1 代人工瓣膜研究顯示，通過恰當的“balloon-sizing”策略，選擇合理的瓣膜型號，可獲得與 TAVs 相當的手術結果[33]。而另外一種通過術前 CT 評價環上結構的策略（supra-annular），亦是現在國際上認可的方法，然而該策略的有效性和準確性尚待進一步的數據支持。
隨著第 2 代人工瓣膜在 TAVR 中的應用，BAVs 患者的 TAVR 手術結局得到改善。在近期發表的 BAVs 相關的研究中，主要報道了 SAPIEN 3、Lotus、Evolut R 等幾款瓣膜在治療 BAVs 的效果。這些瓣膜具有外周裙邊、相對更靈活的輸送系統以及 Lotus、Evolut R 等特有的可回收以及可再次釋放等特性，極大地降低了術者操作難度及風險，同時也提高了瓣膜型號的選擇空間[30, 32-33]。在第 2 代人工瓣膜的使用下，BAVs 患者術后中重度瓣周漏發生率顯著降低，相較 TAVs 差異無統計學意義（2.7% vs. 1.8%，P=0.53）[29]。相應的手術成功率（92.2%～98.0%）、中轉外科率（0%～1.3%）、植入多個瓣膜發生率（0%～1.3%）得到顯著改善，相較 TAVs 無明顯差異[29, 31, 37]。
另外一些情況，之前的一些研究顯示，接受第 1 代人工瓣膜治療的 BAVs 患者主動脈損傷的發病率較 TAVs 高，約為 2%[30]。這可能與第 1 代人工瓣膜相對僵硬、人工瓣膜相對較長而患者升主動脈壁相對易損有關[41-42]。在改善了輸送系統靈活性以及瓣膜長度的第 2 代人工瓣膜中，這類并發癥未有報道[29, 31-32]。
4 結語
隨著第 2 代人工瓣膜的應用，BAVs 作為 TAVR 技術曾經的相對禁忌證，其手術安全性及有效性得到了初步印證。在我國，盡管僅有第 1 代人工瓣膜可用于 BAVs 治療，但通過合理的瓣膜選擇策略以及恰當的手術技巧，亦可取得良好的手術效果。
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是常見的成人心臟遺傳性疾病，其在人群中的發病率為 0.5%～2%[1]。主動脈瓣狹窄是這一類患者的常見結局[2-4]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是近年出現的一項微創化的治療主動脈瓣狹窄的手段，其應用于三葉式主動脈瓣狹窄（tricuspid aortic valve stenosis，TAVs）的安全性及有效性已得到多項臨床研究的驗證[5-12]。在最新的心臟瓣膜病管理指南中，TAVR 被推薦為外科中危及以上主動脈瓣狹窄患者的可選治療方式之一[13-14]。
在 PARTNER（Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial）Ⅰ、Ⅱ以及 CoreValve 等最初的幾項臨床試驗中，二葉式主動脈瓣狹窄（bicuspid aortic valve stenosis，BAVs）被列為 TAVR 治療的相對禁忌證。這可能與 BAVs 患者主動脈根部瓣膜結構單元鈣化不對稱、瓣膜形態異質性大、嚴重鈣化的脊以及升主動脈直徑增寬等解剖學特點有關[15-17]。也因此 TAVR 應用于 BAVs 的安全性與有效性未得到充分驗證。近年來，隨著 TAVR 適應證逐漸向外科手術低危以及低齡人群擴展，以及新一代的人工瓣膜的應用，BAVs 患者應用人群數量逐漸增加。而隨著近 2 年多篇 BAVs 相關文獻發表，TAVR 治療 BAVs 的有效性及安全性得到了初步印證。本文將就 TAVR 在 BVAs 中的應用進行綜述。
1 BAV 的流行病學
BAV 在人群中的發病率為 0.5%～2%，其中 20%～50% 的患者會因重度主動脈瓣狹窄接受外科主動脈瓣置換術（surgery aortic valve replacement，SAVR）治療[18]。盡管 BAVs 為 TAVR 的相對禁忌證，在西方國家中接受 TAVR 治療的主動脈瓣狹窄患者中 BAV 仍然占 2%～10%[19-21]。而這一比例在我國顯著高于西方，約為 38.3%[22]。一項由 Li 等[23]完成的基于中國單中心超聲數據庫的 BAV 流行病學調查研究顯示，在 2008 年—2012 年到院進行心臟超聲檢查的患者中，BAV 患者占 0.48%，其中男女發病率為 1.9∶1，比例與西方無差異。該研究結果提示中西 TAVR 患者中 BAV 占比差異可能與人群基因異質性無關。進一步，有研究對比了中西方接受 TAVR 治療患者的年齡差異，結果顯示，在西方注冊研究中，接受 TAVR 治療的 BAVs 患者平均年齡超過 80 歲，而在中國的注冊研究中，BAVs 患者的平均年齡約為 74 歲[22, 24]。年齡因素被認為是中西接受 TAVR 治療的患者中 BAVs 比例差異的主要因素。這個觀點在一項由美國貝勒大學醫學院開展的流行病學調查中得到進一步證實，在 1993 年—2004 年期間，該中心接受 SAVR 治療的主動脈瓣狹窄患者中 BAV 占 50%，在年齡段為 51～60 歲、61～70 歲及 71～80 歲主動脈瓣狹窄患者中的 BAVs 患者占比分別為 69%、60% 與 41%[25]。而這一結果亦提示我們，隨著主動脈瓣狹窄患者年齡降低，BAVs 患者比例增高。這意味著，根據 2017 年美國瓣膜管理指南 50 歲以上的主動脈瓣狹窄患者可選擇生物瓣的推薦，安全有效地治療 BAVs 患者是 TAVR 技術無法避免的問題[14]。
2 BAV 解剖結構及分型
解剖結構差異是導致 TAVs 與 BAVs 患者 TAVR 手術結果差異的重要因素。相對于 TAVs，BAVs 擁有更大的升主動脈結構[26]。而在竇部，BAV 的解剖結構更加復雜，根據瓣葉的不同結構特點，多個研究對 BAVs 進行了分型，其中 Sievers-Schmidtke 法為現在最常用的分型辦法。該分型方法根據瓣膜中脊的數量將 BAV 分為 3 類，即 Type 0、Type 1 和 Type 2。根據無冠竇、左冠竇、右冠竇不同的融合情況又進一步在脊分型的基礎上分為多個亞型[27]。根據這種分型辦法，BAVs 中 Type1 的患者數量最多，占 54.9%～88.0%，其中左右冠竇融合亞型占比 71%～88%；Type 0 型占 7%～20.9%；而 Type 2 型相對少見[27-28]。在此基礎上，Jilaihawi 等[28]結合 TAVR 治療的結果，提出了一種基于 TAVR 手術的 BAV 分型方式。這種方式將三對合緣型（功能性二葉瓣）單獨分為一類，并定義為兩個瓣葉間的對合緣完全融合，融合位于或靠近兩瓣葉對合緣處，而瓣葉底 1/3 不融合。將剩下的定義為雙對合緣型，并將其分為 2 個亞型，包括無脊型與有脊型（定義為兩瓣葉通過纖維化或鈣化融合，且脊的高度通常未達到對合緣的高度，而且融合點通常在或靠近竇的下 1/3 處）。同時該分型方法將瓣葉開口方向簡化為冠狀動脈竇融合型和混合融合型（冠狀動脈竇與非冠狀動脈竇融合）。該研究顯示，三對合緣型的主動脈根部結構更傾向于三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV）的結構。相對雙對合緣型，三對合緣型 BAVs 有相對大的半環結構以及相對更小的對合緣間徑、竇管結合部和升主動脈寬度以及更輕的鈣化程度。在雙對合緣型 BAV 中對合緣間徑是 TAVR 術后瓣周漏的預測因素，同時球囊后擴展次數亦 2 倍于三對合緣型二葉瓣。在使用球括型主動脈瓣中，冠狀動脈竇融合型二葉瓣傾向更高的起搏器植入率。此分型方法對 TAVR 方式及策略的選擇有指導意義。
3 TAVR 治療 BAVs 的臨床結局
雖然西方國家已經廣泛使用第 2 代人工瓣膜產品，并在治療 BAVs 中取得較好的臨床治療效果，但在我國第 1 代瓣膜仍為市場主導。然而就終點事件而言，新舊兩代人工瓣膜在治療 BAVs 以及 TAVs 上并無差異。在接受第 1 代 TAVR 器械治療的 BAVs 患者中 1 年全因死亡率為 13.7%，相比 TAV 死亡率無明顯差異[29]。該指標在第 2 代人工瓣膜中得到改善，相較 TAVs 患者差異無統計學意義（4.5% vs. 7.4%，P=0.64）[29]。在冠狀動脈堵塞、外周血管損害、腎損害、卒中、起搏器植入等嚴重的 TAVR 術后并發癥方面，BAV 患者中的治療結果與 TAV 患者中相似[29-32]。而在有效性方面，盡管部分 BAVs 患者術后支架呈橢圓型程度高，尤其是在自展瓣中，但這并不影響患者的治療效果[18]。最近一項小樣本的臨床試驗顯示，BAVs 患者與 TAVs 患者術后 1 年峰值流速分別為 2.3 m/s 與 2.2 m/s（P=0.307），術后 2 年峰值流速分別為 2.3 m/s 與 2.1 m/s（P=0.184），結果無明顯差異[33]。另一項研究亦顯示，接受 TAVR 治療的二葉瓣患者術后 3 個月、6 個月及 1 年的跨瓣壓差與 TAV 無明顯差異[34]。這說明即使使用第 1 代瓣膜治療 BAVs 患者，TAVR 技術仍具有足夠的安全性及有效性。
瓣周漏是第 1 代人工瓣膜治療 BAVs 患者的主要術后并發癥。相較 TAVs，接受第 1 代人工主動脈瓣治療的 BAVs 患者術后中重度瓣周漏發生率顯著增高（10.4% vs. 6.8%，P=0.04）[29]。而中重度的瓣周漏會影響患者生存，有研究顯示在 TAVR 治療的 BAVs 的患者中，伴有中重度反流的患者 1 年死亡率明顯增高（22% vs. 7%）[35]。由此，及時處理中重度瓣周漏是改善患者預后的重點。鈣化導致的人工瓣膜移位及不完全擴張，被認為是 TAVR 治療 BAVs 出現中重度瓣周漏的主要原因[30]。球囊后擴張是改善人工瓣膜不完全擴張導致的瓣周漏的首選措施。也因此有研究顯示，二葉瓣患者接受球囊后擴張的數量是 TAV 的 2 倍[30]。而對于人工瓣膜移位或瓣膜位置不佳導致的瓣周漏，植入第 2 個瓣膜是可選方案。
根據瓣膜病學術研究聯合會對 TAVR 標準化終點指標的定義，TAVR 術后出現中重度瓣周漏即判定為手術失敗[36]。也正是因此，之前的國外文獻顯示第 1 代的人工瓣膜治療的 BAVs 患者的手術成功率相對 TAVs 低（85.3% vs. 91.4%，P=0.02）[29]。除此之外，重度瓣葉鈣化以及選用過小型號的瓣膜亦是植入失敗的可能原因[19]。相應的在使用第 1 代人工瓣膜的 BAVs 患者中中轉外科率（2.0% vs. 0.2%，P=0.006）及植入第 2 個瓣膜的發生率（4.8% vs. 1.5%，P=0.002）相比 TAVs 亦明顯增高[29]。
為減少使用第 1 代瓣膜造成的術后并發癥以及手術失敗率，術前以及術中恰當地評價主動脈瓣竇部解剖結構，進而選擇適合的人工瓣膜型號是重要的前提。選用相對較大的瓣膜是第 1 代人工瓣膜治療 BAVs 的策略之一，也正是因此，在之前的一些文獻中 BAVs 患者使用大型號的瓣膜頻率相對 TAVs 患者高（34.2% vs. 21.8%，P<0.001）[30, 37]。大尺寸的瓣膜可提高瓣膜支架與瓣環面積比值，這有利于減小術后瓣周漏發生率[31]。但這也帶來了術中瓣膜植入移位以及術后起搏器植入率增高等問題[38-39]。在重度鈣化以及復雜瓣葉結構的 BAVs 患者中降低人工瓣膜型號是 TAVR 治療二葉瓣常用的手段，然而不恰當地降低瓣膜尺寸可能會增加術后瓣周漏以及瓣膜脫位的可能性[30]。針對于 BAVs 人工瓣膜型號選擇的問題，國內外提出了多種策略包括“balloon-sizing”“supra-annular sizing”“sequential balloon sizing”等策略。通過球囊預擴張來協助選擇瓣膜型號是一種有效的辦法[40]。近期一項由我們團隊發表的第 1 代人工瓣膜研究顯示，通過恰當的“balloon-sizing”策略，選擇合理的瓣膜型號，可獲得與 TAVs 相當的手術結果[33]。而另外一種通過術前 CT 評價環上結構的策略（supra-annular），亦是現在國際上認可的方法，然而該策略的有效性和準確性尚待進一步的數據支持。
隨著第 2 代人工瓣膜在 TAVR 中的應用，BAVs 患者的 TAVR 手術結局得到改善。在近期發表的 BAVs 相關的研究中，主要報道了 SAPIEN 3、Lotus、Evolut R 等幾款瓣膜在治療 BAVs 的效果。這些瓣膜具有外周裙邊、相對更靈活的輸送系統以及 Lotus、Evolut R 等特有的可回收以及可再次釋放等特性，極大地降低了術者操作難度及風險，同時也提高了瓣膜型號的選擇空間[30, 32-33]。在第 2 代人工瓣膜的使用下，BAVs 患者術后中重度瓣周漏發生率顯著降低，相較 TAVs 差異無統計學意義（2.7% vs. 1.8%，P=0.53）[29]。相應的手術成功率（92.2%～98.0%）、中轉外科率（0%～1.3%）、植入多個瓣膜發生率（0%～1.3%）得到顯著改善，相較 TAVs 無明顯差異[29, 31, 37]。
另外一些情況，之前的一些研究顯示，接受第 1 代人工瓣膜治療的 BAVs 患者主動脈損傷的發病率較 TAVs 高，約為 2%[30]。這可能與第 1 代人工瓣膜相對僵硬、人工瓣膜相對較長而患者升主動脈壁相對易損有關[41-42]。在改善了輸送系統靈活性以及瓣膜長度的第 2 代人工瓣膜中，這類并發癥未有報道[29, 31-32]。
4 結語
隨著第 2 代人工瓣膜的應用，BAVs 作為 TAVR 技術曾經的相對禁忌證，其手術安全性及有效性得到了初步印證。在我國，盡管僅有第 1 代人工瓣膜可用于 BAVs 治療，但通過合理的瓣膜選擇策略以及恰當的手術技巧，亦可取得良好的手術效果。