美國心臟協會（American Heart Association，AHA）于 2017 年 11 月發布了 《2017 年 AHA 心肺復蘇與心血管急救指南更新：成人基礎生命支持和心肺復蘇質量》。此次指南更新發布是踐行 2015 年 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南中提出的“指南更新不再每 5 年發布 1 次，而是只要有新證據將及時更新”。其主要內容包括 5 個部分，即：調度員指導實施心肺復蘇、旁觀者實施心肺復蘇、急救醫療服務人員實施心肺復蘇、心臟驟停后心肺復蘇及胸外按壓-通氣比例。該文對 2017 年 AHA 指南更新進行了詳細解讀。
引用本文： 曹鈺, 李東澤. 2017 年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南更新解讀——成人基礎生命支持和心肺復蘇質量. 華西醫學, 2017, 32(11): 1696-1698. doi: 10.7507/1002-0179.201711119 復制
心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是為心臟驟停患者提供基礎生命支持，恢復自主循環，提高心臟驟停患者生存率的關鍵技術。為規范 CPR 流程，提高心臟驟停患者救治成功率，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）基于 CPR 循證證據，于 2017 年 11 月發布了 2017 年版《心肺復蘇與心血管急救指南更新：成人基礎生命支持和心肺復蘇質量》[1]（以下簡稱 2017 年 AHA 指南更新）。2017 年 AHA 指南更新雖未在技術層面上做出更多突破性的修訂，但該指南優先選擇國際復蘇聯絡委員會證據審查中具備充分科學研究或富有爭議的話題[2]，在循證醫學證據增加的前提下，調整推薦級別，給出規范實施建議。其中，2017 年 AHA 指南更新使用的推薦級別和證據依舊沿用 2015 年 AHA 指南更新中的評價體系。
2015 年 AHA 指南更新根據救援人員受訓情況，將具體的 CPR 策略分為未受訓的施救者實施的 CPR、經過培訓的施救者實施的 CPR、醫務人員的 CPR 和延遲通氣 4 個部分[3]。由于缺乏臨床證據，雖然明確推薦非醫護人員參與實施 CPR，但① 未明確不同 CPR 培訓背景的施救者實施胸外按壓和（或）人工通氣的詳細要求；② 未根據對 CPR 的熟練程度不同，制定在非醫療人員實施 CPR 的詳細要求。因此，2017 年 AHA 指南更新將不同身份救援人員參與的 CPR 分為：調度員指導未受訓的施救者實施 CPR、旁觀者實施 CPR、急救醫療服務（emergency medical services，EMS）人員實施 CPR等，進一步細化了 CPR 救治方案。
2015 年 AHA 指南更新發布時，尚不明確的方面為：① 持續胸外按壓和 30 次胸外按壓∶2 次人工呼吸的 CPR 模式對心臟驟停預后的影響；② 高級氣道建立對心臟驟停后 CPR 持續胸外按壓和通氣頻率的影響。在 2017 年 AHA 指南更新中，根據最新研究成果，對上述問題進行了進一步的規范（表 1）。
表1
2017 年 AHA 心肺復蘇與心血管急救指南更新（成人基礎生命支持和心肺復蘇質量）具體條目
1 調度員指導實施 CPR
2015 年 AHA 指南更新中強調未經培訓的施救者對院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者實施 CPR 的重要性，要求心臟驟停后，應立即給予胸外按壓（Ⅰ級，證據水平 C-LD）。但在沒有指導者的情況下，未經培訓的施救者并不知道如何實施持續胸外按壓。
由于此部分無新的循證醫學證據，此次指南未對該部分進行證據級別和推薦級別的更新。但相關研究顯示，調度員指導未經培訓的施救者進行僅胸外按壓的 CPR 有助于增加心臟驟停患者后期除顫機會，保護患者心腦功能，提高生存率[2]。
因此，2017 年 AHA 指南更新不僅強調未經培訓的施救者對心臟驟停患者實施胸外按壓的重要作用，還明確指出：① 調度員需指導呼救者對懷疑 OHCA 患者實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD）；② 繼續強調呼救者的施救對提高心臟驟停患者的 CPR 成功率、心腦功能保護的重要作用。
2 旁觀者實施 CPR
2015 年 AHA 指南更新中建議，無論是否有調度員的協助，未經培訓的旁觀者都應該及時對心臟驟停患者進行僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD），對于經過培訓的救援人員，若無法進行按壓 30 次、通氣 2 次的傳統 CPR（conventional CPR，CCPR），則推薦實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。對 OHCA 患者選用僅胸外按壓 CPR 還是 CCPR 救治，因無足夠證據，指南傾向于 CCPR，但對于旁觀者而言，實施 CCPR 的難度系數明顯高于單純胸外按壓。
日本最新的一項研究表明，旁觀者持續胸外按壓 CPR 與使用按壓 30 次、人工呼吸 2 次的 CCPR 模式相比，前者的自主循環恢復、1 個月生存率和 1 個月存活患者神經功能恢復情況更差[4]。
因此，2017 年 AHA 指南更新基于證據，提出應根據施救者前期培訓情況，細化旁觀者對成人 OHCA 患者實施 CPR 的具體要求：① 無論是否有調度員指導，未經培訓的旁觀者都應對成人 OHCA 患者實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD）；② 僅培訓過胸外按壓 CPR 的旁觀者，推薦對成人 OHCA 患者實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD）；③ 培訓過胸外按壓和人工呼吸的施救者應對成人 OHCA 患者在持續胸外按壓基礎上實施人工通氣（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。
3 EMS 人員實施 CPR
2015 年指南更新建議，無論何種原因的心臟驟停患者，EMS 醫護人員在施行EMS時，對所有患者均應進行胸外按壓和人工通氣的 CPR（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。但無具體建議胸外按壓和人工通氣的關聯模式。復蘇預后團隊開展的一項針對非創傷性、非窒息性心臟驟停患者的群隨機交叉試驗為此提供明確的循證醫學證據。該研究發現，在未建立高級氣道之前（如氣管插管、聲門上氣道管理），不間斷胸外按壓同時給予 10 次/min 正壓通氣的 CPR 模式與 30 次胸外按壓后停止按壓給予 2 次通氣的 CPR 模式，對患者的出院生存率和神經功能恢復均無明顯差異[5]。
鑒于此，2017 年 AHA 指南更新對醫護人員推薦的 CPR 模式為：① 在建立高級氣道支持（聲門上氣道管理或氣管插管）前，推薦 EMS 人員實施 30∶2 的 CPR（Ⅱa 級；證據水平 B-R）；② 或在實施 30∶2 的 CPR 循環時，可不中斷胸外按壓給予通氣（Ⅱa 級，證據水平 B-R）；③ 在建立高級氣道支持前，EMS 人員也可在持續胸外按壓過程中每分鐘以 10 次/min（每 6 秒 1 次）人工呼吸（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）；④ 這些更新的建議并不排除 2015 年的建議，即針對有目擊的可除顫 OHCA 患者，采用綜合救治干預措施最大限度避免中斷胸外按壓（如延遲通氣等）（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）。
2017 年 AHA 指南更新細化 EMS 醫護人員實施 CPR 的具體模式，明確胸外按壓和通氣的關聯模式；同時也強調在進行 CPR 過程中，持續胸外按壓的重要性。
4 心臟驟停后 CPR
2015 年 AHA 指南更新中指出，當給患者建立高級氣道（氣管導管或聲門上氣道裝置）后，施救者應將 30 次胸外按壓∶2 次通氣的 CPR 模式改為不間斷持續胸外按壓過程中，予以 10 次/min（每 6 秒 1 次）人工呼吸（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）。由于此部分無新的循證醫學證據，此次指南未對該部分進行證據級別和推薦級別的更新。
2017 年 AHA 指南更新首先繼續建議在 CPR 期間，無論何時建立高級氣道支持，救護人員應在實施持續不間斷胸外按壓的情況下，給予每 6 秒 1 次的正壓通氣（10 次/min）（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）。但同時提出，在實施持續胸外按壓時，可給予 10 次/min（每 6 秒 1 次）的人工呼吸（Ⅱb 級，證據水平 C-LD。為按壓通氣的新模式提供可能。
5 胸外按壓-通氣比例
2015 年 AHA 指南更新中指出，在心臟驟停患者中，推薦胸部按壓和通氣比例為 30∶2（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。由于此部分無新的循證醫學證據，此次指南未對該部分進行證據級別和推薦級別的更新。但基于最近的臨床研究顯示，持續胸外按壓和 30 次胸外按壓∶2 次人工呼吸的 CPR 對心臟驟停患者預后和神經功能無明顯差異。所以，2017 年 AHA 版指南更新推薦對未經過胸外按壓和人工通氣培訓的旁觀者進行 CPR 患者推薦僅胸外按壓，未對人工通氣進行要求。但訓練有素的施救者救助成人心臟驟停患者時，應采取胸部按壓與通氣比例為 30∶2 的胸外按壓與人工通氣的 CPR（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。
綜上所述，2017 年 AHA 指南更新進一步提升盡早實施高質量 CPR 的可行性，推薦分級分層的 CPR 實施方案，依據 CPR 培訓及熟練程度對施救者實施 CPR 的方式進行區分，明確調度員在 CPR 中的指導作用，在不影響救助質量的前提下，提升了施救者的可操作性。此外，也強調了在 CPR 過程中持續胸外按壓的重要性，首次提出不間斷胸外按壓的情況下，給予每 6 秒 1 次通氣的 CPR 模式，為胸外按壓與人工通氣的關聯方式提供新的思路。
心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是為心臟驟停患者提供基礎生命支持，恢復自主循環，提高心臟驟停患者生存率的關鍵技術。為規范 CPR 流程，提高心臟驟停患者救治成功率，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）基于 CPR 循證證據，于 2017 年 11 月發布了 2017 年版《心肺復蘇與心血管急救指南更新：成人基礎生命支持和心肺復蘇質量》[1]（以下簡稱 2017 年 AHA 指南更新）。2017 年 AHA 指南更新雖未在技術層面上做出更多突破性的修訂，但該指南優先選擇國際復蘇聯絡委員會證據審查中具備充分科學研究或富有爭議的話題[2]，在循證醫學證據增加的前提下，調整推薦級別，給出規范實施建議。其中，2017 年 AHA 指南更新使用的推薦級別和證據依舊沿用 2015 年 AHA 指南更新中的評價體系。
2015 年 AHA 指南更新根據救援人員受訓情況，將具體的 CPR 策略分為未受訓的施救者實施的 CPR、經過培訓的施救者實施的 CPR、醫務人員的 CPR 和延遲通氣 4 個部分[3]。由于缺乏臨床證據，雖然明確推薦非醫護人員參與實施 CPR，但① 未明確不同 CPR 培訓背景的施救者實施胸外按壓和（或）人工通氣的詳細要求；② 未根據對 CPR 的熟練程度不同，制定在非醫療人員實施 CPR 的詳細要求。因此，2017 年 AHA 指南更新將不同身份救援人員參與的 CPR 分為：調度員指導未受訓的施救者實施 CPR、旁觀者實施 CPR、急救醫療服務（emergency medical services，EMS）人員實施 CPR等，進一步細化了 CPR 救治方案。
2015 年 AHA 指南更新發布時，尚不明確的方面為：① 持續胸外按壓和 30 次胸外按壓∶2 次人工呼吸的 CPR 模式對心臟驟停預后的影響；② 高級氣道建立對心臟驟停后 CPR 持續胸外按壓和通氣頻率的影響。在 2017 年 AHA 指南更新中，根據最新研究成果，對上述問題進行了進一步的規范（表 1）。
表1
2017 年 AHA 心肺復蘇與心血管急救指南更新（成人基礎生命支持和心肺復蘇質量）具體條目
1 調度員指導實施 CPR
2015 年 AHA 指南更新中強調未經培訓的施救者對院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者實施 CPR 的重要性，要求心臟驟停后，應立即給予胸外按壓（Ⅰ級，證據水平 C-LD）。但在沒有指導者的情況下，未經培訓的施救者并不知道如何實施持續胸外按壓。
由于此部分無新的循證醫學證據，此次指南未對該部分進行證據級別和推薦級別的更新。但相關研究顯示，調度員指導未經培訓的施救者進行僅胸外按壓的 CPR 有助于增加心臟驟停患者后期除顫機會，保護患者心腦功能，提高生存率[2]。
因此，2017 年 AHA 指南更新不僅強調未經培訓的施救者對心臟驟停患者實施胸外按壓的重要作用，還明確指出：① 調度員需指導呼救者對懷疑 OHCA 患者實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD）；② 繼續強調呼救者的施救對提高心臟驟停患者的 CPR 成功率、心腦功能保護的重要作用。
2 旁觀者實施 CPR
2015 年 AHA 指南更新中建議，無論是否有調度員的協助，未經培訓的旁觀者都應該及時對心臟驟停患者進行僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD），對于經過培訓的救援人員，若無法進行按壓 30 次、通氣 2 次的傳統 CPR（conventional CPR，CCPR），則推薦實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。對 OHCA 患者選用僅胸外按壓 CPR 還是 CCPR 救治，因無足夠證據，指南傾向于 CCPR，但對于旁觀者而言，實施 CCPR 的難度系數明顯高于單純胸外按壓。
日本最新的一項研究表明，旁觀者持續胸外按壓 CPR 與使用按壓 30 次、人工呼吸 2 次的 CCPR 模式相比，前者的自主循環恢復、1 個月生存率和 1 個月存活患者神經功能恢復情況更差[4]。
因此，2017 年 AHA 指南更新基于證據，提出應根據施救者前期培訓情況，細化旁觀者對成人 OHCA 患者實施 CPR 的具體要求：① 無論是否有調度員指導，未經培訓的旁觀者都應對成人 OHCA 患者實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD）；② 僅培訓過胸外按壓 CPR 的旁觀者，推薦對成人 OHCA 患者實施僅胸外按壓的 CPR（Ⅰ級，證據水平 C-LD）；③ 培訓過胸外按壓和人工呼吸的施救者應對成人 OHCA 患者在持續胸外按壓基礎上實施人工通氣（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。
3 EMS 人員實施 CPR
2015 年指南更新建議，無論何種原因的心臟驟停患者，EMS 醫護人員在施行EMS時，對所有患者均應進行胸外按壓和人工通氣的 CPR（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。但無具體建議胸外按壓和人工通氣的關聯模式。復蘇預后團隊開展的一項針對非創傷性、非窒息性心臟驟停患者的群隨機交叉試驗為此提供明確的循證醫學證據。該研究發現，在未建立高級氣道之前（如氣管插管、聲門上氣道管理），不間斷胸外按壓同時給予 10 次/min 正壓通氣的 CPR 模式與 30 次胸外按壓后停止按壓給予 2 次通氣的 CPR 模式，對患者的出院生存率和神經功能恢復均無明顯差異[5]。
鑒于此，2017 年 AHA 指南更新對醫護人員推薦的 CPR 模式為：① 在建立高級氣道支持（聲門上氣道管理或氣管插管）前，推薦 EMS 人員實施 30∶2 的 CPR（Ⅱa 級；證據水平 B-R）；② 或在實施 30∶2 的 CPR 循環時，可不中斷胸外按壓給予通氣（Ⅱa 級，證據水平 B-R）；③ 在建立高級氣道支持前，EMS 人員也可在持續胸外按壓過程中每分鐘以 10 次/min（每 6 秒 1 次）人工呼吸（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）；④ 這些更新的建議并不排除 2015 年的建議，即針對有目擊的可除顫 OHCA 患者，采用綜合救治干預措施最大限度避免中斷胸外按壓（如延遲通氣等）（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）。
2017 年 AHA 指南更新細化 EMS 醫護人員實施 CPR 的具體模式，明確胸外按壓和通氣的關聯模式；同時也強調在進行 CPR 過程中，持續胸外按壓的重要性。
4 心臟驟停后 CPR
2015 年 AHA 指南更新中指出，當給患者建立高級氣道（氣管導管或聲門上氣道裝置）后，施救者應將 30 次胸外按壓∶2 次通氣的 CPR 模式改為不間斷持續胸外按壓過程中，予以 10 次/min（每 6 秒 1 次）人工呼吸（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）。由于此部分無新的循證醫學證據，此次指南未對該部分進行證據級別和推薦級別的更新。
2017 年 AHA 指南更新首先繼續建議在 CPR 期間，無論何時建立高級氣道支持，救護人員應在實施持續不間斷胸外按壓的情況下，給予每 6 秒 1 次的正壓通氣（10 次/min）（Ⅱb 級，證據水平 C-LD）。但同時提出，在實施持續胸外按壓時，可給予 10 次/min（每 6 秒 1 次）的人工呼吸（Ⅱb 級，證據水平 C-LD。為按壓通氣的新模式提供可能。
5 胸外按壓-通氣比例
2015 年 AHA 指南更新中指出，在心臟驟停患者中，推薦胸部按壓和通氣比例為 30∶2（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。由于此部分無新的循證醫學證據，此次指南未對該部分進行證據級別和推薦級別的更新。但基于最近的臨床研究顯示，持續胸外按壓和 30 次胸外按壓∶2 次人工呼吸的 CPR 對心臟驟停患者預后和神經功能無明顯差異。所以，2017 年 AHA 版指南更新推薦對未經過胸外按壓和人工通氣培訓的旁觀者進行 CPR 患者推薦僅胸外按壓，未對人工通氣進行要求。但訓練有素的施救者救助成人心臟驟停患者時，應采取胸部按壓與通氣比例為 30∶2 的胸外按壓與人工通氣的 CPR（Ⅱa 級，證據水平 C-LD）。
綜上所述，2017 年 AHA 指南更新進一步提升盡早實施高質量 CPR 的可行性，推薦分級分層的 CPR 實施方案，依據 CPR 培訓及熟練程度對施救者實施 CPR 的方式進行區分，明確調度員在 CPR 中的指導作用，在不影響救助質量的前提下，提升了施救者的可操作性。此外，也強調了在 CPR 過程中持續胸外按壓的重要性，首次提出不間斷胸外按壓的情況下，給予每 6 秒 1 次通氣的 CPR 模式，為胸外按壓與人工通氣的關聯方式提供新的思路。
