2017 年 11 月美國心臟協會更新了兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量。2017 版新指南主要關注兒童心肺復蘇時胸外按壓和聯合人工呼吸的臨床價值，并非是對 2015 版指南進行全面修訂。更新部分由國際復蘇聯絡委員會兒科工作組進行了持續的臨床證據審查，建議嬰兒及兒童心臟驟停時應進行胸外按壓聯合人工呼吸的心肺復蘇，如旁觀者不愿或不能為嬰兒及兒童進行人工呼吸，推薦進行胸外按壓。該文對更新內容進行了解讀。
引用本文： 李熙鴻, 周艷. 2017年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南更新解讀——兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量. 華西醫學, 2017, 32(11): 1699-1701. doi: 10.7507/1002-0179.201711114 復制
伴隨信息化的發展和臨床數據庫的建設，臨床研究更加準確與快捷。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）既往每 5 年更新 1 次心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）與心血管急救指南。但是，2017 年 11 月，在 2015 年 AHA 指南更新后 2 年，AHA 根據新的臨床證據再次更新了兒童基礎生命支持（basic life support，BLS）和 CPR 質量。2017 版新指南主要關注兒童 CPR 時胸外按壓和聯合人工呼吸的臨床價值，并非是對 2015 版指南進行全面修訂。更新部分由國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）兒科工作組進行了持續的臨床證據審查，主要建議嬰兒及兒童心臟驟停時應進行胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR，如旁觀者不愿或不能為嬰兒及兒童進行人工呼吸，推薦進行胸外按壓。
1 關于CPR的推薦和證據水平
本次 AHA 兒童 CPR 和心血管急救指南更新是依據 ILCOR 兒科工作組的持續臨床證據審查結果，相關證據審查程序的記錄在《2017 國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療推薦-概要》中[1]。采取措施的推薦級別和證據水平仍然采用 2015 年 AHA 的建議（圖 1）[2]。
圖1
AHA 推薦等級和證據水平
2 關于CPR兒童年齡的界定
2015 年指南中指出，加拿大 14 歲以下而美國 18 歲以下為兒童，但是，并未明確兒童的年齡范圍，導致不同地區臨床研究存在一定的差異。2017 年指南明確說明采用單純胸外按壓的 CPR 或胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 適用于 18 歲以下兒童，并規定：① 嬰兒BLS指南適用于 1 歲以下嬰兒；② 兒童BLS指南適用于 1 歲以上至青春期兒童，青春期定義為女孩乳房發育和男孩出現腋毛；③ 成人 BLS 指南適用于青春期及以后[3]。而其他的推薦沿襲了《2015 年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》和《2010 年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》[4]的建議。
3 關于單純胸外按壓 CPR 的爭議
《2017 國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療推薦-概要》[1]致力于對心臟驟停的嬰兒和兒童進行單純胸外按壓的 CPR 與胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 的比較研究。該共識還包括另外 2 項 2015 年以后發表的院外心臟驟停的研究，在 2015 年以后證據基礎進一步擴大。
2005 年—2007 年，日本 1 項臨床研究對由日本 Utstein 注冊人員與旁觀者實施的單純胸外按壓的 CPR 和胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 進行了比較[5]。在此期間，指南進行了更新，青春后期兒童和成人復蘇時按壓/通氣比從 15∶2 改為 30∶2。結果顯示：復蘇后 1 個月，胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 其存活率及神經系統預后均優于單純胸外按壓的 CPR。按年齡分層結果顯示，對 1～17 歲兒童采用單純胸外按壓的 CPR 預后最差，而 1 歲以下的嬰兒 2 種方式的 CPR 差異無統計學意義。進一步對心臟驟停的原因進行分層研究，結果顯示：其預后與導致心臟驟停的病因無關。
2008 年—2010 年，對日本全國范圍內的同一個數據庫進行了由調度員協助的兒童 CPR 研究[6]。胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 主要由調度員實施，單純胸外按壓的 CPR 則由存在知識與技能差異的施救者實施。與胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 比較，復蘇后 1 個月，采用單純胸外按壓的 CPR 患者存活率低，存活者神經系統預后差。單純胸外按壓的 CPR 與不進行 CPR 的兩組間無差異。
另一項大型的臨床研究來自于美國 Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival（CARES）數據庫。CARES 是一個以急診醫療服務為基礎的志愿數據集，涵蓋了全美 37 個州約 9 000 萬人。該臨床研究主要是比較接受旁觀者實施 CPR 與所有接受 CPR 患者的神經系統預后，也研究了旁觀者實施單純胸外按壓 CPR 和胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 對患者預后的影響，并根據患者年齡將其分為<1 歲和 1～18 歲 2 個隊列[7]。結果顯示：嬰兒實施胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 其神經系統預后優于不進行 CPR，但與單純胸外按壓的 CRP 比較無差異。但是，實施胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 嬰兒存活率高于不進行 CPR 和單純胸外按壓 CRP。對 1～18 歲兒童實施胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 其出院時的存活率及神經系統預后均優于不進行 CPR，但與單純胸外按壓的 CPR 比較，兩組間并無差異。應注意，雙人實施 CPR 預后好于未實施 CPR 的患兒，這一結論與 Kitamura 等 [5]和 Goto 等[6]報道的結論并不一致。
使用日本 Utstein 注冊人員數據庫，對 2011 年—2012 年 1 歲以上心臟驟停、包括創傷性心臟驟停患兒，由旁觀者實施的單純胸外按壓 CPR 和胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 進行比較研究，按壓與通氣比為 30∶2[8]。結果顯示：兩種方式的 CPR 在復蘇后 1 個月時，患兒存活率及神經系統預后均優于不進行 CPR，而兩種方式 CPR 患兒存活率及神經系統預后并無差異。
因此，2017 年指南建議：① 嬰兒和兒童心臟驟停時采用胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR（Ⅰ級，證據級別 B-NR）；② 建議不愿或不能為嬰兒和兒童進行通氣的旁觀者進行胸外按壓（Ⅰ級，證據級別 B-NR）。
盡管與推薦對成人實施單純胸外按壓的 CPR 不一致，但在權衡生存獲益之后，我們仍推薦對兒童采用胸外按壓聯合人工呼吸的方式進行 CPR。
伴隨信息化的發展和臨床數據庫的建設，臨床研究更加準確與快捷。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）既往每 5 年更新 1 次心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）與心血管急救指南。但是，2017 年 11 月，在 2015 年 AHA 指南更新后 2 年，AHA 根據新的臨床證據再次更新了兒童基礎生命支持（basic life support，BLS）和 CPR 質量。2017 版新指南主要關注兒童 CPR 時胸外按壓和聯合人工呼吸的臨床價值，并非是對 2015 版指南進行全面修訂。更新部分由國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）兒科工作組進行了持續的臨床證據審查，主要建議嬰兒及兒童心臟驟停時應進行胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR，如旁觀者不愿或不能為嬰兒及兒童進行人工呼吸，推薦進行胸外按壓。
1 關于CPR的推薦和證據水平
本次 AHA 兒童 CPR 和心血管急救指南更新是依據 ILCOR 兒科工作組的持續臨床證據審查結果，相關證據審查程序的記錄在《2017 國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療推薦-概要》中[1]。采取措施的推薦級別和證據水平仍然采用 2015 年 AHA 的建議（圖 1）[2]。
圖1
AHA 推薦等級和證據水平
2 關于CPR兒童年齡的界定
2015 年指南中指出，加拿大 14 歲以下而美國 18 歲以下為兒童，但是，并未明確兒童的年齡范圍，導致不同地區臨床研究存在一定的差異。2017 年指南明確說明采用單純胸外按壓的 CPR 或胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 適用于 18 歲以下兒童，并規定：① 嬰兒BLS指南適用于 1 歲以下嬰兒；② 兒童BLS指南適用于 1 歲以上至青春期兒童，青春期定義為女孩乳房發育和男孩出現腋毛；③ 成人 BLS 指南適用于青春期及以后[3]。而其他的推薦沿襲了《2015 年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》和《2010 年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》[4]的建議。
3 關于單純胸外按壓 CPR 的爭議
《2017 國際共識：心肺復蘇和心血管急救治療推薦-概要》[1]致力于對心臟驟停的嬰兒和兒童進行單純胸外按壓的 CPR 與胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 的比較研究。該共識還包括另外 2 項 2015 年以后發表的院外心臟驟停的研究，在 2015 年以后證據基礎進一步擴大。
2005 年—2007 年，日本 1 項臨床研究對由日本 Utstein 注冊人員與旁觀者實施的單純胸外按壓的 CPR 和胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 進行了比較[5]。在此期間，指南進行了更新，青春后期兒童和成人復蘇時按壓/通氣比從 15∶2 改為 30∶2。結果顯示：復蘇后 1 個月，胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 其存活率及神經系統預后均優于單純胸外按壓的 CPR。按年齡分層結果顯示，對 1～17 歲兒童采用單純胸外按壓的 CPR 預后最差，而 1 歲以下的嬰兒 2 種方式的 CPR 差異無統計學意義。進一步對心臟驟停的原因進行分層研究，結果顯示：其預后與導致心臟驟停的病因無關。
2008 年—2010 年，對日本全國范圍內的同一個數據庫進行了由調度員協助的兒童 CPR 研究[6]。胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 主要由調度員實施，單純胸外按壓的 CPR 則由存在知識與技能差異的施救者實施。與胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 比較，復蘇后 1 個月，采用單純胸外按壓的 CPR 患者存活率低，存活者神經系統預后差。單純胸外按壓的 CPR 與不進行 CPR 的兩組間無差異。
另一項大型的臨床研究來自于美國 Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival（CARES）數據庫。CARES 是一個以急診醫療服務為基礎的志愿數據集，涵蓋了全美 37 個州約 9 000 萬人。該臨床研究主要是比較接受旁觀者實施 CPR 與所有接受 CPR 患者的神經系統預后，也研究了旁觀者實施單純胸外按壓 CPR 和胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 對患者預后的影響，并根據患者年齡將其分為<1 歲和 1～18 歲 2 個隊列[7]。結果顯示：嬰兒實施胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 其神經系統預后優于不進行 CPR，但與單純胸外按壓的 CRP 比較無差異。但是，實施胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR 嬰兒存活率高于不進行 CPR 和單純胸外按壓 CRP。對 1～18 歲兒童實施胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 其出院時的存活率及神經系統預后均優于不進行 CPR，但與單純胸外按壓的 CPR 比較，兩組間并無差異。應注意，雙人實施 CPR 預后好于未實施 CPR 的患兒，這一結論與 Kitamura 等 [5]和 Goto 等[6]報道的結論并不一致。
使用日本 Utstein 注冊人員數據庫，對 2011 年—2012 年 1 歲以上心臟驟停、包括創傷性心臟驟停患兒，由旁觀者實施的單純胸外按壓 CPR 和胸外按壓聯合人工呼吸 CPR 進行比較研究，按壓與通氣比為 30∶2[8]。結果顯示：兩種方式的 CPR 在復蘇后 1 個月時，患兒存活率及神經系統預后均優于不進行 CPR，而兩種方式 CPR 患兒存活率及神經系統預后并無差異。
因此，2017 年指南建議：① 嬰兒和兒童心臟驟停時采用胸外按壓聯合人工呼吸的 CPR（Ⅰ級，證據級別 B-NR）；② 建議不愿或不能為嬰兒和兒童進行通氣的旁觀者進行胸外按壓（Ⅰ級，證據級別 B-NR）。
盡管與推薦對成人實施單純胸外按壓的 CPR 不一致，但在權衡生存獲益之后，我們仍推薦對兒童采用胸外按壓聯合人工呼吸的方式進行 CPR。
