加速康復外科臨床應用的良好效果體現在降低圍手術期并發癥的發生率并縮短住院時間，但不同的病種和手術方式在運用加速康復外科理念時都有其關鍵技術和策略。加速肺康復的關鍵技術是微創手術，且已得到普遍應用；主要策略是對合并高危因素的肺癌患者圍手術期的肺康復訓練與系統管理，其核心是肺康復訓練，但肺康復訓練的臨床方案卻不成熟。該文主要就術前肺康復訓練方案的最佳適用人群、可操作的肺康復方案及其臨床應用價值進行綜述。
引用本文： 車國衛. 加速康復外科之圍手術期肺康復的臨床價值. 華西醫學, 2018, 33(1): 104-107. doi: 10.7507/1002-0179.201710053 復制
肺癌獲得根治的唯一手段仍然是外科手術切除，隨著微創外科技術的應用和圍手術期管理的改善，在擴大手術適應證的同時，術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPC）的發生率僅有 12%～40%[1]。肺葉切除術后發生 PPC 是住院時間延長和再次進入重癥監護病房的主要原因，也是患者死亡的主要原因[2-3]。因此，預防并控制術后 PPC 發生既決定手術成敗，也會影響患者術后的快速康復與生活質量[4]。有研究表明圍手術期肺康復訓練可以降低術后并發癥的發生率[5-7]，有助于術后加速肺康復。本文結合國內外肺康復臨床實踐，主要就肺康復訓練的最佳人群及評估方法、可操作的肺康復臨床方案及其臨床應用效果進行綜述。
1 圍手術期肺康復訓練方案的最佳人群及評估方法
術前需要肺康復訓練的人群主要是需進行手術同時合并高危因素的患者[8]，高危因素主要包括兩類，一是患者合并伴隨疾病，如慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）、高血壓等，而伴隨疾病主要與其年齡、生活習慣（如吸煙等）有關；二是由外科手術引起的高危因素，如麻醉時間過長（包括手術時間長）和手術創傷（術中肺挫裂傷、失血或輸液過多等），尤其是醫療危險因素常易被忽視。
隨著人口老齡化和醫療手段的進步，高齡和需要進行二次手術的肺癌患者逐漸增多，尤其是合并不同程度慢阻肺的肺癌患者顯著增多，這些均會增加患者圍手術期伴發肺部并發癥的可能，尤其是肺部感染。根據我們以往的研究及文獻報道，以下人群通過圍手術期肺康復訓練可以顯著降低術后并發癥的發生率：① 年齡因素結合吸煙史[9-15]。年齡≥75 歲或吸煙指數≥800 支年；年齡≥60 歲且吸煙指數≥200 支年；年齡≥45 歲且吸煙指數≥400 支年。同時術前均需戒煙 15 d 以上。② 致病性氣管定植菌[9-11]存在的危險因素有年齡≥75 歲或吸煙指數≥800 支年或術前根據肺功能結果診斷為重度慢阻肺。③ 氣道高反應性[9-10, 12]。支氣管舒張試驗陽性或心肺運動試驗過程中出現干啰音、哮喘或血氧飽和度下降>15% 的患者。④ 呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）：術前 PEF<320 L/min 的男性患者，術前 PEF<280 L/min 的女性患者，爬樓梯訓練前后 PEF 下降>15% 的患者。⑤ 肺功能臨界狀態或低肺功能[16]。肺功能臨界狀態是指：A. 第 1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，FEV1）<1.0 L；B. ACOSOG Z4099/RTOG 標準 FEV1% 為 50%～60% 或年齡>75 歲且肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）為 50%～60%；C. 美國胸科醫師學會標準預計術后 FEV1<40% 或 DLCO<40%。
此外，醫療相關因素[9-11, 13-14]主要有：① 麻醉時間（從氣管插管成功到氣管插管拔除）≥4 h 或手術時間（從切皮開始到切口縫合完成）≥3 h。② 肺急性損傷重，術后氧合指數<40 kPa。
2 圍手術期肺康復訓練方案及實施
術前肺康復訓練方案的可操作性體現在 2 個方面：一是肺康復訓練方法應簡單；二是肺康復訓練時間不能太長（主要結合患者訓練的場所而定）。
2.1 肺康復訓練方案
肺康復訓練方案主要有：① 藥物康復[17-24]。A. 抗菌藥物應用。需要有明確證據（痰培養結果）證明存在致病性氣管定植菌，但臨床取得明確細菌學證據困難，研究表明血清表面活性蛋白 D 濃度與致病性氣管定植菌具有相關性[22-23]。雖然二者有一定相關性，但目前血清表面活性蛋白 D 仍不能作為術前應用抗菌藥物的判斷標準。B. 祛痰藥。口服或霧化吸入均行，尤其是霧化吸入用藥（如乙酰半胱氨酸顆粒）一定要按照藥品說明書用藥。C. 消炎藥或平喘藥。消炎藥主要是指霧化吸入用激素類藥物，平喘藥是指霧化吸入用支氣管擴張劑或口服類藥物。② 物理康復[17-24]。激勵式肺量計吸氣訓練，因其簡單易行，同時價格低廉，建議所有具有高危因素的圍手術期患者均應進行該項訓練。③ 功率自行車運動訓練。無明確心肺禁忌證的患者可以進行該項訓練，需要專業設備且需在康復治療師的指導下進行，這限制了其在胸外科病房的應用。因此該訓練方法并非必需項目。④ 登樓梯訓練。2 次/d，約 15～30 min/次，3～7 d 為 1 個療程。功率自行車運動訓練和登樓梯訓練可任選其一。
2.2 肺康復訓練時間
肺康復訓練時間以 3、7、14 d 為參考[10, 17-20]。目前尚缺乏客觀的評價肺康復訓練有效的標準，臨床上多采用呼吸內科肺功能改善作為評價標準（如 FEV1 等）。有研究表明 PEF 可能更適合于作為外科術前肺康復訓練是否達標的標準，且以 PEF 較訓練前增加 10% 作為訓練時間的標準[25]。
3 圍手術期肺康復訓練的臨床效果分析
3.1 顯著提高患者運動耐力
3 項研究[6, 22, 26]均提示，對術前合并不同高危因素的肺癌患者，術前行 3～14 d 肺康復訓練后， 6 min 步行距離增加幅度約 5% 和 PEF 值增加幅度約 10%；同時呼吸困難指數和疲勞指數變化均有下降趨勢，但無統計學意義。這些研究提示適當合理的肺康復訓練有助于患者術后康復及生活質量的改善。
3.2 降低 PPC 及肺部感染發生率
有研究表明肺康復組患者術后并發癥和肺部感染（16.90%，2.81%）發生率均顯著低于未康復組（83.31%、13.55%），差異有統計學意義（P=0.00、0.009）[11]；也有研究顯示術前未康復組患者肺部感染發生率（28.0%）顯著高于康復組（9.8%），差異有統計學意義（P=0.019）[22]。
3.3 縮短術后住院時間
有研究表明，未康復組肺癌患者術前住院日和平均住院日［（7.67±3.37）、（15.75±3.22）d］與肺康復組［（8.25±1.39）、（14.04±3.20）d］相比差異無統計學意義（P=0.072），而未康復組患者術后住院時間［（8.08±2.21）d］顯著高于肺康復組［（6.17±2.91）d］，差異有統計學意義（P=0.013）[11, 22]。這提示肺康復訓練有助于患者術后加速康復。
4 術前肺康復訓練的必要性及臨床應用的局限性
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念正在從治療疾病轉向康復管理的多科協作或重新組建新的學科或專業，如加速康復學科等[26-27]。ERAS 理念的核心是減少創傷，關鍵是降低圍手術期外科相關并發癥。微創外科已顯著降低手術自身帶來的應激與創傷，但患者因年齡或伴隨疾病的增加使自身原因（如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢阻肺等）導致的并發癥增多。大量臨床研究表明圍繞微創技術對圍手術期流程優化和多學科協作，可以有效降低醫療干預（過度治療）并促進患者快速康復[3, 17, 26]。肺癌合并慢阻肺或需要多次手術的患者，術后并發癥發生率顯著增加[28-29]。而現有肺癌手術術前評估方法及危險因素預測，均不能滿足現有治療人群及外科技術的要求，術前評估和發現高危因素的方法，關鍵在于對高危因素的患者進行肺康復訓練[12]。但目前尚無統一的術前高危因素的評估體系及肺康復訓練方案及標準，臨床上無法合理評估其臨床應用效果，這限制了其在臨床中的推廣。肺康復訓練對于有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀，使機體達到優化功能的狀態。
目前，臨床上應用的肺康復訓練方案普遍存在以下不足和需要改進的地方：① 單中心研究且樣本量小，需要進行多中心研究和增加樣本量，提高肺康復訓練方案的可重復性；② 術前訓練時間多為 7～14 d，這增加了臨床上在胸外科病房實施的難度，而應用于社區醫院或家庭進行肺康復訓練，存在醫患依從性差及訓練有效性合理評估的問題[8]；③ 有研究表明術前藥物康復也應采納，其可以有效、快速地緩解支氣管痙攣和氣道高反應，但臨床應用方面仍需進一步進行研究[21]。總之，盡管現今應用的肺癌患者術前評估與肺康復訓練方案存在許多瑕疵，但初步臨床應用也取得了較好的效果，相信隨著臨床研究成果的不斷呈現，更優化的方案必將服務于更多的患者。
肺癌獲得根治的唯一手段仍然是外科手術切除，隨著微創外科技術的應用和圍手術期管理的改善，在擴大手術適應證的同時，術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPC）的發生率僅有 12%～40%[1]。肺葉切除術后發生 PPC 是住院時間延長和再次進入重癥監護病房的主要原因，也是患者死亡的主要原因[2-3]。因此，預防并控制術后 PPC 發生既決定手術成敗，也會影響患者術后的快速康復與生活質量[4]。有研究表明圍手術期肺康復訓練可以降低術后并發癥的發生率[5-7]，有助于術后加速肺康復。本文結合國內外肺康復臨床實踐，主要就肺康復訓練的最佳人群及評估方法、可操作的肺康復臨床方案及其臨床應用效果進行綜述。
1 圍手術期肺康復訓練方案的最佳人群及評估方法
術前需要肺康復訓練的人群主要是需進行手術同時合并高危因素的患者[8]，高危因素主要包括兩類，一是患者合并伴隨疾病，如慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）、高血壓等，而伴隨疾病主要與其年齡、生活習慣（如吸煙等）有關；二是由外科手術引起的高危因素，如麻醉時間過長（包括手術時間長）和手術創傷（術中肺挫裂傷、失血或輸液過多等），尤其是醫療危險因素常易被忽視。
隨著人口老齡化和醫療手段的進步，高齡和需要進行二次手術的肺癌患者逐漸增多，尤其是合并不同程度慢阻肺的肺癌患者顯著增多，這些均會增加患者圍手術期伴發肺部并發癥的可能，尤其是肺部感染。根據我們以往的研究及文獻報道，以下人群通過圍手術期肺康復訓練可以顯著降低術后并發癥的發生率：① 年齡因素結合吸煙史[9-15]。年齡≥75 歲或吸煙指數≥800 支年；年齡≥60 歲且吸煙指數≥200 支年；年齡≥45 歲且吸煙指數≥400 支年。同時術前均需戒煙 15 d 以上。② 致病性氣管定植菌[9-11]存在的危險因素有年齡≥75 歲或吸煙指數≥800 支年或術前根據肺功能結果診斷為重度慢阻肺。③ 氣道高反應性[9-10, 12]。支氣管舒張試驗陽性或心肺運動試驗過程中出現干啰音、哮喘或血氧飽和度下降>15% 的患者。④ 呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）：術前 PEF<320 L/min 的男性患者，術前 PEF<280 L/min 的女性患者，爬樓梯訓練前后 PEF 下降>15% 的患者。⑤ 肺功能臨界狀態或低肺功能[16]。肺功能臨界狀態是指：A. 第 1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，FEV1）<1.0 L；B. ACOSOG Z4099/RTOG 標準 FEV1% 為 50%～60% 或年齡>75 歲且肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）為 50%～60%；C. 美國胸科醫師學會標準預計術后 FEV1<40% 或 DLCO<40%。
此外，醫療相關因素[9-11, 13-14]主要有：① 麻醉時間（從氣管插管成功到氣管插管拔除）≥4 h 或手術時間（從切皮開始到切口縫合完成）≥3 h。② 肺急性損傷重，術后氧合指數<40 kPa。
2 圍手術期肺康復訓練方案及實施
術前肺康復訓練方案的可操作性體現在 2 個方面：一是肺康復訓練方法應簡單；二是肺康復訓練時間不能太長（主要結合患者訓練的場所而定）。
2.1 肺康復訓練方案
肺康復訓練方案主要有：① 藥物康復[17-24]。A. 抗菌藥物應用。需要有明確證據（痰培養結果）證明存在致病性氣管定植菌，但臨床取得明確細菌學證據困難，研究表明血清表面活性蛋白 D 濃度與致病性氣管定植菌具有相關性[22-23]。雖然二者有一定相關性，但目前血清表面活性蛋白 D 仍不能作為術前應用抗菌藥物的判斷標準。B. 祛痰藥。口服或霧化吸入均行，尤其是霧化吸入用藥（如乙酰半胱氨酸顆粒）一定要按照藥品說明書用藥。C. 消炎藥或平喘藥。消炎藥主要是指霧化吸入用激素類藥物，平喘藥是指霧化吸入用支氣管擴張劑或口服類藥物。② 物理康復[17-24]。激勵式肺量計吸氣訓練，因其簡單易行，同時價格低廉，建議所有具有高危因素的圍手術期患者均應進行該項訓練。③ 功率自行車運動訓練。無明確心肺禁忌證的患者可以進行該項訓練，需要專業設備且需在康復治療師的指導下進行，這限制了其在胸外科病房的應用。因此該訓練方法并非必需項目。④ 登樓梯訓練。2 次/d，約 15～30 min/次，3～7 d 為 1 個療程。功率自行車運動訓練和登樓梯訓練可任選其一。
2.2 肺康復訓練時間
肺康復訓練時間以 3、7、14 d 為參考[10, 17-20]。目前尚缺乏客觀的評價肺康復訓練有效的標準，臨床上多采用呼吸內科肺功能改善作為評價標準（如 FEV1 等）。有研究表明 PEF 可能更適合于作為外科術前肺康復訓練是否達標的標準，且以 PEF 較訓練前增加 10% 作為訓練時間的標準[25]。
3 圍手術期肺康復訓練的臨床效果分析
3.1 顯著提高患者運動耐力
3 項研究[6, 22, 26]均提示，對術前合并不同高危因素的肺癌患者，術前行 3～14 d 肺康復訓練后， 6 min 步行距離增加幅度約 5% 和 PEF 值增加幅度約 10%；同時呼吸困難指數和疲勞指數變化均有下降趨勢，但無統計學意義。這些研究提示適當合理的肺康復訓練有助于患者術后康復及生活質量的改善。
3.2 降低 PPC 及肺部感染發生率
有研究表明肺康復組患者術后并發癥和肺部感染（16.90%，2.81%）發生率均顯著低于未康復組（83.31%、13.55%），差異有統計學意義（P=0.00、0.009）[11]；也有研究顯示術前未康復組患者肺部感染發生率（28.0%）顯著高于康復組（9.8%），差異有統計學意義（P=0.019）[22]。
3.3 縮短術后住院時間
有研究表明，未康復組肺癌患者術前住院日和平均住院日［（7.67±3.37）、（15.75±3.22）d］與肺康復組［（8.25±1.39）、（14.04±3.20）d］相比差異無統計學意義（P=0.072），而未康復組患者術后住院時間［（8.08±2.21）d］顯著高于肺康復組［（6.17±2.91）d］，差異有統計學意義（P=0.013）[11, 22]。這提示肺康復訓練有助于患者術后加速康復。
4 術前肺康復訓練的必要性及臨床應用的局限性
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念正在從治療疾病轉向康復管理的多科協作或重新組建新的學科或專業，如加速康復學科等[26-27]。ERAS 理念的核心是減少創傷，關鍵是降低圍手術期外科相關并發癥。微創外科已顯著降低手術自身帶來的應激與創傷，但患者因年齡或伴隨疾病的增加使自身原因（如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢阻肺等）導致的并發癥增多。大量臨床研究表明圍繞微創技術對圍手術期流程優化和多學科協作，可以有效降低醫療干預（過度治療）并促進患者快速康復[3, 17, 26]。肺癌合并慢阻肺或需要多次手術的患者，術后并發癥發生率顯著增加[28-29]。而現有肺癌手術術前評估方法及危險因素預測，均不能滿足現有治療人群及外科技術的要求，術前評估和發現高危因素的方法，關鍵在于對高危因素的患者進行肺康復訓練[12]。但目前尚無統一的術前高危因素的評估體系及肺康復訓練方案及標準，臨床上無法合理評估其臨床應用效果，這限制了其在臨床中的推廣。肺康復訓練對于有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀，使機體達到優化功能的狀態。
目前，臨床上應用的肺康復訓練方案普遍存在以下不足和需要改進的地方：① 單中心研究且樣本量小，需要進行多中心研究和增加樣本量，提高肺康復訓練方案的可重復性；② 術前訓練時間多為 7～14 d，這增加了臨床上在胸外科病房實施的難度，而應用于社區醫院或家庭進行肺康復訓練，存在醫患依從性差及訓練有效性合理評估的問題[8]；③ 有研究表明術前藥物康復也應采納，其可以有效、快速地緩解支氣管痙攣和氣道高反應，但臨床應用方面仍需進一步進行研究[21]。總之，盡管現今應用的肺癌患者術前評估與肺康復訓練方案存在許多瑕疵，但初步臨床應用也取得了較好的效果，相信隨著臨床研究成果的不斷呈現，更優化的方案必將服務于更多的患者。