引用本文： 劉丹, 朱盈盈, 朱輝, 楊賽, 史靜宇, 羅永霄, 韓青兵, 李為民. 術前行可彎曲支氣管鏡在孤立性肺結節患者中的應用價值. 華西醫學, 2018, 33(1): 32-35. doi: 10.7507/1002-0179.201710028 復制
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）指被肺實質包繞的直徑≤3 cm 邊界清楚的單發病灶，無肺不張、肺門增大或胸腔積液。可彎曲支氣管鏡（包括纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡，以下簡稱支氣管鏡）對 SPN 的診斷率并不高，結節直徑<2 cm 患者其診斷率波動在 10%～50%[1-2]。對于較大直徑病變的肺癌患者術前均常規行支氣管鏡檢查，評估手術指征及手術方式。但對于擬行手術的 SPN 患者，術前常規行支氣管鏡檢查的應用價值一直存在爭議。目前指南中并未明確推薦 SPN 患者術前行支氣管鏡檢查協助診斷或評估手術指征及方式[3]，其主要原因是認為惡性 SPN 可能仍為低侵襲性或處于較早期腫瘤[4]，為臨床早期，手術前行支氣管鏡檢查極少改變腫瘤分期或導致手術禁忌[5-6]。但有研究發現，20% 臨床分期為ⅠA 期的肺癌患者，經手術或活檢確定存在隱秘的縱隔淋巴結轉移[7-8]，約 1% 的患者腫瘤為管腔內生長肺癌，影響分期和手術方式[9]。迄今，關于 SPN 患者術前是否常規行支氣管鏡檢查的研究數據尚少，本研究通過真實世界數據進行回顧性分析，研究術前行支氣管鏡檢查對手術方式選擇及手術指征的影響，評估 SPN 患者常規行術前支氣管鏡檢查的作用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2016 年 1 月—6 月四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科呼吸內鏡中心 111 例病理確診的 SPN 患者。SPN 定義：影像學直徑≤3 cm 的邊界清楚的單個病灶，無肺不張、肺門增大或胸腔積液。納入標準：① 根據影像學定義 SPN，肺結節通過胸部 CT 發現或確認；② 患者擬行手術前已完成了支氣管鏡檢查。排除標準：① 影像學提示有肺不張、肺門增大的患者；② 已通過其他活檢方式確診為良性病變，或 CT 隨訪超過 1 年病灶無明顯變化的患者；③ 無法耐受纖維支氣管鏡檢查的患者；④ 因經濟等非手術禁忌原因拒絕手術的患者。收集患者性別、年齡、吸煙史、CT 顯示結節大小、病理類型、支氣管鏡下管腔情況及手術方式信息。
操作者根據患者病變部位、病變是否浸潤管腔及患者是否確定進一步手術治療，判斷是否進行支氣管鏡下活檢或刷片；若支氣管鏡病理檢查結果未提示確切診斷，行 CT 引導下經皮肺活檢確定診斷或進一步手術確診。該研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準（2017 年審 114 號），臨床試驗注冊（ChiCTR-DDD-15007586），患者均簽署知情同意書。
1.2 檢查設備
采用 Olympus BF-1T260 電子支氣管鏡（直徑 5.9 mm，鉗道 2.8 mm），操作根據標準流程進行。電子支氣管鏡經鼻或經口進入患者氣道，操作中觀察患者上呼吸道、聲帶及支氣管鏡可觀察的每級支氣管樹解剖結構、黏膜。根據 CT 顯示病變位置，操作者評估可否達到病灶位置，決定是否行經支氣管鏡活檢、刷片和（或）灌洗，送檢組織病理及（或）細胞學檢查。
根據患者支氣管鏡檢查結果、病變臨床特征、心肺功能等評估手術方式，包括亞葉切除（段或楔形切除）、肺葉切除、袖式肺葉切除、雙肺葉切除或全肺切除。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，分類資料以例數（百分比）表示。兩組間均數比較采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本臨床特征
111 例患者中，男 63 例，女 48 例；年齡 31～77 歲，平均（55.67±9.79）歲，中位年齡 57 歲；有吸煙史者 65 例。111 例中惡性腫瘤 79 例（71.2%），其中位年齡為 58 歲，平均年齡（56.97±9.28）歲；良性病變 32 例（28.8%），其中位年齡為 51.5 歲，平均年齡（52.44±10.42）歲。
2.2 SPN 影像結果
SPN 病變位于左上葉 31 例，左下葉 21 例，右上葉 39 例，右中葉 4 例，右下葉 16 例。SPN 平均直徑（1.94±0.65） cm，其中≤1 cm 者 10 例（9.0%），>1 cm 且≤2 cm 者 53 例（47.7%），>2 cm 且≤3 cm 者 48 例（43.2%）。惡性 SPN 與良性 SPN 平均直徑分別為（2.04±0.58）、（1.70±0.75） cm，差異有統計學意義（t=2.310，P=0.025）
2.3 支氣管鏡檢查結果
術前支氣管鏡檢查結果顯示，111 例患者中肉眼可見段及段以上支氣管管腔病變 9 例（8.1%），病變位置分別為右中葉 3 例，左上葉 3 例，左下葉 1 例，左主支氣管 1 例及聲帶 1 例。這 9 例患者中，1 例存在管腔瘢痕狹窄，1 例可見新生物血供豐富，均未行活檢，最終手術病理確診為肺癌；其余經支氣管鏡診斷惡性 6 例，其中鱗狀細胞癌（鱗癌）3 例，腺癌 2 例，小細胞肺癌 1 例，均與術后病理確診一致；另 1 例患者經支氣管鏡組織活檢示鱗狀上皮伴輕度非典型增生，細胞學示可疑非小細胞肺癌，經術后病理組織確診為支氣管上皮非典型增生。見表 1。
111 例患者中，經支氣管鏡活檢者僅 26 例（23.4%），其中診斷惡性 9 例（病理組織活檢確診 6 例，細胞學確診 3 例），包括 3 例腺癌，3 例鱗癌，1 例小細胞肺癌，2 例診斷非小細胞肺癌（未能確定組織類型）；經手術切除病理確認，支氣管鏡診斷為惡性的 9 例 SPN 均為肺癌，其中 2 例未明確類型的非小細胞肺癌，手術切除組織經病理免疫組織化學染色確診均為腺鱗癌。26 例中診斷為慢性炎癥或肉芽腫性炎 17 例（65.4%），手術確認 11 例為肺癌。術前支氣管鏡活檢診斷肺癌的靈敏度為 45%（9/20），假陰性率為 55%（11/20），特異度為 100%（6/6）。見表 2。
在支氣管鏡操作中，患者均可耐受，且無氣胸、咯血、呼吸衰竭等明顯并發癥發生。
表1
支氣管鏡鏡下可見管腔異常病例
表2
術前支氣管鏡活檢診斷與最終診斷結果對比（例）
2.4 手術治療結果
111 例 SPN 行經手術切除或支氣管鏡活檢最終病理類型見表 3。79 例患者最終確診為惡性腫瘤，其中 77 例為肺癌，2 例分別源于甲狀腺及宮頸癌轉移；肺癌中以腺癌為主，共 62 例（55.9%），鱗癌 9 例（8.1%），小細胞肺癌 3 例（2.7%）。所有患者中 32 例（28.8%）為良性病變，以包括結核的各類肉芽腫性炎為主［14 例（12.6%）］，其次為炎性假瘤［11 例（9.9%）］。
主要手術方式包括：肺葉切除 74 例，亞葉切除 29 例，雙肺葉切除 4 例，袖式手術 3 例，無全肺切除。最常用的肺癌手術方式為葉切除及相應系統淋巴結清掃。因支氣管鏡結果而調整手術方式共計 3 例（2.7%），其中 2 例肺葉切除調整為袖式手術，1 例患者取消手術。
表3
111 例 SPN 最終病理類型
3 討論
隨著低劑量 CT（low-dose CT，LDCT）篩查技術開展，SPN 患者檢出率越來越高。美國國家肺癌篩查試驗研究發現，在高危人群進行 LDCT 肺癌篩查可顯著降低癌癥相關的死亡率，手術切除是治療惡性 SPN 的主要手段，可以降低腫瘤相關的死亡率[10-11]。但對于傳統支氣管鏡在 SPN 中的診斷及術前評估的價值一直存在爭議，尤其是呼吸科與胸外科醫生始終存在不同的觀點。國內大多數呼吸內科醫生更傾向于術前行支氣管鏡檢查的目的是通過支氣管鏡診斷并評估有無手術的必要性；而胸外科醫生的目的是通過常規術前行支氣管鏡檢查評估管腔內有無腫瘤浸潤、解剖結構有無變異、聲帶功能是否正常，以確定是否需要改變或取消原有的手術計劃；如果病灶位置合適，支氣管鏡下可視取活檢或經支氣管壁肺活檢，進行病灶的病理診斷，指導最終無法手術患者的內科治療方案。
本研究納入 111 例術前完成支氣管鏡檢查的患者，其中少數患者（26 例）行經支氣管鏡肺活檢診斷。所有患者中，9 例（8.1%）發現鏡下管腔異常，包括新生物浸潤、阻塞、解剖結構變異。6 例患者通過支氣管鏡診斷，3 例患者因支氣管鏡結果調整治療方案，其中 2 例改變手術方式、1 例取消手術。
Zhang 等[12]研究納入 1 026 例患者，70 例（7.8%）患者有鏡下陽性發現，其中有 38 例（3.7%）是操作前未預料的鏡下改變。Schwarz 等[13]納入 225 例患者，4.4% 的患者發現未預料的鏡下病變，共 4 例患者因支氣管鏡結果而取消手術，1 例患者調整了手術方式。這些結果與本研究中 2 例患者改變手術方式、1 例患者取消手術的結果基本一致。而 Goldberg 等[6]研究了 33 例 SPN 患者，均未能發現未預料的管腔內病變，Torrington 等[5]盡管在 91 例患者中發現了 5 例鏡下管腔內的腫瘤病變或黏膜改變，但是并未改變手術治療策略，這可能與樣本較小相關。
傳統支氣管鏡對于 SPN 的診斷價值因不同的操作者及多種高級支氣管鏡或輔助設備聯合應用密切相關。Schwarz 等[13]的研究中通過支氣管鏡活檢或細胞學檢查，準確診斷病理類型的診斷率可達到 41%，其中肺癌診斷率可達到 46.5%；而 Zhang 等[14]研究結果提示對于 SPN，支氣管鏡診斷僅為 6.4%，這與 Schwarz 等[13]研究中多種支氣管鏡聯合應用定位病灶，從而提高了診斷率相關。van’t Westeinde 等[15]報道了 308 例胸部 CT 顯示可疑肺結節患者，采用傳統支氣管鏡活檢，其惡性診斷率為 13.5%；而 Chhajed 等[16]的研究聯合正電子發射計算機斷層顯像-CT 后，支氣管鏡診斷率可>50%。我們的研究中，經支氣管鏡活檢靈敏度為 45%，這可能與樣本數量較少相關，且操作者根據病變影像學特征、位置及管腔情況已篩選患者，提高了活檢陽性率。
綜上，本研究回顧性分析了 111 例 SPN 患者術前行支氣管鏡檢查對診斷及手術評估的價值，結果顯示，8.1% 的患者發現管腔異常，2.7% 的患者因發現鏡下管腔病變而調整手術方式或取消手術，26 例經支氣管鏡活檢患者中，9 例經術前纖維支氣管鏡活檢診斷肺癌，靈敏度為 45%。在肺癌篩查試驗中，惡性 SPN 的患病率很低，僅為 2%～13%[1]；而支氣管鏡檢查技術成熟，安全、快速且價格便宜，可更有效地提高和改善治療策略，避免不必要的手術，降低因術中臨時調整手術策略而造成的風險。因此，SPN 患者術前行支氣管鏡檢查既能協助術前診治，也有利于患者治療策略的評估，建議作為術前的常規檢查。
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）指被肺實質包繞的直徑≤3 cm 邊界清楚的單發病灶，無肺不張、肺門增大或胸腔積液。可彎曲支氣管鏡（包括纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡，以下簡稱支氣管鏡）對 SPN 的診斷率并不高，結節直徑<2 cm 患者其診斷率波動在 10%～50%[1-2]。對于較大直徑病變的肺癌患者術前均常規行支氣管鏡檢查，評估手術指征及手術方式。但對于擬行手術的 SPN 患者，術前常規行支氣管鏡檢查的應用價值一直存在爭議。目前指南中并未明確推薦 SPN 患者術前行支氣管鏡檢查協助診斷或評估手術指征及方式[3]，其主要原因是認為惡性 SPN 可能仍為低侵襲性或處于較早期腫瘤[4]，為臨床早期，手術前行支氣管鏡檢查極少改變腫瘤分期或導致手術禁忌[5-6]。但有研究發現，20% 臨床分期為ⅠA 期的肺癌患者，經手術或活檢確定存在隱秘的縱隔淋巴結轉移[7-8]，約 1% 的患者腫瘤為管腔內生長肺癌，影響分期和手術方式[9]。迄今，關于 SPN 患者術前是否常規行支氣管鏡檢查的研究數據尚少，本研究通過真實世界數據進行回顧性分析，研究術前行支氣管鏡檢查對手術方式選擇及手術指征的影響，評估 SPN 患者常規行術前支氣管鏡檢查的作用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2016 年 1 月—6 月四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科呼吸內鏡中心 111 例病理確診的 SPN 患者。SPN 定義：影像學直徑≤3 cm 的邊界清楚的單個病灶，無肺不張、肺門增大或胸腔積液。納入標準：① 根據影像學定義 SPN，肺結節通過胸部 CT 發現或確認；② 患者擬行手術前已完成了支氣管鏡檢查。排除標準：① 影像學提示有肺不張、肺門增大的患者；② 已通過其他活檢方式確診為良性病變，或 CT 隨訪超過 1 年病灶無明顯變化的患者；③ 無法耐受纖維支氣管鏡檢查的患者；④ 因經濟等非手術禁忌原因拒絕手術的患者。收集患者性別、年齡、吸煙史、CT 顯示結節大小、病理類型、支氣管鏡下管腔情況及手術方式信息。
操作者根據患者病變部位、病變是否浸潤管腔及患者是否確定進一步手術治療，判斷是否進行支氣管鏡下活檢或刷片；若支氣管鏡病理檢查結果未提示確切診斷，行 CT 引導下經皮肺活檢確定診斷或進一步手術確診。該研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準（2017 年審 114 號），臨床試驗注冊（ChiCTR-DDD-15007586），患者均簽署知情同意書。
1.2 檢查設備
采用 Olympus BF-1T260 電子支氣管鏡（直徑 5.9 mm，鉗道 2.8 mm），操作根據標準流程進行。電子支氣管鏡經鼻或經口進入患者氣道，操作中觀察患者上呼吸道、聲帶及支氣管鏡可觀察的每級支氣管樹解剖結構、黏膜。根據 CT 顯示病變位置，操作者評估可否達到病灶位置，決定是否行經支氣管鏡活檢、刷片和（或）灌洗，送檢組織病理及（或）細胞學檢查。
根據患者支氣管鏡檢查結果、病變臨床特征、心肺功能等評估手術方式，包括亞葉切除（段或楔形切除）、肺葉切除、袖式肺葉切除、雙肺葉切除或全肺切除。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，分類資料以例數（百分比）表示。兩組間均數比較采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本臨床特征
111 例患者中，男 63 例，女 48 例；年齡 31～77 歲，平均（55.67±9.79）歲，中位年齡 57 歲；有吸煙史者 65 例。111 例中惡性腫瘤 79 例（71.2%），其中位年齡為 58 歲，平均年齡（56.97±9.28）歲；良性病變 32 例（28.8%），其中位年齡為 51.5 歲，平均年齡（52.44±10.42）歲。
2.2 SPN 影像結果
SPN 病變位于左上葉 31 例，左下葉 21 例，右上葉 39 例，右中葉 4 例，右下葉 16 例。SPN 平均直徑（1.94±0.65） cm，其中≤1 cm 者 10 例（9.0%），>1 cm 且≤2 cm 者 53 例（47.7%），>2 cm 且≤3 cm 者 48 例（43.2%）。惡性 SPN 與良性 SPN 平均直徑分別為（2.04±0.58）、（1.70±0.75） cm，差異有統計學意義（t=2.310，P=0.025）
2.3 支氣管鏡檢查結果
術前支氣管鏡檢查結果顯示，111 例患者中肉眼可見段及段以上支氣管管腔病變 9 例（8.1%），病變位置分別為右中葉 3 例，左上葉 3 例，左下葉 1 例，左主支氣管 1 例及聲帶 1 例。這 9 例患者中，1 例存在管腔瘢痕狹窄，1 例可見新生物血供豐富，均未行活檢，最終手術病理確診為肺癌；其余經支氣管鏡診斷惡性 6 例，其中鱗狀細胞癌（鱗癌）3 例，腺癌 2 例，小細胞肺癌 1 例，均與術后病理確診一致；另 1 例患者經支氣管鏡組織活檢示鱗狀上皮伴輕度非典型增生，細胞學示可疑非小細胞肺癌，經術后病理組織確診為支氣管上皮非典型增生。見表 1。
111 例患者中，經支氣管鏡活檢者僅 26 例（23.4%），其中診斷惡性 9 例（病理組織活檢確診 6 例，細胞學確診 3 例），包括 3 例腺癌，3 例鱗癌，1 例小細胞肺癌，2 例診斷非小細胞肺癌（未能確定組織類型）；經手術切除病理確認，支氣管鏡診斷為惡性的 9 例 SPN 均為肺癌，其中 2 例未明確類型的非小細胞肺癌，手術切除組織經病理免疫組織化學染色確診均為腺鱗癌。26 例中診斷為慢性炎癥或肉芽腫性炎 17 例（65.4%），手術確認 11 例為肺癌。術前支氣管鏡活檢診斷肺癌的靈敏度為 45%（9/20），假陰性率為 55%（11/20），特異度為 100%（6/6）。見表 2。
在支氣管鏡操作中，患者均可耐受，且無氣胸、咯血、呼吸衰竭等明顯并發癥發生。
表1
支氣管鏡鏡下可見管腔異常病例
表2
術前支氣管鏡活檢診斷與最終診斷結果對比（例）
2.4 手術治療結果
111 例 SPN 行經手術切除或支氣管鏡活檢最終病理類型見表 3。79 例患者最終確診為惡性腫瘤，其中 77 例為肺癌，2 例分別源于甲狀腺及宮頸癌轉移；肺癌中以腺癌為主，共 62 例（55.9%），鱗癌 9 例（8.1%），小細胞肺癌 3 例（2.7%）。所有患者中 32 例（28.8%）為良性病變，以包括結核的各類肉芽腫性炎為主［14 例（12.6%）］，其次為炎性假瘤［11 例（9.9%）］。
主要手術方式包括：肺葉切除 74 例，亞葉切除 29 例，雙肺葉切除 4 例，袖式手術 3 例，無全肺切除。最常用的肺癌手術方式為葉切除及相應系統淋巴結清掃。因支氣管鏡結果而調整手術方式共計 3 例（2.7%），其中 2 例肺葉切除調整為袖式手術，1 例患者取消手術。
表3
111 例 SPN 最終病理類型
3 討論
隨著低劑量 CT（low-dose CT，LDCT）篩查技術開展，SPN 患者檢出率越來越高。美國國家肺癌篩查試驗研究發現，在高危人群進行 LDCT 肺癌篩查可顯著降低癌癥相關的死亡率，手術切除是治療惡性 SPN 的主要手段，可以降低腫瘤相關的死亡率[10-11]。但對于傳統支氣管鏡在 SPN 中的診斷及術前評估的價值一直存在爭議，尤其是呼吸科與胸外科醫生始終存在不同的觀點。國內大多數呼吸內科醫生更傾向于術前行支氣管鏡檢查的目的是通過支氣管鏡診斷并評估有無手術的必要性；而胸外科醫生的目的是通過常規術前行支氣管鏡檢查評估管腔內有無腫瘤浸潤、解剖結構有無變異、聲帶功能是否正常，以確定是否需要改變或取消原有的手術計劃；如果病灶位置合適，支氣管鏡下可視取活檢或經支氣管壁肺活檢，進行病灶的病理診斷，指導最終無法手術患者的內科治療方案。
本研究納入 111 例術前完成支氣管鏡檢查的患者，其中少數患者（26 例）行經支氣管鏡肺活檢診斷。所有患者中，9 例（8.1%）發現鏡下管腔異常，包括新生物浸潤、阻塞、解剖結構變異。6 例患者通過支氣管鏡診斷，3 例患者因支氣管鏡結果調整治療方案，其中 2 例改變手術方式、1 例取消手術。
Zhang 等[12]研究納入 1 026 例患者，70 例（7.8%）患者有鏡下陽性發現，其中有 38 例（3.7%）是操作前未預料的鏡下改變。Schwarz 等[13]納入 225 例患者，4.4% 的患者發現未預料的鏡下病變，共 4 例患者因支氣管鏡結果而取消手術，1 例患者調整了手術方式。這些結果與本研究中 2 例患者改變手術方式、1 例患者取消手術的結果基本一致。而 Goldberg 等[6]研究了 33 例 SPN 患者，均未能發現未預料的管腔內病變，Torrington 等[5]盡管在 91 例患者中發現了 5 例鏡下管腔內的腫瘤病變或黏膜改變，但是并未改變手術治療策略，這可能與樣本較小相關。
傳統支氣管鏡對于 SPN 的診斷價值因不同的操作者及多種高級支氣管鏡或輔助設備聯合應用密切相關。Schwarz 等[13]的研究中通過支氣管鏡活檢或細胞學檢查，準確診斷病理類型的診斷率可達到 41%，其中肺癌診斷率可達到 46.5%；而 Zhang 等[14]研究結果提示對于 SPN，支氣管鏡診斷僅為 6.4%，這與 Schwarz 等[13]研究中多種支氣管鏡聯合應用定位病灶，從而提高了診斷率相關。van’t Westeinde 等[15]報道了 308 例胸部 CT 顯示可疑肺結節患者，采用傳統支氣管鏡活檢，其惡性診斷率為 13.5%；而 Chhajed 等[16]的研究聯合正電子發射計算機斷層顯像-CT 后，支氣管鏡診斷率可>50%。我們的研究中，經支氣管鏡活檢靈敏度為 45%，這可能與樣本數量較少相關，且操作者根據病變影像學特征、位置及管腔情況已篩選患者，提高了活檢陽性率。
綜上，本研究回顧性分析了 111 例 SPN 患者術前行支氣管鏡檢查對診斷及手術評估的價值，結果顯示，8.1% 的患者發現管腔異常，2.7% 的患者因發現鏡下管腔病變而調整手術方式或取消手術，26 例經支氣管鏡活檢患者中，9 例經術前纖維支氣管鏡活檢診斷肺癌，靈敏度為 45%。在肺癌篩查試驗中，惡性 SPN 的患病率很低，僅為 2%～13%[1]；而支氣管鏡檢查技術成熟，安全、快速且價格便宜，可更有效地提高和改善治療策略，避免不必要的手術，降低因術中臨時調整手術策略而造成的風險。因此，SPN 患者術前行支氣管鏡檢查既能協助術前診治，也有利于患者治療策略的評估，建議作為術前的常規檢查。
