慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球創議系目前最為權威的慢阻肺防治策略，根據慢阻肺領域的進展、重要研究進行即時總結，以年度更新的形式在線發表，并作出推薦，為慢阻肺的診治提供最新的研究證據與臨床推薦。
引用本文： 文富強. 2017 年慢性阻塞性肺疾病全球創議再解讀. 華西醫學, 2018, 33(1): 23-27. doi: 10.7507/1002-0179.201710025 復制
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是全球呼吸系統的常見病、多發病，其發病率、致殘率、死亡率高，嚴重影響患者的生活質量[1]。吸煙和生物燃料暴露是我國慢阻肺患病人群的主要危險因素，我國目前有超過 3 億的吸煙者，且生物燃料仍然在不少農村地區使用，增加了慢阻肺的患病風險。我國慢阻肺的患病率已超過 10%，并有逐年增高趨勢。慢阻肺全球創議（the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）自 2001 年起出版慢阻肺診斷、處理和預防全球策略，并總結每年發表的重要文獻，及時對慢阻肺的診斷、評估和治療的最新進展進行更新并作出推薦，對全球慢阻肺診治具有重要臨床指導價值[1]。2017 年版 GOLD 依據過去 5 年慢阻肺領域發表的一系列重要文章[2]，就慢阻肺診斷、評估、治療方案等核心內容進行了較大幅度更新修訂[3]，現就其更新重點內容進行再解讀。
1 慢阻肺的定義、診斷與綜合評估
1.1 慢阻肺的定義
2017 版 GOLD 將慢阻肺定義為一種常見、可預防、可治療的疾病，慢阻肺主要是因為顯著暴露于有毒顆粒或氣體導致氣道和（或）肺泡異常，典型的臨床表現為持續性呼吸系統癥狀和氣流受限。該定義引入了“呼吸道癥狀”，這與慢阻肺的臨床癥狀緊密結合，突顯了慢阻肺臨床綜合征的核心地位；在慢阻肺診斷標準的主要指征中增加了反復下呼吸道感染，風險因素中增加了宿主因素“先天性疾病”等因素；2017 版 GOLD 強調遺傳背景和基礎疾病對于慢阻肺發病的影響，以上更新的臨床信息均易于獲取和判斷，對于慢阻肺的早期診斷具有重要意義，尤其在我國一些不具備肺功能檢查的地方，更能體現其價值。
1.2 慢阻肺的診斷
2017 版 GOLD 指出肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標準”，同時也是評估患者氣流受限嚴重程度、隨訪評估的重要指標[3-4]。對于慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難并有顯著危險因素暴露的患者，當吸入支氣管擴張劑后第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.07 時，可判斷患者存在氣流受限并考慮罹患慢阻肺。早期的肺功能檢查有助于早期識別慢阻肺患者，并予以早期治療。在中國及廣大發展中國家，仍有相當多的基層醫療機構尚不具備開展肺功能檢測的條件。目前，對于患者沒有出現明顯的呼吸道癥狀之前，肺功能篩查能顯著改善患者預后的說法尚缺乏足夠的證據[5]。2017 版 GOLD 不推薦對沒有癥狀的人群進行肺功能篩查，建議充分考慮人群的癥狀與危險因素去篩查甄別慢阻肺患者。
1.3 慢阻肺的綜合評估
2011 版 GOLD 首次提出對患者臨床癥狀、肺功能分級、急性加重風險與合并癥情況進行綜合評估，將慢阻肺患者分為 A、B、C、D 四組，雖然相較于早期的單純肺功能分級模式有極大的進步，但是在臨床運用中，該評估系統并不能更好地預測慢阻肺患者的死亡率或者其他臨床結局，C、D 組患者預后受“肺功能和或急性加重史”兩個指標影響，容易引起混淆[6]。需要指出的是雖然 FEV1 仍是預測慢阻肺預后的重要因素，但 FEV1 并不能單獨指導慢阻肺的個體化藥物治療。因此，2017 版 GOLD 將肺功能從 ABCD 分組中獨立出來，即在不依賴肺功能的前提下就可對慢阻肺患者進行綜合評估，并指導個體化藥物治療。這強調了評估慢阻肺癥狀與急性加重風險的重要性，從而使在肺功能未能普及開展的許多不發達國家和地區，也能根據急性加重史對疾病進行評估并為患者推薦可能的治療藥物。我國 D 組患者眾多，新的綜合評估模式更適宜于對我國慢阻肺患者進行評估，易于臨床推廣，方便個體化用藥指導。
更新后的綜合評估內容包括：① 癥狀評估。使用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難指數量表和慢阻肺評估測試問卷兩種癥狀評估工具。② 急性加重風險評估。記錄患者的急性加重史，包括急性加重次數和住院史，評估新分組（圖 1）對患者的臨床指導效果，還需要更多的研究來證實。
2 慢阻肺維持治療進展
2017 版 GOLD 強調慢阻肺患者需要維持治療的重要性。新增了雙重長效支氣管擴張劑吸入劑用于穩定期慢阻肺的治療。有研究表明與單用長效 β2 受體激動劑、單用長效抗膽堿能受體拮抗劑相比，聯合兩種不同作用機制的長效支氣管擴張劑更能改善慢阻肺患者的肺功能、生活質量與呼吸困難癥狀[7]。另有研究已證實長效支氣管擴張劑在慢阻肺治療中發揮著重要作用[8]，這為慢阻肺患者的臨床治療提供了新的選擇。但由于該研究入選患者采用的是 2011 版 GOLD“肺功能和或急性加重史”兩個標準進行分組，80% 的患者在過去 1 年中急性加重未超過 2 次，僅因 FEV1<50% 歸在高風險的 C、D 組，因此，茚達特羅/格隆溴銨對于頻繁急性加重慢阻肺患者的臨床療效還有待于進一步研究進行驗證。
吸入性糖皮質激素是治療慢阻肺的重要抗炎藥物，與長效 β 受體激動劑聯合治療可顯著改善中重度慢阻肺患者肺功能、健康狀況，減少急性加重的風險[3]。2017 版 GOLD 仍然推薦吸入性糖皮質激素與長效 β2 受體激動劑聯合使用（證據級別 A 級），此外，長效膽堿能受體拮抗劑與吸入性糖皮質激素/長效 β 受體激動劑聯合使用能進一步改善慢阻肺患者肺功能、臨床預后，從而降低急性加重風險[9]。
2017 版 GOLD 強調慢阻肺患者的藥物治療方案應根據患者癥狀的嚴重程度、急性加重風險、副作用、合并癥、藥物可行性及費用、藥物治療反應進行個性化制定。吸入治療是慢阻肺穩定期主要的治療方式。有研究顯示在出院的慢阻肺患者中，干粉吸入器的正確使用率僅為 23%。2017 版 GOLD 強調了吸入技術的重要性。有研究表明吸入器的正確使用與慢阻肺患者癥狀控制水平密切相關，可以顯著改善患者的治療轉歸[10]。因此，在給予慢阻肺患者吸入治療時，應針對每個患者的個體化選擇吸入裝置，評估患者的吸入技術，強化吸入裝置使用的指導。部分慢阻肺患者如極重度肺氣腫患者可能會從經支氣管鏡肺減容手術、腔內單向活瓣、蒸汽熱消融術等治療中獲益，運動耐量、健康狀況與肺功能等可得到改善，但仍需更多的研究進行證實[3]。
3 穩定期藥物治療方案
2017 版 GOLD 通過 ABCD 分組提出了初始治療的藥物選擇方案（圖 2），隨后根據個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行升/降級治療的概念，通過評估患者癥狀和急性加重史可初步制定患者的藥物治療方案，主要的治療目標是減少呼吸系統癥狀和未來急性加重風險。以 D 組患者為例，可以優先選擇長效膽堿能拮抗劑/長效 β 受體激動劑進行聯合治療，一些患者可單用長效膽堿能拮抗劑，對于哮喘-慢阻肺重疊或外周血嗜酸性粒細胞增多的患者，可以首先選擇吸入糖皮質激素/長效 β 受體激動劑進行聯合治療。如果患者經長效膽堿能拮抗劑/長效 β 受體激動劑聯合治療后效果欠佳，加用吸入糖皮質激素或轉換為吸入糖皮質激素/長效 β 受體激動劑進行治療。若患者經長效膽堿能拮抗劑/長效 β 受體激動劑/吸入性糖皮質激素聯合治療后效果仍不理想，可考慮加用羅氟司特、大環內酯類抗生素或停用吸入性糖皮質激素[11-15]。
2017 版 GOLD 提供了簡單、直觀的個體化用藥原則，但需要結合中國的具體情況、患者的臨床特點、藥物可及性與費用以及患者對治療的反應來指導臨床醫生使用，并在廣大患者群體中進行臨床驗證。同時，上述推薦仍然存在一些爭議，需更多的研究進行證實。
4 急性加重定義、分級、風險評估及管理
2017 版 GOLD 將慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）定義簡化為呼吸道癥狀的急性加重，導致額外的治療。2017 版 GOLD 將 AECOPD 分為輕度（需使用短效支氣管擴張劑）、中度［需使用短效支氣管擴張劑+抗生素，和（或）口服糖皮質激素］、重度（需住院治療或在急診就診）。并提出血液嗜酸性粒細胞計數可能作為預測急性加重的生物標志物，可能用于指導患者穩定期吸入性糖皮質激素的個體化治療[11-12, 16]。由于現有研究在研究方法和患者選擇方面存在差異，故尚需開展更多前瞻性臨床試驗解決血液嗜酸性粒細胞計數在慢阻肺診治中存在的爭議，并驗證、預測吸入性糖皮質激素療效以及預測急性加重風險的臨界值。
對于 AECOPD 患者，推薦使用短效 β 受體激動劑和（或）短效膽堿能受體拮抗劑為初始用藥，全身糖皮質激素治療（潑尼松 40 mg/d，持續治療 5 d，口服或靜脈給藥）推薦短期用藥，吸入性糖皮質激素治療可替代或部分替代全身糖皮質激素治療。對于血嗜酸性粒細胞低的患者，全身糖皮質激素的治療效果可能不佳[16-17]。對于由細菌感染導致的 AECOPD 患者，推薦使用抗生素，通常療程為 5～7 d[18]。2017 版 GOLD 首次提出“在 AECOPD 患者出院之前，應盡早開始慢阻肺的維持藥物治療。在發生 AECOPD 之后，就應開始預防急性加重的治療措施包括藥物（如長效支氣管擴張劑、吸入性糖皮質激素/長效 β 受體激動劑聯合吸入制劑、抗氧化與祛痰制劑等）和非藥物治療（疫苗、戒煙、肺康復、肺減容手術）”。更新的內容對患者出院標準、隨訪時間和隨訪評估內容均作出了具體的描述。
5 結語
2017 版 GOLD 對于慢阻肺的診斷、評估及治療作出了新的更新，診斷評估與初始治療分組標準考慮了全球范圍內的可操作性，基于 ABCD 分組提出了供參考的個體化治療方案線路圖。慢阻肺臨床表型復雜、對藥物治療反應有一定的個體化差異，我國還沒有雙重長效支氣管擴張劑藥物可供臨床使用，應根據我國患者的特點、選擇長期使用、臨床有效的治療方案，在我國慢阻肺患者的臨床治療實踐中驗證新的治療藥物，讓患者得到最優化的治療是我們臨床診治、研究的目標，讓更多慢阻肺患者得到及時診治并最大獲益。
2017 年 11 月 GOLD 委員會提前在線發表了 2018 年 GOLD 更新，延續了 2017 年版對慢阻肺的定義、臨床評估和治療的整體框架和內容，結合過去 1 年新發表的相關研究結果，增加了慢阻肺發病危險因素與病理生理學機制闡述，對慢阻肺的診斷尤其是使用支氣管擴張劑后 FEV1/FVC 介于 0.6～0.8 的患者提出了重復檢測的要求。此外，增加了穩定期患者使用三聯吸入制劑以及呼吸支持治療的臨床研究證據，強調對慢阻肺患者的治療更側重于基于其臨床特征、臨床表型的治療[19]。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是全球呼吸系統的常見病、多發病，其發病率、致殘率、死亡率高，嚴重影響患者的生活質量[1]。吸煙和生物燃料暴露是我國慢阻肺患病人群的主要危險因素，我國目前有超過 3 億的吸煙者，且生物燃料仍然在不少農村地區使用，增加了慢阻肺的患病風險。我國慢阻肺的患病率已超過 10%，并有逐年增高趨勢。慢阻肺全球創議（the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）自 2001 年起出版慢阻肺診斷、處理和預防全球策略，并總結每年發表的重要文獻，及時對慢阻肺的診斷、評估和治療的最新進展進行更新并作出推薦，對全球慢阻肺診治具有重要臨床指導價值[1]。2017 年版 GOLD 依據過去 5 年慢阻肺領域發表的一系列重要文章[2]，就慢阻肺診斷、評估、治療方案等核心內容進行了較大幅度更新修訂[3]，現就其更新重點內容進行再解讀。
1 慢阻肺的定義、診斷與綜合評估
1.1 慢阻肺的定義
2017 版 GOLD 將慢阻肺定義為一種常見、可預防、可治療的疾病，慢阻肺主要是因為顯著暴露于有毒顆粒或氣體導致氣道和（或）肺泡異常，典型的臨床表現為持續性呼吸系統癥狀和氣流受限。該定義引入了“呼吸道癥狀”，這與慢阻肺的臨床癥狀緊密結合，突顯了慢阻肺臨床綜合征的核心地位；在慢阻肺診斷標準的主要指征中增加了反復下呼吸道感染，風險因素中增加了宿主因素“先天性疾病”等因素；2017 版 GOLD 強調遺傳背景和基礎疾病對于慢阻肺發病的影響，以上更新的臨床信息均易于獲取和判斷，對于慢阻肺的早期診斷具有重要意義，尤其在我國一些不具備肺功能檢查的地方，更能體現其價值。
1.2 慢阻肺的診斷
2017 版 GOLD 指出肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標準”，同時也是評估患者氣流受限嚴重程度、隨訪評估的重要指標[3-4]。對于慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難并有顯著危險因素暴露的患者，當吸入支氣管擴張劑后第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.07 時，可判斷患者存在氣流受限并考慮罹患慢阻肺。早期的肺功能檢查有助于早期識別慢阻肺患者，并予以早期治療。在中國及廣大發展中國家，仍有相當多的基層醫療機構尚不具備開展肺功能檢測的條件。目前，對于患者沒有出現明顯的呼吸道癥狀之前，肺功能篩查能顯著改善患者預后的說法尚缺乏足夠的證據[5]。2017 版 GOLD 不推薦對沒有癥狀的人群進行肺功能篩查，建議充分考慮人群的癥狀與危險因素去篩查甄別慢阻肺患者。
1.3 慢阻肺的綜合評估
2011 版 GOLD 首次提出對患者臨床癥狀、肺功能分級、急性加重風險與合并癥情況進行綜合評估，將慢阻肺患者分為 A、B、C、D 四組，雖然相較于早期的單純肺功能分級模式有極大的進步，但是在臨床運用中，該評估系統并不能更好地預測慢阻肺患者的死亡率或者其他臨床結局，C、D 組患者預后受“肺功能和或急性加重史”兩個指標影響，容易引起混淆[6]。需要指出的是雖然 FEV1 仍是預測慢阻肺預后的重要因素，但 FEV1 并不能單獨指導慢阻肺的個體化藥物治療。因此，2017 版 GOLD 將肺功能從 ABCD 分組中獨立出來，即在不依賴肺功能的前提下就可對慢阻肺患者進行綜合評估，并指導個體化藥物治療。這強調了評估慢阻肺癥狀與急性加重風險的重要性，從而使在肺功能未能普及開展的許多不發達國家和地區，也能根據急性加重史對疾病進行評估并為患者推薦可能的治療藥物。我國 D 組患者眾多，新的綜合評估模式更適宜于對我國慢阻肺患者進行評估，易于臨床推廣，方便個體化用藥指導。
更新后的綜合評估內容包括：① 癥狀評估。使用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難指數量表和慢阻肺評估測試問卷兩種癥狀評估工具。② 急性加重風險評估。記錄患者的急性加重史，包括急性加重次數和住院史，評估新分組（圖 1）對患者的臨床指導效果，還需要更多的研究來證實。
2 慢阻肺維持治療進展
2017 版 GOLD 強調慢阻肺患者需要維持治療的重要性。新增了雙重長效支氣管擴張劑吸入劑用于穩定期慢阻肺的治療。有研究表明與單用長效 β2 受體激動劑、單用長效抗膽堿能受體拮抗劑相比，聯合兩種不同作用機制的長效支氣管擴張劑更能改善慢阻肺患者的肺功能、生活質量與呼吸困難癥狀[7]。另有研究已證實長效支氣管擴張劑在慢阻肺治療中發揮著重要作用[8]，這為慢阻肺患者的臨床治療提供了新的選擇。但由于該研究入選患者采用的是 2011 版 GOLD“肺功能和或急性加重史”兩個標準進行分組，80% 的患者在過去 1 年中急性加重未超過 2 次，僅因 FEV1<50% 歸在高風險的 C、D 組，因此，茚達特羅/格隆溴銨對于頻繁急性加重慢阻肺患者的臨床療效還有待于進一步研究進行驗證。
吸入性糖皮質激素是治療慢阻肺的重要抗炎藥物，與長效 β 受體激動劑聯合治療可顯著改善中重度慢阻肺患者肺功能、健康狀況，減少急性加重的風險[3]。2017 版 GOLD 仍然推薦吸入性糖皮質激素與長效 β2 受體激動劑聯合使用（證據級別 A 級），此外，長效膽堿能受體拮抗劑與吸入性糖皮質激素/長效 β 受體激動劑聯合使用能進一步改善慢阻肺患者肺功能、臨床預后，從而降低急性加重風險[9]。
2017 版 GOLD 強調慢阻肺患者的藥物治療方案應根據患者癥狀的嚴重程度、急性加重風險、副作用、合并癥、藥物可行性及費用、藥物治療反應進行個性化制定。吸入治療是慢阻肺穩定期主要的治療方式。有研究顯示在出院的慢阻肺患者中，干粉吸入器的正確使用率僅為 23%。2017 版 GOLD 強調了吸入技術的重要性。有研究表明吸入器的正確使用與慢阻肺患者癥狀控制水平密切相關，可以顯著改善患者的治療轉歸[10]。因此，在給予慢阻肺患者吸入治療時，應針對每個患者的個體化選擇吸入裝置，評估患者的吸入技術，強化吸入裝置使用的指導。部分慢阻肺患者如極重度肺氣腫患者可能會從經支氣管鏡肺減容手術、腔內單向活瓣、蒸汽熱消融術等治療中獲益，運動耐量、健康狀況與肺功能等可得到改善，但仍需更多的研究進行證實[3]。
3 穩定期藥物治療方案
2017 版 GOLD 通過 ABCD 分組提出了初始治療的藥物選擇方案（圖 2），隨后根據個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行升/降級治療的概念，通過評估患者癥狀和急性加重史可初步制定患者的藥物治療方案，主要的治療目標是減少呼吸系統癥狀和未來急性加重風險。以 D 組患者為例，可以優先選擇長效膽堿能拮抗劑/長效 β 受體激動劑進行聯合治療，一些患者可單用長效膽堿能拮抗劑，對于哮喘-慢阻肺重疊或外周血嗜酸性粒細胞增多的患者，可以首先選擇吸入糖皮質激素/長效 β 受體激動劑進行聯合治療。如果患者經長效膽堿能拮抗劑/長效 β 受體激動劑聯合治療后效果欠佳，加用吸入糖皮質激素或轉換為吸入糖皮質激素/長效 β 受體激動劑進行治療。若患者經長效膽堿能拮抗劑/長效 β 受體激動劑/吸入性糖皮質激素聯合治療后效果仍不理想，可考慮加用羅氟司特、大環內酯類抗生素或停用吸入性糖皮質激素[11-15]。
2017 版 GOLD 提供了簡單、直觀的個體化用藥原則，但需要結合中國的具體情況、患者的臨床特點、藥物可及性與費用以及患者對治療的反應來指導臨床醫生使用，并在廣大患者群體中進行臨床驗證。同時，上述推薦仍然存在一些爭議，需更多的研究進行證實。
4 急性加重定義、分級、風險評估及管理
2017 版 GOLD 將慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）定義簡化為呼吸道癥狀的急性加重，導致額外的治療。2017 版 GOLD 將 AECOPD 分為輕度（需使用短效支氣管擴張劑）、中度［需使用短效支氣管擴張劑+抗生素，和（或）口服糖皮質激素］、重度（需住院治療或在急診就診）。并提出血液嗜酸性粒細胞計數可能作為預測急性加重的生物標志物，可能用于指導患者穩定期吸入性糖皮質激素的個體化治療[11-12, 16]。由于現有研究在研究方法和患者選擇方面存在差異，故尚需開展更多前瞻性臨床試驗解決血液嗜酸性粒細胞計數在慢阻肺診治中存在的爭議，并驗證、預測吸入性糖皮質激素療效以及預測急性加重風險的臨界值。
對于 AECOPD 患者，推薦使用短效 β 受體激動劑和（或）短效膽堿能受體拮抗劑為初始用藥，全身糖皮質激素治療（潑尼松 40 mg/d，持續治療 5 d，口服或靜脈給藥）推薦短期用藥，吸入性糖皮質激素治療可替代或部分替代全身糖皮質激素治療。對于血嗜酸性粒細胞低的患者，全身糖皮質激素的治療效果可能不佳[16-17]。對于由細菌感染導致的 AECOPD 患者，推薦使用抗生素，通常療程為 5～7 d[18]。2017 版 GOLD 首次提出“在 AECOPD 患者出院之前，應盡早開始慢阻肺的維持藥物治療。在發生 AECOPD 之后，就應開始預防急性加重的治療措施包括藥物（如長效支氣管擴張劑、吸入性糖皮質激素/長效 β 受體激動劑聯合吸入制劑、抗氧化與祛痰制劑等）和非藥物治療（疫苗、戒煙、肺康復、肺減容手術）”。更新的內容對患者出院標準、隨訪時間和隨訪評估內容均作出了具體的描述。
5 結語
2017 版 GOLD 對于慢阻肺的診斷、評估及治療作出了新的更新，診斷評估與初始治療分組標準考慮了全球范圍內的可操作性，基于 ABCD 分組提出了供參考的個體化治療方案線路圖。慢阻肺臨床表型復雜、對藥物治療反應有一定的個體化差異，我國還沒有雙重長效支氣管擴張劑藥物可供臨床使用，應根據我國患者的特點、選擇長期使用、臨床有效的治療方案，在我國慢阻肺患者的臨床治療實踐中驗證新的治療藥物，讓患者得到最優化的治療是我們臨床診治、研究的目標，讓更多慢阻肺患者得到及時診治并最大獲益。
2017 年 11 月 GOLD 委員會提前在線發表了 2018 年 GOLD 更新，延續了 2017 年版對慢阻肺的定義、臨床評估和治療的整體框架和內容，結合過去 1 年新發表的相關研究結果，增加了慢阻肺發病危險因素與病理生理學機制闡述，對慢阻肺的診斷尤其是使用支氣管擴張劑后 FEV1/FVC 介于 0.6～0.8 的患者提出了重復檢測的要求。此外，增加了穩定期患者使用三聯吸入制劑以及呼吸支持治療的臨床研究證據，強調對慢阻肺患者的治療更側重于基于其臨床特征、臨床表型的治療[19]。
