引用本文： 張穎, 邱樂梅, 王順清, 張小蘭, 孫成淑, 馬可. 全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術、飛秒激光制瓣聯合準分子激光角膜原位磨鑲術及前彈力層下激光角膜磨鑲術對術后干眼及角膜知覺的影響研究. 華西醫學, 2018, 33(11): 1371-1375. doi: 10.7507/1002-0179.201709122 復制
隨著科學技術的不斷進步，角膜屈光手術由最早的放射狀角膜切開術發展到目前的全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lamellar extraction，SMILE），持續向更安全、穩定、舒適且術后并發癥少的方向發展。目前廣泛采用的角膜屈光手術有 SMILE、飛秒激光制瓣聯合準分子激光角膜原位磨鑲術（femtosecond-laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）、前彈力層下激光角膜磨鑲術（sub-Bowman keratomileusis，SBK）3 種。為了比較 3 種手術方式對術后干眼的影響，本研究采用眼表分析儀客觀地測量干眼各指標，同時測量了中央角膜知覺和淚液分泌，旨在觀察每種手術方式對眼表的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選取 2015 年 3 月—2016 年 1 月在我院行角膜近視手術的 118 例患者的病歷資料，患者均為雙眼手術，且均于術前自行選擇手術方式。SMILE 手術 40 例，其中男 22 例，女 18 例；年齡 18～30 歲，平均（22.0±2.1）歲。FS-LASIK 手術 36 例，其中男 21 例，女 15 例；年齡 19～31 歲，平均（21.8±2.3）歲；SBK 手術 42 例，其中男 23 例，女 19 例；年齡 18～32 歲，平均（22.0±2.3）歲。3 組患者性別及年齡差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
屈光手術術前需評估患者本人具有手術改善屈光狀態的愿望，對手術療效具有合理期望，年齡在 18 周歲以上，屈光度數穩定（連續 2 年，每年屈光度數變化≤±0.50 D），無其他眼部疾病和（或）影響手術恢復的全身器質性疾病。所有患者術前常規進行散瞳驗光、眼軸測量、非接觸眼壓、視力、超聲角膜測厚、眼底以及裂隙燈檢查。患者取仰臥位，角膜表面麻醉，常規消毒術眼及及鋪巾后開瞼器開瞼。
① SMILE 組用飛秒激光雙層掃描激光制備角膜基質透鏡和帽邊微切口，帽的厚度為 100～120 μm，切割透鏡的直徑為 5.7～6.7 mm，帽的直徑比透鏡直徑>1.0 mm，微切口長度為 2 mm，通過微切口分離基質透鏡上下層后，將透鏡從微切口中取出。② FS-LASIK 組先使用飛秒激光制瓣，角膜瓣厚度為 110 μm，直徑為 7.8 mm，掀起角膜瓣后用標準 LASIK 切削方式進行角膜基質床切削。③ SBK 組使用 SBK 超薄板層刀制作直徑為 90～110 μm 的角膜瓣后，掀起角膜瓣后用標準準分子激光原位角膜磨鑲術切削方式進行角膜基質床切削。
3 組手術患者角膜切削完畢后，均使用平衡鹽溶液沖洗基質床。FS-LASIK 手術組和 SBK 手術組需復位角膜瓣。術后均使用不含防腐劑的人工淚液 4 次/d。
1.3 評價指標
分別對所有患者在術前以及術后 1 周、1 個月采用眼表分析儀自動測定淚膜破裂時間、淚河高度、眼紅指數等指標。所有數據測量 3 次，取平均值。同時進行淚液分泌試驗（SchimerⅠ試驗）和中央角膜知覺的測定。SchimerⅠ試驗采用天津晶明新技術開發有限公司的淚液檢測濾紙條，測量患者不滴用表面麻醉狀態下濾紙 5 min 的濕長。中央角膜知覺采用法國 Luneau 公司的 Aesthesiometer 角膜知覺測量儀測量。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數表示。利用方差分析比較 3 種手術方式組間各指標的差異；若差異有統計學意義，則采用最小顯著性差異法進行兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 眼表分析儀測得的各指標結果
2.1.1 淚膜破裂時間
3 組患者術前淚膜破裂時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周，3 組患者淚膜破裂時間均較術前下降（P<0.05），且 SMILE 組與 FS-LASIK 組、SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），但 FS-LASIK 組和 SBK 組差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 個月，SMILE 組淚膜破裂時間和術前比較差異無統計學意義（P>0.05），FS-LASIK 組和 SBK 組淚膜破裂時間較術前仍下降（P<0.05），SMILE 和 SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），FS-LASIK 組分別與 SMILE 和 SBK 組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
各組患者手術前后淚膜破裂時間比較（s，
）
2.1.2 淚河高度
3 組患者術前淚河高度差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月，3 組淚河高度均較術前下降（P<0.05），但 FS-LASIK 組術后 1 周除外（P>0.05）；術后 1 周，3 組間差異有統計學意義（P<0.05），且 SMILE 組和 FS-LASIK 組分別與 SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），但 FS-LASIK 組和 SMILE 組差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1 個月，3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
各組患者手術前后淚河高度比較（mm，
）
2.1.3 眼紅指數
3 組患者術前眼紅指數差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月，3 組眼紅指數均較術前下降（P<0.05），但各組間眼紅指數差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
各組患者手術前后眼紅指數比較（
）
2.2 中央角膜知覺和淚液分泌結果
2.2.1 中央角膜知覺
3 組患者術前中央角膜知覺差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月，3 組中央角膜知覺較術前均下降（P<0.05）。在術后 1 周和術后 1 個月時，SMILE 組和 FS-LASIK 組分別與 SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），但 SMILE 組和 FS-LASIK 組差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
各組患者手術前后中央角膜知覺比較（mm，
）
2.2.2 淚液分泌
3 組患者術前淚液分泌差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月時，SBK 組淚液分泌與術前差異有統計學意義（P<0.05），其余 2 組與術前差異均無統計學意義（P>0.05）。3 組患者在 3 個觀察時間點的淚液分泌組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
各組患者手術前后淚液分泌比較（mm/5 min，
）
3 討論
中華醫學會眼科學分會角膜病學組于 2013 年制定了《干眼臨床診療專家共識》，將干眼定義為由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和（或）眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病；我國臨床出現的各種名稱（如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等）均統一稱為干眼；屈光手術是干眼發生的危險因素[1]。目前廣泛開展的角膜屈光手術為 SMILE、FS-LASIK 和 SBK。SMILE 手術不同于 FS-LASIK 和 SBK 手術，整個手術不需要制作角膜瓣，避免了絕大部分角膜瓣的相關并發癥，減少了角膜瓣制作及復位過程中可能引入的醫源性像差，同時，SMILE 手術角膜切口僅 2 mm，對角膜神經損傷最小，在保留角膜基質基礎上，術后視力恢復快，舒適度好，同時又避免了角膜瓣的風險，維持角膜生物力學結構的完整性。FS-LASIK 手術雖然和 SBK 手術都需要制作角膜瓣，但是利用飛秒激光制作的角膜瓣更加精確，對合更加整齊。為了探討這 3 種手術方式對術后干眼的影響，本研究首次采用了眼表分析儀，對干眼的評價指標進行分析，同時針對中央角膜知覺和淚液分泌也同時進行了觀察和比較。德國 OCULUS 眼表綜合分析儀能進行非侵入式淚膜破裂時間的測定，同時可以測量淚河高度以及全自動分析眼紅指數，對干眼的診斷更加客觀和全面。
從本研究的結果看出，擬行角膜屈光手術的青年人，術前干眼各指標均無異常。術后 1 周淚膜破裂時間雖然較術前均出現了下降，但 SMILE 手術和 SBK、FS-LASIK 手術有明顯差別。可能的原因是由于后 2 種手術方式均需要制作角膜瓣，相對無瓣的 SMILE 手術，術中對角膜表層的損傷較大，從而導致眼表淚膜相對不穩定，淚膜破裂時間縮短。術后 1 個月，SBK 手術與 SMILE 手術的淚膜破裂時間存在差別。Rodriguez 等[2]的研究結果表明，術后 1 個月 SBK 負壓吸引環處的杯狀細胞和術前相比密度明顯下降。本研究的研究結果與其[2]相符：SBK 對杯狀細胞的損傷更難恢復。而 SMILE 手術的負壓吸引力量遠小于準分子激光原位角膜磨鑲術，對杯狀細胞的干擾小。
角膜知覺受手術方式影響最大。SBK 和其他 2 種手術方式相比，角膜知覺無論是在術后 1 周還是術后 1 個月均明顯下降。說明用機械刀制作的角膜瓣對角膜神經的影響最大[3]。Chan 等[4]通過對機械刀制瓣和飛秒激光制瓣的系統評價發現，機械刀組術后角膜上皮的缺失多于飛秒激光組。有研究提示和機械刀相比，飛秒激光能制作出更為理想的角膜瓣，對角膜神經的損傷最小[5-6]。Barequet 等[7]發現 FS-LASIK 對術后淚膜穩定性及干眼影響很小。還有報道發現 FS-LASIK 術后 1 周角膜知覺明顯下降，之后逐漸恢復，3 個月時恢復至正常水平[8]。有研究對 FS-LASIK 手術后 1 周、1 個月、3 個月角膜 5 個部位的角膜知覺進行測量，發現各部位的知覺均較術前降低，術后 3 個月中央角膜敏感性小于其他部位，差異具有統計學意義[9-10]。飛秒激光制瓣比機械刀制瓣在切削時對基質神經干的損傷更少，有利于神經纖維從深層神經干長入上皮基底細胞層下。而且飛秒激光制瓣精確性高，切割出的透鏡表面光滑度高，角膜瓣厚度均勻一致，有近乎垂直的切緣，這種幾何形態相對于機械刀制瓣所形成的坡行邊緣理論上更有利于 Schwann 細胞的重排，加快神經修復的速度[11-12]。
眼紅指數在術前、術后 1 周和術后 1 個月各組間均無明顯差異，說明 3 種手術方式均不會造成結膜短期和長期充血。淚河高度在術后 1 周時，SBK 和其他 2 種手術方式有明顯不同，說明短期內 SBK 對淚河高度影響最大；1 個月后，該影響無差別，可能是由于使用了不含防腐劑的人工淚液，使淚河得到了充分的補充。和其他研究者觀察到的一致[13]，我們發現所有 3 種手術方式無論在術前、術后 1 周還是術后 1 個月，淚液分泌試驗結果與機械刀組差異無統計學意義。如果觀察的時間持續到停用所有的人工淚液后，可以使該實驗的結果更加完善。
綜上，對術后干眼和角膜知覺影響最大的手術方式為 SBK，其次為 FS-LASIK，SMILE 手術對眼表的影響最小。由此可見，SMILE 是對飛秒激光手術的革新，實現了角膜屈光手術真正的微創化，避免了周圍環境的影響，也是目前角膜屈光手術中對術后干眼和角膜知覺影響最小的手術方式，顯示了良好的應用前景[14-15]。
隨著科學技術的不斷進步，角膜屈光手術由最早的放射狀角膜切開術發展到目前的全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lamellar extraction，SMILE），持續向更安全、穩定、舒適且術后并發癥少的方向發展。目前廣泛采用的角膜屈光手術有 SMILE、飛秒激光制瓣聯合準分子激光角膜原位磨鑲術（femtosecond-laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）、前彈力層下激光角膜磨鑲術（sub-Bowman keratomileusis，SBK）3 種。為了比較 3 種手術方式對術后干眼的影響，本研究采用眼表分析儀客觀地測量干眼各指標，同時測量了中央角膜知覺和淚液分泌，旨在觀察每種手術方式對眼表的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選取 2015 年 3 月—2016 年 1 月在我院行角膜近視手術的 118 例患者的病歷資料，患者均為雙眼手術，且均于術前自行選擇手術方式。SMILE 手術 40 例，其中男 22 例，女 18 例；年齡 18～30 歲，平均（22.0±2.1）歲。FS-LASIK 手術 36 例，其中男 21 例，女 15 例；年齡 19～31 歲，平均（21.8±2.3）歲；SBK 手術 42 例，其中男 23 例，女 19 例；年齡 18～32 歲，平均（22.0±2.3）歲。3 組患者性別及年齡差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
屈光手術術前需評估患者本人具有手術改善屈光狀態的愿望，對手術療效具有合理期望，年齡在 18 周歲以上，屈光度數穩定（連續 2 年，每年屈光度數變化≤±0.50 D），無其他眼部疾病和（或）影響手術恢復的全身器質性疾病。所有患者術前常規進行散瞳驗光、眼軸測量、非接觸眼壓、視力、超聲角膜測厚、眼底以及裂隙燈檢查。患者取仰臥位，角膜表面麻醉，常規消毒術眼及及鋪巾后開瞼器開瞼。
① SMILE 組用飛秒激光雙層掃描激光制備角膜基質透鏡和帽邊微切口，帽的厚度為 100～120 μm，切割透鏡的直徑為 5.7～6.7 mm，帽的直徑比透鏡直徑>1.0 mm，微切口長度為 2 mm，通過微切口分離基質透鏡上下層后，將透鏡從微切口中取出。② FS-LASIK 組先使用飛秒激光制瓣，角膜瓣厚度為 110 μm，直徑為 7.8 mm，掀起角膜瓣后用標準 LASIK 切削方式進行角膜基質床切削。③ SBK 組使用 SBK 超薄板層刀制作直徑為 90～110 μm 的角膜瓣后，掀起角膜瓣后用標準準分子激光原位角膜磨鑲術切削方式進行角膜基質床切削。
3 組手術患者角膜切削完畢后，均使用平衡鹽溶液沖洗基質床。FS-LASIK 手術組和 SBK 手術組需復位角膜瓣。術后均使用不含防腐劑的人工淚液 4 次/d。
1.3 評價指標
分別對所有患者在術前以及術后 1 周、1 個月采用眼表分析儀自動測定淚膜破裂時間、淚河高度、眼紅指數等指標。所有數據測量 3 次，取平均值。同時進行淚液分泌試驗（SchimerⅠ試驗）和中央角膜知覺的測定。SchimerⅠ試驗采用天津晶明新技術開發有限公司的淚液檢測濾紙條，測量患者不滴用表面麻醉狀態下濾紙 5 min 的濕長。中央角膜知覺采用法國 Luneau 公司的 Aesthesiometer 角膜知覺測量儀測量。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數表示。利用方差分析比較 3 種手術方式組間各指標的差異；若差異有統計學意義，則采用最小顯著性差異法進行兩兩比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 眼表分析儀測得的各指標結果
2.1.1 淚膜破裂時間
3 組患者術前淚膜破裂時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周，3 組患者淚膜破裂時間均較術前下降（P<0.05），且 SMILE 組與 FS-LASIK 組、SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），但 FS-LASIK 組和 SBK 組差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 個月，SMILE 組淚膜破裂時間和術前比較差異無統計學意義（P>0.05），FS-LASIK 組和 SBK 組淚膜破裂時間較術前仍下降（P<0.05），SMILE 和 SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），FS-LASIK 組分別與 SMILE 和 SBK 組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
各組患者手術前后淚膜破裂時間比較（s，
）
2.1.2 淚河高度
3 組患者術前淚河高度差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月，3 組淚河高度均較術前下降（P<0.05），但 FS-LASIK 組術后 1 周除外（P>0.05）；術后 1 周，3 組間差異有統計學意義（P<0.05），且 SMILE 組和 FS-LASIK 組分別與 SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），但 FS-LASIK 組和 SMILE 組差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1 個月，3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
各組患者手術前后淚河高度比較（mm，
）
2.1.3 眼紅指數
3 組患者術前眼紅指數差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月，3 組眼紅指數均較術前下降（P<0.05），但各組間眼紅指數差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
各組患者手術前后眼紅指數比較（
）
2.2 中央角膜知覺和淚液分泌結果
2.2.1 中央角膜知覺
3 組患者術前中央角膜知覺差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月，3 組中央角膜知覺較術前均下降（P<0.05）。在術后 1 周和術后 1 個月時，SMILE 組和 FS-LASIK 組分別與 SBK 組差異有統計學意義（P<0.05），但 SMILE 組和 FS-LASIK 組差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
各組患者手術前后中央角膜知覺比較（mm，
）
2.2.2 淚液分泌
3 組患者術前淚液分泌差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 周和 1 個月時，SBK 組淚液分泌與術前差異有統計學意義（P<0.05），其余 2 組與術前差異均無統計學意義（P>0.05）。3 組患者在 3 個觀察時間點的淚液分泌組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
表5
各組患者手術前后淚液分泌比較（mm/5 min，
）
3 討論
中華醫學會眼科學分會角膜病學組于 2013 年制定了《干眼臨床診療專家共識》，將干眼定義為由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和（或）眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病；我國臨床出現的各種名稱（如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等）均統一稱為干眼；屈光手術是干眼發生的危險因素[1]。目前廣泛開展的角膜屈光手術為 SMILE、FS-LASIK 和 SBK。SMILE 手術不同于 FS-LASIK 和 SBK 手術，整個手術不需要制作角膜瓣，避免了絕大部分角膜瓣的相關并發癥，減少了角膜瓣制作及復位過程中可能引入的醫源性像差，同時，SMILE 手術角膜切口僅 2 mm，對角膜神經損傷最小，在保留角膜基質基礎上，術后視力恢復快，舒適度好，同時又避免了角膜瓣的風險，維持角膜生物力學結構的完整性。FS-LASIK 手術雖然和 SBK 手術都需要制作角膜瓣，但是利用飛秒激光制作的角膜瓣更加精確，對合更加整齊。為了探討這 3 種手術方式對術后干眼的影響，本研究首次采用了眼表分析儀，對干眼的評價指標進行分析，同時針對中央角膜知覺和淚液分泌也同時進行了觀察和比較。德國 OCULUS 眼表綜合分析儀能進行非侵入式淚膜破裂時間的測定，同時可以測量淚河高度以及全自動分析眼紅指數，對干眼的診斷更加客觀和全面。
從本研究的結果看出，擬行角膜屈光手術的青年人，術前干眼各指標均無異常。術后 1 周淚膜破裂時間雖然較術前均出現了下降，但 SMILE 手術和 SBK、FS-LASIK 手術有明顯差別。可能的原因是由于后 2 種手術方式均需要制作角膜瓣，相對無瓣的 SMILE 手術，術中對角膜表層的損傷較大，從而導致眼表淚膜相對不穩定，淚膜破裂時間縮短。術后 1 個月，SBK 手術與 SMILE 手術的淚膜破裂時間存在差別。Rodriguez 等[2]的研究結果表明，術后 1 個月 SBK 負壓吸引環處的杯狀細胞和術前相比密度明顯下降。本研究的研究結果與其[2]相符：SBK 對杯狀細胞的損傷更難恢復。而 SMILE 手術的負壓吸引力量遠小于準分子激光原位角膜磨鑲術，對杯狀細胞的干擾小。
角膜知覺受手術方式影響最大。SBK 和其他 2 種手術方式相比，角膜知覺無論是在術后 1 周還是術后 1 個月均明顯下降。說明用機械刀制作的角膜瓣對角膜神經的影響最大[3]。Chan 等[4]通過對機械刀制瓣和飛秒激光制瓣的系統評價發現，機械刀組術后角膜上皮的缺失多于飛秒激光組。有研究提示和機械刀相比，飛秒激光能制作出更為理想的角膜瓣，對角膜神經的損傷最小[5-6]。Barequet 等[7]發現 FS-LASIK 對術后淚膜穩定性及干眼影響很小。還有報道發現 FS-LASIK 術后 1 周角膜知覺明顯下降，之后逐漸恢復，3 個月時恢復至正常水平[8]。有研究對 FS-LASIK 手術后 1 周、1 個月、3 個月角膜 5 個部位的角膜知覺進行測量，發現各部位的知覺均較術前降低，術后 3 個月中央角膜敏感性小于其他部位，差異具有統計學意義[9-10]。飛秒激光制瓣比機械刀制瓣在切削時對基質神經干的損傷更少，有利于神經纖維從深層神經干長入上皮基底細胞層下。而且飛秒激光制瓣精確性高，切割出的透鏡表面光滑度高，角膜瓣厚度均勻一致，有近乎垂直的切緣，這種幾何形態相對于機械刀制瓣所形成的坡行邊緣理論上更有利于 Schwann 細胞的重排，加快神經修復的速度[11-12]。
眼紅指數在術前、術后 1 周和術后 1 個月各組間均無明顯差異，說明 3 種手術方式均不會造成結膜短期和長期充血。淚河高度在術后 1 周時，SBK 和其他 2 種手術方式有明顯不同，說明短期內 SBK 對淚河高度影響最大；1 個月后，該影響無差別，可能是由于使用了不含防腐劑的人工淚液，使淚河得到了充分的補充。和其他研究者觀察到的一致[13]，我們發現所有 3 種手術方式無論在術前、術后 1 周還是術后 1 個月，淚液分泌試驗結果與機械刀組差異無統計學意義。如果觀察的時間持續到停用所有的人工淚液后，可以使該實驗的結果更加完善。
綜上，對術后干眼和角膜知覺影響最大的手術方式為 SBK，其次為 FS-LASIK，SMILE 手術對眼表的影響最小。由此可見，SMILE 是對飛秒激光手術的革新，實現了角膜屈光手術真正的微創化，避免了周圍環境的影響，也是目前角膜屈光手術中對術后干眼和角膜知覺影響最小的手術方式，顯示了良好的應用前景[14-15]。
