引用本文： 賴小琴, 宋應寒, 馬洪升, 戴燕. 日間手術醫院-社區一體化服務模式改進效果分析. 華西醫學, 2017, 32(11): 1689-1692. doi: 10.7507/1002-0179.201709090 復制
日間醫療是指通過改變醫院的服務流程和管理模式使過去需要住院幾天的手術及其他治療的患者，縮短到 24 h 內就出院的醫療服務模式[1]。隨著醫學技術的進步及時代的發展，患者個性化要求不斷提高，社會對于醫療成本控制以及醫療資源合理分配的需求日益增加，日間手術作為一種以提高醫療資源利用效率、降低患者負擔為特點的新興醫療模式得以迅速發展[2-4]。我國近年大力推廣日間手術，亟需在醫院與社區之間為患者構建必要的延伸醫療護理服務。而與此同時，隨著醫療體制改革的逐漸深入，雙向轉診與分級診療制度的實施與完善工作也逐漸開展。2014 年 5 月四川大學華西醫院（以下簡稱為華西醫院）日間服務中心基于華西醫院與成華區、武侯區、錦江區社區衛生服務機構的區域衛生協作關系，構建了日間手術患者醫院-社區一體化服務模式。該模式依托社區衛生服務網絡，將華西醫院日間手術的患者出院后的隨訪護理服務移交到社區衛生服務機構，并通過指導社區衛生服務中心為患者提供出院后病情觀察、維持治療、康復指導等全面且多形式的醫療護理服務，實現醫院與社區無縫化鏈接。為更好地推動國家分級診療制度的落實，調節有限醫療資源的合理配置，2017 年 3 月我院對日間手術醫院-社區一體化服務模式進行了一系列改進。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年 5 月華西醫院日間服務中心與成都市成華區、武侯區、錦江區共 38 家社區衛生服務中心簽訂了社區一體化服務模式合約，與社區所屬居民實施雙向轉診，組建日間手術醫院-社區一體化服務模式。2017 年 3 月，我院依托原衛生部發布的《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》和國家醫藥衛生體制改革提出的“建立城市醫院與社區衛生服務機構分工協作機制”相關精神[5-6]，在日間手術患者現有的醫療護理服務基礎上，對醫院-社區一體化服務模式進行了一系列改進。本研究以 2016 年 3 月—6 月作為改進前，2017 年 3 月—6 月作為改進后，對比改進前后的醫院-社區一體化服務模式實施效果。
1.2 改進方法
2014 年 5 月華西醫院日間服務中心構建醫院-社區一體化服務模式后建立了華西醫院日間手術 QQ 群，社區衛生服務中心通過 QQ 群與華西醫院日間服務中心進行社區患者雙向轉診。但由于社區醫務人員對日間手術知識缺乏，社區患者的術后隨訪、康復指導工作仍由華西醫院日間服務中心負責，到 2017 年 3 月社區無上轉患者。2017 年 3 月華西醫院日間服務中心從以下方面對醫院-社區一體化服務模式進行了改進。
1.2.1 社區患者術后隨訪管理
成立專人負責的醫院-社區一體化服務團隊，針對成都市成華區、武侯區、錦江區的患者，華西醫院日間手術中心由專人通過網絡或者電話等方式將日間手術患者住院期間的相關信息轉回到其生活居住的社區衛生服務機構。各社區醫務人員在 QQ 群接診患者后，按照轉診制度對其進行術后隨訪工作，包括電話隨訪、家訪等，并根據需要由社區醫務人員繼續向其提供藥物治療、輔助治療、傷口護理、拆線換藥、管道護理、康復護理和復診指導等服務。隨訪過程中，出現并發癥的患者可以到社區處理或直接聯系日間手術中心及時處理。專職人員記錄患者轉往社區，并及時記錄社區隨訪反饋，華西醫院日間服務中心不再對社區患者重復隨訪工作。
1.2.2 建立規范有效的雙向轉診
日間手術中心已經與成都市成華區、武侯區、錦江區的 38 家社區醫院構建了可操作性的雙向轉診綠色通道，但 2017 年 3 月前由于無專職人員負責轉診，社區醫務人員不能及時準確地找到轉診對接人員，導致轉診綠色通道無法暢通。2017 年 3 月起由專人負責接收社區上轉患者，通過 QQ 群對患者基本情況進行初篩，再由社區醫務人員給社區患者開轉診單直接到我中心找專職人員進行優先就診，優先安排手術時間。轉診流程方便快捷：社區居民→社區初篩→日間手術中心確診→門診完成術前檢查→術前麻醉評估→日間手術中心優先安排手術→手術完畢轉回社區康復護理。若不符合日間手術患者則轉診專科病房等待手術。
1.2.3 制定社區醫護人員的培訓和指導方案
改進前，我中心每年召集 1 次各衛生服務中心人員 1～2 人進行日間手術相關內容集中培訓，但由于社區醫務人員流動性較大，社區醫務人員日間手術相關知識仍嚴重缺乏。華西醫院日間服務中心于 2017 年 3 月開始對各社區衛生服務中心醫務人員進行全體培訓，培訓老師由華西醫院日間手術中心醫生、術后隨訪護士以及傷口治療中心傷口治療師擔任，培訓地點為各社區衛生服務中心，培訓內容主要包括日間手術術種篩選、術后隨訪以及傷口護理等，以進一步提升社區醫務人員對患者術后的服務能力，保障日間手術患者術后的醫療質量和安全。
1.2.4 聯合社區開展義診活動
改進前，社區患者不知曉日間手術的社區雙向轉診綠色通道，造成患者生病就醫直接到三級甲等醫院。華西醫院日間服務中心于 2017 年 3 月起聯合社區衛生服務中心邀請華西醫院專家現場對社區居民開展了 3 次義診活動，現場發放日間手術相關知識宣教單，使社區居民更好地了解日間手術醫院-社區一體化服務模式。
1.3 評價指標
每次培訓后對社區醫務人員進行調查，了解培訓效果。調查分析和對比 2016 年 3 月和 2017 年 3 月日間手術社區下轉患者的接收率、社區患者滿意度以及 2016 年 3 月—6 月和 2017 年 3 月—6 月社區上轉患者的人數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。社區下轉患者接受率組間比較采用 χ2 檢驗，患者滿意度組間比較采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 社區醫務人員培訓情況調查
2017 年 3 月—6 月共舉辦了 3 次培訓，共計培訓社區醫務人員 62 人次。培訓后調查顯示，參加培訓的社區工作人員中 87.1% 認為自己培訓后了解醫院-社區一體化服務模式工作流程，分別有 98.4% 和 100.0% 的人員認為本次培訓隨訪和傷口護理對工作幫助非常多。見表 1。
表1
社區醫務人員培訓情況調查表（n=62）
2.2 社區接收情況及患者滿意度
改進后社區下轉患者接受率（χ2=19.061，P<0.001）和患者滿意度（P=0.040）均明顯高于改進前，差異有統計學意義。見表2。
表2
改進前后下轉患者社區接收率及患者滿意度
2.3 社區上轉患者的人數
2017 年 3 月—6 月共開展 3 次義診，社區上轉患者人數從 2017 年 3 月以前的零轉診上升至 23 人，其中在日間手術中心完成手術 13 例，專科病房手術 7 例，保守治療 3 例。
3 討論
日間手術與常規手術相比，住院時間縮短了 80% 左右，住院費用減少了 20% 左右，與此同時，家屬陪護探視的時間減少，間接費用也得到降低[7-8]。日間手術可提高醫院資源利用率、減少患者術前等待時間、縮短患者住院時間、節約患者醫療和陪護費用，從一定程度上緩解“看病難、看病貴、住院難”的社會問題。2012 年，原衛生部印發《中國護理事業發展規劃綱要（2011–2015 年）》[9]，提出醫療機構應將護理服務延伸到家庭和社區。實現醫院與社區連續性的無縫化醫療護理服務是日間手術最為完美的模式[10]。日間手術醫院-社區一體化服務模式將住院護理服務延續到社區和家庭，是對患者出院后健康問題和健康需求的關注和應對[11]。患者出院后轉到所屬社區衛生服務中心，社區衛生服務中心與日間護理病房共同為患者提供包括制定出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的隨訪與指導[12]等服務的延伸護理。
實踐表明，“手術在華西、康復在社區”的模式，體現了醫院-社區一體化的連續性醫療護理服務。對日間手術醫院-社區一體化服務模式采取專人負責，有利于切實落實具體工作。構建具有可操作性的雙向轉診綠色通道，優化日間手術預約流程，有利于充分利用基層醫院的服務能力和網點資源，在一定程度上緩解看病難的問題。對社區衛生服務機構醫護人員開展培訓，提供可持續的技術支持，使患者在社區也能獲得高質量的治療護理，有利于進一步保證社區患者出院后的安全，消除患者和家屬的顧慮。聯合社區義診也可有效緩解“看病難、看病貴、住院難、手術遲”等問題，并大大提高了社區轉診量，給患者帶來了方便。日間手術醫院-社區一體化醫療服務模式，不僅給患者帶來了方便，還有效地調節了有限醫療資源的合理配置，推動了國家分級診療制度的落實。
綜上所述，日間手術醫院-社區一體化模式是一個使患者、社區和醫院三方均受益的模式，它的實施對日間手術患者術后安全、患者的滿意度都是大有裨益的，同時也改善了患者的就醫體驗。隨著這種模式的不斷完善，其必將會成為我國日間手術迅猛發展的重要支撐。
日間醫療是指通過改變醫院的服務流程和管理模式使過去需要住院幾天的手術及其他治療的患者，縮短到 24 h 內就出院的醫療服務模式[1]。隨著醫學技術的進步及時代的發展，患者個性化要求不斷提高，社會對于醫療成本控制以及醫療資源合理分配的需求日益增加，日間手術作為一種以提高醫療資源利用效率、降低患者負擔為特點的新興醫療模式得以迅速發展[2-4]。我國近年大力推廣日間手術，亟需在醫院與社區之間為患者構建必要的延伸醫療護理服務。而與此同時，隨著醫療體制改革的逐漸深入，雙向轉診與分級診療制度的實施與完善工作也逐漸開展。2014 年 5 月四川大學華西醫院（以下簡稱為華西醫院）日間服務中心基于華西醫院與成華區、武侯區、錦江區社區衛生服務機構的區域衛生協作關系，構建了日間手術患者醫院-社區一體化服務模式。該模式依托社區衛生服務網絡，將華西醫院日間手術的患者出院后的隨訪護理服務移交到社區衛生服務機構，并通過指導社區衛生服務中心為患者提供出院后病情觀察、維持治療、康復指導等全面且多形式的醫療護理服務，實現醫院與社區無縫化鏈接。為更好地推動國家分級診療制度的落實，調節有限醫療資源的合理配置，2017 年 3 月我院對日間手術醫院-社區一體化服務模式進行了一系列改進。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年 5 月華西醫院日間服務中心與成都市成華區、武侯區、錦江區共 38 家社區衛生服務中心簽訂了社區一體化服務模式合約，與社區所屬居民實施雙向轉診，組建日間手術醫院-社區一體化服務模式。2017 年 3 月，我院依托原衛生部發布的《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》和國家醫藥衛生體制改革提出的“建立城市醫院與社區衛生服務機構分工協作機制”相關精神[5-6]，在日間手術患者現有的醫療護理服務基礎上，對醫院-社區一體化服務模式進行了一系列改進。本研究以 2016 年 3 月—6 月作為改進前，2017 年 3 月—6 月作為改進后，對比改進前后的醫院-社區一體化服務模式實施效果。
1.2 改進方法
2014 年 5 月華西醫院日間服務中心構建醫院-社區一體化服務模式后建立了華西醫院日間手術 QQ 群，社區衛生服務中心通過 QQ 群與華西醫院日間服務中心進行社區患者雙向轉診。但由于社區醫務人員對日間手術知識缺乏，社區患者的術后隨訪、康復指導工作仍由華西醫院日間服務中心負責，到 2017 年 3 月社區無上轉患者。2017 年 3 月華西醫院日間服務中心從以下方面對醫院-社區一體化服務模式進行了改進。
1.2.1 社區患者術后隨訪管理
成立專人負責的醫院-社區一體化服務團隊，針對成都市成華區、武侯區、錦江區的患者，華西醫院日間手術中心由專人通過網絡或者電話等方式將日間手術患者住院期間的相關信息轉回到其生活居住的社區衛生服務機構。各社區醫務人員在 QQ 群接診患者后，按照轉診制度對其進行術后隨訪工作，包括電話隨訪、家訪等，并根據需要由社區醫務人員繼續向其提供藥物治療、輔助治療、傷口護理、拆線換藥、管道護理、康復護理和復診指導等服務。隨訪過程中，出現并發癥的患者可以到社區處理或直接聯系日間手術中心及時處理。專職人員記錄患者轉往社區，并及時記錄社區隨訪反饋，華西醫院日間服務中心不再對社區患者重復隨訪工作。
1.2.2 建立規范有效的雙向轉診
日間手術中心已經與成都市成華區、武侯區、錦江區的 38 家社區醫院構建了可操作性的雙向轉診綠色通道，但 2017 年 3 月前由于無專職人員負責轉診，社區醫務人員不能及時準確地找到轉診對接人員，導致轉診綠色通道無法暢通。2017 年 3 月起由專人負責接收社區上轉患者，通過 QQ 群對患者基本情況進行初篩，再由社區醫務人員給社區患者開轉診單直接到我中心找專職人員進行優先就診，優先安排手術時間。轉診流程方便快捷：社區居民→社區初篩→日間手術中心確診→門診完成術前檢查→術前麻醉評估→日間手術中心優先安排手術→手術完畢轉回社區康復護理。若不符合日間手術患者則轉診專科病房等待手術。
1.2.3 制定社區醫護人員的培訓和指導方案
改進前，我中心每年召集 1 次各衛生服務中心人員 1～2 人進行日間手術相關內容集中培訓，但由于社區醫務人員流動性較大，社區醫務人員日間手術相關知識仍嚴重缺乏。華西醫院日間服務中心于 2017 年 3 月開始對各社區衛生服務中心醫務人員進行全體培訓，培訓老師由華西醫院日間手術中心醫生、術后隨訪護士以及傷口治療中心傷口治療師擔任，培訓地點為各社區衛生服務中心，培訓內容主要包括日間手術術種篩選、術后隨訪以及傷口護理等，以進一步提升社區醫務人員對患者術后的服務能力，保障日間手術患者術后的醫療質量和安全。
1.2.4 聯合社區開展義診活動
改進前，社區患者不知曉日間手術的社區雙向轉診綠色通道，造成患者生病就醫直接到三級甲等醫院。華西醫院日間服務中心于 2017 年 3 月起聯合社區衛生服務中心邀請華西醫院專家現場對社區居民開展了 3 次義診活動，現場發放日間手術相關知識宣教單，使社區居民更好地了解日間手術醫院-社區一體化服務模式。
1.3 評價指標
每次培訓后對社區醫務人員進行調查，了解培訓效果。調查分析和對比 2016 年 3 月和 2017 年 3 月日間手術社區下轉患者的接收率、社區患者滿意度以及 2016 年 3 月—6 月和 2017 年 3 月—6 月社區上轉患者的人數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。社區下轉患者接受率組間比較采用 χ2 檢驗，患者滿意度組間比較采用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 社區醫務人員培訓情況調查
2017 年 3 月—6 月共舉辦了 3 次培訓，共計培訓社區醫務人員 62 人次。培訓后調查顯示，參加培訓的社區工作人員中 87.1% 認為自己培訓后了解醫院-社區一體化服務模式工作流程，分別有 98.4% 和 100.0% 的人員認為本次培訓隨訪和傷口護理對工作幫助非常多。見表 1。
表1
社區醫務人員培訓情況調查表（n=62）
2.2 社區接收情況及患者滿意度
改進后社區下轉患者接受率（χ2=19.061，P<0.001）和患者滿意度（P=0.040）均明顯高于改進前，差異有統計學意義。見表2。
表2
改進前后下轉患者社區接收率及患者滿意度
2.3 社區上轉患者的人數
2017 年 3 月—6 月共開展 3 次義診，社區上轉患者人數從 2017 年 3 月以前的零轉診上升至 23 人，其中在日間手術中心完成手術 13 例，專科病房手術 7 例，保守治療 3 例。
3 討論
日間手術與常規手術相比，住院時間縮短了 80% 左右，住院費用減少了 20% 左右，與此同時，家屬陪護探視的時間減少，間接費用也得到降低[7-8]。日間手術可提高醫院資源利用率、減少患者術前等待時間、縮短患者住院時間、節約患者醫療和陪護費用，從一定程度上緩解“看病難、看病貴、住院難”的社會問題。2012 年，原衛生部印發《中國護理事業發展規劃綱要（2011–2015 年）》[9]，提出醫療機構應將護理服務延伸到家庭和社區。實現醫院與社區連續性的無縫化醫療護理服務是日間手術最為完美的模式[10]。日間手術醫院-社區一體化服務模式將住院護理服務延續到社區和家庭，是對患者出院后健康問題和健康需求的關注和應對[11]。患者出院后轉到所屬社區衛生服務中心，社區衛生服務中心與日間護理病房共同為患者提供包括制定出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的隨訪與指導[12]等服務的延伸護理。
實踐表明，“手術在華西、康復在社區”的模式，體現了醫院-社區一體化的連續性醫療護理服務。對日間手術醫院-社區一體化服務模式采取專人負責，有利于切實落實具體工作。構建具有可操作性的雙向轉診綠色通道，優化日間手術預約流程，有利于充分利用基層醫院的服務能力和網點資源，在一定程度上緩解看病難的問題。對社區衛生服務機構醫護人員開展培訓，提供可持續的技術支持，使患者在社區也能獲得高質量的治療護理，有利于進一步保證社區患者出院后的安全，消除患者和家屬的顧慮。聯合社區義診也可有效緩解“看病難、看病貴、住院難、手術遲”等問題，并大大提高了社區轉診量，給患者帶來了方便。日間手術醫院-社區一體化醫療服務模式，不僅給患者帶來了方便，還有效地調節了有限醫療資源的合理配置，推動了國家分級診療制度的落實。
綜上所述，日間手術醫院-社區一體化模式是一個使患者、社區和醫院三方均受益的模式，它的實施對日間手術患者術后安全、患者的滿意度都是大有裨益的，同時也改善了患者的就醫體驗。隨著這種模式的不斷完善，其必將會成為我國日間手術迅猛發展的重要支撐。
