引用本文： 劉淑賢, 李越. 眼科日間手術中心的風險管理與實施效果. 華西醫學, 2017, 32(11): 1680-1683. doi: 10.7507/1002-0179.201708001 復制
風險管理是研究風險發生規律和風險控制技術的一門新興管理科學，是一種預防性管理方法，而前瞻性風險管理又是基于當代醫療發展需要提出的護理理論，具有高效性、實用性、預見性等特點[1]。國際日間手術學會推薦的日間手術服務模式有多種，其中以獨立的日間手術中心為最佳[2]。我院眼科日間手術中心于 2012 年 10 月開始正式運營，因無獨立的空間作為眼科日間手術中心，其運營過程是在有限的空間、人力、物力基礎上組合而成的新的診療服務模式。它與國際日間手術中心標準的差異性及其空間硬件設施的不完善，特別是我院眼科根據工作需要和患者人群特點以及病種的特殊性，在東、西、南 3 個院區均設置日間手術中心，其在運營過程中勢必會存在諸多風險和不安全因素。自運營以來，我中心及時對護理風險進行評估、分析、總結并制定相應的風險防范措施，將風險管理貫穿于醫療護理工作的全過程。現就日間手術中心風險管理的具體實施方法和成效報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
北京同仁醫院眼科日間手術中心于 2012 年 10 月 8 日正式運營，分為東、西、南 3 區，日間手術量每日在 100 例以上。
1.2 風險評估
1.2.1 硬件設施風險評估
眼科日間手術中心是在原有空間不變的基礎上設計的一處相對獨立空間，運營空間不充足，且日間手術患者與住院患者、門診患者存在交叉混合情況。日間手術工作量大，每日在 100 例以上，中心病房整體環境老舊且擁擠。因空間限制且與國際日間手術中心標準有一定差異，運行過程存在較大風險。
1.2.2 各崗位人員風險評估
護士是護理風險管理中最為關鍵和可控的因素[3]，而風險的發生與人員的崗位、資歷及應變能力均有較大關系。初期建立日間手術中心我們通過參觀、調研，并結合本科室日間手術特點，設立了接診崗、術前準備崗、術后觀察崗，人員配備為 1∶25。但在實際工作中經常會出現許多不確定因素，如手術量日差異較大；手術患者的年齡、麻醉方式等每日也不同；護理人員工作能力、臨床經驗和應變能力的差異以及由于工作繁忙，護理干預不當、不到位而引起的不良事件[4]等都會造成安全隱患。
1.2.3 各類文件風險評估
日間手術量大，周轉快，患者在醫院停留時間短，而患者各類文件記錄又必須符合醫院文件管理要求，實際工作中存在不能及時記錄問題。
1.2.4 流程及運送過程的風險評估
因日間手術中心病房與手術室不在同一區域，患者在日間手術中心留觀和手術室之間存在安全隱患。
1.2.5 健康教育風險評估
因日間手術具有短頻快的特點，患者在院逗留時間較短，健康指導及術后注意事項不能完全掌握，存在隱患。
1.2.6 患病人群的特性風險評估
日間手術年齡相關性白內障患者占多數，有突發摔傷、心腦血管病的風險。
1.3 干預措施
基于現存的日間手術中心實際情況，我們制定了相應的風險管理措施。
1.3.1 硬件設施管理
① 根據現有空間設施的接待能力，制定每日手術量的限制標準，如東區日間手術中心每日限制手術在 100 例以內，防止由于手術過多，而引起混亂和隱患的發生。② 針對運營過程中人流量大、患者與家屬存在交叉混亂的情況，制作并張貼統一標識、溫馨提示，指導患者和家屬順序就醫；同時，針對中心病房整體環境老舊且擁擠情況，護士長及時調配護理人員，在高峰時段加強巡視及有效的健康指導，將患者及家屬限制在日間手術的活動區域，確保日間手術患者與住院患者、門診患者相對分開；配備保衛人員和輔醫員，協助巡視管理，為患者營造相對安靜、舒適、合理的醫療環境，彌補硬件設施的不足。③ 將日間手術患者分流，在門診系統設立獨立日間手術接診臺，專人管理、專人排序，杜絕患者在日間手術中心逗留時間過長、人員過多引起的安全隱患。
1.3.2 各崗位人員管理
① 日間手術中心護士長對護理人員進行崗位動態調整，即根據每日手術量、麻醉方式、術者及護理人員的工作能力作出最佳安排，使工作安全性達到最大化。② 加強巡視，根據高峰時段的不同及時增減調配人員，必要時上報科護士長進行人員支援。③ 對重點患者重點管理如全身麻醉（全麻）患兒，啟用專人管理模式，即全麻日間手術患兒由日間手術中心護士進行預約并限定每日全麻手術數量，手術當日高年資護士專人負責手術前后護理，做好病情觀察和記錄。④ 護士長加強對病患管理即實時與日間手術相關護理單元做好溝通，制定分批次管理制度并準確落實，確保各個護理單元病患相對平衡，防止出現擁擠踩踏事件的發生。⑤ 凡是日間手術中心的醫護人員，均進行統一的急救培訓并定期考核，確保突發情況的緊急應對，急救物品、急救電話、急救預案以及急救流程統一放置，統一標識，全員熟知，急救通道保持通暢。
1.3.3 文件管理
針對日間手術患者特點，我們對醫療護理記錄單進行修訂簡化，使其既符合醫院文件制度要求，又減輕了醫護人員的負擔。① 簡化護理文書，以表格式護理文件為主，既縮短了護理人員書寫時間，又能保證其全面性和及時性。② 全麻手術文件管理：制定切實可行的全麻患者管理制度，并依據全麻護理要求，制定簡潔的全麻日間手術患者護理記錄單。③ 高風險患者安全管理：因對于日間手術患者我們有嚴格的準入標準，但對于突發情況（如突發心肌梗死、高血壓、高血糖、低血糖等）如何管理，也制定了相應的制度及流程以及高風險護理記錄單。
1.3.4 流程及運送過程管理
① 優化護理流程，減少護士和患者重復環節：加大一站式服務力度，使患者于門診完成住院相關檢查-辦理住院-術前準備-手術-術后留觀-出院，期間完善各類人員工作流程、盡量使工作流暢，達到患者滿意的目標。② 加強各個環節的交接運送，杜絕隱患發生：修訂運送患者制度；制定接送患者人員要求并落實到位；嚴格接送患者交接單填寫，護士長加強巡視和督查。③ 重點患者重點交接，重點患者在觀察室設置床位或座椅標識，提升護理人員的重視程度，降低隱患發生。④ 建立全麻患兒手術綠色通道，與麻醉科、兒科做好溝通并將聯系方式、急救過程、急救預案張貼于顯著位置，確保全體人員知曉，出現異常情況及時救治。
1.3.5 健康教育管理
① 制定符合日間手術的健康教育內容并依據患者自身情況（如學歷、年齡、理解力等）給予相應指導。② 護理服務前移，將健康教育做深做透，對于白內障手術患者，我們在患者預約手術之后于門診即進行健康指導，進入日間手術流程之后再重復進行，確保患者掌握相應的健康護理知識，另外，在日間手術當日仍以不同方式如視頻、一對一指導、健康教育處方及指導手冊等進行重復宣教，讓患者最大限度地獲取手術相關信息，以便做到有備無患。③ 對全麻患兒，在術前給予電話隨訪，指導用藥、禁食水時間等術前知識，確保手術的如期進行。
1.3.6 日常監管與落實
① 落實規章制度，加強護理管理[5]。科室嚴格護理質量安全的三級管理，護士長監管到位，護士嚴格遵守各項流程，嚴格遵守各項制度，認真履行崗位職責。② 加強對護理人員的培訓[6]：加強對護理人員風險意識的培養[7]，只有改變了固有的思想觀念，才能確保新的制度有效實施。定期為護理人員進行培訓，將先進的護理理念和技能傳授給護理人員，提高他們的專業素質，并加強思想教育，提高護理人員的責任意識和風險意識[8]，提高其在護理不良事件中的應對能力。進行護理風險識別，可以防患于未然，對可能出現的護理風險進行預見，通過不斷地培訓，讓護士了解自己在工作中面臨的風險，做好風險預防[9]，時常在風險出現前警鐘長鳴，降低風險的發生[10]。③ 落實日手術量限定標準，做好各級人員的調配和巡視，及時疏導和分流患者。
1.3.7 不良事件管理
對運營過程中出現的不良事件進行及時的分析討論，制定有針對性的改進措施，加強環節質量控制。
1.4 評價指標
對 2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日日間手術中心手術例數、院內感染、護理不良事件及患者滿意度進行分析。
2 結果
2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日，東、西、南 3 區共完成日間手術 52 073 例，其中玻璃體注藥 6 361 例，全麻查眼底 1 800 例，全麻患兒白內障手術 1 105 例，全麻斜視類手術 5 例，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術 42 510 例，青光眼類 8 例，眼整形類 155 例，眼瞼腫物 39 例，眼底手術 90 例。期間無 1 例感染發生。
該期間共發生護理不良事件 2 例，其中 1 例為墜床，患兒在床上進食時玩耍墜床，頭部著地，枕后皮膚擦傷 1 cm×1 cm；1 例為用藥錯誤，白內障患者于上午 10:00 持門診手術單到日間手術中心辦理日間住院手術，接診護士按照核對程序進行眼別核對，但不仔細，致使術眼準備錯誤，后在手術室護士核對時發現并避免差錯發生。通過對這 2 例不良事件的分析討論，我們加強了對環節的質量控制。① 針對墜床不良事件改進措施：制定了安全宣教資料，并對全體護士進行培訓；病區增加兒童物品（故事書、玩具、彩色畫筆等），防止患兒亂跑、亂鬧引發跌倒碰傷；護士長加強安全檢查；相對固定患兒床位，訂制小兒床擋；責任護士加強對患者家屬的安全宣教取得患者家屬的在院配合。② 針對用藥錯誤改進措施：制作印章，使手術單上的眼別為印制版，防止因手寫潦草難以辨認眼別；延長手術梯的專用使用時間，加速手術患者、術后患者的運送過程，最大限度為接診工作提供安靜環境；手術前后調配高年資護士管理，確保遇突發情況能夠得到及時處理；加強新護士的培訓。截止 2015 年 6 月 30 日，無類似不良事件發生。
2013 年、2014 年、2015 年患者滿意度分別為 98.09%、98.22%、99.85%。
3 討論
護理風險管理是提高護理服務質量、減少或避免護理風險發生的重要管理方法[11]，它既可以減輕風險事件對患者和醫院造成的損害，也可以降低運營總成本，確保醫療安全。采取護理風險管理還可使以往較緊張的護患關系得到緩和，更有利于良好護患關系的建立[12]，從而提高護理服務質量和患者對護理服務的滿意度[13]。
新生改革模式的產生必須有相應的規章制度、職責標準相匹配，才能確保工作的安全性和符合要求，因此，我們在細節上步步緊跟，完善眼科護理風險管理制度[14]，運用 PDCA 循環原理，不斷整改，確保了各項工作的順利進行。
日間手術模式作為一項全新的醫療服務方式，其產生與發展，順應我國醫療體制改革的方向與環境，符合社會經濟發展需求，可切實緩解“看病難、住院難、等待手術時間長、醫療費用高”等問題[15]，前景遠大，而風險管理使我們為日間手術的進一步開展提供了強大的安全保障。
綜上所述，本研究基于日間手術服務模式的全新性，從臨床安全角度出發，運用前瞻性風險管理理論，將高效性、實用性、預見性融入日常管理工作中，避免了新模式運營過程中的欠缺與不到位情況的發生，從而極大地降低了臨床醫療護理風險的發生，確保了日間手術的安全。
風險管理是研究風險發生規律和風險控制技術的一門新興管理科學，是一種預防性管理方法，而前瞻性風險管理又是基于當代醫療發展需要提出的護理理論，具有高效性、實用性、預見性等特點[1]。國際日間手術學會推薦的日間手術服務模式有多種，其中以獨立的日間手術中心為最佳[2]。我院眼科日間手術中心于 2012 年 10 月開始正式運營，因無獨立的空間作為眼科日間手術中心，其運營過程是在有限的空間、人力、物力基礎上組合而成的新的診療服務模式。它與國際日間手術中心標準的差異性及其空間硬件設施的不完善，特別是我院眼科根據工作需要和患者人群特點以及病種的特殊性，在東、西、南 3 個院區均設置日間手術中心，其在運營過程中勢必會存在諸多風險和不安全因素。自運營以來，我中心及時對護理風險進行評估、分析、總結并制定相應的風險防范措施，將風險管理貫穿于醫療護理工作的全過程。現就日間手術中心風險管理的具體實施方法和成效報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
北京同仁醫院眼科日間手術中心于 2012 年 10 月 8 日正式運營，分為東、西、南 3 區，日間手術量每日在 100 例以上。
1.2 風險評估
1.2.1 硬件設施風險評估
眼科日間手術中心是在原有空間不變的基礎上設計的一處相對獨立空間，運營空間不充足，且日間手術患者與住院患者、門診患者存在交叉混合情況。日間手術工作量大，每日在 100 例以上，中心病房整體環境老舊且擁擠。因空間限制且與國際日間手術中心標準有一定差異，運行過程存在較大風險。
1.2.2 各崗位人員風險評估
護士是護理風險管理中最為關鍵和可控的因素[3]，而風險的發生與人員的崗位、資歷及應變能力均有較大關系。初期建立日間手術中心我們通過參觀、調研，并結合本科室日間手術特點，設立了接診崗、術前準備崗、術后觀察崗，人員配備為 1∶25。但在實際工作中經常會出現許多不確定因素，如手術量日差異較大；手術患者的年齡、麻醉方式等每日也不同；護理人員工作能力、臨床經驗和應變能力的差異以及由于工作繁忙，護理干預不當、不到位而引起的不良事件[4]等都會造成安全隱患。
1.2.3 各類文件風險評估
日間手術量大，周轉快，患者在醫院停留時間短，而患者各類文件記錄又必須符合醫院文件管理要求，實際工作中存在不能及時記錄問題。
1.2.4 流程及運送過程的風險評估
因日間手術中心病房與手術室不在同一區域，患者在日間手術中心留觀和手術室之間存在安全隱患。
1.2.5 健康教育風險評估
因日間手術具有短頻快的特點，患者在院逗留時間較短，健康指導及術后注意事項不能完全掌握，存在隱患。
1.2.6 患病人群的特性風險評估
日間手術年齡相關性白內障患者占多數，有突發摔傷、心腦血管病的風險。
1.3 干預措施
基于現存的日間手術中心實際情況，我們制定了相應的風險管理措施。
1.3.1 硬件設施管理
① 根據現有空間設施的接待能力，制定每日手術量的限制標準，如東區日間手術中心每日限制手術在 100 例以內，防止由于手術過多，而引起混亂和隱患的發生。② 針對運營過程中人流量大、患者與家屬存在交叉混亂的情況，制作并張貼統一標識、溫馨提示，指導患者和家屬順序就醫；同時，針對中心病房整體環境老舊且擁擠情況，護士長及時調配護理人員，在高峰時段加強巡視及有效的健康指導，將患者及家屬限制在日間手術的活動區域，確保日間手術患者與住院患者、門診患者相對分開；配備保衛人員和輔醫員，協助巡視管理，為患者營造相對安靜、舒適、合理的醫療環境，彌補硬件設施的不足。③ 將日間手術患者分流，在門診系統設立獨立日間手術接診臺，專人管理、專人排序，杜絕患者在日間手術中心逗留時間過長、人員過多引起的安全隱患。
1.3.2 各崗位人員管理
① 日間手術中心護士長對護理人員進行崗位動態調整，即根據每日手術量、麻醉方式、術者及護理人員的工作能力作出最佳安排，使工作安全性達到最大化。② 加強巡視，根據高峰時段的不同及時增減調配人員，必要時上報科護士長進行人員支援。③ 對重點患者重點管理如全身麻醉（全麻）患兒，啟用專人管理模式，即全麻日間手術患兒由日間手術中心護士進行預約并限定每日全麻手術數量，手術當日高年資護士專人負責手術前后護理，做好病情觀察和記錄。④ 護士長加強對病患管理即實時與日間手術相關護理單元做好溝通，制定分批次管理制度并準確落實，確保各個護理單元病患相對平衡，防止出現擁擠踩踏事件的發生。⑤ 凡是日間手術中心的醫護人員，均進行統一的急救培訓并定期考核，確保突發情況的緊急應對，急救物品、急救電話、急救預案以及急救流程統一放置，統一標識，全員熟知，急救通道保持通暢。
1.3.3 文件管理
針對日間手術患者特點，我們對醫療護理記錄單進行修訂簡化，使其既符合醫院文件制度要求，又減輕了醫護人員的負擔。① 簡化護理文書，以表格式護理文件為主，既縮短了護理人員書寫時間，又能保證其全面性和及時性。② 全麻手術文件管理：制定切實可行的全麻患者管理制度，并依據全麻護理要求，制定簡潔的全麻日間手術患者護理記錄單。③ 高風險患者安全管理：因對于日間手術患者我們有嚴格的準入標準，但對于突發情況（如突發心肌梗死、高血壓、高血糖、低血糖等）如何管理，也制定了相應的制度及流程以及高風險護理記錄單。
1.3.4 流程及運送過程管理
① 優化護理流程，減少護士和患者重復環節：加大一站式服務力度，使患者于門診完成住院相關檢查-辦理住院-術前準備-手術-術后留觀-出院，期間完善各類人員工作流程、盡量使工作流暢，達到患者滿意的目標。② 加強各個環節的交接運送，杜絕隱患發生：修訂運送患者制度；制定接送患者人員要求并落實到位；嚴格接送患者交接單填寫，護士長加強巡視和督查。③ 重點患者重點交接，重點患者在觀察室設置床位或座椅標識，提升護理人員的重視程度，降低隱患發生。④ 建立全麻患兒手術綠色通道，與麻醉科、兒科做好溝通并將聯系方式、急救過程、急救預案張貼于顯著位置，確保全體人員知曉，出現異常情況及時救治。
1.3.5 健康教育管理
① 制定符合日間手術的健康教育內容并依據患者自身情況（如學歷、年齡、理解力等）給予相應指導。② 護理服務前移，將健康教育做深做透，對于白內障手術患者，我們在患者預約手術之后于門診即進行健康指導，進入日間手術流程之后再重復進行，確保患者掌握相應的健康護理知識，另外，在日間手術當日仍以不同方式如視頻、一對一指導、健康教育處方及指導手冊等進行重復宣教，讓患者最大限度地獲取手術相關信息，以便做到有備無患。③ 對全麻患兒，在術前給予電話隨訪，指導用藥、禁食水時間等術前知識，確保手術的如期進行。
1.3.6 日常監管與落實
① 落實規章制度，加強護理管理[5]。科室嚴格護理質量安全的三級管理，護士長監管到位，護士嚴格遵守各項流程，嚴格遵守各項制度，認真履行崗位職責。② 加強對護理人員的培訓[6]：加強對護理人員風險意識的培養[7]，只有改變了固有的思想觀念，才能確保新的制度有效實施。定期為護理人員進行培訓，將先進的護理理念和技能傳授給護理人員，提高他們的專業素質，并加強思想教育，提高護理人員的責任意識和風險意識[8]，提高其在護理不良事件中的應對能力。進行護理風險識別，可以防患于未然，對可能出現的護理風險進行預見，通過不斷地培訓，讓護士了解自己在工作中面臨的風險，做好風險預防[9]，時常在風險出現前警鐘長鳴，降低風險的發生[10]。③ 落實日手術量限定標準，做好各級人員的調配和巡視，及時疏導和分流患者。
1.3.7 不良事件管理
對運營過程中出現的不良事件進行及時的分析討論，制定有針對性的改進措施，加強環節質量控制。
1.4 評價指標
對 2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日日間手術中心手術例數、院內感染、護理不良事件及患者滿意度進行分析。
2 結果
2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日，東、西、南 3 區共完成日間手術 52 073 例，其中玻璃體注藥 6 361 例，全麻查眼底 1 800 例，全麻患兒白內障手術 1 105 例，全麻斜視類手術 5 例，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術 42 510 例，青光眼類 8 例，眼整形類 155 例，眼瞼腫物 39 例，眼底手術 90 例。期間無 1 例感染發生。
該期間共發生護理不良事件 2 例，其中 1 例為墜床，患兒在床上進食時玩耍墜床，頭部著地，枕后皮膚擦傷 1 cm×1 cm；1 例為用藥錯誤，白內障患者于上午 10:00 持門診手術單到日間手術中心辦理日間住院手術，接診護士按照核對程序進行眼別核對，但不仔細，致使術眼準備錯誤，后在手術室護士核對時發現并避免差錯發生。通過對這 2 例不良事件的分析討論，我們加強了對環節的質量控制。① 針對墜床不良事件改進措施：制定了安全宣教資料，并對全體護士進行培訓；病區增加兒童物品（故事書、玩具、彩色畫筆等），防止患兒亂跑、亂鬧引發跌倒碰傷；護士長加強安全檢查；相對固定患兒床位，訂制小兒床擋；責任護士加強對患者家屬的安全宣教取得患者家屬的在院配合。② 針對用藥錯誤改進措施：制作印章，使手術單上的眼別為印制版，防止因手寫潦草難以辨認眼別；延長手術梯的專用使用時間，加速手術患者、術后患者的運送過程，最大限度為接診工作提供安靜環境；手術前后調配高年資護士管理，確保遇突發情況能夠得到及時處理；加強新護士的培訓。截止 2015 年 6 月 30 日，無類似不良事件發生。
2013 年、2014 年、2015 年患者滿意度分別為 98.09%、98.22%、99.85%。
3 討論
護理風險管理是提高護理服務質量、減少或避免護理風險發生的重要管理方法[11]，它既可以減輕風險事件對患者和醫院造成的損害，也可以降低運營總成本，確保醫療安全。采取護理風險管理還可使以往較緊張的護患關系得到緩和，更有利于良好護患關系的建立[12]，從而提高護理服務質量和患者對護理服務的滿意度[13]。
新生改革模式的產生必須有相應的規章制度、職責標準相匹配，才能確保工作的安全性和符合要求，因此，我們在細節上步步緊跟，完善眼科護理風險管理制度[14]，運用 PDCA 循環原理，不斷整改，確保了各項工作的順利進行。
日間手術模式作為一項全新的醫療服務方式，其產生與發展，順應我國醫療體制改革的方向與環境，符合社會經濟發展需求，可切實緩解“看病難、住院難、等待手術時間長、醫療費用高”等問題[15]，前景遠大，而風險管理使我們為日間手術的進一步開展提供了強大的安全保障。
綜上所述，本研究基于日間手術服務模式的全新性，從臨床安全角度出發，運用前瞻性風險管理理論，將高效性、實用性、預見性融入日常管理工作中，避免了新模式運營過程中的欠缺與不到位情況的發生，從而極大地降低了臨床醫療護理風險的發生，確保了日間手術的安全。