引用本文： 肖萍, 黃天雯, 方麗璇, 彭小瓊, 鄧麗君. 脊柱外科患者術后功能鍛煉的依從性改善研究. 華西醫學, 2017, 32(9): 1343-1346. doi: 10.7507/1002-0179.201707174 復制
功能鍛煉是指通過運動的方法來防治疾病。依從性是指患者或干預對象在執行醫療或康復措施中行為的客觀傾向與程度，依從性對臨床治療效果及患者的健康恢復影響很大[1]。手術治療是脊柱疾病患者的治療手段之一，對于脊柱手術后患者進行康復功能鍛煉是保證和鞏固手術效果、促進功能康復、預防術后并發癥的重要方法。任何治療都無法代替功能鍛煉，它是十分必要和不可缺少的手段，但必須依靠患者自己完成[2]。在臨床上，患者因康復功能鍛煉知識缺乏、認知不到位、疼痛、行動不便等原因，功能鍛煉依從性低[3-4]。為改善脊柱外科患者術后康復功能鍛煉依從性，2016 年 6 月—8 月我科對 99 例行手術治療的脊柱疾病患者進行康復功能鍛煉依從性質量改善研究，收到良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2016 年 6 月—8 月我科 99 例行手術治療的患者為研究對象。納入標準：① 診斷脊柱骨折、脊柱退行性病變、脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱畸形疾病并且需要手術治療；② 年齡 18～70 歲；③ 意識清楚，能夠配合采集臨床資料；④ 自愿參與研究。排除標準：① 脊髓損傷，疑有或已確診骨關節、軟組織及椎管內腫瘤；② 患者合并其他骨關節疾病影響功能鍛煉；③ 合并嚴重的心、肺、腦疾病；④ 不能堅持，主動提出退出。本研究經中山大學附屬第一醫院臨床科研和實驗動物倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。
將 2016 年 6 月 1 日—7 月 14 日 49 例患者作為對照組，其中男 26 例，女 23 例；年齡 33～68 歲，平均（60.0±1.8）歲；文化程度：文盲 3 例，小學 4 例，中學 15 例，高中/中專 12 例，大學/大專 15 例；胸腰椎疾病患者 28 例，頸椎疾病患者 21 例。2016 年 7 月 15 日—8 月 30 日 50 例患者作為試驗組，其中男 28 例，女 22 例；年齡 35～70 歲，平均（61.0±2.3）歲；文化程度：文盲 2 例，小學 5 例，中學 18 例，高中/中專 13 例，大學/大專 12 例；胸腰椎疾病患者 30 例，頸椎疾病患者 20 例。兩組患者的陪護人員、手術醫生、責任護士均為我院脊柱外科同一病房陪護及醫護人員，無人員變動。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病、陪護人員、手術醫生、責任護士比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組 實施常規護理，包括護士采用常規語言健康教育進行功能鍛煉指導、發放健康教育紙質版資料，常規語言督促患者功能鍛煉，患者下床行走訓練時由護士、陪護或家屬攙扶行走訓練。
1.2.2 試驗組 在常規護理基礎上，采用一系列改善患者功能鍛煉依從性的干預措施。
① 實施視頻健康教育與常規健康教育相結合的模式。健康教育視頻由科室制作，包括上肢功能鍛煉 10 個動作（肩外展、肩內收、肩前屈、肩后伸、肘伸直、肘屈曲、屈腕、伸腕、對指、握拳等動作）、下肢功能鍛煉 5 個動作（踝泵運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、曲膝屈髖運動等）、腰背肌功能鍛煉 3 個動作（五點式、三點式、飛燕式）、骨科常用支具、輔助工具應用（如頸托、腰圍等）、行走訓練等視頻。健康教育視頻在病房內電視播出。每日醫護聯合查房后，共同制定患者個性化功能鍛煉每日計劃，根據患者住院過程健康教育需求，選擇相應的觀看內容，分階段進行觀看，也可多次重復播放和觀看。第 1 階段為術前 1～2 d 觀看術后功能鍛煉相關視頻 2 次，第 2 階段為術后病情允許抬高床頭觀看術后功能鍛煉相關視頻 2 次，第 3 階段為術后離床活動前觀看功能鍛煉及骨科常用支具、輔助工具應用相關視頻 1 次。視頻教育后，責任護士對患者功能鍛煉掌握情況進行現場評價，評價患者是否掌握功能鍛煉的內容、方法及頻率，是否掌握佩戴支具的方法、注意事項。并根據評價結果針對性地對患者未掌握的功能鍛煉知識給予補充式的語言指導、發放健康教育相關知識小冊子。另外，責任護士現場解答疑難問題。
② 設計并應用《患者自我運動記錄手冊》。自行設計《患者自我運動記錄手冊》，包括上肢功能鍛煉 10 個動作、下肢功能鍛煉 5 個動作、腰背肌功能鍛煉 3 個動作共 18 個鍛煉動作的圖譜，說明鍛煉方法、時間、次數及注意事項，每一個鍛煉動作旁配有患者自我運動記錄表。術前將手冊發放給患者，護士指導患者或家屬記錄方法。術后，每日醫護聯合查房后，共同制定患者個性化功能鍛煉每日計劃，選擇適合患者個體的功能鍛煉動作、時間、量[5]。要求患者每天 3 次按計劃鍛煉后記錄“√”，各種原因未進行功能鍛煉記錄“×”，忘記了鍛煉記錄“○”。護士查房時定時查看記錄表，及時督促患者進行功能鍛煉，對于因為各種原因未鍛煉者尋找相應的解決辦法。
③ 全程疼痛管理。加強無痛病房建設。首先，規范護士對患者的疼痛評估，包括評估靜息性疼痛與活動性疼痛 2 種狀態。其次，實施及時、有效的按時鎮痛措施。靜息狀態下，疼痛評估≥4 分，報告醫生，按醫囑給予臨時鎮痛處理后評估 1 次（靜脈或肌肉注射后 30 min，口服藥后 1 h），然后每 4 小時對患者進行 1 次評估，直至靜息狀態下疼痛<4 分，并記錄。活動狀態下，如果疼痛評分為 4～7 分，指導患者休息、舒適體位、分散注意力等非藥物干預方法后 30 min，再評估并記錄，如果靜息狀態下疼痛分值≤3 分，無需再評估；疼痛評分≥7 分患者，除采取非藥物干預外，報告醫生，按醫囑給予臨時鎮痛處理后評估 1 次，然后每 4 小時對患者進行 1 次評估，直至靜息狀態下疼痛<4 分，并記錄。
④ 使用脊柱外科專用助行器輔助行走。患者使用普通助行器過程中容易出現脊柱前傾，不符合脊柱生理力學要求，不適用于脊柱手術后患者。試驗組患者離床后活動采用本科室醫療專家設計的脊柱外科專用助行器輔助行走。此脊柱外科專用助行器的高度可調節，可滿足不同身高患者需求，符合脊柱生理力學；支撐力強，支撐效果好，對于體力差的患者也能起到安全保護，提高術后患者下床活動的安全感及離床行走依從性。
1.3 評價指標
1.3.1 功能鍛煉依從性 參考文獻[6-8]確定評定標準，從每天鍛煉的次數、方法、能否主動鍛煉、按量完成 4 個方面，將功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從、不依從 3 個等級。完全依從：指患者掌握功能鍛煉內容、堅持每天主動按時、按量完成規定動作，而且方法正確；部分依從：指患者掌握功能鍛煉內容，≤50% 的時間不能堅持每天完成鍛煉計劃，需要家屬或醫護人員督促、勸說才能完成規定的動作；不依從：患者不掌握功能鍛煉內容，或絕大部分時間（>50%）不能完成功能鍛煉計劃。每個患者床尾都放置功能鍛煉依從性調查表，由時間、方法、目標量、完成量和完成時間組成，由護長或護理組長每日按時評價功能鍛煉依從性并做好相關記錄，出院時結合標準，對患者的功能鍛煉依從性進行總評價。
1.3.2 功能鍛煉準確率 按照視頻示范標準，在術后 6、24、72 h 和離床時，分別調查兩組患者是否能夠準確演示康復功能鍛煉動作，即康復功能鍛煉動作準確率[9]。每次調查準確得 1 分，不準確得 0 分，康復功能鍛煉動作準確率=實際調查的所有患者每次得分之和/（調查患者數量×4）×100%。
1.3.3 患者對健康教育工作的滿意度 采用醫院自制的住院患者健康教育情況調查表調查，該表共 13 項條目，包括對患者對醫院制度、檢查、用藥、病情、住院期間自己臥位、休息、活動時肢體功能鍛煉要求及目的等內容。每個條目均采用 Likert 5 級評分法進行評分，根據非常滿意、很滿意、滿意、一般不滿意 5 個等級，分別按 5～1 分給予賦分。出院前調查患者對本病區健康宣教的評價，取第 12 條患者對住院期間自己臥位、休息、活動時肢體功能鍛煉要求及目的項目得分平均得分，分值越高，表示越滿意。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比描述，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗或 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者功能鍛煉依從性比較
對照組功能鍛煉依從性為：完全依從 9 例（18.4%），部分依從 34 例（69.4%），不依從 6 例（12.2%）；試驗組功能鍛煉依從性為：完全依從 45 例（90.0%），部分依從 4 例（8.0%），不依從 1 例（2.0%）。試驗組功能鍛煉依從性較對照組高，差異有統計學意義（Z=–6.910，P<0.001）。試驗組 50 例患者在護士 10:00、16:00、20:00 查房時發現未有功能鍛煉記錄的共 45 例次。詢問原因，其中 41 例次為忘記鍛煉，在護士發現后及時督促下完成功能鍛煉；4 例次為因疼痛未進行鍛煉，在護士及時進行疼痛評估及實施鎮痛措施后，3 例次完成功能鍛煉，1 例次因鎮痛效果不明顯，疼痛嚴重無法完成功能鍛煉。
2.2 功能鍛煉準確率比較
對照組功能鍛煉準確率為 53.06%（104/196），試驗組功能鍛煉準確率為 84.00%（168/200）。試驗組功能鍛煉準確率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=44.060，P<0.001）。
2.3 患者對健康教育工作的滿意度比較
對照組對健康教育工作滿意度為 2～5 分，平均（4.20±0.89）分；試驗組對健康教育工作滿意度為 4～5 分，平均（4.64±0.49）分。試驗組對健康教育工作的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（t=3.084，P=0.003）。
3 討論
3.1 實施質量改善提高了脊柱外科患者術后康復功能鍛煉依從性
傳統的語言健康宣教由于患者和護士之間的語言、文化、教育背景等各個方面存在諸多差異，實際效果良莠不齊。且口頭健康宣教及文字描述性的宣教資料枯燥乏味，患者難以理解、學習。口頭的健康教育和督導缺乏規范的流程及詳細的內容，患者易遺忘，督導效果也無記錄和追蹤。試驗組實施的質量改善，醫生、責任護士共同制定個性化的康復功能鍛煉，包括內容、時間、頻次、注意事項，并在《患者自我運動記錄手冊》記錄，幫助患者建立一個特定的目標，使其轉變為康復功能鍛煉管理者的角色，變被動服從為主動管理，使患者自愿參加到康復目標的過程中，從而使階段性康復鍛煉計劃有步驟地實施[10]。《患者自我運動記錄手冊》要求患者記錄是按時、按量完成鍛煉還是未完成或忘記，護士 10:00、16:00、20:00 查房時查看記錄表，發現無功能鍛煉記錄的便詢問原因，針對原因尋找解決辦法，因忘記鍛煉的及時督促患者進行功能鍛煉，因疼痛未進行鍛煉的護士進行疼痛評估及實施鎮痛措施下，從而可提高患者功能鍛煉依從性。在臨床實踐中，患者功能鍛煉依從性往往受到疼痛影響，且術后不正確的鍛煉方式可能加劇疼痛，使患者不愿鍛煉，甚至放棄鍛煉[11]。試驗組加強患者的疼痛管理，對疼痛患者及時有效鎮痛，消除其思想顧慮，減少患者鍛煉時的不適感，提高疼痛患者功能鍛煉依從性及方式的正確性。當患者可離床活動時，使用專用助行器輔助行走，體力不足或無家屬陪同不愿意離床活動患者離床行走依從性得到改善。本研究結果顯示試驗組其功能鍛煉依從性較對照組高。
3.2 實施質量改善提高了患者功能鍛煉準確率
目前臨床上常規功能鍛煉健康教育大多為口頭宣教及文字描述性的宣教單張，患者較難理解、掌握，導致患者未掌握功能鍛煉方法或功能鍛煉方法不準確。有研究表明，采用視頻健康教育進行功能鍛煉指導，更加生動、形象、直接、動態、視聽并重地演示了康復功能鍛煉的內容和具體做法，強化了患者的記憶，提高了護理健康教育的有效性[12]。也有研究表明，脊柱術后圖譜式功能鍛煉指導的效果優于傳統的口頭指導[13]。本研究設計制作的《患者自我運動記錄手冊》，共包括 18 個功能鍛煉動作的圖譜、鍛煉方法、時間、次數及注意事項，術后護士為患者制定個性化功能鍛煉計劃，選擇相應的功能鍛煉動作、時間、量。患者在通過視頻獲取功能鍛煉知識的同時，也可通過《患者自我運動記錄手冊》強化回顧，提高了功能鍛煉掌握程度及準確率。
3.3 實施質量改善提高了患者滿意度
患者滿意度是評價醫療質量的有效手段，也是提高醫療質量、改進工作的重要標準[14]。脊柱手術后患者因為臥床、自理能力下降、疼痛、對預后恐懼、擔心拖累家人等原因多產生煩躁、焦慮情緒，從而對護理工作要求比較高[15]。對此，護理人員應改變健康教育模式，使得健康教育模式更加容易被理解、接受。本研究結果顯示，試驗組患者對健康教育工作的滿意度高于對照組。根據滿意度反饋情況，我們對個別滿意度反饋為“一般”及“不滿意”的情況進行分析，及時采取措施進行持續改進。如，由于是通過病房內電視播放視頻，勢必對不需要此視頻內容的患者造成干擾，下一步我們將采用視頻播放器方式按需播放。
綜上所述，實施一系列質量改善措施對脊柱外科術后患者功能鍛煉進行干預，改變了傳統的健康教育方式，讓患者主動參與到鍛煉計劃中，通過督導患者規范鍛煉、規范評價及追蹤、及時有效鎮痛，提高了患者康復功能鍛煉依從性及功能鍛煉準確率，從而提高了患者滿意度，值得臨床推廣。
功能鍛煉是指通過運動的方法來防治疾病。依從性是指患者或干預對象在執行醫療或康復措施中行為的客觀傾向與程度，依從性對臨床治療效果及患者的健康恢復影響很大[1]。手術治療是脊柱疾病患者的治療手段之一，對于脊柱手術后患者進行康復功能鍛煉是保證和鞏固手術效果、促進功能康復、預防術后并發癥的重要方法。任何治療都無法代替功能鍛煉，它是十分必要和不可缺少的手段，但必須依靠患者自己完成[2]。在臨床上，患者因康復功能鍛煉知識缺乏、認知不到位、疼痛、行動不便等原因，功能鍛煉依從性低[3-4]。為改善脊柱外科患者術后康復功能鍛煉依從性，2016 年 6 月—8 月我科對 99 例行手術治療的脊柱疾病患者進行康復功能鍛煉依從性質量改善研究，收到良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2016 年 6 月—8 月我科 99 例行手術治療的患者為研究對象。納入標準：① 診斷脊柱骨折、脊柱退行性病變、脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱畸形疾病并且需要手術治療；② 年齡 18～70 歲；③ 意識清楚，能夠配合采集臨床資料；④ 自愿參與研究。排除標準：① 脊髓損傷，疑有或已確診骨關節、軟組織及椎管內腫瘤；② 患者合并其他骨關節疾病影響功能鍛煉；③ 合并嚴重的心、肺、腦疾病；④ 不能堅持，主動提出退出。本研究經中山大學附屬第一醫院臨床科研和實驗動物倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。
將 2016 年 6 月 1 日—7 月 14 日 49 例患者作為對照組，其中男 26 例，女 23 例；年齡 33～68 歲，平均（60.0±1.8）歲；文化程度：文盲 3 例，小學 4 例，中學 15 例，高中/中專 12 例，大學/大專 15 例；胸腰椎疾病患者 28 例，頸椎疾病患者 21 例。2016 年 7 月 15 日—8 月 30 日 50 例患者作為試驗組，其中男 28 例，女 22 例；年齡 35～70 歲，平均（61.0±2.3）歲；文化程度：文盲 2 例，小學 5 例，中學 18 例，高中/中專 13 例，大學/大專 12 例；胸腰椎疾病患者 30 例，頸椎疾病患者 20 例。兩組患者的陪護人員、手術醫生、責任護士均為我院脊柱外科同一病房陪護及醫護人員，無人員變動。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病、陪護人員、手術醫生、責任護士比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組 實施常規護理，包括護士采用常規語言健康教育進行功能鍛煉指導、發放健康教育紙質版資料，常規語言督促患者功能鍛煉，患者下床行走訓練時由護士、陪護或家屬攙扶行走訓練。
1.2.2 試驗組 在常規護理基礎上，采用一系列改善患者功能鍛煉依從性的干預措施。
① 實施視頻健康教育與常規健康教育相結合的模式。健康教育視頻由科室制作，包括上肢功能鍛煉 10 個動作（肩外展、肩內收、肩前屈、肩后伸、肘伸直、肘屈曲、屈腕、伸腕、對指、握拳等動作）、下肢功能鍛煉 5 個動作（踝泵運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、曲膝屈髖運動等）、腰背肌功能鍛煉 3 個動作（五點式、三點式、飛燕式）、骨科常用支具、輔助工具應用（如頸托、腰圍等）、行走訓練等視頻。健康教育視頻在病房內電視播出。每日醫護聯合查房后，共同制定患者個性化功能鍛煉每日計劃，根據患者住院過程健康教育需求，選擇相應的觀看內容，分階段進行觀看，也可多次重復播放和觀看。第 1 階段為術前 1～2 d 觀看術后功能鍛煉相關視頻 2 次，第 2 階段為術后病情允許抬高床頭觀看術后功能鍛煉相關視頻 2 次，第 3 階段為術后離床活動前觀看功能鍛煉及骨科常用支具、輔助工具應用相關視頻 1 次。視頻教育后，責任護士對患者功能鍛煉掌握情況進行現場評價，評價患者是否掌握功能鍛煉的內容、方法及頻率，是否掌握佩戴支具的方法、注意事項。并根據評價結果針對性地對患者未掌握的功能鍛煉知識給予補充式的語言指導、發放健康教育相關知識小冊子。另外，責任護士現場解答疑難問題。
② 設計并應用《患者自我運動記錄手冊》。自行設計《患者自我運動記錄手冊》，包括上肢功能鍛煉 10 個動作、下肢功能鍛煉 5 個動作、腰背肌功能鍛煉 3 個動作共 18 個鍛煉動作的圖譜，說明鍛煉方法、時間、次數及注意事項，每一個鍛煉動作旁配有患者自我運動記錄表。術前將手冊發放給患者，護士指導患者或家屬記錄方法。術后，每日醫護聯合查房后，共同制定患者個性化功能鍛煉每日計劃，選擇適合患者個體的功能鍛煉動作、時間、量[5]。要求患者每天 3 次按計劃鍛煉后記錄“√”，各種原因未進行功能鍛煉記錄“×”，忘記了鍛煉記錄“○”。護士查房時定時查看記錄表，及時督促患者進行功能鍛煉，對于因為各種原因未鍛煉者尋找相應的解決辦法。
③ 全程疼痛管理。加強無痛病房建設。首先，規范護士對患者的疼痛評估，包括評估靜息性疼痛與活動性疼痛 2 種狀態。其次，實施及時、有效的按時鎮痛措施。靜息狀態下，疼痛評估≥4 分，報告醫生，按醫囑給予臨時鎮痛處理后評估 1 次（靜脈或肌肉注射后 30 min，口服藥后 1 h），然后每 4 小時對患者進行 1 次評估，直至靜息狀態下疼痛<4 分，并記錄。活動狀態下，如果疼痛評分為 4～7 分，指導患者休息、舒適體位、分散注意力等非藥物干預方法后 30 min，再評估并記錄，如果靜息狀態下疼痛分值≤3 分，無需再評估；疼痛評分≥7 分患者，除采取非藥物干預外，報告醫生，按醫囑給予臨時鎮痛處理后評估 1 次，然后每 4 小時對患者進行 1 次評估，直至靜息狀態下疼痛<4 分，并記錄。
④ 使用脊柱外科專用助行器輔助行走。患者使用普通助行器過程中容易出現脊柱前傾，不符合脊柱生理力學要求，不適用于脊柱手術后患者。試驗組患者離床后活動采用本科室醫療專家設計的脊柱外科專用助行器輔助行走。此脊柱外科專用助行器的高度可調節，可滿足不同身高患者需求，符合脊柱生理力學；支撐力強，支撐效果好，對于體力差的患者也能起到安全保護，提高術后患者下床活動的安全感及離床行走依從性。
1.3 評價指標
1.3.1 功能鍛煉依從性 參考文獻[6-8]確定評定標準，從每天鍛煉的次數、方法、能否主動鍛煉、按量完成 4 個方面，將功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從、不依從 3 個等級。完全依從：指患者掌握功能鍛煉內容、堅持每天主動按時、按量完成規定動作，而且方法正確；部分依從：指患者掌握功能鍛煉內容，≤50% 的時間不能堅持每天完成鍛煉計劃，需要家屬或醫護人員督促、勸說才能完成規定的動作；不依從：患者不掌握功能鍛煉內容，或絕大部分時間（>50%）不能完成功能鍛煉計劃。每個患者床尾都放置功能鍛煉依從性調查表，由時間、方法、目標量、完成量和完成時間組成，由護長或護理組長每日按時評價功能鍛煉依從性并做好相關記錄，出院時結合標準，對患者的功能鍛煉依從性進行總評價。
1.3.2 功能鍛煉準確率 按照視頻示范標準，在術后 6、24、72 h 和離床時，分別調查兩組患者是否能夠準確演示康復功能鍛煉動作，即康復功能鍛煉動作準確率[9]。每次調查準確得 1 分，不準確得 0 分，康復功能鍛煉動作準確率=實際調查的所有患者每次得分之和/（調查患者數量×4）×100%。
1.3.3 患者對健康教育工作的滿意度 采用醫院自制的住院患者健康教育情況調查表調查，該表共 13 項條目，包括對患者對醫院制度、檢查、用藥、病情、住院期間自己臥位、休息、活動時肢體功能鍛煉要求及目的等內容。每個條目均采用 Likert 5 級評分法進行評分，根據非常滿意、很滿意、滿意、一般不滿意 5 個等級，分別按 5～1 分給予賦分。出院前調查患者對本病區健康宣教的評價，取第 12 條患者對住院期間自己臥位、休息、活動時肢體功能鍛煉要求及目的項目得分平均得分，分值越高，表示越滿意。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比描述，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗或 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者功能鍛煉依從性比較
對照組功能鍛煉依從性為：完全依從 9 例（18.4%），部分依從 34 例（69.4%），不依從 6 例（12.2%）；試驗組功能鍛煉依從性為：完全依從 45 例（90.0%），部分依從 4 例（8.0%），不依從 1 例（2.0%）。試驗組功能鍛煉依從性較對照組高，差異有統計學意義（Z=–6.910，P<0.001）。試驗組 50 例患者在護士 10:00、16:00、20:00 查房時發現未有功能鍛煉記錄的共 45 例次。詢問原因，其中 41 例次為忘記鍛煉，在護士發現后及時督促下完成功能鍛煉；4 例次為因疼痛未進行鍛煉，在護士及時進行疼痛評估及實施鎮痛措施后，3 例次完成功能鍛煉，1 例次因鎮痛效果不明顯，疼痛嚴重無法完成功能鍛煉。
2.2 功能鍛煉準確率比較
對照組功能鍛煉準確率為 53.06%（104/196），試驗組功能鍛煉準確率為 84.00%（168/200）。試驗組功能鍛煉準確率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=44.060，P<0.001）。
2.3 患者對健康教育工作的滿意度比較
對照組對健康教育工作滿意度為 2～5 分，平均（4.20±0.89）分；試驗組對健康教育工作滿意度為 4～5 分，平均（4.64±0.49）分。試驗組對健康教育工作的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（t=3.084，P=0.003）。
3 討論
3.1 實施質量改善提高了脊柱外科患者術后康復功能鍛煉依從性
傳統的語言健康宣教由于患者和護士之間的語言、文化、教育背景等各個方面存在諸多差異，實際效果良莠不齊。且口頭健康宣教及文字描述性的宣教資料枯燥乏味，患者難以理解、學習。口頭的健康教育和督導缺乏規范的流程及詳細的內容，患者易遺忘，督導效果也無記錄和追蹤。試驗組實施的質量改善，醫生、責任護士共同制定個性化的康復功能鍛煉，包括內容、時間、頻次、注意事項，并在《患者自我運動記錄手冊》記錄，幫助患者建立一個特定的目標，使其轉變為康復功能鍛煉管理者的角色，變被動服從為主動管理，使患者自愿參加到康復目標的過程中，從而使階段性康復鍛煉計劃有步驟地實施[10]。《患者自我運動記錄手冊》要求患者記錄是按時、按量完成鍛煉還是未完成或忘記，護士 10:00、16:00、20:00 查房時查看記錄表，發現無功能鍛煉記錄的便詢問原因，針對原因尋找解決辦法，因忘記鍛煉的及時督促患者進行功能鍛煉，因疼痛未進行鍛煉的護士進行疼痛評估及實施鎮痛措施下，從而可提高患者功能鍛煉依從性。在臨床實踐中，患者功能鍛煉依從性往往受到疼痛影響，且術后不正確的鍛煉方式可能加劇疼痛，使患者不愿鍛煉，甚至放棄鍛煉[11]。試驗組加強患者的疼痛管理，對疼痛患者及時有效鎮痛，消除其思想顧慮，減少患者鍛煉時的不適感，提高疼痛患者功能鍛煉依從性及方式的正確性。當患者可離床活動時，使用專用助行器輔助行走，體力不足或無家屬陪同不愿意離床活動患者離床行走依從性得到改善。本研究結果顯示試驗組其功能鍛煉依從性較對照組高。
3.2 實施質量改善提高了患者功能鍛煉準確率
目前臨床上常規功能鍛煉健康教育大多為口頭宣教及文字描述性的宣教單張，患者較難理解、掌握，導致患者未掌握功能鍛煉方法或功能鍛煉方法不準確。有研究表明，采用視頻健康教育進行功能鍛煉指導，更加生動、形象、直接、動態、視聽并重地演示了康復功能鍛煉的內容和具體做法，強化了患者的記憶，提高了護理健康教育的有效性[12]。也有研究表明，脊柱術后圖譜式功能鍛煉指導的效果優于傳統的口頭指導[13]。本研究設計制作的《患者自我運動記錄手冊》，共包括 18 個功能鍛煉動作的圖譜、鍛煉方法、時間、次數及注意事項，術后護士為患者制定個性化功能鍛煉計劃，選擇相應的功能鍛煉動作、時間、量。患者在通過視頻獲取功能鍛煉知識的同時，也可通過《患者自我運動記錄手冊》強化回顧，提高了功能鍛煉掌握程度及準確率。
3.3 實施質量改善提高了患者滿意度
患者滿意度是評價醫療質量的有效手段，也是提高醫療質量、改進工作的重要標準[14]。脊柱手術后患者因為臥床、自理能力下降、疼痛、對預后恐懼、擔心拖累家人等原因多產生煩躁、焦慮情緒，從而對護理工作要求比較高[15]。對此，護理人員應改變健康教育模式，使得健康教育模式更加容易被理解、接受。本研究結果顯示，試驗組患者對健康教育工作的滿意度高于對照組。根據滿意度反饋情況，我們對個別滿意度反饋為“一般”及“不滿意”的情況進行分析，及時采取措施進行持續改進。如，由于是通過病房內電視播放視頻，勢必對不需要此視頻內容的患者造成干擾，下一步我們將采用視頻播放器方式按需播放。
綜上所述，實施一系列質量改善措施對脊柱外科術后患者功能鍛煉進行干預，改變了傳統的健康教育方式，讓患者主動參與到鍛煉計劃中，通過督導患者規范鍛煉、規范評價及追蹤、及時有效鎮痛，提高了患者康復功能鍛煉依從性及功能鍛煉準確率，從而提高了患者滿意度，值得臨床推廣。