引用本文： 張月兒, 寧寧, 李佩芳, 張馨予, 陳佳麗. 加速康復外科下腰椎間盤突出癥患者術后滿意度調查及相關因素分析. 華西醫學, 2017, 32(9): 1339-1342. doi: 10.7507/1002-0179.201707168 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是根據現有的循證醫學證據，采用多模式策略，優化圍手術期處理措施，減少手術患者圍手術期的生理及心理創傷應激，最終達到改善外科患者術后康復并縮短住院時間的目的[1]。近年來，ERAS 已在胃腸外科、關節外科等成功應用[2]。目前我科將 ERAS 理念融入腰椎間盤突出癥患者治療過程中，已有研究報道該 ERAS 方案在縮短患者住院時間、減少患者并發癥、促進患者康復方面取得良好的效果[3-5]。但鮮有學者從患者滿意度方面對 ERAS 方案進行評價，故本研究望通過調查腰椎間盤突出癥患者術后滿意度，從患者角度了解我科實施 ERAS 方案在患者滿意度方面的效果并分析影響患者住院滿意度的相關因素，為以后 ERAS 方案改進提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用簡便樣本量計算方法，樣本量應為自變量的 10～15 倍，因此本研究依據研究中問卷條目數最多的問卷確定樣本量應為 90～135 例。考慮到不合作情況，擴大樣本量 20%，最終確定樣本量應為 108～162 例。遂采用便利抽樣的方法，選取我科 2016 年 9 月—2017 年 6 月收治的腰椎間盤突出癥患者 102 例。納入標準：① 診斷明確的單、雙節段腰椎間盤突出癥和（或）合并椎管狹窄癥；② 在 ERAS 方案下行經皮內鏡腰椎間盤切除術治療；③ 融合節段≤3 個。排除標準：① 具有嚴重的系統性疾病；② 有腰椎手術史；③ 不愿接受調查。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過（2017-82），所有研究對象均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 ERAS 實施方案 患者入院后就開始實施腰椎間盤突出癥治療 ERAS 方案。具體 ERAS 方案流程見圖 1。
圖1
腰椎間盤突出患者的 ERAS 方案流程
ODI：Oswestry 功能障礙指數
1.2.2 調查方法 對納入患者進行相關調查，包括一般資料、功能狀況、患者滿意度 3 個方面。① 一般資料調查表。包括年齡、性別、文化程度、職業、住院類型等患者基本信息。② 功能狀況。使用 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）進行調查。該量表是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問卷調查表，在腰椎手術和觀察保守治療效果方面應用十分廣泛，并將其作為評價手術效果的金標準之一[6]。原量表共有 10 項，主要包括 3 個維度，分別是疼痛（疼痛程度、痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、性生活、社會活動和郊游）。中文版經鄭光新等[7]調試，刪掉性生活一項，共計 9 項，每項分值 0～5 分，0 表示無任何功能障礙，5 表示功能障礙最明顯。將 9 個選項的選擇答案得分累加，計算其所占百分比（共 45 分），則為 ODI。0% 為正常，越接近 100% 則功能障礙越嚴重。中文版 ODI 問卷 Cronbach α 系數為 0.884，重測信度為 0.90，擁有良好的信效度。③ 患者滿意度調查問卷。由 Danish Health and Medicine Authority 研究設計[8]。在本研究中，遵循美國骨科醫師學會循證委員會頒布的量表的跨文化調適指南[9]，對該問卷進行了翻譯、合成、回譯、專家合議和預測試等，漢化后的該問卷共有 9 個條目，條目 1～8 分別從患者對其接受的康復指導、疼痛治療、術前、術后和出院后獲取疾病信息、出院過程、術后恢復和住院過程等 8 個方面的滿意度進行評價，評分等級 0 分（不滿意）至 10 分（非常滿意），滿意度總分共 80 分；條目 9 詢問患者對住院天數滿意情況，包括“滿意”“不滿意，我想再多住一段時間”“不滿意，我想早點出院”“不清楚” 4 個選項，用以評價患者對住院天數的滿意程度及其原因分析。使用該問卷調查我院骨科的 40 例出院患者，結果顯示，中文版住院患者滿意度調查問卷的 Cronbach α 系數為 0.835，分半信度為 0.776。
1.3 數據收集方法
本研究數據由經問卷調查培訓的 2 名專業人員收集。收集患者一般資料、術前 ODI；研究對象出院時收集術后 ODI；出院 1 個月后進行電話隨訪，收集隨訪 ODI 及運用患者住院滿意度問卷調查患者術后滿意度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數、四分位數間距表示；計數資料采用百分比表示。符合正態分布的資料兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。連續性變量間關系分析采用 Spearman 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者術后滿意度
共納入患者 102 例，其中男 62 例，女 40 例；年齡 14～82 歲，平均（43.85±14.4）歲；住院天數（6.61±2.49）d。患者術后滿意度總分為（62.43±6.37）分；術前健康宣教滿意度得分為（7.25±1.43）分，康復指導滿意度得分為（7.99±1.24）分，疼痛治療滿意度得分為（8.09±1.39）分，術后健康宣教滿意度得分為（7.12±1.36）分，出院信息告知滿意度得分為（6.68±1.40）分，出院過程滿意度得分為（8.09±1.44）分，術后恢復滿意度得分為（8.43±1.32）分，住院過程滿意度得分為（8.62±1.17）分。關于患者對住院天數的滿意度程度（條目 9），“滿意 ”81 例（79%），“不滿意，我想再多住一段時間” 8 例（8%），“不滿意我想早點出院” 2 例（2%），“不清楚” 11 例（11%）。
2.2 患者術后滿意度的影響因素分析
不同性別、年齡、職業、文化程度、住院類型的患者術后滿意度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
患者一般情況單因素分析（n=102，分，
）
2.3 患者術后滿意度與 ODI 的相關性分析
患者術前、術中、術后 ODI 中位數分別為 42.22%、35.55%、16.66%，四分位數間距分別為 18.33%、11.67%、6.67%。將術前、術后、隨訪 ODI 與術后滿意度總分進行 Spearman 相關分析，術后 ODI 和隨訪 ODI 與患者術后滿意度相關。見表 2。
表2
術后滿意度與 ODI 的相關性分析
3 討論
3.1 腰椎間盤突出癥術后患者住院滿意度現狀
在本研究中，ERAS 方案下腰椎間盤術后患者滿意度總分為（62.43±6.37）分。Specht 等[10]對 ERAS 方案下進行髖膝關節置換術患者滿意度進行調查，其滿意度總分為（69.34±6.66）分。Husted 等[11]對 721 例進行髖膝關節置換術患者調查，其滿意度平均得分為 9.3～9.4 分，均比腰椎間盤突出癥患者術后滿意度高。究其原因，微創脊柱外科正在 ERAS 發展的初期，ERAS 方案還未十分完善。Fleege 等[12]通過對脊柱患者進行入院前的住院相關內容教育，結果發現患者住院時間由 10.9 d 縮短至 6.2 d，說明良好的健康宣教有助于患者快速康復，提高患者滿意度。在本研究滿意度評分中，術前健康宣教 [（7.25±1.43）分]、術后健康宣教 [（7.12±1.36）分]、出院信息告知 [（6.84±1.40）分] 滿意度評分低于其他方面，說明醫護人員應加強對患者健康教育，以更好促進患者的康復。住院滿意度調查問卷條目 9 顯示，79% 的患者對住院時長表示滿意。7.8% 的患者選擇“不滿意，我想再多住一段時間”。究其原因，可能與患者術后第 2 天出院，患者心理上還未適應術后即刻出院有關。
3.2 腰椎間盤突出癥患者術后滿意度相關因素分析
本研究結果顯示，腰椎間盤突出癥患者術后滿意度與年齡、性別等一般資料信息無關，術后 ODI 和隨訪 ODI 與患者術后滿意度密切相關。這與 Larsen 等[13]研究相似，其對 157 例在 ERAS 方案下行髖膝關節置換術患者進行調查，發現其滿意度與其功能恢復情況有關，與性別、年齡、生活質量無關。腰椎間盤突出的患者在術前有腰 4、腰 5 或骶 1 神經損害，會影響下肢感覺功能，術后難以完全恢復[14]。且脊柱手術會對骨膜及關節外軟組織造成損傷，患者術后常會伴有肌肉的痙攣，術后一段時間都無法緩解[15]，故患者術后恢復都需要較長時間。ERAS 方案的實施，可明顯減少患者術后疼痛程度，有效縮短患者術后臥床時間，可使其提早下床活動及進行術后康復鍛煉，緩解其感覺功能障礙及疼痛，促進術后恢復，提高患者的滿意度[16]。
綜上所述，ERAS 理念下腰椎間盤切除術患者術后滿意度還需進一步提高，醫護人員應對患者做好 ERAS 方案實施的健康宣教，關注患者術后恢復情況。本研究僅對患者作了 1 個月隨訪，未進行長期隨訪，不能進一步了解患者出院后恢復情況，望有學者對其進行更深入研究，以進一步完善腰椎間盤切除術 ERAS 方案。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是根據現有的循證醫學證據，采用多模式策略，優化圍手術期處理措施，減少手術患者圍手術期的生理及心理創傷應激，最終達到改善外科患者術后康復并縮短住院時間的目的[1]。近年來，ERAS 已在胃腸外科、關節外科等成功應用[2]。目前我科將 ERAS 理念融入腰椎間盤突出癥患者治療過程中，已有研究報道該 ERAS 方案在縮短患者住院時間、減少患者并發癥、促進患者康復方面取得良好的效果[3-5]。但鮮有學者從患者滿意度方面對 ERAS 方案進行評價，故本研究望通過調查腰椎間盤突出癥患者術后滿意度，從患者角度了解我科實施 ERAS 方案在患者滿意度方面的效果并分析影響患者住院滿意度的相關因素，為以后 ERAS 方案改進提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用簡便樣本量計算方法，樣本量應為自變量的 10～15 倍，因此本研究依據研究中問卷條目數最多的問卷確定樣本量應為 90～135 例。考慮到不合作情況，擴大樣本量 20%，最終確定樣本量應為 108～162 例。遂采用便利抽樣的方法，選取我科 2016 年 9 月—2017 年 6 月收治的腰椎間盤突出癥患者 102 例。納入標準：① 診斷明確的單、雙節段腰椎間盤突出癥和（或）合并椎管狹窄癥；② 在 ERAS 方案下行經皮內鏡腰椎間盤切除術治療；③ 融合節段≤3 個。排除標準：① 具有嚴重的系統性疾病；② 有腰椎手術史；③ 不愿接受調查。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過（2017-82），所有研究對象均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 ERAS 實施方案 患者入院后就開始實施腰椎間盤突出癥治療 ERAS 方案。具體 ERAS 方案流程見圖 1。
圖1
腰椎間盤突出患者的 ERAS 方案流程
ODI：Oswestry 功能障礙指數
1.2.2 調查方法 對納入患者進行相關調查，包括一般資料、功能狀況、患者滿意度 3 個方面。① 一般資料調查表。包括年齡、性別、文化程度、職業、住院類型等患者基本信息。② 功能狀況。使用 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）進行調查。該量表是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問卷調查表，在腰椎手術和觀察保守治療效果方面應用十分廣泛，并將其作為評價手術效果的金標準之一[6]。原量表共有 10 項，主要包括 3 個維度，分別是疼痛（疼痛程度、痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、性生活、社會活動和郊游）。中文版經鄭光新等[7]調試，刪掉性生活一項，共計 9 項，每項分值 0～5 分，0 表示無任何功能障礙，5 表示功能障礙最明顯。將 9 個選項的選擇答案得分累加，計算其所占百分比（共 45 分），則為 ODI。0% 為正常，越接近 100% 則功能障礙越嚴重。中文版 ODI 問卷 Cronbach α 系數為 0.884，重測信度為 0.90，擁有良好的信效度。③ 患者滿意度調查問卷。由 Danish Health and Medicine Authority 研究設計[8]。在本研究中，遵循美國骨科醫師學會循證委員會頒布的量表的跨文化調適指南[9]，對該問卷進行了翻譯、合成、回譯、專家合議和預測試等，漢化后的該問卷共有 9 個條目，條目 1～8 分別從患者對其接受的康復指導、疼痛治療、術前、術后和出院后獲取疾病信息、出院過程、術后恢復和住院過程等 8 個方面的滿意度進行評價，評分等級 0 分（不滿意）至 10 分（非常滿意），滿意度總分共 80 分；條目 9 詢問患者對住院天數滿意情況，包括“滿意”“不滿意，我想再多住一段時間”“不滿意，我想早點出院”“不清楚” 4 個選項，用以評價患者對住院天數的滿意程度及其原因分析。使用該問卷調查我院骨科的 40 例出院患者，結果顯示，中文版住院患者滿意度調查問卷的 Cronbach α 系數為 0.835，分半信度為 0.776。
1.3 數據收集方法
本研究數據由經問卷調查培訓的 2 名專業人員收集。收集患者一般資料、術前 ODI；研究對象出院時收集術后 ODI；出院 1 個月后進行電話隨訪，收集隨訪 ODI 及運用患者住院滿意度問卷調查患者術后滿意度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數、四分位數間距表示；計數資料采用百分比表示。符合正態分布的資料兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。連續性變量間關系分析采用 Spearman 相關分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者術后滿意度
共納入患者 102 例，其中男 62 例，女 40 例；年齡 14～82 歲，平均（43.85±14.4）歲；住院天數（6.61±2.49）d。患者術后滿意度總分為（62.43±6.37）分；術前健康宣教滿意度得分為（7.25±1.43）分，康復指導滿意度得分為（7.99±1.24）分，疼痛治療滿意度得分為（8.09±1.39）分，術后健康宣教滿意度得分為（7.12±1.36）分，出院信息告知滿意度得分為（6.68±1.40）分，出院過程滿意度得分為（8.09±1.44）分，術后恢復滿意度得分為（8.43±1.32）分，住院過程滿意度得分為（8.62±1.17）分。關于患者對住院天數的滿意度程度（條目 9），“滿意 ”81 例（79%），“不滿意，我想再多住一段時間” 8 例（8%），“不滿意我想早點出院” 2 例（2%），“不清楚” 11 例（11%）。
2.2 患者術后滿意度的影響因素分析
不同性別、年齡、職業、文化程度、住院類型的患者術后滿意度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
患者一般情況單因素分析（n=102，分，
）
2.3 患者術后滿意度與 ODI 的相關性分析
患者術前、術中、術后 ODI 中位數分別為 42.22%、35.55%、16.66%，四分位數間距分別為 18.33%、11.67%、6.67%。將術前、術后、隨訪 ODI 與術后滿意度總分進行 Spearman 相關分析，術后 ODI 和隨訪 ODI 與患者術后滿意度相關。見表 2。
表2
術后滿意度與 ODI 的相關性分析
3 討論
3.1 腰椎間盤突出癥術后患者住院滿意度現狀
在本研究中，ERAS 方案下腰椎間盤術后患者滿意度總分為（62.43±6.37）分。Specht 等[10]對 ERAS 方案下進行髖膝關節置換術患者滿意度進行調查，其滿意度總分為（69.34±6.66）分。Husted 等[11]對 721 例進行髖膝關節置換術患者調查，其滿意度平均得分為 9.3～9.4 分，均比腰椎間盤突出癥患者術后滿意度高。究其原因，微創脊柱外科正在 ERAS 發展的初期，ERAS 方案還未十分完善。Fleege 等[12]通過對脊柱患者進行入院前的住院相關內容教育，結果發現患者住院時間由 10.9 d 縮短至 6.2 d，說明良好的健康宣教有助于患者快速康復，提高患者滿意度。在本研究滿意度評分中，術前健康宣教 [（7.25±1.43）分]、術后健康宣教 [（7.12±1.36）分]、出院信息告知 [（6.84±1.40）分] 滿意度評分低于其他方面，說明醫護人員應加強對患者健康教育，以更好促進患者的康復。住院滿意度調查問卷條目 9 顯示，79% 的患者對住院時長表示滿意。7.8% 的患者選擇“不滿意，我想再多住一段時間”。究其原因，可能與患者術后第 2 天出院，患者心理上還未適應術后即刻出院有關。
3.2 腰椎間盤突出癥患者術后滿意度相關因素分析
本研究結果顯示，腰椎間盤突出癥患者術后滿意度與年齡、性別等一般資料信息無關，術后 ODI 和隨訪 ODI 與患者術后滿意度密切相關。這與 Larsen 等[13]研究相似，其對 157 例在 ERAS 方案下行髖膝關節置換術患者進行調查，發現其滿意度與其功能恢復情況有關，與性別、年齡、生活質量無關。腰椎間盤突出的患者在術前有腰 4、腰 5 或骶 1 神經損害，會影響下肢感覺功能，術后難以完全恢復[14]。且脊柱手術會對骨膜及關節外軟組織造成損傷，患者術后常會伴有肌肉的痙攣，術后一段時間都無法緩解[15]，故患者術后恢復都需要較長時間。ERAS 方案的實施，可明顯減少患者術后疼痛程度，有效縮短患者術后臥床時間，可使其提早下床活動及進行術后康復鍛煉，緩解其感覺功能障礙及疼痛，促進術后恢復，提高患者的滿意度[16]。
綜上所述，ERAS 理念下腰椎間盤切除術患者術后滿意度還需進一步提高，醫護人員應對患者做好 ERAS 方案實施的健康宣教，關注患者術后恢復情況。本研究僅對患者作了 1 個月隨訪，未進行長期隨訪，不能進一步了解患者出院后恢復情況，望有學者對其進行更深入研究，以進一步完善腰椎間盤切除術 ERAS 方案。
