引用本文： 秦瑕, 何潔, 易德坤, 袁玉霞, 張玉梅. 患者自主疼痛評估在全膝關節置換術圍手術期疼痛管理中的應用效果. 華西醫學, 2017, 32(9): 1333-1338. doi: 10.7507/1002-0179.201707105 復制
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節骨關節炎的有效方法，術后劇烈疼痛是阻礙 TKA 患者快速康復和關節功能恢復最重要的因素之一[1-2]。圍手術期的疼痛管理是術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中尤為重要的一環，而疼痛評估是疼痛管理的關鍵，其準確性直接影響到疼痛管理的效果。在護理工作如此繁重的情況下，如何更快、更準確地做好疼痛評估，是疼痛管理的核心。有關患者進行疼痛自主評估的研究已經在一些領域取得了良好的效果[3]，我科在 TKA 患者圍手術期的疼痛管理中也采取了自主疼痛評估的方法，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科 2016 年 3 月—2017 年 3 月收治的 TKA 患者 140 例，其中男 23 例，女 117 例；年齡 50～69 歲，平均（61.00±6.16）歲。納入標準：① 患者知情同意；② 行 TKA 的患者；③ 具有正常認知和溝通能力；④ 小學及以上文化水平。 排除標準：① TKA 術后發生譫妄等無法進行有效交流；② 通過健康教育后無法進行自主疼痛評估；③ TKA 術前存在關節伸直功能障礙；④ 有嚴重心、腦、肺血管疾病史，肝腎功能異常，活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；⑤ 阿片類、磺胺類藥物過敏；⑥ 長期服用環氧化酶 2 抑制劑、阿片類藥物；⑦ 術后早期出現深部感染或深靜脈血栓形成者；⑧ 其他無法進行自主評估者。本研究經第三軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。
將納入的 140 例行 TKA 的患者按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各 70 例。兩組在年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、疼痛評分[采用數字評定量表（numerical rating scale，NRS）]、膝關節活動度（range of motion，ROM）以及術前康復自我效能感量表（Self-efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者術前一般情況比較（n=70）
1.2 方法
1.2.1 疼痛評估 對照組：疼痛評估主體為經過培訓的高年資（5 年或以上）護士。入院后 8 h 內完成首次評估；疼痛評估方法為：護士主導，針對疼痛相關內容進行詢問，然后根據患者的回答情況進行疼痛評分和記錄。疼痛評估內容包括疼痛持續時間和部位、靜息痛強度、睡眠情況等，靜息痛強度評估是指在膝關節靜息狀態下的疼痛分值評估，疼痛評估與體溫、脈搏、呼吸測量同步。
試驗組：疼痛評估內容、頻次及工具均與對照組一致。疼痛評估方法為患者自主評估。患者通過疼痛知識學習完成入院后首次疼痛自評者，發放患者自主疼痛評估表，自主疼痛評估表的內容與對照組所使用的疼痛評估單一致。該組患者按照疼痛自主評估表、疼痛評估頻次及時間要求進行全程自主評估，責任護士不參與引導、詢問和記錄，僅在巡視病房時提醒患者及時進行評估。
1.2.2 基礎鎮痛方案 患者的鎮痛目標為“三三原則”，即 24 h 內疼痛評分<3 分，疼痛頻率≤3 次，使用臨時解救藥≤3 次。兩組均采用多模式、個性化的鎮痛方案，即患者術前晚口服塞來昔布，術中在關閉傷口前給予鎮痛雞尾酒局部注射（主要成分為 0.25% 布比卡因 400 mg，嗎啡 5 mg，復方倍他米松 7.5 mg，生理鹽水 50 mL），術后 48 h 內患者靜脈自控鎮痛，術后 3 d 靜脈注射帕瑞昔布，其后序貫塞來昔布，在此基礎上，再根據患者的疼痛強度進行基礎鎮痛藥物的調整。
1.2.3 健康教育 兩組患者的圍手術期健康教育均采取多形式、分階段的模式。階段分為入院前、入院后、手術前、手術后；形式上采取手機 APP、多媒體視頻、書面資料、一對一溝通指導以進行疼痛基礎知識、疼痛評估、鎮痛方案、藥物不良反應以及相應的語言表達等方面的教育學習，另外試驗組還要評估其對疼痛自主評估方法及發生疼痛后的處置方法的掌握情況。健康教育流程圖見圖 1。
圖1
健康教育流程圖
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評估時間 疼痛評估時間的計算方法均為：從疼痛評估主體填寫疼痛評估表中當日當次第 1 項內容開始至填寫完最后 1 項內容時結束。兩組的疼痛評估時間均由組內同一護士持同一品牌的護士表進行測算。
1.3.2 疼痛評分 疼痛評分工具為 NRS。NRS 中 0～10 分表示疼痛強度，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈無法忍受。將疼痛程度分為 3 度，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。靜息狀態下疼痛評分<4 分：2 次/d（09:00—19:00，同時詢問并評估患者運動時的疼痛強度，此評估僅用于康復鍛煉前是否使用臨時鎮痛藥的參考，不作為評估頻次的依據）。靜息狀態下疼痛分值≥4 分：每 4 小時 1 次，至疼痛評分<4 分；手術后 6 h 完成術后首次疼痛評估；出現中、重度疼痛時，使用肌肉或靜脈注射解救藥者，30 min 復評，使用口服解救藥者，1 h 復評。疼痛評分指標分為術后疼痛評分總計和術后平均每日疼痛評分，前者為住院期間術后疼痛評分總和，為疼痛管理總體評價，另外由于患者的術后疼痛每日動態變化，且兩組住院天數可能存在差異，因此增設術后平均每日疼痛評分的比較。
1.3.3 臨時解救次數 由同一疼痛評估護士記錄兩組患者使用臨時解救藥物的類型和使用次數。經疼痛評估為中度和重度疼痛的患者分別采用弱阿片和強阿片類藥物進行解救。輕度疼痛僅執行基礎鎮痛方案。
1.3.4 ROM 住院期間的 ROM 由康復師使用關節角度測量尺直接測量得出，出院后由專人結合電話和手機 APP 進行院外隨訪獲取關節活動圖片并再次由同一康復師評估 ROM。
1.3.5 SER 評分 SER 是美國邁阿密大學醫學院于 2001 年研制[4]，量表條目分為 0～10 級，總分 0～120 分，用于 TKA 患者的折半信度為 0.827，Cronbach α 系數 0.942，表明該量表具有良好的信效度[5]。于術前及術后第 3、7、14 天進行患者的 SER 評定，其分數越高，表示患者的自我效能越高。
1.3.6 隨訪 兩組均由患者的責任護士使用手機應用程序并結合傳統電話形式進行出院后隨訪和記錄。
1.4 統計學方法
使用 EpiData 3.1 軟件建立數據庫，采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）表示；計數資料采用例數和百分比進行表示。正態分布且符合方差齊性檢驗的計量資料間比較采用獨立樣本 t 檢驗，非正態分布或不符合方差齊性檢驗的計量資料間采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料的比較采用 χ2檢驗。兩組 SER 評分和 ROM 評分的比較采用重復測量方差分析，各時間點組間兩兩比較采用多變量方差分析。失訪病例同樣以其最后一次記錄的數據進行意向性治療分析（intention to treat，ITT），最終完成觀察的病例則進入符合方案分析（per-protocol，PP）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組住院期間術后觀察指標比較
140 例納入患者中總共失訪 8 例，其中試驗組中不愿意繼續參加研究者 2 例，因更換電話等原因失聯者 1 例；對照組中不愿意繼續參加研究者 3 例，因更換電話等原因失聯者 2 例，失訪者術后第 7、14 天相應數據缺失。兩組患者術后疼痛評估時間總計、術后住院天數、術后靜息疼痛評分總計的比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組住院期間術后觀察指標比較（n=70）
2.2 兩組住院期間臨時解救藥物使用比較
未使用臨時解救藥物的患者，試驗組為 50 例（71.4%），對照組為 33 例（47.1%）；使用弱阿片類藥物 1 次及以上的患者，試驗組為 18 例（25.7%），對照組為 31 例（44.3%）；使用強阿片類藥物 1 次及以上的患者，試驗組為 2 例（2.9%），對照組為 6 例（8.6%）。兩組患者術后臨時解救藥物使用比較差異有統計學意義（χ2=10.276，P<0.05）。
2.3 兩組術后 SER 評分比較
兩組患者術后第 3 天 SER 評分差異無統計學意義（P>0.05），術后第 7、14 天 SER 評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3、4。
表3
兩組術后 SER 評分比較（ITT 分析）（n=70，分，
）
表4
兩組術后 SER 評分比較（PP 集分析）（分，
）
2.4 兩組術后 ROM 比較
ITT 分析中兩組患者術后 3、7、14 天膝關節 ROM 比較差異有統計學意義（P<0.05），PP 分析中兩組患者術后 7 天膝關節 ROM 比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 5、6。
表5
兩組術后 ROM 比較（ITT 分析）（n=70，°，
）
表6
兩組術后 ROM 比較（PP 集分析）（°，
）
3 討論
3.1 多模式、分階段不斷強化的疼痛相關知識教育是疼痛評估的基礎
據文獻報道，醫務人員評估的疼痛強度往往與患者自評結果存在差異，這可能與醫務人員對疼痛的嚴重性認識不足、忽略患者的主觀感受、患者疼痛知識的缺乏有關[6]，因此本科室在構建 ERAS 時就十分重視疼痛管理中的教育工作，不僅對醫務人員進行定期的疼痛管理知識培訓和考核，還對患者及家屬采取多模式、分階段不斷強化的教育，使患者知曉疼痛管理是 TKA 圍手術期的重點，進而為患者能在圍手術期疼痛管理中順利進行疼痛自主評估和積極配合護士工作奠定了基礎。
良好的疼痛管理有賴于正確的疼痛評估，而對于未接觸過疼痛專業知識的患者來說，高效規范的疼痛教育就顯得至關重要。Lewis 等[7]也指出加強患者的教育能促進圍手術期疼痛管理的順利開展，李紅[8]則發現，對患者進行疼痛知識教育能夠提高患者服用基礎鎮痛藥物治療的依從性。本次研究結果顯示，兩組患者均實現了疼痛管理目標，說明兩組患者在接受疼痛教育后，無論是患者自評還是護士主導下患者進行配合的疼痛評估，其準確性都得到了極大保證，從而使鎮痛措施更為合理和精準。
3.2 患者自主疼痛評估可減少醫護工作量
國內一些關于疼痛自主評估的研究僅僅關注了疼痛強度的比較，并沒有納入疼痛評估時間的考量[6, 9]。本研究結果顯示，患者自主疼痛評估所需時間明顯少于護士主導的疼痛評估所花費的時間（P<0.05）。護士主導的疼痛評估中，需要再次使用開放性問題對患者進行引導后再對患者靜息和運動時的疼痛強度、性質、部位和對睡眠的影響進行評估，所花費的時間一般會較長。在研究過程中我們還發現護士進行疼痛評估時，患者與護士間的交流也會被他人關于住院及其治療費用、換藥、術后康復等問題的咨詢而被中斷，更進一步增加了疼痛評估所需的時間。
王云霞等[10]指出護士會更傾向于結合面部表情痛苦的患者評高分，但面部表情不僅僅反映的是疼痛水平的高低，還包含有其他非常多的影響元素。本次研究中護士所主導的術后疼痛評分總計要高于對照組（P<0.05）就很可能印證了此問題。另外，試驗組所需臨時解救藥使用次數較低也與術后疼痛總評分相對應，同樣也為醫務人員大大減輕了工作負擔，因為阿片類藥物作為臨時解救藥物，需要醫生開具特殊處方用以取藥，而這一流程需要花費較長的時間。
3.3 患者自主疼痛評估提高了自我效能感
自我效能感指患者對自己是否有能力達到預期結果的主觀判斷，其水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高[11]。有研究表明患者的自我效能是 TKA 患者術后康復的重要影響因子[12]，其自我效能感越高，功能鍛煉的依從性越好，術后關節功能得分越高。然而，調查顯示 TKA 患者自我效能感普遍較低，其中一個重要原因就在于患者存在較高的疼痛水平[11]。本研究通過患者自主評估疼痛，讓患者參與疼痛的評估，而且評估結果與治療措施直接相關。因此，疼痛管理的高度參與感很可能會大大提升患者的自我效能。本研究中有關 SER 的結果（術后第 7、14 天的 ITT 和 PP 分析 P 值均<0.05）也有力地驗證了此假設。王海燕等[13]針對 TKA 患者使用到了直接和間接干預措施用以增強自我效能取得了良好效果，但該研究中的干預措施并未使用疼痛自主評估的方法。隨著 TKA 患者自我效能的提升，還可以伴隨或進一步改善其他哪些方面的臨床指標、結局則值得繼續進行深入地探索。
3.4 患者自主疼痛評估提高了疼痛評估的準確性，促進了術后快速康復
TKA 患者由于手術及繼發性創傷極易發生中重度疼痛，嚴重限制了患者術后 ROM 的康復訓練，延遲了下床行走和出院時間，甚至可能會發展為難以控制的慢性疼痛，所以圍手術期優質的疼痛管理是 TKA 患者 ERAS 中的重要內容和保證[14]，而疼痛管理中的關鍵則在于疼痛評估的準確性[15]。
疼痛是患者的主觀感受，其主訴是疼痛評估的金標準，良好的術后疼痛管理體現在患者術后早期能否參與功能鍛煉[16]，TKA 術后功能鍛煉最重要的指標就是患肢 ROM。本研究結果顯示試驗組患者在術后第 3、7、14 天時膝關節 ROM 優于對照組（P<0.05），盡管術后第 14 天的 ITT 與 PP 分析中的結果不太一致，ITT 結果試驗組仍要優于對照組（P<0.05），說明了若加大樣本量的納入，試驗組在遠期會呈現出更好的膝關節 ROM，這可能與試驗組通過患者自主評估，避免了護士主導評估中更容易受到其他干擾因素的影響，從而提升了疼痛評估準確性有關。準確地疼痛評估，規范合理地鎮痛，術后膝關節則能達到“無痛”狀態，鍛煉效果則隨之發生顯著改善。
另外，試驗組的術后住院天數也少于對照組（P<0.05），提示患者自主疼痛評估實施后，可能隨著患者自我效能的提升，患者更加積極主動地配合早期康復功能鍛煉，除得到了更好的患肢 ROM 以外，也縮短了住院的時間。
在臨床工作中，無痛病房建立最大的阻礙之一就是疼痛評估耗費時間較長。盡管本研究針對的是老年人群占據較大比例的 TKA 患者，其整體認知水平和理解能力較其他成年人群有所降低，疼痛也較為特殊[17]，但很多老年人都渴望參與自己疾病的管理，一些甚至希望能在管理中擔當重要角色，因此本研究鼓勵患者進行自主疼痛評估，在減少醫護工作量的同時也在促進快速康復方面取得了良好效果。由于本研究時間短，樣本量小，并且局限于 TKA 患者，在以后的工作中可擴大人群繼續進行這方面的探索，并及時總結、檢驗和推廣。
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節骨關節炎的有效方法，術后劇烈疼痛是阻礙 TKA 患者快速康復和關節功能恢復最重要的因素之一[1-2]。圍手術期的疼痛管理是術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）中尤為重要的一環，而疼痛評估是疼痛管理的關鍵，其準確性直接影響到疼痛管理的效果。在護理工作如此繁重的情況下，如何更快、更準確地做好疼痛評估，是疼痛管理的核心。有關患者進行疼痛自主評估的研究已經在一些領域取得了良好的效果[3]，我科在 TKA 患者圍手術期的疼痛管理中也采取了自主疼痛評估的方法，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科 2016 年 3 月—2017 年 3 月收治的 TKA 患者 140 例，其中男 23 例，女 117 例；年齡 50～69 歲，平均（61.00±6.16）歲。納入標準：① 患者知情同意；② 行 TKA 的患者；③ 具有正常認知和溝通能力；④ 小學及以上文化水平。 排除標準：① TKA 術后發生譫妄等無法進行有效交流；② 通過健康教育后無法進行自主疼痛評估；③ TKA 術前存在關節伸直功能障礙；④ 有嚴重心、腦、肺血管疾病史，肝腎功能異常，活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；⑤ 阿片類、磺胺類藥物過敏；⑥ 長期服用環氧化酶 2 抑制劑、阿片類藥物；⑦ 術后早期出現深部感染或深靜脈血栓形成者；⑧ 其他無法進行自主評估者。本研究經第三軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。
將納入的 140 例行 TKA 的患者按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各 70 例。兩組在年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、疼痛評分[采用數字評定量表（numerical rating scale，NRS）]、膝關節活動度（range of motion，ROM）以及術前康復自我效能感量表（Self-efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者術前一般情況比較（n=70）
1.2 方法
1.2.1 疼痛評估 對照組：疼痛評估主體為經過培訓的高年資（5 年或以上）護士。入院后 8 h 內完成首次評估；疼痛評估方法為：護士主導，針對疼痛相關內容進行詢問，然后根據患者的回答情況進行疼痛評分和記錄。疼痛評估內容包括疼痛持續時間和部位、靜息痛強度、睡眠情況等，靜息痛強度評估是指在膝關節靜息狀態下的疼痛分值評估，疼痛評估與體溫、脈搏、呼吸測量同步。
試驗組：疼痛評估內容、頻次及工具均與對照組一致。疼痛評估方法為患者自主評估。患者通過疼痛知識學習完成入院后首次疼痛自評者，發放患者自主疼痛評估表，自主疼痛評估表的內容與對照組所使用的疼痛評估單一致。該組患者按照疼痛自主評估表、疼痛評估頻次及時間要求進行全程自主評估，責任護士不參與引導、詢問和記錄，僅在巡視病房時提醒患者及時進行評估。
1.2.2 基礎鎮痛方案 患者的鎮痛目標為“三三原則”，即 24 h 內疼痛評分<3 分，疼痛頻率≤3 次，使用臨時解救藥≤3 次。兩組均采用多模式、個性化的鎮痛方案，即患者術前晚口服塞來昔布，術中在關閉傷口前給予鎮痛雞尾酒局部注射（主要成分為 0.25% 布比卡因 400 mg，嗎啡 5 mg，復方倍他米松 7.5 mg，生理鹽水 50 mL），術后 48 h 內患者靜脈自控鎮痛，術后 3 d 靜脈注射帕瑞昔布，其后序貫塞來昔布，在此基礎上，再根據患者的疼痛強度進行基礎鎮痛藥物的調整。
1.2.3 健康教育 兩組患者的圍手術期健康教育均采取多形式、分階段的模式。階段分為入院前、入院后、手術前、手術后；形式上采取手機 APP、多媒體視頻、書面資料、一對一溝通指導以進行疼痛基礎知識、疼痛評估、鎮痛方案、藥物不良反應以及相應的語言表達等方面的教育學習，另外試驗組還要評估其對疼痛自主評估方法及發生疼痛后的處置方法的掌握情況。健康教育流程圖見圖 1。
圖1
健康教育流程圖
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評估時間 疼痛評估時間的計算方法均為：從疼痛評估主體填寫疼痛評估表中當日當次第 1 項內容開始至填寫完最后 1 項內容時結束。兩組的疼痛評估時間均由組內同一護士持同一品牌的護士表進行測算。
1.3.2 疼痛評分 疼痛評分工具為 NRS。NRS 中 0～10 分表示疼痛強度，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈無法忍受。將疼痛程度分為 3 度，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。靜息狀態下疼痛評分<4 分：2 次/d（09:00—19:00，同時詢問并評估患者運動時的疼痛強度，此評估僅用于康復鍛煉前是否使用臨時鎮痛藥的參考，不作為評估頻次的依據）。靜息狀態下疼痛分值≥4 分：每 4 小時 1 次，至疼痛評分<4 分；手術后 6 h 完成術后首次疼痛評估；出現中、重度疼痛時，使用肌肉或靜脈注射解救藥者，30 min 復評，使用口服解救藥者，1 h 復評。疼痛評分指標分為術后疼痛評分總計和術后平均每日疼痛評分，前者為住院期間術后疼痛評分總和，為疼痛管理總體評價，另外由于患者的術后疼痛每日動態變化，且兩組住院天數可能存在差異，因此增設術后平均每日疼痛評分的比較。
1.3.3 臨時解救次數 由同一疼痛評估護士記錄兩組患者使用臨時解救藥物的類型和使用次數。經疼痛評估為中度和重度疼痛的患者分別采用弱阿片和強阿片類藥物進行解救。輕度疼痛僅執行基礎鎮痛方案。
1.3.4 ROM 住院期間的 ROM 由康復師使用關節角度測量尺直接測量得出，出院后由專人結合電話和手機 APP 進行院外隨訪獲取關節活動圖片并再次由同一康復師評估 ROM。
1.3.5 SER 評分 SER 是美國邁阿密大學醫學院于 2001 年研制[4]，量表條目分為 0～10 級，總分 0～120 分，用于 TKA 患者的折半信度為 0.827，Cronbach α 系數 0.942，表明該量表具有良好的信效度[5]。于術前及術后第 3、7、14 天進行患者的 SER 評定，其分數越高，表示患者的自我效能越高。
1.3.6 隨訪 兩組均由患者的責任護士使用手機應用程序并結合傳統電話形式進行出院后隨訪和記錄。
1.4 統計學方法
使用 EpiData 3.1 軟件建立數據庫，采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）表示；計數資料采用例數和百分比進行表示。正態分布且符合方差齊性檢驗的計量資料間比較采用獨立樣本 t 檢驗，非正態分布或不符合方差齊性檢驗的計量資料間采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料的比較采用 χ2檢驗。兩組 SER 評分和 ROM 評分的比較采用重復測量方差分析，各時間點組間兩兩比較采用多變量方差分析。失訪病例同樣以其最后一次記錄的數據進行意向性治療分析（intention to treat，ITT），最終完成觀察的病例則進入符合方案分析（per-protocol，PP）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組住院期間術后觀察指標比較
140 例納入患者中總共失訪 8 例，其中試驗組中不愿意繼續參加研究者 2 例，因更換電話等原因失聯者 1 例；對照組中不愿意繼續參加研究者 3 例，因更換電話等原因失聯者 2 例，失訪者術后第 7、14 天相應數據缺失。兩組患者術后疼痛評估時間總計、術后住院天數、術后靜息疼痛評分總計的比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組住院期間術后觀察指標比較（n=70）
2.2 兩組住院期間臨時解救藥物使用比較
未使用臨時解救藥物的患者，試驗組為 50 例（71.4%），對照組為 33 例（47.1%）；使用弱阿片類藥物 1 次及以上的患者，試驗組為 18 例（25.7%），對照組為 31 例（44.3%）；使用強阿片類藥物 1 次及以上的患者，試驗組為 2 例（2.9%），對照組為 6 例（8.6%）。兩組患者術后臨時解救藥物使用比較差異有統計學意義（χ2=10.276，P<0.05）。
2.3 兩組術后 SER 評分比較
兩組患者術后第 3 天 SER 評分差異無統計學意義（P>0.05），術后第 7、14 天 SER 評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3、4。
表3
兩組術后 SER 評分比較（ITT 分析）（n=70，分，
）
表4
兩組術后 SER 評分比較（PP 集分析）（分，
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2.4 兩組術后 ROM 比較
ITT 分析中兩組患者術后 3、7、14 天膝關節 ROM 比較差異有統計學意義（P<0.05），PP 分析中兩組患者術后 7 天膝關節 ROM 比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 5、6。
表5
兩組術后 ROM 比較（ITT 分析）（n=70，°，
）
表6
兩組術后 ROM 比較（PP 集分析）（°，
）
3 討論
3.1 多模式、分階段不斷強化的疼痛相關知識教育是疼痛評估的基礎
據文獻報道，醫務人員評估的疼痛強度往往與患者自評結果存在差異，這可能與醫務人員對疼痛的嚴重性認識不足、忽略患者的主觀感受、患者疼痛知識的缺乏有關[6]，因此本科室在構建 ERAS 時就十分重視疼痛管理中的教育工作，不僅對醫務人員進行定期的疼痛管理知識培訓和考核，還對患者及家屬采取多模式、分階段不斷強化的教育，使患者知曉疼痛管理是 TKA 圍手術期的重點，進而為患者能在圍手術期疼痛管理中順利進行疼痛自主評估和積極配合護士工作奠定了基礎。
良好的疼痛管理有賴于正確的疼痛評估，而對于未接觸過疼痛專業知識的患者來說，高效規范的疼痛教育就顯得至關重要。Lewis 等[7]也指出加強患者的教育能促進圍手術期疼痛管理的順利開展，李紅[8]則發現，對患者進行疼痛知識教育能夠提高患者服用基礎鎮痛藥物治療的依從性。本次研究結果顯示，兩組患者均實現了疼痛管理目標，說明兩組患者在接受疼痛教育后，無論是患者自評還是護士主導下患者進行配合的疼痛評估，其準確性都得到了極大保證，從而使鎮痛措施更為合理和精準。
3.2 患者自主疼痛評估可減少醫護工作量
國內一些關于疼痛自主評估的研究僅僅關注了疼痛強度的比較，并沒有納入疼痛評估時間的考量[6, 9]。本研究結果顯示，患者自主疼痛評估所需時間明顯少于護士主導的疼痛評估所花費的時間（P<0.05）。護士主導的疼痛評估中，需要再次使用開放性問題對患者進行引導后再對患者靜息和運動時的疼痛強度、性質、部位和對睡眠的影響進行評估，所花費的時間一般會較長。在研究過程中我們還發現護士進行疼痛評估時，患者與護士間的交流也會被他人關于住院及其治療費用、換藥、術后康復等問題的咨詢而被中斷，更進一步增加了疼痛評估所需的時間。
王云霞等[10]指出護士會更傾向于結合面部表情痛苦的患者評高分，但面部表情不僅僅反映的是疼痛水平的高低，還包含有其他非常多的影響元素。本次研究中護士所主導的術后疼痛評分總計要高于對照組（P<0.05）就很可能印證了此問題。另外，試驗組所需臨時解救藥使用次數較低也與術后疼痛總評分相對應，同樣也為醫務人員大大減輕了工作負擔，因為阿片類藥物作為臨時解救藥物，需要醫生開具特殊處方用以取藥，而這一流程需要花費較長的時間。
3.3 患者自主疼痛評估提高了自我效能感
自我效能感指患者對自己是否有能力達到預期結果的主觀判斷，其水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高[11]。有研究表明患者的自我效能是 TKA 患者術后康復的重要影響因子[12]，其自我效能感越高，功能鍛煉的依從性越好，術后關節功能得分越高。然而，調查顯示 TKA 患者自我效能感普遍較低，其中一個重要原因就在于患者存在較高的疼痛水平[11]。本研究通過患者自主評估疼痛，讓患者參與疼痛的評估，而且評估結果與治療措施直接相關。因此，疼痛管理的高度參與感很可能會大大提升患者的自我效能。本研究中有關 SER 的結果（術后第 7、14 天的 ITT 和 PP 分析 P 值均<0.05）也有力地驗證了此假設。王海燕等[13]針對 TKA 患者使用到了直接和間接干預措施用以增強自我效能取得了良好效果，但該研究中的干預措施并未使用疼痛自主評估的方法。隨著 TKA 患者自我效能的提升，還可以伴隨或進一步改善其他哪些方面的臨床指標、結局則值得繼續進行深入地探索。
3.4 患者自主疼痛評估提高了疼痛評估的準確性，促進了術后快速康復
TKA 患者由于手術及繼發性創傷極易發生中重度疼痛，嚴重限制了患者術后 ROM 的康復訓練，延遲了下床行走和出院時間，甚至可能會發展為難以控制的慢性疼痛，所以圍手術期優質的疼痛管理是 TKA 患者 ERAS 中的重要內容和保證[14]，而疼痛管理中的關鍵則在于疼痛評估的準確性[15]。
疼痛是患者的主觀感受，其主訴是疼痛評估的金標準，良好的術后疼痛管理體現在患者術后早期能否參與功能鍛煉[16]，TKA 術后功能鍛煉最重要的指標就是患肢 ROM。本研究結果顯示試驗組患者在術后第 3、7、14 天時膝關節 ROM 優于對照組（P<0.05），盡管術后第 14 天的 ITT 與 PP 分析中的結果不太一致，ITT 結果試驗組仍要優于對照組（P<0.05），說明了若加大樣本量的納入，試驗組在遠期會呈現出更好的膝關節 ROM，這可能與試驗組通過患者自主評估，避免了護士主導評估中更容易受到其他干擾因素的影響，從而提升了疼痛評估準確性有關。準確地疼痛評估，規范合理地鎮痛，術后膝關節則能達到“無痛”狀態，鍛煉效果則隨之發生顯著改善。
另外，試驗組的術后住院天數也少于對照組（P<0.05），提示患者自主疼痛評估實施后，可能隨著患者自我效能的提升，患者更加積極主動地配合早期康復功能鍛煉，除得到了更好的患肢 ROM 以外，也縮短了住院的時間。
在臨床工作中，無痛病房建立最大的阻礙之一就是疼痛評估耗費時間較長。盡管本研究針對的是老年人群占據較大比例的 TKA 患者，其整體認知水平和理解能力較其他成年人群有所降低，疼痛也較為特殊[17]，但很多老年人都渴望參與自己疾病的管理，一些甚至希望能在管理中擔當重要角色，因此本研究鼓勵患者進行自主疼痛評估，在減少醫護工作量的同時也在促進快速康復方面取得了良好效果。由于本研究時間短，樣本量小，并且局限于 TKA 患者，在以后的工作中可擴大人群繼續進行這方面的探索，并及時總結、檢驗和推廣。
