引用本文： 蘇曼曼, 周陽, 曾必云, 余婕. 加速康復外科理念在全膝關節置換患者疼痛管理中的應用. 華西醫學, 2017, 32(9): 1328-1332. doi: 10.7507/1002-0179.201707099 復制
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已被公認為治療終末期骨關節疾病的最佳方法，但術后患者仍經歷中重度疼痛[1]。疼痛不僅對 TKA 患者的生理、心理造成較大影響，而且會引起康復活動延遲，甚至增加術后并發癥發生的風險[2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由 Kehlet 首次倡導，其內涵是指采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，縮短住院時間，加速患者康復[3]。現逐漸應用于關節外科，但對于醫護一體化疼痛管理在 TKA 患者中的研究有待深入。我科于 2016 年 6 月—7 月基于 ERAS 理念組建醫護一體化的疼痛管理小組，在對醫護進行系統培訓后開展圍手術期疼痛管理，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 3 月—10 月我科收治 TKA 患者共 160 例，其中男 60 例，女 100 例；年齡 48～81 歲，平均（63.03±7.87）歲。納入標準：① 年齡≥18 歲，初次行單側 TKA；② 無認知障礙，患者具有小學或以上文化程度，能進行口頭及書面溝通；③ 知情同意。排除標準：① 術后發生傷口感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥；② 合并嚴重的軀體疾病，如重度心功能不全、腎功能不全、凝血功能障礙等。
本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審批通過（201602006），所有研究對象均知情同意。根據研究設計方案和兩樣本均數比較所需樣本含量公式
計算對照組和干預組各需樣本含量n1=n2=54，考慮到干預研究過程中調查對象病情變化、特殊不可戰勝的原因或者患者不愿意繼續接受調查而中途退出等因素，增加 10% 得n1=n2=54+5.4=59.4≈60。以基于 ERAS 理念的疼痛管理措施建立前后為分界，將符合最終納入排除標準的 120 例患者分為對照組和試驗組，即將 2016 年 3 月—5 月入院的 60 例 TKA 患者作為對照組（干預前），2016 年 8 月—10 月入院的 60 例 TKA 患者作為試驗組（干預后）。
1.2 研究方法
1.2.1 疼痛管理組織化 2016 年 6 月—7 月（實施具體的干預措施前），基于 ERAS 理念成立醫護一體化疼痛管理小組，明確疼痛管理職責，制訂 TKA 患者的疼痛管理計劃，并持續改進疼痛管理質量。所有成員必須接受系統培訓，培訓內容包括 ERAS 理念、ERAS 在疼痛管理中的應用、疼痛管理目標、疼痛評估規范、疼痛管理方案、疼痛處理流程、疼痛健康教育、醫護疼痛溝通模式等。
1.2.2 疼痛管理措施 對照組采取常規疼痛管理措施，試驗組在常規疼痛管理基礎上，基于 ERAS 理念開展圍繞術前超前鎮痛，規范疼痛評估和宣教路徑，術中優化麻醉方案，術后多模式鎮痛，嚴格按康復路徑進行康復等措施進行全方位改進和規范，形成一系列疼痛管理措施。見表 1。
表1
兩組患者疼痛管理措施
1.2.3 評價工具與觀察指標 ① 一般資料調查表：性別、年齡、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度、生活區域、醫療保險（醫保）類型、既往史、手術史、入院診斷、術側等。② 疼痛數字評價量表（Numeric Rating Scale，NRS）：測定患者的疼痛強度，即：0 分為無痛，10 分為最劇烈的疼痛，患者選擇 0～10 分中任意一個數字表達疼痛強度，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。疼痛 NRS 評分采集于兩組患者入院時、術后 6 h 麻醉復蘇后和術后疼痛最嚴重的 3 d（即 24、48、72 h）。③ 美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節評分：該評分是 1976 年 HSS 提出的評分系統[4]。總分為 100 分，其中 6 項為得分項目，包括疼痛 30 分，關節功能 22 分，關節活動度 18 分，肌力、屈曲畸形、穩定性各計 10 分；1 項為扣分項目。HSS 評分≥85 分為“優”，70～84 分為“良”，60～69 分為“中”，≤59 分為“差”。 HSS 評分在手術前后膝關節功能評分的比較，尤其是術后近期的評分，具有相當高的正確性及優勢[5]。因此采集 HSS 評分的時間點分別為入院時、拔除引流管后下床活動時（即術后第 3 天）、術后患者出院時（即術后 1 周）和術后早期康復第 1 次復查時（即術后 1 個月）。④ 平均住院日：直接從病歷系統調取數據，平均住院日=出院患者占用總床日數/同期出院總人數×100%。⑤ 平均住院費用：患者關節材料費因人而異，差距較大。故采用去除患者關節材料費后的住院費用評價，直接從病歷系統調取數據，平均住院費用=（醫療住院收入+藥品住院收入–關節材料費）/出院人次數×100%。
1.3 統計學方法
基于 EpiData 3.0 數據管理軟件，采用雙人錄入數據，建立數據庫。采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比表示，二分類和無序多分類資料組間比較采用 χ2 檢驗，有序多分類資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，兩組年齡、BMI、平均住院日和平均住院費用比較采用兩樣本 t 檢驗，兩組不同時點 NRS 評分和 HSS 評分比較采用重復測量方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組患者的年齡、BMI、性別、文化程度、生活區域、醫保類型、既往史、手術史、入院診斷、術側比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 2。
表2
兩組患者一般資料比較（n=60）
2.2 兩組患者不同時點疼痛 NRS 評分比較
兩組患者入院時、術后 6 h 的疼痛 NRS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者術后 24、48、72 h 的 NRS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=139.998，P<0.01），試驗組低于對照組；時間效應有統計學意義（F=177.863，P<0.01）；組別與時間存在交互效應（F=29.896，P<0.01）。見表 3。
表3
兩組患者不同時點疼痛 NRS 評分比較（n=60，分，
）
2.3 兩組患者不同時點 HSS 評分比較
兩組患者入院時的 HSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者術后 3 d、術后 1 周、術后 1 個月的 HSS 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=95.811，P<0.01），試驗組高于對照組；時間效應有統計學意義（F=268.325，P<0.01）；組別與時間存在交互效應（F=12.137，P<0.01）。見表 4。
表4
兩組患者不同時點 HSS 評分比較（n=60，分，
）
2.4 兩組患者平均住院日和平均住院費用比較
試驗組平均住院日[（8.53±0.70）d/人]和平均住院費用[（29 233.53±1.27）元/人]均低于對照組[（9.80±0.97）d/人和（31 381.55±4.85）元/人]，差異均有統計學意義（t=8.898、3 086.095；P<0.05）。
3 討論
3.1 基于 ERAS 的疼痛管理有助于改善 TKA 患者疼痛體驗
ERAS 的核心理念在于綜合優化圍手術期處理措施，盡可能減少手術應激、疼痛及并發癥，促進術后康復[6]。“手術無痛、無風險”是 ERAS 所崇尚的終極目標[7]。《中國髖、膝關節置換術加速康復-圍手術期管理策略專家共識》[8]指出 ERAS 在 TKA 中的重點在于提高手術操作技術和優化圍手術期管理，涉及患者教育、麻醉管理、優化鎮痛方案、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理等方面。本研究基于 ERAS 理念組建醫護一體化疼痛管理小組，圍繞入院-術前-術中-術后-出院開展全方位、多模式的優化鎮痛管理措施。結果顯示，干預后（試驗組）TKA 患者術后疼痛強度較干預前（對照組）明顯減輕，患者疼痛體驗顯著改善。分析原因如下：① 通過組建醫護一體化的疼痛管理小組，不僅加強醫生、護士與患者之間的有機聯系，更好地協調醫、護、患三者之間的關系[9]，而且實現 TKA 患者圍手術期疼痛管理的無縫銜接，保證患者從入院到出院的疼痛治療更具連續性、系統性。② 術前超前鎮痛、術中優化麻醉方案、術后多模式鎮痛的協同作用使鎮痛無空白期。術前采取非甾體類抗炎藥進行預防性鎮痛，可防止痛覺過敏的發生，減緩術后疼痛[10]；術中采取全麻聯合股神經阻滯麻醉的方式減少了阿片類藥物的用量[9]，切口周圍采取的“雞尾酒”鎮痛方案可覆蓋術后早期疼痛反應最為強烈的時期，具有靶向性高、簡單、安全的特點，從而有效地保證了鎮痛效果[11]。③ 實施路徑化的疼痛健康教育，一方面，可以促進與患者充分溝通，為患者提供更多的知識，消除患者對疼痛的恐懼；另一方面，能夠增加患者疼痛的自我管理能力，從而達到理想的疼痛控制[12]。已有研究表明，術前教育可使 TKA 患者術后疼痛下降 0.29%[13]。④ 建立 ISBAR 疼痛溝通模式強化了醫護之間的溝通，能夠使醫生更迅速、更清晰地了解患者的疼痛狀況及鎮痛效果。⑤ 主動動態評估疼痛，在關注患者靜息痛的同時，更加重視術后活動痛的評估。開展活動性疼痛護理評估是治療活動性疼痛、評價鎮痛療效、落實疼痛管理目標的基礎，同時是疼痛護理質量提高的保障[14]。
3.2 基于 ERAS 的疼痛管理有助于 TKA 患者早期功能康復、縮減平均住院日
ERAS 的最終目的是促進患者快速康復[6]。良好的疼痛管理是 TKA 患者術后順利進行功能鍛煉的前提[15]。疼痛管理的成功實施為患者更早地開展功能鍛煉及下床活動提供可能，對防止術后關節粘連、降低術后并發癥發生率、促進早期康復具有積極效果[16]。研究發現，疼痛是導致患者術后膝關節功能恢復不理想的首位原因[17]。只有保證關節的“無痛”狀態，術后早期功能鍛煉才能順利進行，術后的治療效果和患者的生活質量才有可能得到進一步地提高[18]。本研究以 ERAS 為理論指導，實施圍手術期疼痛管理的集束化策略，在緩解 TKA 患者術后疼痛強度方面效果顯著，同時試驗組患者術后 3 d、術后 1 周、術后 1 個月的 HSS 評分顯著提高，說明基于 ERAS 的疼痛管理可允許患者早期康復訓練，改善患者早期膝關節功能，加快患者康復進程。隨著患者康復進程的加快，患者平均住院日將會縮短，住院費用隨之降低，這正與 ERAS 理念的內涵相吻合。
綜上所述，基于 ERAS 理念的疼痛管理，有助于緩解 TKA 患者術后疼痛，改善患者疼痛體驗，促進早期功能康復，縮減平均住院日和住院費用。
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已被公認為治療終末期骨關節疾病的最佳方法，但術后患者仍經歷中重度疼痛[1]。疼痛不僅對 TKA 患者的生理、心理造成較大影響，而且會引起康復活動延遲，甚至增加術后并發癥發生的風險[2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由 Kehlet 首次倡導，其內涵是指采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，縮短住院時間，加速患者康復[3]。現逐漸應用于關節外科，但對于醫護一體化疼痛管理在 TKA 患者中的研究有待深入。我科于 2016 年 6 月—7 月基于 ERAS 理念組建醫護一體化的疼痛管理小組，在對醫護進行系統培訓后開展圍手術期疼痛管理，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2016 年 3 月—10 月我科收治 TKA 患者共 160 例，其中男 60 例，女 100 例；年齡 48～81 歲，平均（63.03±7.87）歲。納入標準：① 年齡≥18 歲，初次行單側 TKA；② 無認知障礙，患者具有小學或以上文化程度，能進行口頭及書面溝通；③ 知情同意。排除標準：① 術后發生傷口感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥；② 合并嚴重的軀體疾病，如重度心功能不全、腎功能不全、凝血功能障礙等。
本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審批通過（201602006），所有研究對象均知情同意。根據研究設計方案和兩樣本均數比較所需樣本含量公式
計算對照組和干預組各需樣本含量n1=n2=54，考慮到干預研究過程中調查對象病情變化、特殊不可戰勝的原因或者患者不愿意繼續接受調查而中途退出等因素，增加 10% 得n1=n2=54+5.4=59.4≈60。以基于 ERAS 理念的疼痛管理措施建立前后為分界，將符合最終納入排除標準的 120 例患者分為對照組和試驗組，即將 2016 年 3 月—5 月入院的 60 例 TKA 患者作為對照組（干預前），2016 年 8 月—10 月入院的 60 例 TKA 患者作為試驗組（干預后）。
1.2 研究方法
1.2.1 疼痛管理組織化 2016 年 6 月—7 月（實施具體的干預措施前），基于 ERAS 理念成立醫護一體化疼痛管理小組，明確疼痛管理職責，制訂 TKA 患者的疼痛管理計劃，并持續改進疼痛管理質量。所有成員必須接受系統培訓，培訓內容包括 ERAS 理念、ERAS 在疼痛管理中的應用、疼痛管理目標、疼痛評估規范、疼痛管理方案、疼痛處理流程、疼痛健康教育、醫護疼痛溝通模式等。
1.2.2 疼痛管理措施 對照組采取常規疼痛管理措施，試驗組在常規疼痛管理基礎上，基于 ERAS 理念開展圍繞術前超前鎮痛，規范疼痛評估和宣教路徑，術中優化麻醉方案，術后多模式鎮痛，嚴格按康復路徑進行康復等措施進行全方位改進和規范，形成一系列疼痛管理措施。見表 1。
表1
兩組患者疼痛管理措施
1.2.3 評價工具與觀察指標 ① 一般資料調查表：性別、年齡、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度、生活區域、醫療保險（醫保）類型、既往史、手術史、入院診斷、術側等。② 疼痛數字評價量表（Numeric Rating Scale，NRS）：測定患者的疼痛強度，即：0 分為無痛，10 分為最劇烈的疼痛，患者選擇 0～10 分中任意一個數字表達疼痛強度，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。疼痛 NRS 評分采集于兩組患者入院時、術后 6 h 麻醉復蘇后和術后疼痛最嚴重的 3 d（即 24、48、72 h）。③ 美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節評分：該評分是 1976 年 HSS 提出的評分系統[4]。總分為 100 分，其中 6 項為得分項目，包括疼痛 30 分，關節功能 22 分，關節活動度 18 分，肌力、屈曲畸形、穩定性各計 10 分；1 項為扣分項目。HSS 評分≥85 分為“優”，70～84 分為“良”，60～69 分為“中”，≤59 分為“差”。 HSS 評分在手術前后膝關節功能評分的比較，尤其是術后近期的評分，具有相當高的正確性及優勢[5]。因此采集 HSS 評分的時間點分別為入院時、拔除引流管后下床活動時（即術后第 3 天）、術后患者出院時（即術后 1 周）和術后早期康復第 1 次復查時（即術后 1 個月）。④ 平均住院日：直接從病歷系統調取數據，平均住院日=出院患者占用總床日數/同期出院總人數×100%。⑤ 平均住院費用：患者關節材料費因人而異，差距較大。故采用去除患者關節材料費后的住院費用評價，直接從病歷系統調取數據，平均住院費用=（醫療住院收入+藥品住院收入–關節材料費）/出院人次數×100%。
1.3 統計學方法
基于 EpiData 3.0 數據管理軟件，采用雙人錄入數據，建立數據庫。采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比表示，二分類和無序多分類資料組間比較采用 χ2 檢驗，有序多分類資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，兩組年齡、BMI、平均住院日和平均住院費用比較采用兩樣本 t 檢驗，兩組不同時點 NRS 評分和 HSS 評分比較采用重復測量方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組患者的年齡、BMI、性別、文化程度、生活區域、醫保類型、既往史、手術史、入院診斷、術側比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 2。
表2
兩組患者一般資料比較（n=60）
2.2 兩組患者不同時點疼痛 NRS 評分比較
兩組患者入院時、術后 6 h 的疼痛 NRS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者術后 24、48、72 h 的 NRS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=139.998，P<0.01），試驗組低于對照組；時間效應有統計學意義（F=177.863，P<0.01）；組別與時間存在交互效應（F=29.896，P<0.01）。見表 3。
表3
兩組患者不同時點疼痛 NRS 評分比較（n=60，分，
）
2.3 兩組患者不同時點 HSS 評分比較
兩組患者入院時的 HSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者術后 3 d、術后 1 周、術后 1 個月的 HSS 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。重復測量資料方差分析顯示，組別效應有統計學意義（F=95.811，P<0.01），試驗組高于對照組；時間效應有統計學意義（F=268.325，P<0.01）；組別與時間存在交互效應（F=12.137，P<0.01）。見表 4。
表4
兩組患者不同時點 HSS 評分比較（n=60，分，
）
2.4 兩組患者平均住院日和平均住院費用比較
試驗組平均住院日[（8.53±0.70）d/人]和平均住院費用[（29 233.53±1.27）元/人]均低于對照組[（9.80±0.97）d/人和（31 381.55±4.85）元/人]，差異均有統計學意義（t=8.898、3 086.095；P<0.05）。
3 討論
3.1 基于 ERAS 的疼痛管理有助于改善 TKA 患者疼痛體驗
ERAS 的核心理念在于綜合優化圍手術期處理措施，盡可能減少手術應激、疼痛及并發癥，促進術后康復[6]。“手術無痛、無風險”是 ERAS 所崇尚的終極目標[7]。《中國髖、膝關節置換術加速康復-圍手術期管理策略專家共識》[8]指出 ERAS 在 TKA 中的重點在于提高手術操作技術和優化圍手術期管理，涉及患者教育、麻醉管理、優化鎮痛方案、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理等方面。本研究基于 ERAS 理念組建醫護一體化疼痛管理小組，圍繞入院-術前-術中-術后-出院開展全方位、多模式的優化鎮痛管理措施。結果顯示，干預后（試驗組）TKA 患者術后疼痛強度較干預前（對照組）明顯減輕，患者疼痛體驗顯著改善。分析原因如下：① 通過組建醫護一體化的疼痛管理小組，不僅加強醫生、護士與患者之間的有機聯系，更好地協調醫、護、患三者之間的關系[9]，而且實現 TKA 患者圍手術期疼痛管理的無縫銜接，保證患者從入院到出院的疼痛治療更具連續性、系統性。② 術前超前鎮痛、術中優化麻醉方案、術后多模式鎮痛的協同作用使鎮痛無空白期。術前采取非甾體類抗炎藥進行預防性鎮痛，可防止痛覺過敏的發生，減緩術后疼痛[10]；術中采取全麻聯合股神經阻滯麻醉的方式減少了阿片類藥物的用量[9]，切口周圍采取的“雞尾酒”鎮痛方案可覆蓋術后早期疼痛反應最為強烈的時期，具有靶向性高、簡單、安全的特點，從而有效地保證了鎮痛效果[11]。③ 實施路徑化的疼痛健康教育，一方面，可以促進與患者充分溝通，為患者提供更多的知識，消除患者對疼痛的恐懼；另一方面，能夠增加患者疼痛的自我管理能力，從而達到理想的疼痛控制[12]。已有研究表明，術前教育可使 TKA 患者術后疼痛下降 0.29%[13]。④ 建立 ISBAR 疼痛溝通模式強化了醫護之間的溝通，能夠使醫生更迅速、更清晰地了解患者的疼痛狀況及鎮痛效果。⑤ 主動動態評估疼痛，在關注患者靜息痛的同時，更加重視術后活動痛的評估。開展活動性疼痛護理評估是治療活動性疼痛、評價鎮痛療效、落實疼痛管理目標的基礎，同時是疼痛護理質量提高的保障[14]。
3.2 基于 ERAS 的疼痛管理有助于 TKA 患者早期功能康復、縮減平均住院日
ERAS 的最終目的是促進患者快速康復[6]。良好的疼痛管理是 TKA 患者術后順利進行功能鍛煉的前提[15]。疼痛管理的成功實施為患者更早地開展功能鍛煉及下床活動提供可能，對防止術后關節粘連、降低術后并發癥發生率、促進早期康復具有積極效果[16]。研究發現，疼痛是導致患者術后膝關節功能恢復不理想的首位原因[17]。只有保證關節的“無痛”狀態，術后早期功能鍛煉才能順利進行，術后的治療效果和患者的生活質量才有可能得到進一步地提高[18]。本研究以 ERAS 為理論指導，實施圍手術期疼痛管理的集束化策略，在緩解 TKA 患者術后疼痛強度方面效果顯著，同時試驗組患者術后 3 d、術后 1 周、術后 1 個月的 HSS 評分顯著提高，說明基于 ERAS 的疼痛管理可允許患者早期康復訓練，改善患者早期膝關節功能，加快患者康復進程。隨著患者康復進程的加快，患者平均住院日將會縮短，住院費用隨之降低，這正與 ERAS 理念的內涵相吻合。
綜上所述，基于 ERAS 理念的疼痛管理，有助于緩解 TKA 患者術后疼痛，改善患者疼痛體驗，促進早期功能康復，縮減平均住院日和住院費用。
