引用本文： 張馨予, 寧寧, 李佩芳, 陳佳麗, 曾建成. 縮短術前禁食禁飲時間對腰椎間盤突出癥微創手術患者的影響. 華西醫學, 2017, 32(9): 1320-1323. doi: 10.7507/1002-0179.201707101 復制
Mendelson[1] 研究報道術中麻醉狀態下因喉反射受到抑制而易發生誤吸綜合征，因此臨床上一直采用延長術前禁食時間的方法來減少胃內容物以保證麻醉安全。目前，我國教科書仍然沿用此傳統禁食方案：成人擇期手術前禁食 8～12 h，禁飲 4 h[2]。近年來研究發現術前長時間禁食會大大增加患者饑餓、口渴的發生，嚴重者還會出現焦慮、煩躁、低血糖等不良反應[3]，影響其住院體驗和術后康復。因此，美國麻醉協會和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南都提倡縮短術前禁食時間[4]，但出于對麻醉安全的考慮，新禁食方案并未在臨床上推廣應用[5]。本研究將實行傳統禁食時間的患者與新禁食時間的患者進行對照研究，旨在探討縮短術前禁食時間的安全性，為臨床推廣提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣的方法，選取 2015 年 4 月—9 月于四川省某三級甲等醫院脊柱外科行腰椎間盤突出癥微創手術的 141 例患者作為研究對象。該科室自 2015 年 8 月起，在脊柱外科醫生、護士、麻醉師、營養師組成的多學科團隊的合作下實行新禁食方案，故本研究選取 2015 年 4 月—7 月入選的患者為對照組，2015 年 8 月—9 月入選的患者為干預組，進行比較研究。納入標準：① 診斷明確的單、雙節段腰椎間盤突出和（或）合并椎管狹窄癥；② 行腰椎微創手術者，如經皮內鏡下椎板間入路腰椎間盤切除術、椎間孔入路腰椎間盤切除術。排除標準：① 有吞咽困難、食道狹窄、無法經口進食者；② 胃腸功能障礙者、肝腎功能不全者；③ 術前營養篩查存在營養風險者，即營養風險篩查 2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002） 總分≥3 分；④ 有惡心、嘔吐等癥狀的基礎疾病者；⑤ 有認知、交流障礙者，拒絕合作者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過。
對照組入組的 70 例患者中，男 36 例，女 34 例；年齡（47.25±16.89）歲；文化程度：初中及以下 45 例，高中 9 例，大學及以上 16 例；體質量指數（body mass index，BMI）（23.33±3.27） kg/m2；腰椎間盤突出 1 節者 37 例，≥2 節者 33 例。干預組入組的 71 例患者中，男 39 例，女 32 例；年齡（43.86±17.11）歲；文化程度：初中及以下 34 例，高中 12 例，大學及以上 25 例；BMI （23.57±3.18）kg/m2；椎間盤突出 1 節者 35 例，≥2 節者 36 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、BMI 及腰椎間盤突出節數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預方法 符合納入標準的患者入院后，簽署知情同意書，進入研究流程。主管護士于術前對其進行禁食方案的健康教育；營養師每日查房，進行營養風險篩查、營養狀況評估以及營養管理指導；麻醉師相對固定，于術前訪視患者，術中統一實行喉罩麻醉方式進行全身麻醉；術后實行統一的護理、康復訓練等。
① 對照組患者：實行傳統的禁食方案，即手術前晚上 10 點開始禁食，12 點開始禁飲，手術麻醉清醒后 4 h 內飲水，無惡心嘔吐不適后可進食清流質，進而逐漸轉為普食。 ② 干預組患者：根據美國麻醉協會指南[6]、ERAS 中國專家共識[7]以及骨科臨床特點，脊柱外科醫生、護士、麻醉師、營養師組成多學科合作團隊為干預組患者制定新禁食方案，即主管護士向患者及家屬詳細介紹營養管理在圍手術期間的重要性，以及縮短圍手術期間禁食時間的安全性；患者于手術前 6 h 禁食，2 h 禁飲，術后清醒后 4 h 內飲水，無惡心嘔吐不適后方可進食；營養師定期查房，對患者出現的惡心嘔吐等不良反應作出指導及處理。
1.2.2 評價指標 ① 一般資料：采用自行設計的問卷進行調查，包括姓名、住院號、性別、年齡、文化程度、BMI、疾病診斷、手術方式。② 禁飲禁食時間：術前禁食時間（術前最后 1 次進食固體食物至麻醉誘導開始的時間）、術前禁飲時間（術前最后 1 次飲用液體至麻醉誘導開始的時間）、術后禁食時間（麻醉誘導結束至術后第 1 次進食的時間）。③ 其他指標：患者圍手術期主觀體驗（饑餓、口渴），術中誤吸、術后惡心嘔吐、術后腹脹等并發癥發生率，住院時間和患者圍手術期住院體驗。其中，圍手術期住院體驗是根據已有的住院滿意度調查問卷以及咨詢臨床專家自行設計的，滿分 100 分，有進食食物的口味、價格，患者饑餓、口渴等的改善程度，護士對其營養需求及營養管理共 3 個維度 10 個方面，每個方面分值 0～10 分，分值越高，表示患者越滿意。
1.2.3 資料收集 為保證資料收集的有效性和真實性，對照組和干預組的資料收集工作均由同 1 名經過培訓的研究人員完成。通過查閱患者病歷收集其一般資料，通過詢問主管護士和患者家屬收集其禁食方案和并發癥的發生情況等資料。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
干預組患者術前禁食時間、術前禁飲時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預組和對照組術后禁食時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預組患者口渴發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在饑餓、術中誤吸、術后惡心嘔吐、術后腹脹方面，兩組患者比較差異均無統計學意義（P>0.05）。干預組患者住院體驗優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者各評價指標的比較
3 討論
1999 年，美國麻醉醫師協會修訂了術前禁食禁飲指南，推薦術前 8 h 禁食、2 h 禁飲[4]；2012 年 ERAS 指南[6]和 2015 年結直腸手術應用 ERAS 中國專家共識[7]也提出對于結直腸擇期手術患者推薦術前 6 h 禁食、2 h 禁飲。本研究干預組實行的新禁食方案是在科室多學科團隊合作下，結合脊柱外科微創手術患者的臨床特點制定的。其中，營養師對患者進行的營養管理、麻醉師通過采用具有刺激小、起效快、應激反應輕等優點的喉罩麻醉方式[8]進行全身麻醉以及主管護士實施的圍手術期護理都保證了患者的安全及快速康復。
3.1 縮短術前禁食時間能改善患者的住院體驗
手術對患者來說是一種創傷，由于交感神經興奮以及腎上腺素等分泌增加，人體處于完全代謝亢進狀態，機體營養被大量消耗[9]，而術前長時間的禁食更加劇了這種“自身相食”的狀況[10]，加重機體的應激反應。本研究結果顯示通過縮短術前禁食時間來增加機體供能，可明顯改善患者住院體驗（P<0.05），其中干預組口渴發生率明顯低于對照組，但饑餓發生率在兩組中差異無統計學意義（P>0.05）。Tosun 等[11]的研究表明術前禁食時間<12 h 的患者饑餓、口渴的發生率明顯低于禁食時間>12 h 的患者，且禁食時間越長，患者的焦慮、失眠等癥狀越明顯。Klemetti 等[12]的研究表明縮短術前禁食時間同樣可以減少兒科患者饑餓、口渴的發生。長時間禁食不僅增加饑餓、口渴的發生率，還可以作為一種應激源刺激機體產生條件反射并促進腎上腺素分泌[13]，促進焦慮、煩躁不安、緊張等情緒的發生，從而加重手術帶來的應激，不利于手術的進行及術后康復。Kindler 等[14]的研究表明因各種原因導致的手術延遲甚至取消，造成患者長時間的禁食，會增加焦慮情緒的發生及嚴重程度，同時伴隨饑餓、口渴等不適。Itou 等[15]的研究表明縮短術前禁食時間可以明顯改善患者焦慮情緒，對術后康復有積極作用。因此，縮短腰椎間盤突出癥微創手術患者術前的禁食禁飲時間，能降低手術帶來的應激反應，明顯改善患者饑餓、口渴狀況，減少焦慮、煩躁的發生，提高患者的圍手術期舒適度以及住院體驗。
3.2 縮短術前禁食時間不增加并發癥的發生
生理學研究發現，不同食物在胃內消化吸收后排空的速度不同，液體 2 h 內即可排空，固體食物一般在 4～6 h 內排空[16]。因此，術前 6 h 禁食固體食物、2 h 禁食液體在理論上是安全可行的。術后惡心嘔吐是報道最多的麻醉后并發癥，嚴重的惡心嘔吐還可導致電解質紊亂、脫水、感染等[17]。本研究結果顯示干預組術后惡心嘔吐、腹脹的發生率較對照組差異無統計學意義（P>0.05），且兩組患者均未發生術中誤吸，說明縮短術前禁食禁飲時間不會增加術中誤吸、術后惡心嘔吐和腹脹等并發癥的發生。Lauwick 等[18]對 200 例甲狀腺切除手術患者的研究顯示縮短禁食時間不會增加惡心嘔吐的發生；Yilmaz 等[19]的研究表明縮短禁食時間不僅不會增加患者在麻醉復蘇期間的惡心嘔吐，同時還可以減少患者在術后 24 h 內惡心嘔吐的發生，減少鎮靜劑的使用。因此，縮短腰椎間盤突出癥微創手術患者的術前禁食禁飲時間是安全可靠的。
本研究中兩組患者饑餓的發生率差異無統計學意義，這可能與本研究只關注患者出現饑餓的頻數，而忽略了饑餓的嚴重程度有關。在以后的研究中可以采用視覺模擬評分法對圍手術期患者饑餓、口渴、惡心、嘔吐、腹脹等現象進行描述[11-12, 14]；同時，本研究中采用的觀察指標還需豐富，可在以后的研究中納入焦慮[11, 14-15]等心理指標、胃內容物的量及 pH 值、血糖、胰島素[20]等生化指標，為新禁食方案的安全性及有效性提供更多可靠證據。
近年來，隨著外科微創手術技術以及 ERAS 理念的發展，越來越多的臨床研究表明了術前 6 h 禁食、2 h 禁飲的安全性及可行性。本研究對 141 例行腰椎間盤突出癥微創手術的患者進行縮短術前禁食禁飲時間的比較研究發現，新禁食方案通過減少手術給機體帶來的應激反應，能明顯改善口渴等不適感，同時不增加惡心嘔吐等并發癥的發生，改善患者圍手術期主觀感受及住院體驗，促進術后康復。
Mendelson[1] 研究報道術中麻醉狀態下因喉反射受到抑制而易發生誤吸綜合征，因此臨床上一直采用延長術前禁食時間的方法來減少胃內容物以保證麻醉安全。目前，我國教科書仍然沿用此傳統禁食方案：成人擇期手術前禁食 8～12 h，禁飲 4 h[2]。近年來研究發現術前長時間禁食會大大增加患者饑餓、口渴的發生，嚴重者還會出現焦慮、煩躁、低血糖等不良反應[3]，影響其住院體驗和術后康復。因此，美國麻醉協會和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南都提倡縮短術前禁食時間[4]，但出于對麻醉安全的考慮，新禁食方案并未在臨床上推廣應用[5]。本研究將實行傳統禁食時間的患者與新禁食時間的患者進行對照研究，旨在探討縮短術前禁食時間的安全性，為臨床推廣提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣的方法，選取 2015 年 4 月—9 月于四川省某三級甲等醫院脊柱外科行腰椎間盤突出癥微創手術的 141 例患者作為研究對象。該科室自 2015 年 8 月起，在脊柱外科醫生、護士、麻醉師、營養師組成的多學科團隊的合作下實行新禁食方案，故本研究選取 2015 年 4 月—7 月入選的患者為對照組，2015 年 8 月—9 月入選的患者為干預組，進行比較研究。納入標準：① 診斷明確的單、雙節段腰椎間盤突出和（或）合并椎管狹窄癥；② 行腰椎微創手術者，如經皮內鏡下椎板間入路腰椎間盤切除術、椎間孔入路腰椎間盤切除術。排除標準：① 有吞咽困難、食道狹窄、無法經口進食者；② 胃腸功能障礙者、肝腎功能不全者；③ 術前營養篩查存在營養風險者，即營養風險篩查 2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002） 總分≥3 分；④ 有惡心、嘔吐等癥狀的基礎疾病者；⑤ 有認知、交流障礙者，拒絕合作者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過。
對照組入組的 70 例患者中，男 36 例，女 34 例；年齡（47.25±16.89）歲；文化程度：初中及以下 45 例，高中 9 例，大學及以上 16 例；體質量指數（body mass index，BMI）（23.33±3.27） kg/m2；腰椎間盤突出 1 節者 37 例，≥2 節者 33 例。干預組入組的 71 例患者中，男 39 例，女 32 例；年齡（43.86±17.11）歲；文化程度：初中及以下 34 例，高中 12 例，大學及以上 25 例；BMI （23.57±3.18）kg/m2；椎間盤突出 1 節者 35 例，≥2 節者 36 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、BMI 及腰椎間盤突出節數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預方法 符合納入標準的患者入院后，簽署知情同意書，進入研究流程。主管護士于術前對其進行禁食方案的健康教育；營養師每日查房，進行營養風險篩查、營養狀況評估以及營養管理指導；麻醉師相對固定，于術前訪視患者，術中統一實行喉罩麻醉方式進行全身麻醉；術后實行統一的護理、康復訓練等。
① 對照組患者：實行傳統的禁食方案，即手術前晚上 10 點開始禁食，12 點開始禁飲，手術麻醉清醒后 4 h 內飲水，無惡心嘔吐不適后可進食清流質，進而逐漸轉為普食。 ② 干預組患者：根據美國麻醉協會指南[6]、ERAS 中國專家共識[7]以及骨科臨床特點，脊柱外科醫生、護士、麻醉師、營養師組成多學科合作團隊為干預組患者制定新禁食方案，即主管護士向患者及家屬詳細介紹營養管理在圍手術期間的重要性，以及縮短圍手術期間禁食時間的安全性；患者于手術前 6 h 禁食，2 h 禁飲，術后清醒后 4 h 內飲水，無惡心嘔吐不適后方可進食；營養師定期查房，對患者出現的惡心嘔吐等不良反應作出指導及處理。
1.2.2 評價指標 ① 一般資料：采用自行設計的問卷進行調查，包括姓名、住院號、性別、年齡、文化程度、BMI、疾病診斷、手術方式。② 禁飲禁食時間：術前禁食時間（術前最后 1 次進食固體食物至麻醉誘導開始的時間）、術前禁飲時間（術前最后 1 次飲用液體至麻醉誘導開始的時間）、術后禁食時間（麻醉誘導結束至術后第 1 次進食的時間）。③ 其他指標：患者圍手術期主觀體驗（饑餓、口渴），術中誤吸、術后惡心嘔吐、術后腹脹等并發癥發生率，住院時間和患者圍手術期住院體驗。其中，圍手術期住院體驗是根據已有的住院滿意度調查問卷以及咨詢臨床專家自行設計的，滿分 100 分，有進食食物的口味、價格，患者饑餓、口渴等的改善程度，護士對其營養需求及營養管理共 3 個維度 10 個方面，每個方面分值 0～10 分，分值越高，表示患者越滿意。
1.2.3 資料收集 為保證資料收集的有效性和真實性，對照組和干預組的資料收集工作均由同 1 名經過培訓的研究人員完成。通過查閱患者病歷收集其一般資料，通過詢問主管護士和患者家屬收集其禁食方案和并發癥的發生情況等資料。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
干預組患者術前禁食時間、術前禁飲時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預組和對照組術后禁食時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預組患者口渴發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在饑餓、術中誤吸、術后惡心嘔吐、術后腹脹方面，兩組患者比較差異均無統計學意義（P>0.05）。干預組患者住院體驗優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者各評價指標的比較
3 討論
1999 年，美國麻醉醫師協會修訂了術前禁食禁飲指南，推薦術前 8 h 禁食、2 h 禁飲[4]；2012 年 ERAS 指南[6]和 2015 年結直腸手術應用 ERAS 中國專家共識[7]也提出對于結直腸擇期手術患者推薦術前 6 h 禁食、2 h 禁飲。本研究干預組實行的新禁食方案是在科室多學科團隊合作下，結合脊柱外科微創手術患者的臨床特點制定的。其中，營養師對患者進行的營養管理、麻醉師通過采用具有刺激小、起效快、應激反應輕等優點的喉罩麻醉方式[8]進行全身麻醉以及主管護士實施的圍手術期護理都保證了患者的安全及快速康復。
3.1 縮短術前禁食時間能改善患者的住院體驗
手術對患者來說是一種創傷，由于交感神經興奮以及腎上腺素等分泌增加，人體處于完全代謝亢進狀態，機體營養被大量消耗[9]，而術前長時間的禁食更加劇了這種“自身相食”的狀況[10]，加重機體的應激反應。本研究結果顯示通過縮短術前禁食時間來增加機體供能，可明顯改善患者住院體驗（P<0.05），其中干預組口渴發生率明顯低于對照組，但饑餓發生率在兩組中差異無統計學意義（P>0.05）。Tosun 等[11]的研究表明術前禁食時間<12 h 的患者饑餓、口渴的發生率明顯低于禁食時間>12 h 的患者，且禁食時間越長，患者的焦慮、失眠等癥狀越明顯。Klemetti 等[12]的研究表明縮短術前禁食時間同樣可以減少兒科患者饑餓、口渴的發生。長時間禁食不僅增加饑餓、口渴的發生率，還可以作為一種應激源刺激機體產生條件反射并促進腎上腺素分泌[13]，促進焦慮、煩躁不安、緊張等情緒的發生，從而加重手術帶來的應激，不利于手術的進行及術后康復。Kindler 等[14]的研究表明因各種原因導致的手術延遲甚至取消，造成患者長時間的禁食，會增加焦慮情緒的發生及嚴重程度，同時伴隨饑餓、口渴等不適。Itou 等[15]的研究表明縮短術前禁食時間可以明顯改善患者焦慮情緒，對術后康復有積極作用。因此，縮短腰椎間盤突出癥微創手術患者術前的禁食禁飲時間，能降低手術帶來的應激反應，明顯改善患者饑餓、口渴狀況，減少焦慮、煩躁的發生，提高患者的圍手術期舒適度以及住院體驗。
3.2 縮短術前禁食時間不增加并發癥的發生
生理學研究發現，不同食物在胃內消化吸收后排空的速度不同，液體 2 h 內即可排空，固體食物一般在 4～6 h 內排空[16]。因此，術前 6 h 禁食固體食物、2 h 禁食液體在理論上是安全可行的。術后惡心嘔吐是報道最多的麻醉后并發癥，嚴重的惡心嘔吐還可導致電解質紊亂、脫水、感染等[17]。本研究結果顯示干預組術后惡心嘔吐、腹脹的發生率較對照組差異無統計學意義（P>0.05），且兩組患者均未發生術中誤吸，說明縮短術前禁食禁飲時間不會增加術中誤吸、術后惡心嘔吐和腹脹等并發癥的發生。Lauwick 等[18]對 200 例甲狀腺切除手術患者的研究顯示縮短禁食時間不會增加惡心嘔吐的發生；Yilmaz 等[19]的研究表明縮短禁食時間不僅不會增加患者在麻醉復蘇期間的惡心嘔吐，同時還可以減少患者在術后 24 h 內惡心嘔吐的發生，減少鎮靜劑的使用。因此，縮短腰椎間盤突出癥微創手術患者的術前禁食禁飲時間是安全可靠的。
本研究中兩組患者饑餓的發生率差異無統計學意義，這可能與本研究只關注患者出現饑餓的頻數，而忽略了饑餓的嚴重程度有關。在以后的研究中可以采用視覺模擬評分法對圍手術期患者饑餓、口渴、惡心、嘔吐、腹脹等現象進行描述[11-12, 14]；同時，本研究中采用的觀察指標還需豐富，可在以后的研究中納入焦慮[11, 14-15]等心理指標、胃內容物的量及 pH 值、血糖、胰島素[20]等生化指標，為新禁食方案的安全性及有效性提供更多可靠證據。
近年來，隨著外科微創手術技術以及 ERAS 理念的發展，越來越多的臨床研究表明了術前 6 h 禁食、2 h 禁飲的安全性及可行性。本研究對 141 例行腰椎間盤突出癥微創手術的患者進行縮短術前禁食禁飲時間的比較研究發現，新禁食方案通過減少手術給機體帶來的應激反應，能明顯改善口渴等不適感，同時不增加惡心嘔吐等并發癥的發生，改善患者圍手術期主觀感受及住院體驗，促進術后康復。
