引用本文： 姚梅, 寧寧, 李佩芳, 陳佳麗. 加速康復外科在脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理中的應用研究. 華西醫學, 2017, 32(9): 1351-1354. doi: 10.7507/1002-0179.201707144 復制
脊髓型頸椎病是因為頸椎間盤退變及其繼發性改變，刺激或壓迫脊髓，并引起各種癥狀和體征者[1]。其主要臨床表現為頸痛、行走困難和步態不穩。在后期患者往往會出現大小便功能障礙，嚴重者甚至四肢癱瘓臥床不起。該病一經確診應考慮及時手術治療。由于其漸進、反復的特點，患者飽受疾病癥狀的困擾，加之對頸椎手術的恐懼，患者在術前會出現嚴重的情緒障礙和心理反應[2]。研究顯示，脊髓型頸椎病患者術前的總體心理健康水平差，具體表現為強迫狀態、焦慮、抑郁等，嚴重影響手術效果和患者術后康復[3]。而目前臨床上對于患者術前心理問題，采取最多的干預方式就是支持性心理干預，即通過健康宣教疾病和醫院相關信息，減少患者對疾病的無知感和對醫院環境的陌生感，從而緩解患者的心理壓力；然而其干預簡單，效果局限。在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）項目在我科開展之際，我們構建了基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程。本研究對基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程在該類患者圍手術期心理管理中的應用效果進行了探索，旨在為脊髓型頸椎患者的心理管理提供系統化、規范化、全面的干預方案，從而緩解患者圍手術期心理壓力，保證手術效果，加速患者康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將 2016 年 9 月—2017 年 1 月于我科就診的脊髓型頸椎病患者 60 例按照隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組各 30 例。納入標準：年齡≥15 歲；因脊髓型頸椎病行頸椎置換或頸椎間盤切除、髓核摘除、椎管減壓者。排除標準：因各種原因暫停手術者；合并各種嚴重慢性病者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，所有研究對象均知情同意
納入患者中，試驗組男 19 例，女 11 例；年齡（47.77±12.00）歲；文化程度：小學 5 例，中學 10 例，大學 15 例。對照組男 23 例，女 7 例；年齡（46.00±13.74）歲；文化程度：小學 2 例，中學 9 例，大學 18 例，碩士及以上 1 例。兩組患者在年齡、性別、文化程度方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采取常規護理措施：從患者入院時開始制定針對性強的護理計劃，幫助其快速熟悉病房環境，對其進行健康宣教，包括疾病的治療、轉歸、介紹等；在患者術前，協助醫生做好術前準備，向患者介紹手術流程、注意事項及術后康復相關知識；在患者術后，監測其生命體征及疼痛、情緒等問題，協助患者開展術后康復，及時解決患者的問題。
試驗組在采取常規護理措施的基礎上，基于 ERAS 理念，結合華西心晴指數量表（Huaxi Emotional-distress Index，HEI）[4]，開展圍手術期心理管理，規范圍手術期心理管理流程（圖 1），具體評估方法和相應處理方式見表 1。
圖1
基于 ERAS 的圍手術期心理管理流程
*臨床心理評估中心為心理衛生中心下設科室
表1
基于 ERAS 的圍手術期心理管理方案
1.3 觀察指標
1.3.1 HEI 用于評估患者的焦慮、抑郁、自殺傾向等心理問題，在問卷中統稱為情緒障礙。問卷包括 11 個條目，每個條目共 5 個選項，分別計 0～4 分；第 10、11 題作為參考，僅在 第 1～9 題 9 項分數相加≥9 分時出現，得分不納入總得分。問卷總得分范圍為 0～36 分；評估結果分為無情緒障礙（0～8 分）、輕度情緒障礙（9～12 分）、中度情緒障礙（13～16 分）、重度情緒障礙（>17 分）[4]。其中，條目 9 的內容為“感覺活著沒意思”，是對患者的自殺傾向進行調查，非精神科室很少有條目 9≥2 分者。本研究使用 HEI 分別于入院第 1 天和出院前 1 d 評估兩組患者的心理情況。
1.3.2 術后心理相關并發癥 若患者于術后至出院前 1 d 出現惡心（無明確原因）、拒絕進食或睡眠障礙等中的任意一項，即為患者存在術后心理相關并發癥。并發癥發生率=存在術后心理相關并發癥的患者例數/該組總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。年齡采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間性別、并發癥發生率的比較采用 χ2 檢驗，組間文化程度和情緒障礙發生情況的比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
干預前后，兩組均未出現重度情緒障礙患者。干預前，兩組患者情緒障礙發生情況比較，其差異無統計學意義（Z=–0.26，P=0.792）；干預后，兩組患者情緒障礙發生情況比較，其差異有統計學意義（Z=–2.68，P=0.007）。干預前后，對照組組內情緒障礙發生情況比較，其差異無統計學意義（Z=–1.15，P=0.252）；試驗組組內情緒障礙發生情況比較，其差異有統計學意義（Z=–4.33，P<0.001）。見表 2。
試驗組術后心理相關并發癥的發生率為 3%（1/30），為無明確原因的惡心；對照組術后心理相關并發癥的發生率為 23%（7/30），包括拒絕進食 3 例、惡心（無明確原因）2 例、睡眠障礙 2 例；其發生率差異有統計學意義（χ2=5.192，P=0.026）。
表2
干預前后兩組患者情緒障礙發生情況比較[n=30，例（%）]
3 討論
3.1 脊髓型頸椎病患者術前的心理狀況
本研究發現脊髓型頸椎病患者術前的心理情緒障礙較嚴重，主要表現為輕度情緒障礙（對照組 14 例，試驗組 18 例）和中度情緒障礙（對照組 11 例，試驗組 10 例）。同樣，林艷霞[5]的研究結果發現，頸椎病患者存在焦慮、抑郁情緒，且以輕、中度焦慮及抑郁為主，本研究結果與其一致。Aben 等[6]研究也表明患者本身存在的軀體疾患因素可引起其心理健康狀況的變化。分析原因可能為：由于頸椎病病情反復漸進發展，患者長期忍受頸痛、手臂麻木甚至是步態不穩，嚴重影響患者睡眠、生活、工作、社交[5]；加上入院后圍手術期的心理應激，因此多數患者在術前出現了情緒障礙。研究表明，術前情緒不良對手術效果有著很大的影響[7-8]，同時，術前情緒不良會增加術后疼痛，延緩術后康復和延長住院時間[9-10]。
3.2 基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程在該類患者圍手術期心理管理中的應用效果分析
對脊髓型頸椎病患者實施基于 ERAS 的圍手術期心理管理流程有利于改善患者的圍手術心理狀況，減少術后心理相關并發癥的發生。研究表明，支持性心理療法、認知療法、行為療法等有利于緩解患者圍手術期的心理情緒問題[3]。在本研究中，基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程，以 ERAS 為基礎，醫生、護士與心理醫生合作，采用規范化、系統化、專業化的評估干預流程；在干預過程中，不僅有常規的支持性心理療法、認知療法、行為療法等，還加入了心理衛生中心的專業化干預。本研究結果顯示，試驗組情緒障礙和術后心理相關并發癥的發生率明顯低于對照組。可見 ERAS 在患者圍手術期心理管理的應用改善了患者的圍手術期心理狀況，減少了術后心理相關并發癥的發生，為患者康復奠定了良好的基礎。
脊髓型頸椎病患者長期忍受疼痛等疾病癥狀的困擾，加之對頸椎手術的恐懼，患者在術前會出現嚴重的情緒障礙和心理應激。而通過對脊髓型頸椎病患者實施基于 ERAS 的圍手術期心理管理流程，不僅有利于緩解患者的圍手術期情緒障礙，也可減少其術后心理相關的并發癥，值得臨床推廣。
脊髓型頸椎病是因為頸椎間盤退變及其繼發性改變，刺激或壓迫脊髓，并引起各種癥狀和體征者[1]。其主要臨床表現為頸痛、行走困難和步態不穩。在后期患者往往會出現大小便功能障礙，嚴重者甚至四肢癱瘓臥床不起。該病一經確診應考慮及時手術治療。由于其漸進、反復的特點，患者飽受疾病癥狀的困擾，加之對頸椎手術的恐懼，患者在術前會出現嚴重的情緒障礙和心理反應[2]。研究顯示，脊髓型頸椎病患者術前的總體心理健康水平差，具體表現為強迫狀態、焦慮、抑郁等，嚴重影響手術效果和患者術后康復[3]。而目前臨床上對于患者術前心理問題，采取最多的干預方式就是支持性心理干預，即通過健康宣教疾病和醫院相關信息，減少患者對疾病的無知感和對醫院環境的陌生感，從而緩解患者的心理壓力；然而其干預簡單，效果局限。在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）項目在我科開展之際，我們構建了基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程。本研究對基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程在該類患者圍手術期心理管理中的應用效果進行了探索，旨在為脊髓型頸椎患者的心理管理提供系統化、規范化、全面的干預方案，從而緩解患者圍手術期心理壓力，保證手術效果，加速患者康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將 2016 年 9 月—2017 年 1 月于我科就診的脊髓型頸椎病患者 60 例按照隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組各 30 例。納入標準：年齡≥15 歲；因脊髓型頸椎病行頸椎置換或頸椎間盤切除、髓核摘除、椎管減壓者。排除標準：因各種原因暫停手術者；合并各種嚴重慢性病者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，所有研究對象均知情同意
納入患者中，試驗組男 19 例，女 11 例；年齡（47.77±12.00）歲；文化程度：小學 5 例，中學 10 例，大學 15 例。對照組男 23 例，女 7 例；年齡（46.00±13.74）歲；文化程度：小學 2 例，中學 9 例，大學 18 例，碩士及以上 1 例。兩組患者在年齡、性別、文化程度方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采取常規護理措施：從患者入院時開始制定針對性強的護理計劃，幫助其快速熟悉病房環境，對其進行健康宣教，包括疾病的治療、轉歸、介紹等；在患者術前，協助醫生做好術前準備，向患者介紹手術流程、注意事項及術后康復相關知識；在患者術后，監測其生命體征及疼痛、情緒等問題，協助患者開展術后康復，及時解決患者的問題。
試驗組在采取常規護理措施的基礎上，基于 ERAS 理念，結合華西心晴指數量表（Huaxi Emotional-distress Index，HEI）[4]，開展圍手術期心理管理，規范圍手術期心理管理流程（圖 1），具體評估方法和相應處理方式見表 1。
圖1
基于 ERAS 的圍手術期心理管理流程
*臨床心理評估中心為心理衛生中心下設科室
表1
基于 ERAS 的圍手術期心理管理方案
1.3 觀察指標
1.3.1 HEI 用于評估患者的焦慮、抑郁、自殺傾向等心理問題，在問卷中統稱為情緒障礙。問卷包括 11 個條目，每個條目共 5 個選項，分別計 0～4 分；第 10、11 題作為參考，僅在 第 1～9 題 9 項分數相加≥9 分時出現，得分不納入總得分。問卷總得分范圍為 0～36 分；評估結果分為無情緒障礙（0～8 分）、輕度情緒障礙（9～12 分）、中度情緒障礙（13～16 分）、重度情緒障礙（>17 分）[4]。其中，條目 9 的內容為“感覺活著沒意思”，是對患者的自殺傾向進行調查，非精神科室很少有條目 9≥2 分者。本研究使用 HEI 分別于入院第 1 天和出院前 1 d 評估兩組患者的心理情況。
1.3.2 術后心理相關并發癥 若患者于術后至出院前 1 d 出現惡心（無明確原因）、拒絕進食或睡眠障礙等中的任意一項，即為患者存在術后心理相關并發癥。并發癥發生率=存在術后心理相關并發癥的患者例數/該組總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計分析。年齡采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間性別、并發癥發生率的比較采用 χ2 檢驗，組間文化程度和情緒障礙發生情況的比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
干預前后，兩組均未出現重度情緒障礙患者。干預前，兩組患者情緒障礙發生情況比較，其差異無統計學意義（Z=–0.26，P=0.792）；干預后，兩組患者情緒障礙發生情況比較，其差異有統計學意義（Z=–2.68，P=0.007）。干預前后，對照組組內情緒障礙發生情況比較，其差異無統計學意義（Z=–1.15，P=0.252）；試驗組組內情緒障礙發生情況比較，其差異有統計學意義（Z=–4.33，P<0.001）。見表 2。
試驗組術后心理相關并發癥的發生率為 3%（1/30），為無明確原因的惡心；對照組術后心理相關并發癥的發生率為 23%（7/30），包括拒絕進食 3 例、惡心（無明確原因）2 例、睡眠障礙 2 例；其發生率差異有統計學意義（χ2=5.192，P=0.026）。
表2
干預前后兩組患者情緒障礙發生情況比較[n=30，例（%）]
3 討論
3.1 脊髓型頸椎病患者術前的心理狀況
本研究發現脊髓型頸椎病患者術前的心理情緒障礙較嚴重，主要表現為輕度情緒障礙（對照組 14 例，試驗組 18 例）和中度情緒障礙（對照組 11 例，試驗組 10 例）。同樣，林艷霞[5]的研究結果發現，頸椎病患者存在焦慮、抑郁情緒，且以輕、中度焦慮及抑郁為主，本研究結果與其一致。Aben 等[6]研究也表明患者本身存在的軀體疾患因素可引起其心理健康狀況的變化。分析原因可能為：由于頸椎病病情反復漸進發展，患者長期忍受頸痛、手臂麻木甚至是步態不穩，嚴重影響患者睡眠、生活、工作、社交[5]；加上入院后圍手術期的心理應激，因此多數患者在術前出現了情緒障礙。研究表明，術前情緒不良對手術效果有著很大的影響[7-8]，同時，術前情緒不良會增加術后疼痛，延緩術后康復和延長住院時間[9-10]。
3.2 基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程在該類患者圍手術期心理管理中的應用效果分析
對脊髓型頸椎病患者實施基于 ERAS 的圍手術期心理管理流程有利于改善患者的圍手術心理狀況，減少術后心理相關并發癥的發生。研究表明，支持性心理療法、認知療法、行為療法等有利于緩解患者圍手術期的心理情緒問題[3]。在本研究中，基于 ERAS 的脊髓型頸椎病患者圍手術期心理管理流程，以 ERAS 為基礎，醫生、護士與心理醫生合作，采用規范化、系統化、專業化的評估干預流程；在干預過程中，不僅有常規的支持性心理療法、認知療法、行為療法等，還加入了心理衛生中心的專業化干預。本研究結果顯示，試驗組情緒障礙和術后心理相關并發癥的發生率明顯低于對照組。可見 ERAS 在患者圍手術期心理管理的應用改善了患者的圍手術期心理狀況，減少了術后心理相關并發癥的發生，為患者康復奠定了良好的基礎。
脊髓型頸椎病患者長期忍受疼痛等疾病癥狀的困擾，加之對頸椎手術的恐懼，患者在術前會出現嚴重的情緒障礙和心理應激。而通過對脊髓型頸椎病患者實施基于 ERAS 的圍手術期心理管理流程，不僅有利于緩解患者的圍手術期情緒障礙，也可減少其術后心理相關的并發癥，值得臨床推廣。
