引用本文： 廖海英, 寧寧, 李佩芳, 陳佳麗, 趙文婷. 基于加速康復外科的綜合護理模式對腰椎間盤突出癥老年患者術后譫妄發生的效果研究. 華西醫學, 2017, 32(9): 1355-1357. doi: 10.7507/1002-0179.201707143 復制
隨著人口老齡化和手術技術的不斷進步，手術的年齡范圍在不斷擴大。但由于老年患者自身機能退化且合并癥較多，對手術和麻醉承受能力差[1]，故術后并發癥較年輕患者多。譫妄是老年患者外科術后常見的并發癥之一[2-3]，其發病率為 30%～ 50%[4]。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是指患者在接受外科手術后出現的意識水平、注意力狀態和認知能力的急性一過性改變。盡管 POD 具有自愈性，且其癥狀在住院期間可以得到緩解，但它能誘發其他嚴重術后并發癥、延遲患者康復，從而增加住院時間和住院費用，致使術后認知功能下降、增加遠期病死率等[1]。研究發現，POD 發生的相關因素有：術前合并癥、疼痛、低氧血癥及心理等因素[5-7]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心是減少手術應激，其圍手術期管理涉及的疼痛管理、術中體液管理、心理管理、康復管理等方面對引起老年患者 POD 的相關因素進行了預防和有效管理，從而有利于減少老年患者 POD 的發生。目前國內對此方面的研究較少，故本研究對腰椎間盤突出癥老年患者圍手術期實施基于 ERAS 的綜合護理模式，探索其預防 POD 的效果，旨在為減少 POD 的發生提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采取便利抽樣的方法選取 2016 年 3 月—2017 年 2 月于我科因腰椎間盤突出癥行經皮內鏡微創手術患者 80 例。納入標準：年齡≥65 歲；入院時神志清楚；入院自理能力評分≥80 分；自愿加入本研究。排除標準：術前有譫妄癥狀；合并嚴重的軀體疾病，如凝血功能障礙、腎功能不全等。本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過（2014-40），所有研究對象均知情同意。
將 2016 年 3 月—9 月的 40 例患者作為對照組，其中男 32 例，女 8 例；年齡（42.13±13.33）歲；腰椎間盤突出癥 18 例，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄 15 例，腰椎退行性滑脫癥 7 例。2016 年 10 月—2017 年 2 月的 40 例患者作為觀察組，其中男 27 例，女 13 例；年齡（43.26±14.39）歲；腰椎間盤突出癥 13 例，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄 19 例，腰椎退行性滑脫癥 8 例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理模式
1.2.1 對照組 對照組患者采取常規護理模式，術前按一般要求給予術前宣教，術后送回病房后給予吸氧，保證患者生命體征及血氧飽和度穩定，維持體內水電解質平衡，若患者出現劇烈疼痛，則給予止痛藥治療，同時保持病房整潔安靜，使患者得到良好的休息。
1.2.2 觀察組 觀察組患者采取基于 ERAS 的綜合護理模式，即在實施腰椎間盤微創手術圍手術期 ERAS 流程[8]的基礎上，對與 POD 密切相關的方面進行強化管理，具體措施如下：① 術前合并癥的管理。使用營養風險篩查表 2002[9]對患者進行評估，若患者存在營養風險（分數≥3 分），請營養科會診，制定營養干預方案并執行；若患者存在低蛋白血癥，亦首選營養干預方案（進食高蛋白食物），必要時輸注白蛋白。若術前合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，用藥控制到手術可接受范圍之內，同時加強觀察，之后進行手術。② 疼痛的管理。預防性鎮痛聯合非藥物治療，患者入院后口服塞來昔布膠囊 200 mg，2 次/d；對磺胺過敏者改用對乙酰氨基酚 0.5 g，3 次/d。同時主管護士教會患者使用疼痛視覺模擬評分表，對疼痛進行評估。使患者的疼痛控制在 2 分以內。非藥物治療包括疼痛宣教和行為療法[8, 10]。③ 低氧血癥的預防。術中合理的液體管理[8]，預防低血壓；術后必要時及時吸氧。④ 睡眠及心理管理。為患者創造一個安靜的環境，加強宣教，減輕患者因環境不熟悉而產生的緊張、焦慮心理。同時，在患者入院 4 h 內對患者的心理狀態進行評估：使用華西心晴指數量表[11]，對患者進行評估。評分 0～16 分患者由病房負責心理干預護士（陽光天使）進行干預；≥17 分的重度患者，電話告知主管醫生危急值，主管醫生進行處理或請心理衛生中心會診處理。
1.3 觀察指標
將觀察組和對照組的 POD 發生率、術后住院時間、住院時間、患者滿意度進行比較。① 使用意識模糊評估量表[12]于術后第 2 天評估患者是否發生譫妄。該量表監測項目包括：特征 1， 精神狀態的急性改變；特征 2，注意力不集中；特征 3， 思維混亂；特征 4，意識狀態的改變。評價標準：（特征 1 或特征 2）+（特征 3 或特征 4）為譫妄。該量表的靈敏度為 94%～100%，特異度高達 90%～95%。② 術后住院時間是指術后第 1 天至出院當天（手術日不計入）；住院時間是指從入院后第 1 天至出院當天。住院滿意度采用自制的住院患者滿意度調查問卷進行評估，包括 10 個條目，條目 1～9 分別就辦住院手續的過程、病房和整體環境、醫護人員的服務態度、技術水平、診療是否得當、疼痛及其他不適是否控制、處理的及時性、診療時是否充分征求意見、是否獲得足夠的健康宣教等 9 個方面的住院患者滿意度程度進行調查，條目 10 是就患者整體的住院滿意度進行評價，每個條目 0～10 分，總分 100 分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
觀察組無 POD 發生，對照組 POD 發生為 15%（6/40），差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034）。觀察組患者術后住院時間和住院時間均低于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者住院情況比較（n=40，
）
3 討論
3.1 基于 ERAS 的綜合護理模式可以降低腰椎間盤突出癥老年患者 POD 的發生
本研究發現基于 ERAS 的綜合護理模式可以降低腰椎間盤突出癥老年患者 POD 的發生。分析其原因可能為：在 ERAS 護理管理開展的情況下，由于充分考慮到容易發生老年患者 POD 的相關因素（術前合并癥、低血氧癥、疼痛因素、睡眠心理因素等），老年專科護士制定了基于 ERAS 的綜合護理模式，包括術前評估、術前加強健康指導、心理護理，以使患者機體應激耐受力得到提高；術中減少出血并加強監護，以對 POD 加以預防；術后營造安靜舒適的病房環境，加強心理護理及干預，有效鎮痛，加強低氧血癥的預防措施和安全管理等，最大限度地減少相關影響因素對譫妄發生的影響[13]。同時，我科會不定期地由老年專科護士對科室護士進行譫妄知識及老年常見疾病的培訓，將責任制整體護理落實到位，認真執行 ERAS 護理管理的要求，以充分發揮 ERAS 護理管理在椎間盤突出老年患者圍手術期的治療、護理。劉金虎等[14]研究也顯示在圍手術期對患者術前合并癥、疼痛、低氧血癥、睡眠及心理等方面的有效管理可以預防老年患者 POD 的發生，與本研究結果一致。
3.2 基于 ERAS 的綜合護理模式有利于縮短老年患者的術后住院時間、住院時間，提高患者滿意度
術前合并癥、疼痛、睡眠心理等因素在誘發老年患者 POD 的同時也引起患者應激，阻礙患者康復。圍手術期影響老年患者康復的因素包括健康宣教、疼痛管理、營養、睡眠及心理、康復等方面，本研究中采用的基于 ERAS 的綜合護理模式對這些因素進行了綜合管理，結果顯示，基于 ERAS 的綜合護理模式在降低腰椎間盤突出癥老年患者 POD 發生的同時，有利于縮短老年患者的術后住院時間、住院時間，提高患者滿意度。
綜上，對腰椎間盤突出癥老年患者實施基于 ERAS 綜合護理模式，降低了其 POD 發生率，同時有利于縮短老年患者的術后住院時間、住院時間，提高患者滿意度，值得推廣。
隨著人口老齡化和手術技術的不斷進步，手術的年齡范圍在不斷擴大。但由于老年患者自身機能退化且合并癥較多，對手術和麻醉承受能力差[1]，故術后并發癥較年輕患者多。譫妄是老年患者外科術后常見的并發癥之一[2-3]，其發病率為 30%～ 50%[4]。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是指患者在接受外科手術后出現的意識水平、注意力狀態和認知能力的急性一過性改變。盡管 POD 具有自愈性，且其癥狀在住院期間可以得到緩解，但它能誘發其他嚴重術后并發癥、延遲患者康復，從而增加住院時間和住院費用，致使術后認知功能下降、增加遠期病死率等[1]。研究發現，POD 發生的相關因素有：術前合并癥、疼痛、低氧血癥及心理等因素[5-7]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心是減少手術應激，其圍手術期管理涉及的疼痛管理、術中體液管理、心理管理、康復管理等方面對引起老年患者 POD 的相關因素進行了預防和有效管理，從而有利于減少老年患者 POD 的發生。目前國內對此方面的研究較少，故本研究對腰椎間盤突出癥老年患者圍手術期實施基于 ERAS 的綜合護理模式，探索其預防 POD 的效果，旨在為減少 POD 的發生提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采取便利抽樣的方法選取 2016 年 3 月—2017 年 2 月于我科因腰椎間盤突出癥行經皮內鏡微創手術患者 80 例。納入標準：年齡≥65 歲；入院時神志清楚；入院自理能力評分≥80 分；自愿加入本研究。排除標準：術前有譫妄癥狀；合并嚴重的軀體疾病，如凝血功能障礙、腎功能不全等。本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過（2014-40），所有研究對象均知情同意。
將 2016 年 3 月—9 月的 40 例患者作為對照組，其中男 32 例，女 8 例；年齡（42.13±13.33）歲；腰椎間盤突出癥 18 例，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄 15 例，腰椎退行性滑脫癥 7 例。2016 年 10 月—2017 年 2 月的 40 例患者作為觀察組，其中男 27 例，女 13 例；年齡（43.26±14.39）歲；腰椎間盤突出癥 13 例，腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄 19 例，腰椎退行性滑脫癥 8 例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理模式
1.2.1 對照組 對照組患者采取常規護理模式，術前按一般要求給予術前宣教，術后送回病房后給予吸氧，保證患者生命體征及血氧飽和度穩定，維持體內水電解質平衡，若患者出現劇烈疼痛，則給予止痛藥治療，同時保持病房整潔安靜，使患者得到良好的休息。
1.2.2 觀察組 觀察組患者采取基于 ERAS 的綜合護理模式，即在實施腰椎間盤微創手術圍手術期 ERAS 流程[8]的基礎上，對與 POD 密切相關的方面進行強化管理，具體措施如下：① 術前合并癥的管理。使用營養風險篩查表 2002[9]對患者進行評估，若患者存在營養風險（分數≥3 分），請營養科會診，制定營養干預方案并執行；若患者存在低蛋白血癥，亦首選營養干預方案（進食高蛋白食物），必要時輸注白蛋白。若術前合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，用藥控制到手術可接受范圍之內，同時加強觀察，之后進行手術。② 疼痛的管理。預防性鎮痛聯合非藥物治療，患者入院后口服塞來昔布膠囊 200 mg，2 次/d；對磺胺過敏者改用對乙酰氨基酚 0.5 g，3 次/d。同時主管護士教會患者使用疼痛視覺模擬評分表，對疼痛進行評估。使患者的疼痛控制在 2 分以內。非藥物治療包括疼痛宣教和行為療法[8, 10]。③ 低氧血癥的預防。術中合理的液體管理[8]，預防低血壓；術后必要時及時吸氧。④ 睡眠及心理管理。為患者創造一個安靜的環境，加強宣教，減輕患者因環境不熟悉而產生的緊張、焦慮心理。同時，在患者入院 4 h 內對患者的心理狀態進行評估：使用華西心晴指數量表[11]，對患者進行評估。評分 0～16 分患者由病房負責心理干預護士（陽光天使）進行干預；≥17 分的重度患者，電話告知主管醫生危急值，主管醫生進行處理或請心理衛生中心會診處理。
1.3 觀察指標
將觀察組和對照組的 POD 發生率、術后住院時間、住院時間、患者滿意度進行比較。① 使用意識模糊評估量表[12]于術后第 2 天評估患者是否發生譫妄。該量表監測項目包括：特征 1， 精神狀態的急性改變；特征 2，注意力不集中；特征 3， 思維混亂；特征 4，意識狀態的改變。評價標準：（特征 1 或特征 2）+（特征 3 或特征 4）為譫妄。該量表的靈敏度為 94%～100%，特異度高達 90%～95%。② 術后住院時間是指術后第 1 天至出院當天（手術日不計入）；住院時間是指從入院后第 1 天至出院當天。住院滿意度采用自制的住院患者滿意度調查問卷進行評估，包括 10 個條目，條目 1～9 分別就辦住院手續的過程、病房和整體環境、醫護人員的服務態度、技術水平、診療是否得當、疼痛及其他不適是否控制、處理的及時性、診療時是否充分征求意見、是否獲得足夠的健康宣教等 9 個方面的住院患者滿意度程度進行調查，條目 10 是就患者整體的住院滿意度進行評價，每個條目 0～10 分，總分 100 分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
觀察組無 POD 發生，對照組 POD 發生為 15%（6/40），差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034）。觀察組患者術后住院時間和住院時間均低于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者住院情況比較（n=40，
）
3 討論
3.1 基于 ERAS 的綜合護理模式可以降低腰椎間盤突出癥老年患者 POD 的發生
本研究發現基于 ERAS 的綜合護理模式可以降低腰椎間盤突出癥老年患者 POD 的發生。分析其原因可能為：在 ERAS 護理管理開展的情況下，由于充分考慮到容易發生老年患者 POD 的相關因素（術前合并癥、低血氧癥、疼痛因素、睡眠心理因素等），老年專科護士制定了基于 ERAS 的綜合護理模式，包括術前評估、術前加強健康指導、心理護理，以使患者機體應激耐受力得到提高；術中減少出血并加強監護，以對 POD 加以預防；術后營造安靜舒適的病房環境，加強心理護理及干預，有效鎮痛，加強低氧血癥的預防措施和安全管理等，最大限度地減少相關影響因素對譫妄發生的影響[13]。同時，我科會不定期地由老年專科護士對科室護士進行譫妄知識及老年常見疾病的培訓，將責任制整體護理落實到位，認真執行 ERAS 護理管理的要求，以充分發揮 ERAS 護理管理在椎間盤突出老年患者圍手術期的治療、護理。劉金虎等[14]研究也顯示在圍手術期對患者術前合并癥、疼痛、低氧血癥、睡眠及心理等方面的有效管理可以預防老年患者 POD 的發生，與本研究結果一致。
3.2 基于 ERAS 的綜合護理模式有利于縮短老年患者的術后住院時間、住院時間，提高患者滿意度
術前合并癥、疼痛、睡眠心理等因素在誘發老年患者 POD 的同時也引起患者應激，阻礙患者康復。圍手術期影響老年患者康復的因素包括健康宣教、疼痛管理、營養、睡眠及心理、康復等方面，本研究中采用的基于 ERAS 的綜合護理模式對這些因素進行了綜合管理，結果顯示，基于 ERAS 的綜合護理模式在降低腰椎間盤突出癥老年患者 POD 發生的同時，有利于縮短老年患者的術后住院時間、住院時間，提高患者滿意度。
綜上，對腰椎間盤突出癥老年患者實施基于 ERAS 綜合護理模式，降低了其 POD 發生率，同時有利于縮短老年患者的術后住院時間、住院時間，提高患者滿意度，值得推廣。
