引用本文： 李宜敏, 孟娜, 余春華. 肺癌患者同步放射化學治療癥狀群困擾及其對患者日常生活的影響. 華西醫學, 2017, 32(10): 1567-1571. doi: 10.7507/1002-0179.201706228 復制
目前，肺癌屬于全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。而同步放射化學治療（放化療）是局部晚期肺癌患者的首選治療方案[2]。在治療期間，患者常會經歷多種癥狀的困擾，影響其身體功能和生存質量[3]。因此，對癥狀進行管理顯得尤為重要。以往的癥狀管理主要為管理某個癥狀[4-5]。但實際上癌癥患者的癥狀往往是多種同時存在，且相互影響[6]。Dodd 等[7]在 2001 年首次提出癌癥患者“癥狀群”的概念，即腫瘤患者會出現同時存在且彼此關聯的 3 個及以上的癥狀。目前國內對肺癌放化療患者癥狀群的研究是相對較新的領域，本研究旨在探索晚期肺癌患者同步放化療期間的癥狀發生情況及其對患者日常生活的影響，為醫護人員制訂針對性的護理措施提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣法，收集四川省某三級甲等醫院腫瘤科 2016 年 12 月—2017 年 6 月期間符合納入標準的患者 150 例。所有受試者均簽署知情同意書。納入標準：① 病理學診斷、分期明確的肺癌患者；② 進行同步放化療，預計生存期在 3 個月以上；③ 年齡≥18 歲；④ 具有小學及以上文化程度；⑤ 患者知情同意并自愿參與。排除標準：① 既往或現有精神疾病病史；② 有嚴重認知障礙，無法配合調查；③ 拒絕繼續參與調查；④ 病情進展，無法繼續參與調查。
1.2 調查工具
1.2.1 一般情況調查表
自行設計，內容包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、病理分型、疾病分期、治療方案、家庭月收入、居住地等。
1.2.2 中文版安德森癥狀評估量表（Chinese version of the M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI-C）
安德森癥狀評估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI）[8]為癌癥多癥狀自評量表，2000 年由美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研制，用于評估患者在治療過程中或由疾病本身所導致的相關癥狀。MDASI-C 在 MDASI 的基礎上，經過文化調試和信效度測評，具有良好的內部一致性信度[9]。MDASI-C 分為 2 個部分，共 19 個條目。第 1 部分評估過去 24 h 癌癥患者常見癥狀如疼痛、疲乏、惡心等的嚴重程度，采用 0～10 分的計分方法，分數越高癥狀越嚴重，0 分表示沒有癥狀，10 分表示癥狀的嚴重程度最高。第 2 部分評估這些癥狀對日常生活的干擾程度，包括一般活動、情緒、工作等方面，計分方法與第 1 部分相同。修訂版肺癌特異性癥狀模塊是由 Mendoza 等[10]于 2011 年研制的特異性模塊，用于對肺癌患者癥狀進行針對性評估。張立力等[11]根據國內肺癌患者癥狀于 2014 年對此模塊進行了修訂，修訂模塊具有良好的信效度。修訂版肺癌特異性癥狀模塊評估的癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血等，其計分方法和 MDASI-C 相同。
1.3 調查方法
采用問卷調查法，由研究者統一指導語，在患者第 1 周期化療完成后 24 h 內，將問卷發放給研究對象自行填寫。問卷當場發放并當場回收。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據錄入和分析。采用均數±標準差描述癥狀強度和困擾強度，采用例數和構成比描述一般資料，采用例數和百分率描述癥狀頻率和困擾頻率。采用因子分析對同步放化療肺癌患者癥狀群進行歸納，首先利用 Bartlett 球形檢驗和 Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗進行因子分析適用性檢測，其中 KMO 檢驗用于考察變量間的偏相關性，取值在 0～1 之間，KMO 統計量越接近于 1，變量間的偏相關性越強，因子分析的效果越好。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共發放問卷 160 份，回收 150 份，有效問卷 150 份，有效回收率為 93.75%。150 例肺癌化療患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、支付方式、居住地等人口學特征分布情況見表 1。
表1
肺癌化療患者一般資料
2.2 同步放化療肺癌患者癥狀強度及發生率特征
同步放化療時，肺癌患者癥狀強度>5 分的癥狀分別為疲乏、惡心、食欲下降、咳嗽、苦惱、睡眠不安、嘔吐、咳痰、悲傷，評分為 5.02～6.21 分；發生率>80% 的癥狀分別為疲乏、惡心、睡眠不安、食欲下降、悲傷和咳嗽。其中疲乏的發生率及強度都最高。見表 2。
表2
同步放化療肺癌患者癥狀強度及發生率（n=150）
2.3 同步放化療肺癌患者癥狀困擾強度及發生率
癥狀困擾發生率較高的依次是生活樂趣（87.33%）、情緒（74.38%）、工作（72.67%）；較嚴重的癥狀困擾為情緒、生活樂趣、工作。見表 3。
表3
同步放化療肺癌患者癥狀困擾強度及發生率（n=150）
2.4 同步放化療肺癌患者癥狀群種類分析
2.4.1 Bartlett 球形檢驗和 KMO 檢驗
Bartlett 球形檢驗結果顯示，19 個癥狀間存在相關性（χ2=1 752.966，ν=171，P<0.001），說明癥狀適合進行因子分析；KMO 值為 0.754，表示適合進行因子分析。
2.4.2 因子提取
探索性因子分析采用主軸因子法和最大斜交旋轉法。提取特征值>1 的 4 個因子，因子載荷>0.5 的納入癥狀群。因子 1 主要癥狀為疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡，命名為疲乏相關癥狀群；因子 2 主要癥狀為惡心、食欲下降、口干和嘔吐，命名為消化道癥狀群；因子 3 主要癥狀為苦惱、悲傷，命名為情緒癥狀群；因子 4 主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血和胸悶，命名為呼吸道癥狀群。見表 4。
表4
同步放化療肺癌患者癥狀群分析結果
3 討論
3.1 肺癌同步放化療患者受到多種癥狀困擾
國外有研究顯示，疲乏、失眠、疼痛、苦惱是肺癌患者最常見的癥狀[12-14]。本研究結果表明，同步放化療的肺癌患者癥狀發生率為 48.00%～93.33%，屬于較高水平。其中，疲乏、惡心、食欲下降、咳嗽、苦惱、睡眠不安是最常見的癥狀，與國內外研究結果[2, 12-14]一致。本研究顯示同步放化療期間，疲乏癥狀最嚴重，與 Reyes-Gibby 等[14]研究結果一致。目前抑郁、疼痛、咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀在臨床更多地被關注[15-17]，而疲乏、睡眠不安等癥狀往往被忽視，導致患者生存質量下降。以往研究顯示，肺癌患者中有 57.0%～92.1% 出現中重度疲乏，這部分患者中又有 23.7% 有嚴重的功能障礙，疲乏對患者的日常生活造成了困擾[18-19]。而癌因性疲乏具有主觀性、持續時間長、不能通過休息緩解等特點。Lou 等[20]研究顯示睡眠不安也是影響肺癌患者生存質量的重要癥狀之一。因此，臨床護理人員應重視對患者的多種癥狀的評估，并采取有效的應對措施，以緩解癥狀，改善患者生存質量。
3.2 肺癌同步放化療患者癥狀群分類
本研究通過探索性因子分析確定肺癌患者在同步放化療期間，存在四大癥狀群：疲乏相關癥狀群、消化道癥狀群、情緒癥狀群、呼吸道癥狀群。疲乏相關癥狀群包括疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡。其中疲乏的發生率為 90.00%，其癥狀程度最嚴重，為（6.21±1.70）分。有研究顯示，疲乏是腫瘤患者的核心癥狀，疲乏相關癥狀群相對于其他癥狀群能更好地體現腫瘤患者健康水平[21-22]，本研究結果與其一致。疲乏與睡眠障礙關系密切，兩者發生機制可能相同[23]。消化道癥狀群包括惡心、食欲下降、嘔吐、口干。此癥狀群已被廣泛證實[24-26]。同步放化療期間，消化道細胞受射線同化療藥物同時作用，造成消化道癥狀加重。情緒癥狀群包括苦惱、悲傷。此次研究結果顯示苦惱、悲傷的發生率分別為 76.67%、88.00%，癥狀嚴重程度分別為（5.44±2.01）、（5.02±2.78）分，其發生率及嚴重程度均較高，這可能與同步放化療期間肺癌患者的整體癥狀負擔均較重、疾病不確定感、經濟負擔過重有關。疼痛是腫瘤患者常常出現的癥狀，有研究將疼痛納入情緒癥狀群中[2]，但本研究中疼痛發生率及強度均不高。其原因可能是近年來三階梯階梯止痛的推廣和對疼痛控制的高度重視，使得腫瘤患者的疼痛得到了很好的緩解。呼吸道癥狀群包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶。本研究結果顯示咳嗽、咳痰的發生率分別為 86.67%、73.33%，與其他研究結果一致[27]；咳嗽、咳痰的癥狀嚴重程度分別為（5.49±1.02）、（5.27±1.88）分，均屬于較重水平。這與腫瘤出血后刺激黏膜、腫瘤侵犯胸膜或并發肺部炎癥等有關。在此前的針對同步放化療肺癌患者的癥狀群研究中咳嗽、咳痰、咯血、胸悶較少出現，應當與本研究中增加了肺癌特異性模塊有關。
3.3 肺癌同步放化療患者癥狀群日常生活的困擾
通過本研究分析發現，困擾條目中生活樂趣、情緒、工作的發生率較高，分別為 87.33%、74.38%、72.67%，情緒、生活樂趣、工作的困擾程度也較高。通過對癥狀群及其困擾的分析，不難發現在肺癌患者在同步放化療期間，4 種癥狀群中所包含的癥狀程度較重以及發生率均較高，勢必會對患者的生活樂趣、情緒、工作產生負面的影響。由此癥狀群導致患者身心均感到困擾，從而使得患者生存率及生活質量都受到影響[28]。因此，臨床護理工作應當從單純的癥狀的護理轉變為對多種癥狀構成的癥狀群的護理，這樣既滿足了患者的護理需求，有利于提高患者的生存質量，也貼合臨床護理人員人力資源緊張的客觀現狀。
3.4 研究局限性
本研究僅對一家三級甲等醫院進行了調查，不能代表研究總體。且本研究為橫斷面研究，無法判斷癥狀群在治療過程中的變化情況。今后可嘗試開展多中心的縱向研究，探究癥狀群的變化過程，以便采取更經濟更符合我國國情的癥狀管理，控制癥狀負擔，緩解癥狀困擾，提高生存質量。
目前，肺癌屬于全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。而同步放射化學治療（放化療）是局部晚期肺癌患者的首選治療方案[2]。在治療期間，患者常會經歷多種癥狀的困擾，影響其身體功能和生存質量[3]。因此，對癥狀進行管理顯得尤為重要。以往的癥狀管理主要為管理某個癥狀[4-5]。但實際上癌癥患者的癥狀往往是多種同時存在，且相互影響[6]。Dodd 等[7]在 2001 年首次提出癌癥患者“癥狀群”的概念，即腫瘤患者會出現同時存在且彼此關聯的 3 個及以上的癥狀。目前國內對肺癌放化療患者癥狀群的研究是相對較新的領域，本研究旨在探索晚期肺癌患者同步放化療期間的癥狀發生情況及其對患者日常生活的影響，為醫護人員制訂針對性的護理措施提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣法，收集四川省某三級甲等醫院腫瘤科 2016 年 12 月—2017 年 6 月期間符合納入標準的患者 150 例。所有受試者均簽署知情同意書。納入標準：① 病理學診斷、分期明確的肺癌患者；② 進行同步放化療，預計生存期在 3 個月以上；③ 年齡≥18 歲；④ 具有小學及以上文化程度；⑤ 患者知情同意并自愿參與。排除標準：① 既往或現有精神疾病病史；② 有嚴重認知障礙，無法配合調查；③ 拒絕繼續參與調查；④ 病情進展，無法繼續參與調查。
1.2 調查工具
1.2.1 一般情況調查表
自行設計，內容包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、病理分型、疾病分期、治療方案、家庭月收入、居住地等。
1.2.2 中文版安德森癥狀評估量表（Chinese version of the M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI-C）
安德森癥狀評估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI）[8]為癌癥多癥狀自評量表，2000 年由美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研制，用于評估患者在治療過程中或由疾病本身所導致的相關癥狀。MDASI-C 在 MDASI 的基礎上，經過文化調試和信效度測評，具有良好的內部一致性信度[9]。MDASI-C 分為 2 個部分，共 19 個條目。第 1 部分評估過去 24 h 癌癥患者常見癥狀如疼痛、疲乏、惡心等的嚴重程度，采用 0～10 分的計分方法，分數越高癥狀越嚴重，0 分表示沒有癥狀，10 分表示癥狀的嚴重程度最高。第 2 部分評估這些癥狀對日常生活的干擾程度，包括一般活動、情緒、工作等方面，計分方法與第 1 部分相同。修訂版肺癌特異性癥狀模塊是由 Mendoza 等[10]于 2011 年研制的特異性模塊，用于對肺癌患者癥狀進行針對性評估。張立力等[11]根據國內肺癌患者癥狀于 2014 年對此模塊進行了修訂，修訂模塊具有良好的信效度。修訂版肺癌特異性癥狀模塊評估的癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血等，其計分方法和 MDASI-C 相同。
1.3 調查方法
采用問卷調查法，由研究者統一指導語，在患者第 1 周期化療完成后 24 h 內，將問卷發放給研究對象自行填寫。問卷當場發放并當場回收。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據錄入和分析。采用均數±標準差描述癥狀強度和困擾強度，采用例數和構成比描述一般資料，采用例數和百分率描述癥狀頻率和困擾頻率。采用因子分析對同步放化療肺癌患者癥狀群進行歸納，首先利用 Bartlett 球形檢驗和 Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗進行因子分析適用性檢測，其中 KMO 檢驗用于考察變量間的偏相關性，取值在 0～1 之間，KMO 統計量越接近于 1，變量間的偏相關性越強，因子分析的效果越好。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共發放問卷 160 份，回收 150 份，有效問卷 150 份，有效回收率為 93.75%。150 例肺癌化療患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、支付方式、居住地等人口學特征分布情況見表 1。
表1
肺癌化療患者一般資料
2.2 同步放化療肺癌患者癥狀強度及發生率特征
同步放化療時，肺癌患者癥狀強度>5 分的癥狀分別為疲乏、惡心、食欲下降、咳嗽、苦惱、睡眠不安、嘔吐、咳痰、悲傷，評分為 5.02～6.21 分；發生率>80% 的癥狀分別為疲乏、惡心、睡眠不安、食欲下降、悲傷和咳嗽。其中疲乏的發生率及強度都最高。見表 2。
表2
同步放化療肺癌患者癥狀強度及發生率（n=150）
2.3 同步放化療肺癌患者癥狀困擾強度及發生率
癥狀困擾發生率較高的依次是生活樂趣（87.33%）、情緒（74.38%）、工作（72.67%）；較嚴重的癥狀困擾為情緒、生活樂趣、工作。見表 3。
表3
同步放化療肺癌患者癥狀困擾強度及發生率（n=150）
2.4 同步放化療肺癌患者癥狀群種類分析
2.4.1 Bartlett 球形檢驗和 KMO 檢驗
Bartlett 球形檢驗結果顯示，19 個癥狀間存在相關性（χ2=1 752.966，ν=171，P<0.001），說明癥狀適合進行因子分析；KMO 值為 0.754，表示適合進行因子分析。
2.4.2 因子提取
探索性因子分析采用主軸因子法和最大斜交旋轉法。提取特征值>1 的 4 個因子，因子載荷>0.5 的納入癥狀群。因子 1 主要癥狀為疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡，命名為疲乏相關癥狀群；因子 2 主要癥狀為惡心、食欲下降、口干和嘔吐，命名為消化道癥狀群；因子 3 主要癥狀為苦惱、悲傷，命名為情緒癥狀群；因子 4 主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血和胸悶，命名為呼吸道癥狀群。見表 4。
表4
同步放化療肺癌患者癥狀群分析結果
3 討論
3.1 肺癌同步放化療患者受到多種癥狀困擾
國外有研究顯示，疲乏、失眠、疼痛、苦惱是肺癌患者最常見的癥狀[12-14]。本研究結果表明，同步放化療的肺癌患者癥狀發生率為 48.00%～93.33%，屬于較高水平。其中，疲乏、惡心、食欲下降、咳嗽、苦惱、睡眠不安是最常見的癥狀，與國內外研究結果[2, 12-14]一致。本研究顯示同步放化療期間，疲乏癥狀最嚴重，與 Reyes-Gibby 等[14]研究結果一致。目前抑郁、疼痛、咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀在臨床更多地被關注[15-17]，而疲乏、睡眠不安等癥狀往往被忽視，導致患者生存質量下降。以往研究顯示，肺癌患者中有 57.0%～92.1% 出現中重度疲乏，這部分患者中又有 23.7% 有嚴重的功能障礙，疲乏對患者的日常生活造成了困擾[18-19]。而癌因性疲乏具有主觀性、持續時間長、不能通過休息緩解等特點。Lou 等[20]研究顯示睡眠不安也是影響肺癌患者生存質量的重要癥狀之一。因此，臨床護理人員應重視對患者的多種癥狀的評估，并采取有效的應對措施，以緩解癥狀，改善患者生存質量。
3.2 肺癌同步放化療患者癥狀群分類
本研究通過探索性因子分析確定肺癌患者在同步放化療期間，存在四大癥狀群：疲乏相關癥狀群、消化道癥狀群、情緒癥狀群、呼吸道癥狀群。疲乏相關癥狀群包括疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡。其中疲乏的發生率為 90.00%，其癥狀程度最嚴重，為（6.21±1.70）分。有研究顯示，疲乏是腫瘤患者的核心癥狀，疲乏相關癥狀群相對于其他癥狀群能更好地體現腫瘤患者健康水平[21-22]，本研究結果與其一致。疲乏與睡眠障礙關系密切，兩者發生機制可能相同[23]。消化道癥狀群包括惡心、食欲下降、嘔吐、口干。此癥狀群已被廣泛證實[24-26]。同步放化療期間，消化道細胞受射線同化療藥物同時作用，造成消化道癥狀加重。情緒癥狀群包括苦惱、悲傷。此次研究結果顯示苦惱、悲傷的發生率分別為 76.67%、88.00%，癥狀嚴重程度分別為（5.44±2.01）、（5.02±2.78）分，其發生率及嚴重程度均較高，這可能與同步放化療期間肺癌患者的整體癥狀負擔均較重、疾病不確定感、經濟負擔過重有關。疼痛是腫瘤患者常常出現的癥狀，有研究將疼痛納入情緒癥狀群中[2]，但本研究中疼痛發生率及強度均不高。其原因可能是近年來三階梯階梯止痛的推廣和對疼痛控制的高度重視，使得腫瘤患者的疼痛得到了很好的緩解。呼吸道癥狀群包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶。本研究結果顯示咳嗽、咳痰的發生率分別為 86.67%、73.33%，與其他研究結果一致[27]；咳嗽、咳痰的癥狀嚴重程度分別為（5.49±1.02）、（5.27±1.88）分，均屬于較重水平。這與腫瘤出血后刺激黏膜、腫瘤侵犯胸膜或并發肺部炎癥等有關。在此前的針對同步放化療肺癌患者的癥狀群研究中咳嗽、咳痰、咯血、胸悶較少出現，應當與本研究中增加了肺癌特異性模塊有關。
3.3 肺癌同步放化療患者癥狀群日常生活的困擾
通過本研究分析發現，困擾條目中生活樂趣、情緒、工作的發生率較高，分別為 87.33%、74.38%、72.67%，情緒、生活樂趣、工作的困擾程度也較高。通過對癥狀群及其困擾的分析，不難發現在肺癌患者在同步放化療期間，4 種癥狀群中所包含的癥狀程度較重以及發生率均較高，勢必會對患者的生活樂趣、情緒、工作產生負面的影響。由此癥狀群導致患者身心均感到困擾，從而使得患者生存率及生活質量都受到影響[28]。因此，臨床護理工作應當從單純的癥狀的護理轉變為對多種癥狀構成的癥狀群的護理，這樣既滿足了患者的護理需求，有利于提高患者的生存質量，也貼合臨床護理人員人力資源緊張的客觀現狀。
3.4 研究局限性
本研究僅對一家三級甲等醫院進行了調查，不能代表研究總體。且本研究為橫斷面研究，無法判斷癥狀群在治療過程中的變化情況。今后可嘗試開展多中心的縱向研究，探究癥狀群的變化過程，以便采取更經濟更符合我國國情的癥狀管理，控制癥狀負擔，緩解癥狀困擾，提高生存質量。
