引用本文： 胡艷杰, 羅艷麗, 譚其玲, 胡秀英. 某三級甲等醫院《靜脈治療護理技術規范》踐行現狀分析. 華西醫學, 2017, 32(10): 1572-1575. doi: 10.7507/1002-0179.201608329 復制
隨著醫學技術的拓展和醫療理念的不斷創新，臨床靜脈治療已經發展成為一項臨床應用多、適用范圍廣、多學科協作的專業化護理實踐[1]；靜脈治療相關技能及實踐在保障患者生命安全，促進臨床護理服務質量提升等方面起著舉足輕重的作用[2-3]。2011 年，原衛生部啟動《靜脈治療護理技術操作規范》[4]（以下簡稱《規范》）編制項目，本項目由吳欣娟教授負責，聯合全國 11 所三級甲等教學醫院的靜脈治療專家共同討論編撰，于 2014 年正式實施。目前鮮有關于《規范》實施現狀的分析和研究，本研究團隊組織針對四川大學華西醫院 77 個科室，涉及數千名住院患者進行調查，以明確《規范》實施現狀。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以四川大學華西醫院 2016 年 3 月 16 日上午 09:00—11:30 的所有符合條件的住院患者為研究對象。納入標準：① 年齡 18 個月～80 歲；② 簽署知情同意書；③ 入院時間≥24 h。排除標準：入科時間<24 h。剔除標準：調查表缺失率>20%。
1.2 研究工具
研究工具為《臨床靜脈治療調查表》。該表由四川大學華西醫院靜脈治療小組（intravenous team，IV Team）骨干成員討論設計，經 IV Team 組長及四川省護理學會靜脈治療專業委員會審核修改，內容主要包括科室、穿刺者工作年限、輸液工具、留置時間、輸注藥物性質、穿刺部位、導管維護情況、敷料固定與維護情況、輸液連接方式、輸液并發癥等。
1.3 研究方法
本研究由美國 BD 公司給予技術支持，在四川大學華西醫院及其護理部的領導和組織下，以四川大學華西醫院 IV Team 成員為骨干，依托醫院各臨床科室，發動各科室的靜脈治療專科護士協助，在調查前 1 天進行專題講座培訓，由護理部主任發言說明整個調查研究的目的、意義和重要性，由 IV Team 組長講解橫斷面調查的具體方案、實施步驟、小組分工和疑難問題解答，由美國 BD 公司技術支持小組告知各技術支持小組的具體分工，由一名 IV Team 骨干成員對全體參與調查的靜脈治療專科護士進行統一培訓，包括詢問問題的方法、模糊問題的判斷及案例標示的具體方法。所有科室在 2016 年 3 月 16 日 09:00 統一開始進行臨床靜脈治療現狀調查，采用人員交叉檢驗的方法，詳細記錄輸液人數、住院人數、留置針類型、留置時間和并發癥等資料，在調查過程中采用床旁記錄和查閱電子病歷相結合的方法，打印每位輸液患者 15 日全天的靜脈治療明細表，并在相應藥物種類中標注（血管活性藥、化療藥、脫水劑等），以《規范》標準進行并發癥判斷和記錄，對于不能準確判斷的并發癥應標識并留存照片，注明編碼。參與具體調查的靜脈專科治療護士應在離開所調查科室前認真檢查問卷有無漏填、錯填等問題，確認無誤后將調查資料（包括問卷、輸液單、照片等）統一交給片區組長，片區組長認真核對問卷數量和質量，確認無誤后統一交由 IV Team 組長處。資料經過專業調查項目培訓的專職人員對資料進行核對，采取兩人同時錄入數據，以保證數據的準確性。
1.4 統計學方法
采用 Excel 建立數據庫（Office 2010），安排 2 名具有研究生學歷的數據管理研究人員分別進行數據錄入和編碼，隨機抽取 50% 的數據進行 2 份數據的比對和核查，以確保信息錄入和編碼的正確性和真實性。采用 SPSS 17.0 軟件進行結果數據的統計分析，計數資料采用頻數和構成比、率等指標表示，計量資料采用均數±標準差表示。
2 結果
2.1 住院患者一般資料
調查涉及住院護理單元 77 個，參與研究的研究人員 245 人，涉及住院患者 4 993 例，其中輸液患者 3 838 例。3 838 例輸液患者中，男 2 271 例（59.17%），女 1 567 例（40.83%）；年齡 3～79 歲，平均（41.38±22.53）歲；漢族 2 977 例（77.57%），少數民族 861 例（22.43%）；文化程度：小學以下 603 例（15.71%），小學及初中 1 534 例 （39.97%），高中 692 例（18.03%），大學 777 例（20.24%），大學以上 232 例（6.04%）；住院時間（12.06±19.72）d。
2.2 住院患者靜脈輸液率情況
全院住院患者輸液率為 76.87%（3 838/4 993）；各科室住院患者輸液率第 25 百分位數為 58.66%，中位數為 73.07%，第 75 百分位數為 75.89%。按照由高到低的順序，輸液率排名前 10 位的科室及具體輸液率數據見表 1。
表1
住院患者輸液率排名表
2.3 住院患者輸液裝置使用情況
臨床靜脈治療使用的工具以外周靜脈導管（peripheral venous catheter，PVC）即留置針為主，其使用比例高達 77.91%，同時也存在著一次性鋼針、經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）及輸液港（implantable venous access port，PORT）等多種輸液裝置。見表 2。
表2
住院患者輸液裝置使用情況
2.4 住院患者靜脈輸液穿刺部位分析
3 838 例輸液患者中，72.77% 的靜脈導管穿刺部位符合《規范》要求。301 例患者使用一次性鋼針進行輸液治療，其中 32.89% 穿刺部位符合《規范》要求；2 990 例患者采用 PVC 進行輸液治療，其中 78.12% 穿刺部位符合《規范》要求；397 例患者使用 PICC 進行輸液治療，其中 90.17% 穿刺部位符合《規范》要求。見表 3。
表3
住院患者靜脈輸液穿刺部位分析表
2.5 靜脈治療相關并發癥發生情況分析
住院患者靜脈治療相關并發癥的發生率為 15.08%，并發癥主要為藥物外滲/滲出和導管相關血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI），兩者發生率分別為 10.06%、2.89%，發生者均為留置 CVC 的患者。見表 4。
表4
靜脈治療相關并發癥發生率情況（n=3 838）
3 討論
3.1 不同科室住院患者輸液率
本次調查中，全院住院患者輸液率為 76.87%，低于吳安華等[5]的全國性大型調查研究數據，表明靜脈輸液過度和藥物濫用的問題已經引起臨床重視并采取措施進行控制，但不難看出住院患者的輸液率仍是較高的，這可能是因為我院是大型綜合性的三級甲等醫院，承擔了西南地區疑難重癥的主要救治工作，患者大多病情復雜，靜脈輸注藥物多。另外，內科科室的輸液率高于外科科室，這種現象與疾病治療特點有關。目前加速康復外科理念正在臨床推廣[6-8]，其強調限制補液，早期活動和早期腸內營養，減少靜脈補液。護士，尤其是靜脈治療專科護士，應在其臨床工作中發揮亞專業特長，利用循證證據向醫生、患者及家屬普及合理靜脈輸液的重要意義，促進靜脈治療規范化、合理化[9-10]。
3.2 住院患者的臨床靜脈治療裝置使用情況
超過 75% 的患者選用 PVC（留置針）進行靜脈治療，表明住院患者臨床靜脈治療裝置以 PVC 為主。留置針以軟套管包裹針芯，進入血管后退出鋼針芯留置軟導管，使用方便，可減少針刺傷等不良事件的發生[11]；軟導管輕柔，對血管的刺激性小，可減少液體外滲的概率[12-13]。另外，留置針的留置時間達 72～96 h，減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦，也提高了護士的工作效率，是臨床推薦的靜脈治療裝置[14]。本次調查結果顯示仍有超過 25% 的住院患者穿刺部位與《規范》不符，分析原因發現穿刺執行者多為低年資護士，而低年資護士多對《規范》的理解和掌握不夠牢固，穿刺水平有限，存在不規范的靜脈穿刺習慣等。可見，在臨床工作中，應形成科室靜脈治療專科護士-醫院 IV Team-院級質量控制部門三級聯合的培訓系統[15-16]，對新入職護士和低年資護士進行《規范》和靜脈治療相關知識的強化培訓，并定期考核反饋，形成良性、高效的運行機制。
3.3 住院患者臨床靜脈治療相關并發癥情況
本調查顯示，住院患者靜脈治療相關并發癥發生率低，并發癥主要為藥物外滲/滲出和 CRBSI。藥物外滲/滲出和 CRBSI 是嚴重的靜脈治療相關并發癥[17]。藥物外滲/滲出會引起局部皮膚腫脹變性、疼痛，嚴重者造成組織完整性受損，致組織壞死甚至功能永久性障礙，給患者帶來極大痛苦；CRBSI 會影響患者預后，增加住院費用，提高患者死亡風險。藥物外滲/滲出的發生應與刺激性藥物損傷血管，操作不當導致的血管受損，長時間輸液等有關；CRBSI 與過多地連接不必要的輸液裝置如三通、肝素帽等，臨床靜脈治療操作過程中未嚴格執行手衛生及無菌技術原則等有關[18]。在明確原因的基礎上，應針對導致并發癥的主要因素進行干預，加強藥物相關理論知識培訓，強化靜脈治療標準化操作流程的評估和考核，盡早摘除不必要的輸液裝置和靜脈治療通路，最大限度控制并發癥發生。
《規范》實施 2 年以來，許多醫療機構組織人員對其進行解讀和學習，并以《規范》的要求形成制度，對本單位的臨床靜脈治療操作實踐進行考核，大大促進了靜脈治療實踐的規范化和標準化，減少了不良事件和并發癥的發生率，但仍有需改進之處，醫院相關部門應在明確本醫療機構靜脈治療實踐現狀及相關影響因素的基礎上，采用多學科、有效率的培訓和督促手段，促進相關知識和理念的落實，改善臨床靜脈治療實踐，促進《規范》的普及和落實。
隨著醫學技術的拓展和醫療理念的不斷創新，臨床靜脈治療已經發展成為一項臨床應用多、適用范圍廣、多學科協作的專業化護理實踐[1]；靜脈治療相關技能及實踐在保障患者生命安全，促進臨床護理服務質量提升等方面起著舉足輕重的作用[2-3]。2011 年，原衛生部啟動《靜脈治療護理技術操作規范》[4]（以下簡稱《規范》）編制項目，本項目由吳欣娟教授負責，聯合全國 11 所三級甲等教學醫院的靜脈治療專家共同討論編撰，于 2014 年正式實施。目前鮮有關于《規范》實施現狀的分析和研究，本研究團隊組織針對四川大學華西醫院 77 個科室，涉及數千名住院患者進行調查，以明確《規范》實施現狀。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以四川大學華西醫院 2016 年 3 月 16 日上午 09:00—11:30 的所有符合條件的住院患者為研究對象。納入標準：① 年齡 18 個月～80 歲；② 簽署知情同意書；③ 入院時間≥24 h。排除標準：入科時間<24 h。剔除標準：調查表缺失率>20%。
1.2 研究工具
研究工具為《臨床靜脈治療調查表》。該表由四川大學華西醫院靜脈治療小組（intravenous team，IV Team）骨干成員討論設計，經 IV Team 組長及四川省護理學會靜脈治療專業委員會審核修改，內容主要包括科室、穿刺者工作年限、輸液工具、留置時間、輸注藥物性質、穿刺部位、導管維護情況、敷料固定與維護情況、輸液連接方式、輸液并發癥等。
1.3 研究方法
本研究由美國 BD 公司給予技術支持，在四川大學華西醫院及其護理部的領導和組織下，以四川大學華西醫院 IV Team 成員為骨干，依托醫院各臨床科室，發動各科室的靜脈治療專科護士協助，在調查前 1 天進行專題講座培訓，由護理部主任發言說明整個調查研究的目的、意義和重要性，由 IV Team 組長講解橫斷面調查的具體方案、實施步驟、小組分工和疑難問題解答，由美國 BD 公司技術支持小組告知各技術支持小組的具體分工，由一名 IV Team 骨干成員對全體參與調查的靜脈治療專科護士進行統一培訓，包括詢問問題的方法、模糊問題的判斷及案例標示的具體方法。所有科室在 2016 年 3 月 16 日 09:00 統一開始進行臨床靜脈治療現狀調查，采用人員交叉檢驗的方法，詳細記錄輸液人數、住院人數、留置針類型、留置時間和并發癥等資料，在調查過程中采用床旁記錄和查閱電子病歷相結合的方法，打印每位輸液患者 15 日全天的靜脈治療明細表，并在相應藥物種類中標注（血管活性藥、化療藥、脫水劑等），以《規范》標準進行并發癥判斷和記錄，對于不能準確判斷的并發癥應標識并留存照片，注明編碼。參與具體調查的靜脈專科治療護士應在離開所調查科室前認真檢查問卷有無漏填、錯填等問題，確認無誤后將調查資料（包括問卷、輸液單、照片等）統一交給片區組長，片區組長認真核對問卷數量和質量，確認無誤后統一交由 IV Team 組長處。資料經過專業調查項目培訓的專職人員對資料進行核對，采取兩人同時錄入數據，以保證數據的準確性。
1.4 統計學方法
采用 Excel 建立數據庫（Office 2010），安排 2 名具有研究生學歷的數據管理研究人員分別進行數據錄入和編碼，隨機抽取 50% 的數據進行 2 份數據的比對和核查，以確保信息錄入和編碼的正確性和真實性。采用 SPSS 17.0 軟件進行結果數據的統計分析，計數資料采用頻數和構成比、率等指標表示，計量資料采用均數±標準差表示。
2 結果
2.1 住院患者一般資料
調查涉及住院護理單元 77 個，參與研究的研究人員 245 人，涉及住院患者 4 993 例，其中輸液患者 3 838 例。3 838 例輸液患者中，男 2 271 例（59.17%），女 1 567 例（40.83%）；年齡 3～79 歲，平均（41.38±22.53）歲；漢族 2 977 例（77.57%），少數民族 861 例（22.43%）；文化程度：小學以下 603 例（15.71%），小學及初中 1 534 例 （39.97%），高中 692 例（18.03%），大學 777 例（20.24%），大學以上 232 例（6.04%）；住院時間（12.06±19.72）d。
2.2 住院患者靜脈輸液率情況
全院住院患者輸液率為 76.87%（3 838/4 993）；各科室住院患者輸液率第 25 百分位數為 58.66%，中位數為 73.07%，第 75 百分位數為 75.89%。按照由高到低的順序，輸液率排名前 10 位的科室及具體輸液率數據見表 1。
表1
住院患者輸液率排名表
2.3 住院患者輸液裝置使用情況
臨床靜脈治療使用的工具以外周靜脈導管（peripheral venous catheter，PVC）即留置針為主，其使用比例高達 77.91%，同時也存在著一次性鋼針、經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）及輸液港（implantable venous access port，PORT）等多種輸液裝置。見表 2。
表2
住院患者輸液裝置使用情況
2.4 住院患者靜脈輸液穿刺部位分析
3 838 例輸液患者中，72.77% 的靜脈導管穿刺部位符合《規范》要求。301 例患者使用一次性鋼針進行輸液治療，其中 32.89% 穿刺部位符合《規范》要求；2 990 例患者采用 PVC 進行輸液治療，其中 78.12% 穿刺部位符合《規范》要求；397 例患者使用 PICC 進行輸液治療，其中 90.17% 穿刺部位符合《規范》要求。見表 3。
表3
住院患者靜脈輸液穿刺部位分析表
2.5 靜脈治療相關并發癥發生情況分析
住院患者靜脈治療相關并發癥的發生率為 15.08%，并發癥主要為藥物外滲/滲出和導管相關血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI），兩者發生率分別為 10.06%、2.89%，發生者均為留置 CVC 的患者。見表 4。
表4
靜脈治療相關并發癥發生率情況（n=3 838）
3 討論
3.1 不同科室住院患者輸液率
本次調查中，全院住院患者輸液率為 76.87%，低于吳安華等[5]的全國性大型調查研究數據，表明靜脈輸液過度和藥物濫用的問題已經引起臨床重視并采取措施進行控制，但不難看出住院患者的輸液率仍是較高的，這可能是因為我院是大型綜合性的三級甲等醫院，承擔了西南地區疑難重癥的主要救治工作，患者大多病情復雜，靜脈輸注藥物多。另外，內科科室的輸液率高于外科科室，這種現象與疾病治療特點有關。目前加速康復外科理念正在臨床推廣[6-8]，其強調限制補液，早期活動和早期腸內營養，減少靜脈補液。護士，尤其是靜脈治療專科護士，應在其臨床工作中發揮亞專業特長，利用循證證據向醫生、患者及家屬普及合理靜脈輸液的重要意義，促進靜脈治療規范化、合理化[9-10]。
3.2 住院患者的臨床靜脈治療裝置使用情況
超過 75% 的患者選用 PVC（留置針）進行靜脈治療，表明住院患者臨床靜脈治療裝置以 PVC 為主。留置針以軟套管包裹針芯，進入血管后退出鋼針芯留置軟導管，使用方便，可減少針刺傷等不良事件的發生[11]；軟導管輕柔，對血管的刺激性小，可減少液體外滲的概率[12-13]。另外，留置針的留置時間達 72～96 h，減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦，也提高了護士的工作效率，是臨床推薦的靜脈治療裝置[14]。本次調查結果顯示仍有超過 25% 的住院患者穿刺部位與《規范》不符，分析原因發現穿刺執行者多為低年資護士，而低年資護士多對《規范》的理解和掌握不夠牢固，穿刺水平有限，存在不規范的靜脈穿刺習慣等。可見，在臨床工作中，應形成科室靜脈治療專科護士-醫院 IV Team-院級質量控制部門三級聯合的培訓系統[15-16]，對新入職護士和低年資護士進行《規范》和靜脈治療相關知識的強化培訓，并定期考核反饋，形成良性、高效的運行機制。
3.3 住院患者臨床靜脈治療相關并發癥情況
本調查顯示，住院患者靜脈治療相關并發癥發生率低，并發癥主要為藥物外滲/滲出和 CRBSI。藥物外滲/滲出和 CRBSI 是嚴重的靜脈治療相關并發癥[17]。藥物外滲/滲出會引起局部皮膚腫脹變性、疼痛，嚴重者造成組織完整性受損，致組織壞死甚至功能永久性障礙，給患者帶來極大痛苦；CRBSI 會影響患者預后，增加住院費用，提高患者死亡風險。藥物外滲/滲出的發生應與刺激性藥物損傷血管，操作不當導致的血管受損，長時間輸液等有關；CRBSI 與過多地連接不必要的輸液裝置如三通、肝素帽等，臨床靜脈治療操作過程中未嚴格執行手衛生及無菌技術原則等有關[18]。在明確原因的基礎上，應針對導致并發癥的主要因素進行干預，加強藥物相關理論知識培訓，強化靜脈治療標準化操作流程的評估和考核，盡早摘除不必要的輸液裝置和靜脈治療通路，最大限度控制并發癥發生。
《規范》實施 2 年以來，許多醫療機構組織人員對其進行解讀和學習，并以《規范》的要求形成制度，對本單位的臨床靜脈治療操作實踐進行考核，大大促進了靜脈治療實踐的規范化和標準化，減少了不良事件和并發癥的發生率，但仍有需改進之處，醫院相關部門應在明確本醫療機構靜脈治療實踐現狀及相關影響因素的基礎上，采用多學科、有效率的培訓和督促手段，促進相關知識和理念的落實，改善臨床靜脈治療實踐，促進《規范》的普及和落實。
