引用本文： 唐志紅, 李思宇, 孟雪蓮. 急性顱內動脈瘤破裂出血術后患者在重癥醫學科的血壓管理. 華西醫學, 2017, 32(10): 1576-1578. doi: 10.7507/1002-0179.201602131 復制
顱內動脈瘤是發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，是引起動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）最主要的原因[1]，由于動脈瘤破裂出血，尤其是重癥 aSAH，對腦組織造成的原發性損傷，加之動脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）等繼發性腦損傷，以及疾病中后期循環、呼吸等系統并發癥的影響是患者致死、致殘的主要原因[2]。做好術后的“三高”療法，即嚴格調控血壓，維持高血容量、高血液稀釋度[3]是保證救治成功的關鍵環節。其中術后的血壓調控對于預防動脈瘤再破裂出血、CVS 等具有重要意義[3]，因此做好急性顱內動脈瘤破裂出血患者術后的血壓監測和調控至關重要。2015 年 1 月—9 月我科收治 28 例急性顱內動脈瘤破裂出血術后患者，對其進行嚴格血壓調控和監護，效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015 年 1 月—9 月我科共收治 28 例急性顱內動脈瘤破裂術后患者，其中男 16 例，女 12 例；年齡 45～78 歲，平均（65.4±4.4）歲；均出現不同程度意識障礙，伴有嘔吐 21 例，伴呼吸衰竭 7 例；血壓波動在 180～200/ 90～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；Hunt-Hess 分級：Ⅲ 級 8 例，Ⅳ 級 6 例，Ⅴ 級 14 例。其中前交通動脈瘤 18 例，后交通動脈瘤 5 例，大腦中動脈瘤 4 例，大腦前動脈瘤 1 例。
1.2 治療方法
28 例患者均進行數字減影腦血管造影術及頭部 CT 檢查確診為顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血，在全身麻醉下行開顱夾閉動脈瘤和血腫清除術后轉入外科重癥監護病房，術后給予呼吸機輔助呼吸，施行“三高”療法（高血壓、高血容量、高血液稀釋度），并根據患者情況制定目標血壓等對癥支持治療，嚴密的生命體征、瞳孔意識、出入量、電解質的監測，必要時進行顱內壓及雙頻腦電監測等專科監測，術后病情變化及時行床旁 CT 檢查評估顱內情況。
1.3 術后血壓的管理
1.3.1 術后血壓控制標準
動脈瘤手術后發生再破裂出血的風險顯著降低，但術后血壓的變化可引起腦灌注量改變，誘發 CVS 等[3]，而 CVS、腦水腫、顱內壓增高已成為術后主要臨床問題，為保證腦組織灌注，防止缺血性腦損傷，術后血壓管理尤為重要。因此，為保證腦的灌注又不至于再次出血，我們根據患者基礎血壓情況，嚴密控制急性顱內動脈瘤出血術后患者的血壓。目前尚無最佳的血壓控制目標值，一般應參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，如高于基礎血壓的 20% 左右，避免低血壓[2]。
1.3.2 術后血壓管理的護理措施
① 環境。患者術后 因CVS、腦血流過度灌注會產生頭痛癥狀，頭痛會使患者心情煩躁、心率增快、血壓升高，因此需要給患者提供安靜舒適的環境，避免或減少環境再刺激而引起患者的不適進而引起血壓波動。病房環境應安靜，溫濕度適宜，光線稍暗；夜間患者休息時，應盡量集中操作，可將監護儀心跳嘟嘟聲關閉，把報警音量調小，保證患者睡眠充足；同時要減少探視，減少對患者的刺激。護理過程中應盡量避免因環境因素造成的不良刺激而引起血壓升高。
② 體位。患者術后均帶氣管插管入外科重癥監護病房，應保持頭部中立位并抬高床頭 20～30°，以利于顱內靜脈回流，預防呼吸機相關性肺炎的發生。我科給予患者肩頸部墊一軟枕，預防患者的頸部過度屈曲和旋起，以防胸腔內壓增高，阻礙靜脈的回流。
③ 保證血壓測量的準確性和有效性。顱內動脈瘤患者血壓變化可引起腦灌注量改變，血壓偏高會誘發動脈瘤破裂或 CVS，血壓偏低可能會引起腦灌注不足，甚至腦梗死。因此術后為了保證血壓測量的準確性和觀察的及時性，28 例患者均采用持續的有創動脈血壓監測，護理時保持管路通暢、固定，防止發生扭曲打折及回血，床旁使用加壓輸液袋連接 4～6 U/mL 的肝素鹽水以 4～6 mL/h 持續沖管防止發生凝血，避免血栓的形成[4]，并且每 4 小時校準 1 次，保證持續血壓監測的準確性[5]。每班應注意觀察穿刺點局部是否有紅腫、滲血等情況，保持穿刺點清潔干燥，防止感染發生；同時有創血壓監測多從橈動脈處置管，應注意觀察置管測手部遠端皮膚情況，防止遠端皮膚缺血壞死。同時密切觀察患者生命體征、意識情況、瞳孔、顱內壓、小時尿量變化，若有異常提示顱內壓增高或降低，及時通知醫生并遵醫囑對癥處理，協助性急診床旁 CT 檢查。
④ 有效控制血壓。對于血壓過高的患者，為防止腦部再次出血，應根據患者基礎血壓，做好有效的血壓控制。臨床有多種藥物可以用來降低血壓。由于藥物作用機制不同，降壓藥對于腦血流和顱內壓影響也不盡相同，許多降壓藥相反會增加腦血流和顱內壓。在選擇降壓藥時不僅要考慮藥物對腦部血流和顱內壓的影響，還應結合患者病情，實施個體化的用藥。烏拉地爾、尼卡地平等靜脈降壓藥物可用于 aSAH 術后急性高血壓的控制[6]；尼莫地平常用于預防 CVS，但也可引起部分患者血壓下降過大。去甲腎上腺素、多巴胺等常用的升壓藥物在保證有效血流灌注的同時又容易因濃度劑量使用不當發生高血壓，因此患者同時使用多種血管活性藥物時，需要嚴密監測血壓變化，防止血壓過高或過低，對升壓藥用量過大的患者還應注意肢端皮膚的觀察和保暖，防止小動脈收縮造成肢端皮膚壞死。
⑤ 人工氣道管理。患者術后由于部分神經功能損傷及昏迷，術后早期常需要呼吸機支持來保障機體充足的氧合，從而預防因缺氧而引起的顱內壓升高和腦水腫[7]等神經系統損傷，促進神經功能的恢復。帶機期間應做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出。我科采用綢子膠布固定、棉帶繞頭加強固定。棉帶固定氣管插管不宜過緊，以防管腔變形、扭曲。深度鎮靜的患者呼吸道纖毛運動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的概率，所以要保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好呼吸道的溫濕化，我科采用一次性密閉自動給水濕化罐（Fisher & Paykel MR290），氣道的溫化濕化效果顯著。
⑥ 鎮痛鎮靜護理。對患者術后實施適當的鎮痛鎮靜治療，可降低大腦氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。適當的鎮靜鎮痛在保證腦組織血液供應充足的前提下減少腦部血流量，避免血壓過高造成再次出血。對于煩躁患者，適當的鎮靜鎮痛可減輕或緩解患者不適程度，提高患者的舒適度和安全感，避免因患者躁動血壓發生較大波動，保持血壓的相對穩定。鎮靜、鎮痛的具體方法可參照《重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜治療專家共識》實施[8]。我科 28 例患者術后入科后均在麻醉醒后給予適當的鎮靜鎮痛治療，對于始終未清醒患者，醫師根據患者情況也給予適當的鎮靜鎮痛治療，直至拔管前幾小時。具體實施方面：醫師根據患者的病情確定鎮痛鎮靜的目標，給予合理的治療方案，選擇合理的鎮靜鎮痛藥物，護士嚴格遵醫囑給予患者合適的藥物劑量，并密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、意識的變化，嚴密觀察鎮痛鎮靜類藥對心血管及呼吸系統有無抑制作用，并做好鎮靜鎮痛評分，每班 1 次，我科采用 Richmond 躁動鎮靜評分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），RASS 評分維持在–2～–1 分為宜。采取醫護一體化合作模式，結合患者實際情況為患者提供個性化的鎮靜鎮痛治療和護理。對于鎮靜鎮痛藥物使用時間長的患者，停藥后注意觀察有無藥物的反跳作用及藥物依賴性。鎮靜鎮痛期間，應定時查血氣，了解有無缺氧和二氧化碳潴留。鎮靜鎮痛治療對循環系統的影響主要表現為低血壓，要注意把握藥物注射的速度和劑量，當鎮靜藥物對血壓影響大時，換用對血壓影響較小的鎮靜藥物。
2 結果
經過專科對癥治療及綜合的血壓管理，我科急性顱內動脈瘤出血術后患者中 21 例單個動脈瘤患者平均動脈壓控制在 90～110 mm Hg，收縮壓控制在 135～160 mm Hg；7 例多個動脈瘤術后患者血壓的平均動脈壓控制在 80～100 mm Hg，收縮壓控制在 135～150 mm Hg。21 例患者血壓在 24 h 內降至理想水平，7 例患者血壓在 48 h 內降至理想水平，患者未出現顱內再出血。27 例患者呼吸機輔助呼吸 5～7 d 后順利停機拔管，轉入神經外科病房繼續治療；1 例患者于術后第 2 天自動出院。
3 討論
在處理顱內動脈瘤破裂后，雖然再破裂出血的風險顯著降低，但術后相關并發癥如腦水腫、顱內壓增高及 CVS 成為臨床主要問題，血壓管理則要以保持腦組織灌注，防止缺血性損傷為目標。目前尚無最佳的血壓控制目標值，一般應該參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，如高于基礎血壓的 20% 左右，避免低血壓[6]，我科 28 例顱內動脈瘤破裂出血術后患者要求平均動脈壓控制在 90 mm Hg 以上，并結合患者基礎血壓值能達到很好的保證腦灌注的效果。臨床上除了可以使用舒張血管藥或者升壓藥維持患者血壓在目標高值外，還應聯合環境管理、鎮靜鎮痛管理、亞低溫治療、嚴密的生命體征、顱內壓監測等多舉措聯合穩定患者血壓，減少外界刺激，從而減少相關并發癥，降低病死率和致殘率，促進患者好轉[9-10]。
總之，顱內動脈瘤破裂出血術后患者的生理和心理都受到極大影響。再破裂出血和 CVS 是顱內動脈瘤術后重要并發癥之一，做好患者術后的血壓管理可以有效地預防顱內動脈瘤的再破裂出血，有助于有效實施“三高”治療，預防和改善 CVS。嚴密的血壓控制和監護，對及時發現患者病情變化，提高救治水平均有明顯的指導作用。
顱內動脈瘤是發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，是引起動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）最主要的原因[1]，由于動脈瘤破裂出血，尤其是重癥 aSAH，對腦組織造成的原發性損傷，加之動脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）等繼發性腦損傷，以及疾病中后期循環、呼吸等系統并發癥的影響是患者致死、致殘的主要原因[2]。做好術后的“三高”療法，即嚴格調控血壓，維持高血容量、高血液稀釋度[3]是保證救治成功的關鍵環節。其中術后的血壓調控對于預防動脈瘤再破裂出血、CVS 等具有重要意義[3]，因此做好急性顱內動脈瘤破裂出血患者術后的血壓監測和調控至關重要。2015 年 1 月—9 月我科收治 28 例急性顱內動脈瘤破裂出血術后患者，對其進行嚴格血壓調控和監護，效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015 年 1 月—9 月我科共收治 28 例急性顱內動脈瘤破裂術后患者，其中男 16 例，女 12 例；年齡 45～78 歲，平均（65.4±4.4）歲；均出現不同程度意識障礙，伴有嘔吐 21 例，伴呼吸衰竭 7 例；血壓波動在 180～200/ 90～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；Hunt-Hess 分級：Ⅲ 級 8 例，Ⅳ 級 6 例，Ⅴ 級 14 例。其中前交通動脈瘤 18 例，后交通動脈瘤 5 例，大腦中動脈瘤 4 例，大腦前動脈瘤 1 例。
1.2 治療方法
28 例患者均進行數字減影腦血管造影術及頭部 CT 檢查確診為顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血，在全身麻醉下行開顱夾閉動脈瘤和血腫清除術后轉入外科重癥監護病房，術后給予呼吸機輔助呼吸，施行“三高”療法（高血壓、高血容量、高血液稀釋度），并根據患者情況制定目標血壓等對癥支持治療，嚴密的生命體征、瞳孔意識、出入量、電解質的監測，必要時進行顱內壓及雙頻腦電監測等專科監測，術后病情變化及時行床旁 CT 檢查評估顱內情況。
1.3 術后血壓的管理
1.3.1 術后血壓控制標準
動脈瘤手術后發生再破裂出血的風險顯著降低，但術后血壓的變化可引起腦灌注量改變，誘發 CVS 等[3]，而 CVS、腦水腫、顱內壓增高已成為術后主要臨床問題，為保證腦組織灌注，防止缺血性腦損傷，術后血壓管理尤為重要。因此，為保證腦的灌注又不至于再次出血，我們根據患者基礎血壓情況，嚴密控制急性顱內動脈瘤出血術后患者的血壓。目前尚無最佳的血壓控制目標值，一般應參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，如高于基礎血壓的 20% 左右，避免低血壓[2]。
1.3.2 術后血壓管理的護理措施
① 環境。患者術后 因CVS、腦血流過度灌注會產生頭痛癥狀，頭痛會使患者心情煩躁、心率增快、血壓升高，因此需要給患者提供安靜舒適的環境，避免或減少環境再刺激而引起患者的不適進而引起血壓波動。病房環境應安靜，溫濕度適宜，光線稍暗；夜間患者休息時，應盡量集中操作，可將監護儀心跳嘟嘟聲關閉，把報警音量調小，保證患者睡眠充足；同時要減少探視，減少對患者的刺激。護理過程中應盡量避免因環境因素造成的不良刺激而引起血壓升高。
② 體位。患者術后均帶氣管插管入外科重癥監護病房，應保持頭部中立位并抬高床頭 20～30°，以利于顱內靜脈回流，預防呼吸機相關性肺炎的發生。我科給予患者肩頸部墊一軟枕，預防患者的頸部過度屈曲和旋起，以防胸腔內壓增高，阻礙靜脈的回流。
③ 保證血壓測量的準確性和有效性。顱內動脈瘤患者血壓變化可引起腦灌注量改變，血壓偏高會誘發動脈瘤破裂或 CVS，血壓偏低可能會引起腦灌注不足，甚至腦梗死。因此術后為了保證血壓測量的準確性和觀察的及時性，28 例患者均采用持續的有創動脈血壓監測，護理時保持管路通暢、固定，防止發生扭曲打折及回血，床旁使用加壓輸液袋連接 4～6 U/mL 的肝素鹽水以 4～6 mL/h 持續沖管防止發生凝血，避免血栓的形成[4]，并且每 4 小時校準 1 次，保證持續血壓監測的準確性[5]。每班應注意觀察穿刺點局部是否有紅腫、滲血等情況，保持穿刺點清潔干燥，防止感染發生；同時有創血壓監測多從橈動脈處置管，應注意觀察置管測手部遠端皮膚情況，防止遠端皮膚缺血壞死。同時密切觀察患者生命體征、意識情況、瞳孔、顱內壓、小時尿量變化，若有異常提示顱內壓增高或降低，及時通知醫生并遵醫囑對癥處理，協助性急診床旁 CT 檢查。
④ 有效控制血壓。對于血壓過高的患者，為防止腦部再次出血，應根據患者基礎血壓，做好有效的血壓控制。臨床有多種藥物可以用來降低血壓。由于藥物作用機制不同，降壓藥對于腦血流和顱內壓影響也不盡相同，許多降壓藥相反會增加腦血流和顱內壓。在選擇降壓藥時不僅要考慮藥物對腦部血流和顱內壓的影響，還應結合患者病情，實施個體化的用藥。烏拉地爾、尼卡地平等靜脈降壓藥物可用于 aSAH 術后急性高血壓的控制[6]；尼莫地平常用于預防 CVS，但也可引起部分患者血壓下降過大。去甲腎上腺素、多巴胺等常用的升壓藥物在保證有效血流灌注的同時又容易因濃度劑量使用不當發生高血壓，因此患者同時使用多種血管活性藥物時，需要嚴密監測血壓變化，防止血壓過高或過低，對升壓藥用量過大的患者還應注意肢端皮膚的觀察和保暖，防止小動脈收縮造成肢端皮膚壞死。
⑤ 人工氣道管理。患者術后由于部分神經功能損傷及昏迷，術后早期常需要呼吸機支持來保障機體充足的氧合，從而預防因缺氧而引起的顱內壓升高和腦水腫[7]等神經系統損傷，促進神經功能的恢復。帶機期間應做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出。我科采用綢子膠布固定、棉帶繞頭加強固定。棉帶固定氣管插管不宜過緊，以防管腔變形、扭曲。深度鎮靜的患者呼吸道纖毛運動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的概率，所以要保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好呼吸道的溫濕化，我科采用一次性密閉自動給水濕化罐（Fisher & Paykel MR290），氣道的溫化濕化效果顯著。
⑥ 鎮痛鎮靜護理。對患者術后實施適當的鎮痛鎮靜治療，可降低大腦氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。適當的鎮靜鎮痛在保證腦組織血液供應充足的前提下減少腦部血流量，避免血壓過高造成再次出血。對于煩躁患者，適當的鎮靜鎮痛可減輕或緩解患者不適程度，提高患者的舒適度和安全感，避免因患者躁動血壓發生較大波動，保持血壓的相對穩定。鎮靜、鎮痛的具體方法可參照《重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜治療專家共識》實施[8]。我科 28 例患者術后入科后均在麻醉醒后給予適當的鎮靜鎮痛治療，對于始終未清醒患者，醫師根據患者情況也給予適當的鎮靜鎮痛治療，直至拔管前幾小時。具體實施方面：醫師根據患者的病情確定鎮痛鎮靜的目標，給予合理的治療方案，選擇合理的鎮靜鎮痛藥物，護士嚴格遵醫囑給予患者合適的藥物劑量，并密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、意識的變化，嚴密觀察鎮痛鎮靜類藥對心血管及呼吸系統有無抑制作用，并做好鎮靜鎮痛評分，每班 1 次，我科采用 Richmond 躁動鎮靜評分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），RASS 評分維持在–2～–1 分為宜。采取醫護一體化合作模式，結合患者實際情況為患者提供個性化的鎮靜鎮痛治療和護理。對于鎮靜鎮痛藥物使用時間長的患者，停藥后注意觀察有無藥物的反跳作用及藥物依賴性。鎮靜鎮痛期間，應定時查血氣，了解有無缺氧和二氧化碳潴留。鎮靜鎮痛治療對循環系統的影響主要表現為低血壓，要注意把握藥物注射的速度和劑量，當鎮靜藥物對血壓影響大時，換用對血壓影響較小的鎮靜藥物。
2 結果
經過專科對癥治療及綜合的血壓管理，我科急性顱內動脈瘤出血術后患者中 21 例單個動脈瘤患者平均動脈壓控制在 90～110 mm Hg，收縮壓控制在 135～160 mm Hg；7 例多個動脈瘤術后患者血壓的平均動脈壓控制在 80～100 mm Hg，收縮壓控制在 135～150 mm Hg。21 例患者血壓在 24 h 內降至理想水平，7 例患者血壓在 48 h 內降至理想水平，患者未出現顱內再出血。27 例患者呼吸機輔助呼吸 5～7 d 后順利停機拔管，轉入神經外科病房繼續治療；1 例患者于術后第 2 天自動出院。
3 討論
在處理顱內動脈瘤破裂后，雖然再破裂出血的風險顯著降低，但術后相關并發癥如腦水腫、顱內壓增高及 CVS 成為臨床主要問題，血壓管理則要以保持腦組織灌注，防止缺血性損傷為目標。目前尚無最佳的血壓控制目標值，一般應該參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，如高于基礎血壓的 20% 左右，避免低血壓[6]，我科 28 例顱內動脈瘤破裂出血術后患者要求平均動脈壓控制在 90 mm Hg 以上，并結合患者基礎血壓值能達到很好的保證腦灌注的效果。臨床上除了可以使用舒張血管藥或者升壓藥維持患者血壓在目標高值外，還應聯合環境管理、鎮靜鎮痛管理、亞低溫治療、嚴密的生命體征、顱內壓監測等多舉措聯合穩定患者血壓，減少外界刺激，從而減少相關并發癥，降低病死率和致殘率，促進患者好轉[9-10]。
總之，顱內動脈瘤破裂出血術后患者的生理和心理都受到極大影響。再破裂出血和 CVS 是顱內動脈瘤術后重要并發癥之一，做好患者術后的血壓管理可以有效地預防顱內動脈瘤的再破裂出血，有助于有效實施“三高”治療，預防和改善 CVS。嚴密的血壓控制和監護，對及時發現患者病情變化，提高救治水平均有明顯的指導作用。