引用本文： 鄧蘭, 汪宇, 余咿淼, 冉磊, 廖堃, 何其英. 加速康復外科理念在良性前列腺增生圍手術期護理中的應用. 華西醫學, 2017, 32(10): 1579-1581. doi: 10.7507/1002-0179.201607198 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是將臨床多學科資源整合后對傳統治療方法加以改良和優化，促進患者術后快速恢復的臨床診療路徑，其核心在于減少機體應激反應。目前，ERAS 已在結直腸、胃十二指腸和骨關節手術等臨床方面取得成功[1-2]。其措施主要包括加強手術前后的心理輔導、術中保溫、手術微創化、提前拔管和早期下床活動等。良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是影響老年男性生活質量最常見的疾病之一，經尿道前列腺電切手術是治療本病的經典微創方法。但 BPH 多發于中老年男性，常伴有心腦血管疾病、糖尿病及呼吸系統疾病等，因此，手術風險大，并發癥多，住院時間較長。因此加快患者術后康復具有深遠臨床意義。圍手術期護理在 BPH 手術快速康復中作用極為重要，護理質量的好壞直接關系到患者術后能否快速康復。本研究就 ERAS 與傳統康復治療在 BPH 圍手術期中的應用進行了比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院 2013 年 6 月—2015 年 4 月收治的 60 例 BPH 患者。納入標準：① 確診為 BPH 且年齡≤75 歲；② 擬行前列腺增生微創手術；③ 患者及家屬能理解研究方案并愿意參與本研究。排除標準：① 合并有其他重大疾病；② 不能耐受全身麻醉；③ 可疑或者確診前列腺癌。根據隨機數字表按入院順序編號，隨機分為研究組與對照組，每組 30 例，對照組采用常規護理，研究組按照 ERAS 理念進行圍手術期護理。術前所有患者均接受前列腺大小超聲檢測、殘余尿量檢測、最大尿流率檢測及前列腺特異性抗原檢測等。研究組中，患者年齡 54～78 歲，平均（69.6±8.4）歲；前列腺體積 45～103 mL，平均（63.8±19.3）mL；伴隨基礎疾病：糖尿病 7 例，心血管疾病 8 例，呼吸系統疾病 13 例。對照組中，患者年齡 52～80 歲，平均（67.3±6.9）歲；前列腺體積 46～112 mL，平均（61.7±18.2）mL；伴隨基礎疾病：糖尿病 8 例，心血管疾病 5 例，呼吸系統疾病 10 例，慢性乙型肝炎 2 例。兩組患者年齡、前列腺體積以及伴隨基礎疾病差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
高齡高危 BPH 患者經相關科室會診，改善心肺功能，有效控制血壓、血糖，對于腎功能不全患者，給予留置導尿，待腎功能明顯好轉后再行手術治療。兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行及尿道前列腺電切手術治療，術者為同一醫生。
1.2.1 手術方案 應用日本 Olympus 雙極等離子電切手術系統，額定電切功率 220 W，電凝功率 80 W，入鏡后觀察雙側輸尿管開口、精阜位置等解剖標志。5 點處開始切除，深度達前列腺包膜，以此平面為“標志溝”，分別切除增生腺體組織，術區充分止血后，術后用沖洗瓶吸盡膀胱內的組織碎塊及血凝塊，將所有的前列腺切除組織收集、稱重，并送病理檢查。留置三腔氣囊導尿管，生理鹽水進行持續膀胱沖洗。
1.2.2 護理措施 對照組采用外科常規圍手術期護理措施，研究組通過循證醫學方法查閱大量資料，綜合應用已證實有效的各種措施，制定快速康復護理方案，方案實施前均由患者及家屬簽署知情同意書。兩組流程異同見表 1。
表1
兩組患者圍手術期治療護理流程比較
1.3 觀察指標
包括兩組患者術后肛門恢復排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、術后住院時間、住院費用以及術后并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，對服從正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術，康復出院。研究組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間均早于對照組，且術后住院時間短；尿管留置時間研究組雖短于對照組，但差異無統計學意義（P=0.245）；相比對照組，研究組住院費用較少（P=0.033）。見表 2。
兩組患者術后復查血常規、血清鈉離子濃度正常，均未出現電切綜合征。膀胱痙攣者服用 M 受體阻滯劑可緩解；尿潴留患者均予以重新導尿；短暫尿失禁提肛訓練后逐漸緩解；對照組肺部感染 1 例，抗菌藥物治療后好轉；兩組患者均未出現心臟相關不良事件；隨訪期間研究組 1 例患者出現尿道狹窄，給予冷刀切開術后緩解。對照組總體并發癥發生率高于研究組，差異有統計學意義（P=0.045）。見表 3。
表2
兩組患者術后排氣時間、下床時間、尿管留置時間、住院時間和住院費用比較（n=30，
）
表3
兩組患者并發癥發生率比較 [n=30，例（%）]
3 討論
BPH 是一種常發生在中老年男性人群中的能夠引起排尿障礙的疾病，此類患者往往同時合并多種基礎性疾病，手術的并發癥風險較大。近年來，隨著外科護理觀念的轉變，ERAS 理念逐漸應用于泌尿外科圍手術期護理，這不僅能夠加快患者術后康復速度，還能提高手術治療的整體療效[3-4]。本研究結果顯示 ERAS 理念應用于 BPH 圍手術期護理，能夠加快患者術后康復速度，縮短住院時間，降低術后并發癥的發生率以及減輕患者的經濟負擔。
在現代醫學模式前提下，目前疾病的診治是以患者為中心，同時需保證患者身心健康。與常規護理不同，ERAS 護理理論中，從多方面簡化圍手術期操作，盡量減輕操作對患者心理造成的負擔，如術前縮短禁食時間且無需灌腸，并適時給予營養物質，這些措施不僅減輕患者的心理負擔和生理應激反應，而且有利于術后體力恢復，降低麻醉風險[5]，降低禁食引起水電解質紊亂風險。
近期研究顯示經尿道前列腺電切手術日間模式及早期拔出尿管安全有效，并能降低患者并發癥發生率[6]。ERAS 理論認為尿管是一種不良刺激，會增加患者不適，長期留置尿管能增加泌尿系統感染的發生率，不利于患者術后快速康復[7]。本研究研究組在保證安全的情況下根據患者術后沖洗液顏色盡早拔出尿管，以減少不良事件發生率，雖與對照組比較拔出尿管時間和膀胱痙攣發生率差異并無統計學意義（P>0.05），但總的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
ERAS 理念根據患者的具體情況，制定個性化的功能康復訓練方案，指導患者圍手術期活動，從而提升患者肺功能，防止肺部相關疾病，同時能夠預防血栓形成、促進腸道功能恢復等，降低相關并發癥發生率。術后早期進食可以避免消化道擱置，是 ERAS 的一項重要措施。術后早期腸內營養少部分患者會出現上腹不適、反酸、惡心，甚至嘔吐和腹脹等情況，均可經對癥處理緩解。在本研究中，研究組患者術后 6 h 可進食少許流質食物，無患者因進食相關不適中斷和退出治療。本研究結果顯示，研究組在首次排氣較傳統治療的對照組明顯縮短，這可能與術后早期進食有關。
總之，ERAS 護理為綜合性護理干預措施，加快患者術后康復，應用于 BPH 圍手術期護理，能夠明顯加速患者的康復速度，提高手術治療的整體療效，值得臨床推廣。ERAS 理念并無一個固定的模式，而是要結合實際情況和特點制訂安全可行的圍手術期個體化護理方案，并且 ERAS 理念的實施需要整個醫療團隊的合作。所以，我們需要更加優良的醫療環境，發展更加成熟的新技術，以及投入更多的醫護人員。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是將臨床多學科資源整合后對傳統治療方法加以改良和優化，促進患者術后快速恢復的臨床診療路徑，其核心在于減少機體應激反應。目前，ERAS 已在結直腸、胃十二指腸和骨關節手術等臨床方面取得成功[1-2]。其措施主要包括加強手術前后的心理輔導、術中保溫、手術微創化、提前拔管和早期下床活動等。良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是影響老年男性生活質量最常見的疾病之一，經尿道前列腺電切手術是治療本病的經典微創方法。但 BPH 多發于中老年男性，常伴有心腦血管疾病、糖尿病及呼吸系統疾病等，因此，手術風險大，并發癥多，住院時間較長。因此加快患者術后康復具有深遠臨床意義。圍手術期護理在 BPH 手術快速康復中作用極為重要，護理質量的好壞直接關系到患者術后能否快速康復。本研究就 ERAS 與傳統康復治療在 BPH 圍手術期中的應用進行了比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院 2013 年 6 月—2015 年 4 月收治的 60 例 BPH 患者。納入標準：① 確診為 BPH 且年齡≤75 歲；② 擬行前列腺增生微創手術；③ 患者及家屬能理解研究方案并愿意參與本研究。排除標準：① 合并有其他重大疾病；② 不能耐受全身麻醉；③ 可疑或者確診前列腺癌。根據隨機數字表按入院順序編號，隨機分為研究組與對照組，每組 30 例，對照組采用常規護理，研究組按照 ERAS 理念進行圍手術期護理。術前所有患者均接受前列腺大小超聲檢測、殘余尿量檢測、最大尿流率檢測及前列腺特異性抗原檢測等。研究組中，患者年齡 54～78 歲，平均（69.6±8.4）歲；前列腺體積 45～103 mL，平均（63.8±19.3）mL；伴隨基礎疾病：糖尿病 7 例，心血管疾病 8 例，呼吸系統疾病 13 例。對照組中，患者年齡 52～80 歲，平均（67.3±6.9）歲；前列腺體積 46～112 mL，平均（61.7±18.2）mL；伴隨基礎疾病：糖尿病 8 例，心血管疾病 5 例，呼吸系統疾病 10 例，慢性乙型肝炎 2 例。兩組患者年齡、前列腺體積以及伴隨基礎疾病差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
高齡高危 BPH 患者經相關科室會診，改善心肺功能，有效控制血壓、血糖，對于腎功能不全患者，給予留置導尿，待腎功能明顯好轉后再行手術治療。兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行及尿道前列腺電切手術治療，術者為同一醫生。
1.2.1 手術方案 應用日本 Olympus 雙極等離子電切手術系統，額定電切功率 220 W，電凝功率 80 W，入鏡后觀察雙側輸尿管開口、精阜位置等解剖標志。5 點處開始切除，深度達前列腺包膜，以此平面為“標志溝”，分別切除增生腺體組織，術區充分止血后，術后用沖洗瓶吸盡膀胱內的組織碎塊及血凝塊，將所有的前列腺切除組織收集、稱重，并送病理檢查。留置三腔氣囊導尿管，生理鹽水進行持續膀胱沖洗。
1.2.2 護理措施 對照組采用外科常規圍手術期護理措施，研究組通過循證醫學方法查閱大量資料，綜合應用已證實有效的各種措施，制定快速康復護理方案，方案實施前均由患者及家屬簽署知情同意書。兩組流程異同見表 1。
表1
兩組患者圍手術期治療護理流程比較
1.3 觀察指標
包括兩組患者術后肛門恢復排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、術后住院時間、住院費用以及術后并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，對服從正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術，康復出院。研究組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間均早于對照組，且術后住院時間短；尿管留置時間研究組雖短于對照組，但差異無統計學意義（P=0.245）；相比對照組，研究組住院費用較少（P=0.033）。見表 2。
兩組患者術后復查血常規、血清鈉離子濃度正常，均未出現電切綜合征。膀胱痙攣者服用 M 受體阻滯劑可緩解；尿潴留患者均予以重新導尿；短暫尿失禁提肛訓練后逐漸緩解；對照組肺部感染 1 例，抗菌藥物治療后好轉；兩組患者均未出現心臟相關不良事件；隨訪期間研究組 1 例患者出現尿道狹窄，給予冷刀切開術后緩解。對照組總體并發癥發生率高于研究組，差異有統計學意義（P=0.045）。見表 3。
表2
兩組患者術后排氣時間、下床時間、尿管留置時間、住院時間和住院費用比較（n=30，
）
表3
兩組患者并發癥發生率比較 [n=30，例（%）]
3 討論
BPH 是一種常發生在中老年男性人群中的能夠引起排尿障礙的疾病，此類患者往往同時合并多種基礎性疾病，手術的并發癥風險較大。近年來，隨著外科護理觀念的轉變，ERAS 理念逐漸應用于泌尿外科圍手術期護理，這不僅能夠加快患者術后康復速度，還能提高手術治療的整體療效[3-4]。本研究結果顯示 ERAS 理念應用于 BPH 圍手術期護理，能夠加快患者術后康復速度，縮短住院時間，降低術后并發癥的發生率以及減輕患者的經濟負擔。
在現代醫學模式前提下，目前疾病的診治是以患者為中心，同時需保證患者身心健康。與常規護理不同，ERAS 護理理論中，從多方面簡化圍手術期操作，盡量減輕操作對患者心理造成的負擔，如術前縮短禁食時間且無需灌腸，并適時給予營養物質，這些措施不僅減輕患者的心理負擔和生理應激反應，而且有利于術后體力恢復，降低麻醉風險[5]，降低禁食引起水電解質紊亂風險。
近期研究顯示經尿道前列腺電切手術日間模式及早期拔出尿管安全有效，并能降低患者并發癥發生率[6]。ERAS 理論認為尿管是一種不良刺激，會增加患者不適，長期留置尿管能增加泌尿系統感染的發生率，不利于患者術后快速康復[7]。本研究研究組在保證安全的情況下根據患者術后沖洗液顏色盡早拔出尿管，以減少不良事件發生率，雖與對照組比較拔出尿管時間和膀胱痙攣發生率差異并無統計學意義（P>0.05），但總的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
ERAS 理念根據患者的具體情況，制定個性化的功能康復訓練方案，指導患者圍手術期活動，從而提升患者肺功能，防止肺部相關疾病，同時能夠預防血栓形成、促進腸道功能恢復等，降低相關并發癥發生率。術后早期進食可以避免消化道擱置，是 ERAS 的一項重要措施。術后早期腸內營養少部分患者會出現上腹不適、反酸、惡心，甚至嘔吐和腹脹等情況，均可經對癥處理緩解。在本研究中，研究組患者術后 6 h 可進食少許流質食物，無患者因進食相關不適中斷和退出治療。本研究結果顯示，研究組在首次排氣較傳統治療的對照組明顯縮短，這可能與術后早期進食有關。
總之，ERAS 護理為綜合性護理干預措施，加快患者術后康復，應用于 BPH 圍手術期護理，能夠明顯加速患者的康復速度，提高手術治療的整體療效，值得臨床推廣。ERAS 理念并無一個固定的模式，而是要結合實際情況和特點制訂安全可行的圍手術期個體化護理方案，并且 ERAS 理念的實施需要整個醫療團隊的合作。所以，我們需要更加優良的醫療環境，發展更加成熟的新技術，以及投入更多的醫護人員。
