引用本文： 謝德瓊, 曾莉, 李宇. 尿道下裂術后傷口敷料包扎新方法的效果觀察與護理. 華西醫學, 2017, 32(10): 1582-1585. doi: 10.7507/1002-0179.201607196 復制
尿道下裂是小兒泌尿生殖系統最常見的先天畸形之一，近年發病率有逐年上升趨勢，部分地區高達 0.8%。因陰莖外觀和排尿方式的異常，嚴重的尿道下裂可能導致患兒成年后性生活障礙，對患兒的生理、心理發育均有較大的不良影響，對家庭和社會亦有一定程度的不良影響[1-4]。雖然尿道下裂的病因和發病機制尚待進一步的研究，但關于尿道下裂的治療，唯一有效的方案便是手術治療。在不同醫療中心，尿道下裂修復成形術的成功率仍有較大差異；除與陰莖的發育情況、重建材料、手術醫師的手術技巧等相關外，傷口敷料的包扎和圍手術期的護理亦至關重要[5-6]。 2015 年 9 月—2016 年 3 月，我科將新的敷料包扎方法應用于尿道下裂矯治術后手術切口包扎，療效較滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 9 月—2016 年 3 月于四川大學華西醫院小兒外科行尿道下裂矯治術的 80 例患兒為研究對象，年齡 1.3～3.0 歲，平均（1.9±0.2）歲。按入院床位的單雙號分為對照組和研究組，各 40 例，手術均由同一組臨床經驗豐富的小兒泌尿外科手術醫生完成。患兒家屬均簽署知情同意書。
兩組患兒的尿道下裂 Barcat 分型、手術方式的選擇 [尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）、橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道下裂修復術（Duckett）、改良 Koyanagi 尿道下裂修復術（Koyanagi-Huang）]、靜脈抗菌藥物的使用[兩組均選用頭孢西丁，均無該抗菌藥物皮試陽性的患兒，頭孢西丁總劑量為 50 mg/（kg·d），靜脈滴注，每 8 小時 1 次，靜脈抗菌藥物使用時間均為 5 d]和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.5），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患兒一般資料(n=40)
1.2 敷料包扎方法
所有患兒均行尿道下裂一期修復重建手術，完成切口縫合后，常規消毒手術切口，傷口由內及外依次使用合適寬度的油紗條、干紗條、彈力繃帶條環形加壓包扎傷口。
1.2.1 對照組
于陰莖陰囊交界處墊一合適大小的紗布塊，用中寬 3M 微孔通氣型醫用膠帶將陰莖固定為直立位。在保證引流通暢的情況下，將尿管按一定的弧形彎曲固定于下腹壁。見圖 1。
圖1
對照組傷口敷料包扎的外觀
a. 正面觀；b. 側面觀
1.2.2 研究組
將陰莖體按壓于下腹部，將 2 張紗布裁剪成合適大小覆蓋于陰莖體，再用 3M 棉質醫用膠布將陰莖直接固定于下腹壁。將尿管緊密貼合固定于下腹部。見圖 2。
圖2
研究組傷口敷料包扎新方法的外觀
1.3 傷口敷料更換
術后 2～3、6～8 d，根據尿道下裂傷口愈合情況進行傷口換藥。換藥時，先用生理鹽水浸濕干燥的切口敷料，待敷料軟化后先揭去 3M 微孔通氣型醫用膠帶或 3M 棉質醫用膠布，用剪刀剪開最外層的彈力繃帶，再次用生理鹽水浸透殘留的切口敷料，逐層揭去紗布條和油紗條，觀察并記錄傷口愈合情況。若傷口愈合佳，無感染，則重新包扎為原樣；若出現傷口感染，則及時取分泌物送培養并根據感染情況予以調整抗菌藥物并加強傷口換藥。記錄每次換藥時花費的時間以及傷口的出血量。傷口感染發生率=感染發生的例數/總例數×100%
1.4 患兒家屬的焦慮評分
患兒家屬的焦慮評分采取問卷調查的形式，問卷內容選自《癥狀自評量表 SCL90》[7]。該量表一共有 90 項，選取與焦慮相關的 10 項作為測試，包括第 2、17、23、33、39、57、72、78、80、86 項。其中，第 2 項的內容為“神經過敏，心中不踏實”，第 17 項的內容為“發抖”，第 23 項的內容為“無緣無故的感到害怕”，第 33 項的內容為“感到害怕”，第 39 項的內容為“心跳得厲害”，第 57 項的內容為“感到緊張或容易緊張”，第 72 項的內容為“一陣陣恐懼或驚恐”，第 78 項的內容為“感到坐立不安心神不寧”，第 80 項的內容為“感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的”，第 86 項的內容為“感到要趕快把事情做完”。
一共 3 位調查員對患兒家屬進行調查，每位調查員均經統一培訓并明確本次調查的目的和意義。選取尿道下裂術后第 7 天，負責照顧該患兒的最主要家屬做調查，該家屬既往無精神病以及焦慮等相關病史。開始評分前，先由調查員向該患兒家屬詳細交待填問卷表的相關說明，然后讓患兒家屬作出獨立的、不受任何人影響的自我評定。對于文化程度較低的患兒家屬，由調查員逐項口述，并以中性的、不帶任何暗示和偏向的語言把問題本身的意思告訴患兒家屬，讓其進行自我評定。調查的質量控制：① 調查員為該組患兒的管床醫師和管床護士，在入院溝通、術前宣教、術前簽字和溝通等過程中與患兒家屬建立良好的信任關系并準確確定照顧該患兒的最主要家屬是誰，該家屬的文化程度和理解力是否符合該調查。② 在患兒術后長達 11～13 d 的康復過程中，研究者通過≥2 次/d 的查房和巡房，觀察該家屬的表現，同時與患兒家屬充分溝通，了解該主要家屬的焦慮情況。③ 評定結束當天，由研究者逐一查核，凡有漏評或者重新評定的，均應提醒患兒家屬再考慮評定，以免影響分析的準確性。④ 在調查完成的第 2 天，研究者選取問卷中的部分題目再對患兒家屬進行抽查，看 2 次答案是否吻合，確定問卷的準確性。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
研究組與對照組每次換藥時耗費的時間分別為（21.80±2.54）、（21.45±2.65）min，差異無統計學意義（t=0.614，P=0.541）。研究組與對照組每次換藥時傷口出血量分別為（0.74±0.62）、（0.82±0.87）mL，差異亦無統計學意義（t=–0.517，P=0.607）。研究組傷口感染 3 例，傷口感染率為 7.5%；對照組傷口感染 2 例，傷口感染率為 5.0%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.213，P=0.644）。研究組與對照組患兒家屬的焦慮評分分別為（1.90±0.11）、（2.50±0.12）分，差異有統計學意義（t=–4.088，P<0.001）。
3 討論
3.1 傷口敷料包扎和圍手術期護理對尿道下裂手術的重要性
近年來，尿道下裂的發病率有逐年上升的趨勢。經國內外學者研究，雖對尿道下裂的病因和發病機制有了一定程度的了解，但目前尚無有效措施可預防其發生，手術仍是尿道下裂唯一有效的治療方案[2, 4]。雖尿道下裂相關新術式和改良術式層出不窮，但仍存在較高的尿道相關并發癥發生率，如尿瘺或尿道裂開、尿道狹窄、尿道憩室以及陰莖殘余彎曲等。對手術成功率的提升，除優化手術操作技巧及新尿道重建材料的選擇等因素外，傷口敷料的包扎和圍手術期的護理起到了越來越重要的作用[5-6]。尿道下裂術后傷口敷料包扎兼具局部止血、預防感染、穩固成形新尿道、塑形陰莖等重要作用，故建議選擇有一定吸水性、柔軟、無菌的材料，必要時可考慮多種材料的多層次符合包扎方案。圍手術期優質護理和良好溝通，不僅可獲得患兒及家屬的有效配合，有助于患兒術后的順利康復，還減輕了患兒家屬的心理焦慮和負擔，有助于建立更加和諧的醫患關系。
3.2 尿道下裂傷口敷料包扎新方法的優缺點
該敷料包扎的新方法是在傳統敷料包扎基礎上的改良，主要針對于嬰幼兒期行尿道下裂矯治術的患兒。在長期臨床工作實踐中，我們發現，患兒家屬對尿道下裂矯治術后的尿管極其重視，但不知怎么護理，特別是陰莖直立位固定的此種傳統敷料包扎方式；該方法包扎過程中，尿管需在空間中經過一個弧線形的下降后才能貼近患兒下腹壁，患兒家屬非常擔心此段尿管打折或意外脫出等情況發生，為了保證尿管固定的穩固性，會讓患兒較牢固地保護性束縛于病床上，此項措施雖對尿管的固定起到了很好的保護作用，但加重了患兒術后的不適感，易引發患兒長時間的哭鬧、煩躁和反抗等，患兒的此類反應反過來又加重了患兒家屬的心理負擔，造成了患兒家屬的焦慮。鑒于上述種種原因，我們對尿道下裂敷料包扎的方法進行了改良。
經臨床觀察，該敷料包扎新方法的優點在于：① 尿管直接貼在下腹壁進行固定，不易打折，不易意外脫出，敷料不易松脫，患兒家屬護理難度降低，患兒不適時，家屬可選擇適當地抱起患兒進行安慰，縮短了患兒的哭鬧時間，減少了患兒煩躁和反抗等情況。② 結合我科同期實施的關于尿道下裂術后疼痛評分的臨床研究結果分析，新敷料包扎的患兒術后疼痛評分略降低，因患兒哭鬧、煩躁和反抗等情況減少，患兒家屬的焦慮狀況明顯緩解，心理壓力明顯減輕。但該敷料包扎新方法亦存在不足之處，如敷料包扎時遮蓋了龜頭，不易直觀地觀察其血供；另外，因青春期前后的兒童術后陰莖生理性勃起和痛性勃起的情況增加，勃起和靜息狀態下陰莖長度變化較大，對敷料包扎的伸縮度有一定程度的要求，故不適用于此種直接貼近下腹部穩固包扎的形式。
除包扎方法的改進外，隨著傷口護理理念的進步，各類新型敷料等亦運用于尿道下裂的敷料包扎中，但價格略貴且普及面較窄[8-10]。我們期待未來有更多、更好、更便宜的新型敷料可運用于尿道下裂的敷料包扎。
綜上，尿道下裂敷料包扎的新方法可提升患兒的舒適度，尿管不易打折，敷料不易松脫，護理更方便，減輕了患兒家屬的焦慮和心理壓力，值得推廣。
尿道下裂是小兒泌尿生殖系統最常見的先天畸形之一，近年發病率有逐年上升趨勢，部分地區高達 0.8%。因陰莖外觀和排尿方式的異常，嚴重的尿道下裂可能導致患兒成年后性生活障礙，對患兒的生理、心理發育均有較大的不良影響，對家庭和社會亦有一定程度的不良影響[1-4]。雖然尿道下裂的病因和發病機制尚待進一步的研究，但關于尿道下裂的治療，唯一有效的方案便是手術治療。在不同醫療中心，尿道下裂修復成形術的成功率仍有較大差異；除與陰莖的發育情況、重建材料、手術醫師的手術技巧等相關外，傷口敷料的包扎和圍手術期的護理亦至關重要[5-6]。 2015 年 9 月—2016 年 3 月，我科將新的敷料包扎方法應用于尿道下裂矯治術后手術切口包扎，療效較滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2015 年 9 月—2016 年 3 月于四川大學華西醫院小兒外科行尿道下裂矯治術的 80 例患兒為研究對象，年齡 1.3～3.0 歲，平均（1.9±0.2）歲。按入院床位的單雙號分為對照組和研究組，各 40 例，手術均由同一組臨床經驗豐富的小兒泌尿外科手術醫生完成。患兒家屬均簽署知情同意書。
兩組患兒的尿道下裂 Barcat 分型、手術方式的選擇 [尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）、橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道下裂修復術（Duckett）、改良 Koyanagi 尿道下裂修復術（Koyanagi-Huang）]、靜脈抗菌藥物的使用[兩組均選用頭孢西丁，均無該抗菌藥物皮試陽性的患兒，頭孢西丁總劑量為 50 mg/（kg·d），靜脈滴注，每 8 小時 1 次，靜脈抗菌藥物使用時間均為 5 d]和住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.5），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患兒一般資料(n=40)
1.2 敷料包扎方法
所有患兒均行尿道下裂一期修復重建手術，完成切口縫合后，常規消毒手術切口，傷口由內及外依次使用合適寬度的油紗條、干紗條、彈力繃帶條環形加壓包扎傷口。
1.2.1 對照組
于陰莖陰囊交界處墊一合適大小的紗布塊，用中寬 3M 微孔通氣型醫用膠帶將陰莖固定為直立位。在保證引流通暢的情況下，將尿管按一定的弧形彎曲固定于下腹壁。見圖 1。
圖1
對照組傷口敷料包扎的外觀
a. 正面觀；b. 側面觀
1.2.2 研究組
將陰莖體按壓于下腹部，將 2 張紗布裁剪成合適大小覆蓋于陰莖體，再用 3M 棉質醫用膠布將陰莖直接固定于下腹壁。將尿管緊密貼合固定于下腹部。見圖 2。
圖2
研究組傷口敷料包扎新方法的外觀
1.3 傷口敷料更換
術后 2～3、6～8 d，根據尿道下裂傷口愈合情況進行傷口換藥。換藥時，先用生理鹽水浸濕干燥的切口敷料，待敷料軟化后先揭去 3M 微孔通氣型醫用膠帶或 3M 棉質醫用膠布，用剪刀剪開最外層的彈力繃帶，再次用生理鹽水浸透殘留的切口敷料，逐層揭去紗布條和油紗條，觀察并記錄傷口愈合情況。若傷口愈合佳，無感染，則重新包扎為原樣；若出現傷口感染，則及時取分泌物送培養并根據感染情況予以調整抗菌藥物并加強傷口換藥。記錄每次換藥時花費的時間以及傷口的出血量。傷口感染發生率=感染發生的例數/總例數×100%
1.4 患兒家屬的焦慮評分
患兒家屬的焦慮評分采取問卷調查的形式，問卷內容選自《癥狀自評量表 SCL90》[7]。該量表一共有 90 項，選取與焦慮相關的 10 項作為測試，包括第 2、17、23、33、39、57、72、78、80、86 項。其中，第 2 項的內容為“神經過敏，心中不踏實”，第 17 項的內容為“發抖”，第 23 項的內容為“無緣無故的感到害怕”，第 33 項的內容為“感到害怕”，第 39 項的內容為“心跳得厲害”，第 57 項的內容為“感到緊張或容易緊張”，第 72 項的內容為“一陣陣恐懼或驚恐”，第 78 項的內容為“感到坐立不安心神不寧”，第 80 項的內容為“感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的”，第 86 項的內容為“感到要趕快把事情做完”。
一共 3 位調查員對患兒家屬進行調查，每位調查員均經統一培訓并明確本次調查的目的和意義。選取尿道下裂術后第 7 天，負責照顧該患兒的最主要家屬做調查，該家屬既往無精神病以及焦慮等相關病史。開始評分前，先由調查員向該患兒家屬詳細交待填問卷表的相關說明，然后讓患兒家屬作出獨立的、不受任何人影響的自我評定。對于文化程度較低的患兒家屬，由調查員逐項口述，并以中性的、不帶任何暗示和偏向的語言把問題本身的意思告訴患兒家屬，讓其進行自我評定。調查的質量控制：① 調查員為該組患兒的管床醫師和管床護士，在入院溝通、術前宣教、術前簽字和溝通等過程中與患兒家屬建立良好的信任關系并準確確定照顧該患兒的最主要家屬是誰，該家屬的文化程度和理解力是否符合該調查。② 在患兒術后長達 11～13 d 的康復過程中，研究者通過≥2 次/d 的查房和巡房，觀察該家屬的表現，同時與患兒家屬充分溝通，了解該主要家屬的焦慮情況。③ 評定結束當天，由研究者逐一查核，凡有漏評或者重新評定的，均應提醒患兒家屬再考慮評定，以免影響分析的準確性。④ 在調查完成的第 2 天，研究者選取問卷中的部分題目再對患兒家屬進行抽查，看 2 次答案是否吻合，確定問卷的準確性。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
研究組與對照組每次換藥時耗費的時間分別為（21.80±2.54）、（21.45±2.65）min，差異無統計學意義（t=0.614，P=0.541）。研究組與對照組每次換藥時傷口出血量分別為（0.74±0.62）、（0.82±0.87）mL，差異亦無統計學意義（t=–0.517，P=0.607）。研究組傷口感染 3 例，傷口感染率為 7.5%；對照組傷口感染 2 例，傷口感染率為 5.0%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.213，P=0.644）。研究組與對照組患兒家屬的焦慮評分分別為（1.90±0.11）、（2.50±0.12）分，差異有統計學意義（t=–4.088，P<0.001）。
3 討論
3.1 傷口敷料包扎和圍手術期護理對尿道下裂手術的重要性
近年來，尿道下裂的發病率有逐年上升的趨勢。經國內外學者研究，雖對尿道下裂的病因和發病機制有了一定程度的了解，但目前尚無有效措施可預防其發生，手術仍是尿道下裂唯一有效的治療方案[2, 4]。雖尿道下裂相關新術式和改良術式層出不窮，但仍存在較高的尿道相關并發癥發生率，如尿瘺或尿道裂開、尿道狹窄、尿道憩室以及陰莖殘余彎曲等。對手術成功率的提升，除優化手術操作技巧及新尿道重建材料的選擇等因素外，傷口敷料的包扎和圍手術期的護理起到了越來越重要的作用[5-6]。尿道下裂術后傷口敷料包扎兼具局部止血、預防感染、穩固成形新尿道、塑形陰莖等重要作用，故建議選擇有一定吸水性、柔軟、無菌的材料，必要時可考慮多種材料的多層次符合包扎方案。圍手術期優質護理和良好溝通，不僅可獲得患兒及家屬的有效配合，有助于患兒術后的順利康復，還減輕了患兒家屬的心理焦慮和負擔，有助于建立更加和諧的醫患關系。
3.2 尿道下裂傷口敷料包扎新方法的優缺點
該敷料包扎的新方法是在傳統敷料包扎基礎上的改良，主要針對于嬰幼兒期行尿道下裂矯治術的患兒。在長期臨床工作實踐中，我們發現，患兒家屬對尿道下裂矯治術后的尿管極其重視，但不知怎么護理，特別是陰莖直立位固定的此種傳統敷料包扎方式；該方法包扎過程中，尿管需在空間中經過一個弧線形的下降后才能貼近患兒下腹壁，患兒家屬非常擔心此段尿管打折或意外脫出等情況發生，為了保證尿管固定的穩固性，會讓患兒較牢固地保護性束縛于病床上，此項措施雖對尿管的固定起到了很好的保護作用，但加重了患兒術后的不適感，易引發患兒長時間的哭鬧、煩躁和反抗等，患兒的此類反應反過來又加重了患兒家屬的心理負擔，造成了患兒家屬的焦慮。鑒于上述種種原因，我們對尿道下裂敷料包扎的方法進行了改良。
經臨床觀察，該敷料包扎新方法的優點在于：① 尿管直接貼在下腹壁進行固定，不易打折，不易意外脫出，敷料不易松脫，患兒家屬護理難度降低，患兒不適時，家屬可選擇適當地抱起患兒進行安慰，縮短了患兒的哭鬧時間，減少了患兒煩躁和反抗等情況。② 結合我科同期實施的關于尿道下裂術后疼痛評分的臨床研究結果分析，新敷料包扎的患兒術后疼痛評分略降低，因患兒哭鬧、煩躁和反抗等情況減少，患兒家屬的焦慮狀況明顯緩解，心理壓力明顯減輕。但該敷料包扎新方法亦存在不足之處，如敷料包扎時遮蓋了龜頭，不易直觀地觀察其血供；另外，因青春期前后的兒童術后陰莖生理性勃起和痛性勃起的情況增加，勃起和靜息狀態下陰莖長度變化較大，對敷料包扎的伸縮度有一定程度的要求，故不適用于此種直接貼近下腹部穩固包扎的形式。
除包扎方法的改進外，隨著傷口護理理念的進步，各類新型敷料等亦運用于尿道下裂的敷料包扎中，但價格略貴且普及面較窄[8-10]。我們期待未來有更多、更好、更便宜的新型敷料可運用于尿道下裂的敷料包扎。
綜上，尿道下裂敷料包扎的新方法可提升患兒的舒適度，尿管不易打折，敷料不易松脫，護理更方便，減輕了患兒家屬的焦慮和心理壓力，值得推廣。
