引用本文： 趙慧杰, 曾昌洪, 劉隴黔. 髓上皮瘤誤診一例. 華西醫學, 2017, 32(12): 2016-2017. doi: 10.7507/1002-0179.201706169 復制
病例介紹 患兒，男，5 歲 11 個月。因“發現右眼結膜腫物 1 年”于 2017 年 3 月 20 日就診于我院。入院專科檢查：右眼視力為手動/眼前，左眼視力為 0.8；右眼眼壓 26.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓 12.7 mm Hg。右眼結膜可見一粉紅色腫物，大小約 11 mm×8 mm，角膜透明，角膜后沉著物（–），前房深度正常，虹膜紋理欠清晰，可見新生血管，瞳孔圓，直徑約 6 mm，光反射無，晶狀體混濁，眼底檢查不合作。左眼未見明顯異常。右眼前節照相可見右眼結膜粉紅色腫物，大小約 11 mm×8 mm，見圖 1。既往史：患兒 3 年前因“右眼新生血管性青光眼、白內障”于我科住院，入院專科檢查：雙眼視力不合作，眼壓右眼指測為 T+2，右眼角膜混濁，虹膜可見大量新生血管，晶狀體混濁，眼底檢查看不清。2013 年于我院行右眼 B 型超聲（B 超）示：玻璃體暗區內中后份未見明顯異常（圖 2），遂住院行“右眼抗青光眼閥門植入術”后出院。本次入院診斷：右眼結膜腫物，右眼抗青光眼術后。積極完善檢查后患者于 2017 年 3 月 21 日在全身麻醉下行“右眼結膜腫物切除+活檢術”，術中見：右眼顳側結膜可見兩處實性腫物，近圓形，隆起于表面，色紅質韌，部分侵入角膜，下方浸潤鞏膜，外側鞏膜下隆起，可見部分植入管。術后復查 B 超（圖 3）示：玻璃體腔高回聲區，邊界清，與睫狀體相連，后運動（–），診斷為右眼眶腫瘤（性質待查？）。術中切除的腫物送病理做蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）及免疫組織化學（免疫組化）檢查，綜合各項結果最終診斷為：右眼惡性髓上皮瘤（圖 4、5）。免疫組化：腫瘤細胞光譜細胞角蛋白（pan-cytokeratin，PCK）（灶+）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（灶+）、人白細胞分化抗原（cluster of differentiation，CD）99（灶+）、Fli-1（+，核，弱）、膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（–）、SALLYA（灶+）、八聚體結合轉錄因子 3/4（octamer-binding transcription factor3/4，OCT3/4）、突觸素（灶+）、神經元核抗原（neuronal nuclei，NeuN）（–）、Ki-67 蛋白陽性細胞數約為 80%（圖 5f），以上結果支持該腫瘤為髓上皮瘤。
圖1
患兒外眼照相
右眼結膜粉紅色腫物，大小約 11 mm×8 mm
圖2
患兒 2013 年眼部 B 超像
玻璃體暗區內中后份未見明顯異常
圖3
患兒術后眼部 B 超像
右眼睫狀體腫瘤
圖4
患兒切除腫物的病理圖像（HE ×200）
瘤細胞卵圓形，核染色深，細胞質少，以管狀方式生長，部分瘤細胞呈玫瑰花樣結節排列
圖5
患兒切除腫物的免疫組化圖像（免疫組化染色 ×200）
a. CD99（+）；b. GFAP（–）；c. PCK（+）；d. EMA（+）；e. Fli-1（+）；f. Ki-67 （+++），細胞核染色陽性；g. NeuN（–）；h. Sallya（+）；i. OCT3/4（+）；j. 突觸素（+）
討論 睫狀體髓上皮瘤又稱視網膜胚瘤，是一種起源于視杯內層原始胚胎髓上皮細胞、睫狀體無色素上皮最常見的先天性腫瘤[1]。通常發生于兒童期，偶發于成人，多單側發生，雙眼發病率相等，無性別傾向。患者主要因本病所引起的并發癥如白內障、青光眼、斜視、眼紅眼痛等癥狀就診。相對眼部其他腫瘤，本病繼發青光眼的概率高達 60%，尤其是新生血管性青光眼[2]。繼發青光眼考慮可能因為眼底的腫瘤迅速生長占用大量血氧，導致周邊的網膜缺血、缺氧，因此大量新生血管涌入，進而新生血管阻塞房角所致。本例患兒初診即因“右眼發紅、瞳孔區發白”而誤診為“右眼新生血管性青光眼、右眼白內障”。本病發病隱匿，起病迅速，早期腫物隱藏于睫狀突后方，易被忽視，因此對于兒童不明原因的單眼青光眼、白內障等追根溯源，除了基本的眼部檢查，必要的輔助檢查如超聲及 CT、MRI 對疾病早期發現和診斷有一定的幫助作用，B 超一般顯示腫瘤邊界、形狀不一，內回聲少或中等，透聲性中等，內回聲不均勻，與腫瘤內囊性結構有關。活體超聲顯微鏡檢查可見睫狀體區實性腫物，鑒別腫瘤是囊性或實性以及顯示大小在 5 mm 以內的腫物及其與周圍組織關系，為手術切口的位置選擇和范圍大小提供參考，有助于腫物的完整切除[3]。CT 及 MRI 相關資料較少，Pang 等[4]報道 1 例發生于蝶鞍內及鞍上的髓上皮瘤，邊界清楚，T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號，增強掃描病灶均勻明顯強化。而 Syal 等[5]報道了 1 例位于右側橋小腦角區的髓上皮瘤，邊界清楚，T1 加權像以低信號為主，T2 加權像以高信號為主，增強掃描病灶無強化。可見髓上皮瘤影像學表現缺乏特異性，可能與疾病的部位及疾病的不同時期有關。
本病多見于兒童，兒童因主訴不清且早期癥狀不典型，初次診斷多為“眼內炎”“繼發青光眼”“前房積血”“先天性白內障”等伴隨癥狀[2]。本病發展迅速，從發現局部體征到明確眼內占位的時間為 1～3 年，平均 1.8 年[6]，因此定期隨訪很重要。本例患兒右眼閥門植入后僅術后 1 周復查過 1 次，此后未定期復查隨訪，再次復診是今年（3 年后）因發現結膜腫物來我院，未定期隨訪錯失早期發現并治療的機會。
髓上皮瘤的確診依賴于病理組織學檢查，魏文斌等[2]曾報道 4 例睫狀體髓上皮瘤，均在行睫狀體腫物局部切除手術并經組織病理學檢查明確腫瘤性質后確診。本例 HE 染色、光學顯微鏡下見：瘤細胞卵圓形，核染色深，細胞質少，以管狀方式生長，部分瘤細胞呈玫瑰花樣結節排列。免疫組化檢查可表達多種陽性標記，如本例腫瘤細胞上皮標記的 PCK、EMA、CD99 等為陽性，且神經標記 NeuN、GAFP、突觸素等陰性，支持惡性髓上皮瘤診斷。
髓上皮瘤的最佳治療方案尚未達成臨床共識，一般采用腫瘤局部摘除、眼球摘除、放射治療（放療）和化學治療（化療）。Osanai 等[7]觀察顯示放療、化療及自體干細胞移植治療有效，本例患兒通過結膜腫物局部切除送組織病理學檢查明確腫瘤性質，目前在腫瘤科進一步治療。
綜上，對于兒童不明原因的單眼青光眼、白內障等疾病，要提高警惕，考慮髓上皮瘤的可能，重視隨訪及影像學檢查，以早期明確診斷及確定治療方案，挽救患者生命。
病例介紹 患兒，男，5 歲 11 個月。因“發現右眼結膜腫物 1 年”于 2017 年 3 月 20 日就診于我院。入院專科檢查：右眼視力為手動/眼前，左眼視力為 0.8；右眼眼壓 26.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓 12.7 mm Hg。右眼結膜可見一粉紅色腫物，大小約 11 mm×8 mm，角膜透明，角膜后沉著物（–），前房深度正常，虹膜紋理欠清晰，可見新生血管，瞳孔圓，直徑約 6 mm，光反射無，晶狀體混濁，眼底檢查不合作。左眼未見明顯異常。右眼前節照相可見右眼結膜粉紅色腫物，大小約 11 mm×8 mm，見圖 1。既往史：患兒 3 年前因“右眼新生血管性青光眼、白內障”于我科住院，入院專科檢查：雙眼視力不合作，眼壓右眼指測為 T+2，右眼角膜混濁，虹膜可見大量新生血管，晶狀體混濁，眼底檢查看不清。2013 年于我院行右眼 B 型超聲（B 超）示：玻璃體暗區內中后份未見明顯異常（圖 2），遂住院行“右眼抗青光眼閥門植入術”后出院。本次入院診斷：右眼結膜腫物，右眼抗青光眼術后。積極完善檢查后患者于 2017 年 3 月 21 日在全身麻醉下行“右眼結膜腫物切除+活檢術”，術中見：右眼顳側結膜可見兩處實性腫物，近圓形，隆起于表面，色紅質韌，部分侵入角膜，下方浸潤鞏膜，外側鞏膜下隆起，可見部分植入管。術后復查 B 超（圖 3）示：玻璃體腔高回聲區，邊界清，與睫狀體相連，后運動（–），診斷為右眼眶腫瘤（性質待查？）。術中切除的腫物送病理做蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）及免疫組織化學（免疫組化）檢查，綜合各項結果最終診斷為：右眼惡性髓上皮瘤（圖 4、5）。免疫組化：腫瘤細胞光譜細胞角蛋白（pan-cytokeratin，PCK）（灶+）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（灶+）、人白細胞分化抗原（cluster of differentiation，CD）99（灶+）、Fli-1（+，核，弱）、膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（–）、SALLYA（灶+）、八聚體結合轉錄因子 3/4（octamer-binding transcription factor3/4，OCT3/4）、突觸素（灶+）、神經元核抗原（neuronal nuclei，NeuN）（–）、Ki-67 蛋白陽性細胞數約為 80%（圖 5f），以上結果支持該腫瘤為髓上皮瘤。
圖1
患兒外眼照相
右眼結膜粉紅色腫物，大小約 11 mm×8 mm
圖2
患兒 2013 年眼部 B 超像
玻璃體暗區內中后份未見明顯異常
圖3
患兒術后眼部 B 超像
右眼睫狀體腫瘤
圖4
患兒切除腫物的病理圖像（HE ×200）
瘤細胞卵圓形，核染色深，細胞質少，以管狀方式生長，部分瘤細胞呈玫瑰花樣結節排列
圖5
患兒切除腫物的免疫組化圖像（免疫組化染色 ×200）
a. CD99（+）；b. GFAP（–）；c. PCK（+）；d. EMA（+）；e. Fli-1（+）；f. Ki-67 （+++），細胞核染色陽性；g. NeuN（–）；h. Sallya（+）；i. OCT3/4（+）；j. 突觸素（+）
討論 睫狀體髓上皮瘤又稱視網膜胚瘤，是一種起源于視杯內層原始胚胎髓上皮細胞、睫狀體無色素上皮最常見的先天性腫瘤[1]。通常發生于兒童期，偶發于成人，多單側發生，雙眼發病率相等，無性別傾向。患者主要因本病所引起的并發癥如白內障、青光眼、斜視、眼紅眼痛等癥狀就診。相對眼部其他腫瘤，本病繼發青光眼的概率高達 60%，尤其是新生血管性青光眼[2]。繼發青光眼考慮可能因為眼底的腫瘤迅速生長占用大量血氧，導致周邊的網膜缺血、缺氧，因此大量新生血管涌入，進而新生血管阻塞房角所致。本例患兒初診即因“右眼發紅、瞳孔區發白”而誤診為“右眼新生血管性青光眼、右眼白內障”。本病發病隱匿，起病迅速，早期腫物隱藏于睫狀突后方，易被忽視，因此對于兒童不明原因的單眼青光眼、白內障等追根溯源，除了基本的眼部檢查，必要的輔助檢查如超聲及 CT、MRI 對疾病早期發現和診斷有一定的幫助作用，B 超一般顯示腫瘤邊界、形狀不一，內回聲少或中等，透聲性中等，內回聲不均勻，與腫瘤內囊性結構有關。活體超聲顯微鏡檢查可見睫狀體區實性腫物，鑒別腫瘤是囊性或實性以及顯示大小在 5 mm 以內的腫物及其與周圍組織關系，為手術切口的位置選擇和范圍大小提供參考，有助于腫物的完整切除[3]。CT 及 MRI 相關資料較少，Pang 等[4]報道 1 例發生于蝶鞍內及鞍上的髓上皮瘤，邊界清楚，T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號，增強掃描病灶均勻明顯強化。而 Syal 等[5]報道了 1 例位于右側橋小腦角區的髓上皮瘤，邊界清楚，T1 加權像以低信號為主，T2 加權像以高信號為主，增強掃描病灶無強化。可見髓上皮瘤影像學表現缺乏特異性，可能與疾病的部位及疾病的不同時期有關。
本病多見于兒童，兒童因主訴不清且早期癥狀不典型，初次診斷多為“眼內炎”“繼發青光眼”“前房積血”“先天性白內障”等伴隨癥狀[2]。本病發展迅速，從發現局部體征到明確眼內占位的時間為 1～3 年，平均 1.8 年[6]，因此定期隨訪很重要。本例患兒右眼閥門植入后僅術后 1 周復查過 1 次，此后未定期復查隨訪，再次復診是今年（3 年后）因發現結膜腫物來我院，未定期隨訪錯失早期發現并治療的機會。
髓上皮瘤的確診依賴于病理組織學檢查，魏文斌等[2]曾報道 4 例睫狀體髓上皮瘤，均在行睫狀體腫物局部切除手術并經組織病理學檢查明確腫瘤性質后確診。本例 HE 染色、光學顯微鏡下見：瘤細胞卵圓形，核染色深，細胞質少，以管狀方式生長，部分瘤細胞呈玫瑰花樣結節排列。免疫組化檢查可表達多種陽性標記，如本例腫瘤細胞上皮標記的 PCK、EMA、CD99 等為陽性，且神經標記 NeuN、GAFP、突觸素等陰性，支持惡性髓上皮瘤診斷。
髓上皮瘤的最佳治療方案尚未達成臨床共識，一般采用腫瘤局部摘除、眼球摘除、放射治療（放療）和化學治療（化療）。Osanai 等[7]觀察顯示放療、化療及自體干細胞移植治療有效，本例患兒通過結膜腫物局部切除送組織病理學檢查明確腫瘤性質，目前在腫瘤科進一步治療。
綜上，對于兒童不明原因的單眼青光眼、白內障等疾病，要提高警惕，考慮髓上皮瘤的可能，重視隨訪及影像學檢查，以早期明確診斷及確定治療方案，挽救患者生命。
