引用本文： 張雪露, 盧松, 劉真君, 趙倩, 尹萬紅, 康焰. 應用重癥超聲目標導向的心臟超聲生命支持評估流程成功搶救食管癌術后乳糜性心包填塞一例. 華西醫學, 2017, 32(12): 2003-2004. doi: 10.7507/1002-0179.201706061 復制
病例介紹 患者，男，73 歲。因“吞咽困難 1 個月”于 2017 年 5 月 2 日入院。體格檢查（查體）：意識清楚，精神可，消瘦，全身淺表淋巴結未捫及，心肺腹查體陰性。胃鏡檢查示：距門齒 26～31 cm 見食管新生物，活體組織檢查病理示：鱗狀細胞癌。胸部 CT 示慢性支氣管炎征象，食管中段不規則增厚。入院完善檢查后排除手術禁忌證擇期行經右胸三切口食管癌根治術及胸導管結扎術。術中見胸腔粘連呈閉鎖狀，無積液。腫瘤位于食管胸中段，大小約 2.0 cm×2.5 cm×5.0 cm，侵及纖維膜，與心包粘連。病理檢查示：食管胸中段鱗狀細胞癌。術后第 3 天患者因咳痰無力、呼吸困難急診轉入重癥監護病房。術后胸部 X 線片提示慢性支氣管炎征象，雙肺散在炎癥，雙側胸腔少量積液。纖維支氣管鏡檢查示雙側聲帶動度可，氣管、左右主支氣管黏膜充血明顯，于氣管、左右主支氣管及各葉支氣管開口吸出大量黃色黏稠痰液，患者呼吸困難癥狀緩解。術后第 4 天患者因咳痰無力、痰液堵塞氣道行氣管插管呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式，潮氣量 400 mL，壓力支持 12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸頻率 14 次/min，吸氧濃度 75%，同時經空腸營養管予以管喂營養液。術后第 5 天患者不耐受氣管插管，予以靜脈泵入鎮靜鎮痛藥物，患者血壓降至 80/43 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），予以去甲腎上腺素 0.1 μg/（kg·min）泵入維持血壓，11:00 患者突然血壓下降至 60/43 mm Hg，伴小時尿量減少，11:05 患者心率減慢，降至 26 次/min，呼之不應，血壓及氧飽和度測不出，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 4 mm，右側瞳孔直徑 3 mm 呈橢圓形，對光反射消失。立即行心肺復蘇，調節呼吸機氧濃度至 100%，同時啟動重癥超聲目標導向的心臟超聲生命支持評估流程（focused echocardiographic evaluation in life support，FEEL）；按壓 2 min 內床旁超聲就位并準備好劍突下檢查，檢查脈搏期間于劍下四腔心切面可見心包大量積液，心臟停搏（圖 1a），按壓 4 min 后再次評估示右心室舒張塌陷（圖 1b）；劍突下長軸檢查下腔靜脈充盈固定（圖 1c）；以上提示心包填塞。行心包穿刺準備；同時繼續心肺復蘇，按壓 6 min 后超聲見心臟搏動有所恢復，心電圖示按壓心律，血壓測不出；按壓 9 min 后患者恢復竇性心律，心率 132 次/min，有創動脈血壓 60/42 mm Hg[持續泵入去甲腎上腺素 2 μg/（kg·min）]；心律及循環無法有效維持；按壓 20 min 后安置心包引流管完畢，引流出大量黃色混濁的心包積液（圖 2）；患者血壓逐漸回升，瞳孔回縮，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 2 mm，對光反射遲鈍，搶救成功；引流出 500 mL 心包積液后復查劍下四腔心示心包積液明顯減少，心臟功能恢復（圖 3a）及劍下下腔靜脈 M 型超聲可見吸氣變異>50%（圖 3b），去甲腎上腺素下調至 1.2 μg/（kg·min）。遂予以補液復蘇，容量補足后循環趨于穩定，去甲腎上腺素逐漸減量至 0.2 μg/（kg·min），小時尿量逐漸增加至 70～120 mL/h。當日共引流心包積液約 1 190 mL；乳糜定性試驗陽性。次日晨停用去甲腎上腺素，呼吸機氧濃度下調至 40%；因患者消瘦、咳嗽無力，予以氣管切開間斷使用呼吸機，于術后第 10 天停機成功后轉回原科室治療。患者轉回病房治療一段時間因為經濟無法承受自動出院，隨訪時電話未再接通，未能成功隨訪。
圖1
劍突下超聲心動圖
a. 劍突下四腔心見心臟停搏；b. 劍突下心臟超聲可見右心室舒張受限；c. 劍突下下腔靜脈長軸切面充盈固定，直徑 2 cm
圖2
超聲引導下床旁安置心包引流管彩色像
引流出約 500 mL 黃色混濁液，乳糜定性試驗陽性
圖3
引流 500 mL 積液后劍突下超聲聲像圖
a. 右心室舒張受壓解除，少量心包積液；b. 劍突下下腔靜脈
討論 乳糜性心包積液是一種極為少見的疾病或臨床并發癥，常見的心包積液性質為感染性、結核性及癌性心包積液，且多為原發性；何學志等[1]對國內外文獻進行檢索，共 117 例患者被確診為原發性乳糜性心包積液。檢索國內外文獻，食管癌術后并發乳糜性心包積液者極為罕見，目前通過 PubMed 文獻檢索暫未見報道；國內文獻曾報道 1 例肺癌根治術并發乳糜胸和乳糜心包積液患者，推測其原因可能與清掃上縱隔時損害胸導管有關[2]。心臟外科術后偶有并發乳糜性心包積液，可能與術中鉗夾上腔靜脈時損傷胸導管有關[3]。此例患者為食管癌根治術及胸導管結扎，術中可見腫瘤與心包粘連。所以推測原因為手術分離過程中可能損傷心包，且可能存在胸導管結扎不牢固或胸導管損傷等情況，導致乳糜破入心包腔所致，因胸腔僅有少量積液，無法證實是否合并乳糜胸存在；乳糜性心包積液臨床表現多為心包填塞的癥狀及體征，當合并重癥肺炎時癥狀體征多不典型，此例患者術前及術后輔助檢查均未提示心包積液，轉入重癥監護病房后予以管喂營養液，使乳糜心包積液短時間內驟然增加，臨床表現為心搏驟停，實屬罕見。搶救成功后予以禁食心包引流量明顯減少，且顏色逐漸變淡，再次復查乳糜定性試驗陰性。
FEEL流程可以在不延誤心肺復蘇的情況下有效區分無脈電活動和心包積液，指導關鍵性的治療[4]；無論患者出現心搏驟停或是低心輸出量，FEEL 流程均可立刻進行床旁的有效評估，可發現潛在的可治性的心搏驟停的原因，從而指導心肺復蘇[5-7]；重癥超聲及該方案的應用在本例的救治成功中具有不可替代的決定性作用，迅速高效的心肺復蘇，及時解除了心包填塞從而使得患者的腦灌注得到及時恢復。搶救成功后患者瞳孔、意識迅速恢復，未出現腦功能受損的相關表現。由于乳糜性心包填塞屬罕見病例，且合并重癥肺炎出現呼吸衰竭時臨床醫師在搶救過程中不會首先想到，同時本例患者在發生心搏驟停前曾靜脈使用鎮靜鎮痛藥物，隨即出現血壓下降，需使用血管活性藥物，進一步干擾了對病情的判斷，若無重癥超聲的有效指導則不能及時發現及解除心包填塞，無法對血流動力學進行準確的評估，勢必導致心肺復蘇失敗。此外，在指導心包穿刺引流心臟復蘇成功后，重癥超聲及時發現容量不足，指導后繼液體復蘇，在很大程度上避免了可能的急性腎臟損傷甚至多臟器衰竭的出現。所以，總結來說，該例罕見心包填塞病例的成功搶救，應該歸功于及時應用可視化的重癥超聲，目標清晰、精煉成熟的 FEEL 流程，及其指導的后繼循環管理及時液體復蘇。
綜上所述，重癥超聲已在臨床廣泛使用，但 FEEL 流程在臨床的應用尚少。本例病例再次證實了規范使用重癥超聲對于心肺復蘇的價值。
病例介紹 患者，男，73 歲。因“吞咽困難 1 個月”于 2017 年 5 月 2 日入院。體格檢查（查體）：意識清楚，精神可，消瘦，全身淺表淋巴結未捫及，心肺腹查體陰性。胃鏡檢查示：距門齒 26～31 cm 見食管新生物，活體組織檢查病理示：鱗狀細胞癌。胸部 CT 示慢性支氣管炎征象，食管中段不規則增厚。入院完善檢查后排除手術禁忌證擇期行經右胸三切口食管癌根治術及胸導管結扎術。術中見胸腔粘連呈閉鎖狀，無積液。腫瘤位于食管胸中段，大小約 2.0 cm×2.5 cm×5.0 cm，侵及纖維膜，與心包粘連。病理檢查示：食管胸中段鱗狀細胞癌。術后第 3 天患者因咳痰無力、呼吸困難急診轉入重癥監護病房。術后胸部 X 線片提示慢性支氣管炎征象，雙肺散在炎癥，雙側胸腔少量積液。纖維支氣管鏡檢查示雙側聲帶動度可，氣管、左右主支氣管黏膜充血明顯，于氣管、左右主支氣管及各葉支氣管開口吸出大量黃色黏稠痰液，患者呼吸困難癥狀緩解。術后第 4 天患者因咳痰無力、痰液堵塞氣道行氣管插管呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式，潮氣量 400 mL，壓力支持 12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸頻率 14 次/min，吸氧濃度 75%，同時經空腸營養管予以管喂營養液。術后第 5 天患者不耐受氣管插管，予以靜脈泵入鎮靜鎮痛藥物，患者血壓降至 80/43 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），予以去甲腎上腺素 0.1 μg/（kg·min）泵入維持血壓，11:00 患者突然血壓下降至 60/43 mm Hg，伴小時尿量減少，11:05 患者心率減慢，降至 26 次/min，呼之不應，血壓及氧飽和度測不出，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 4 mm，右側瞳孔直徑 3 mm 呈橢圓形，對光反射消失。立即行心肺復蘇，調節呼吸機氧濃度至 100%，同時啟動重癥超聲目標導向的心臟超聲生命支持評估流程（focused echocardiographic evaluation in life support，FEEL）；按壓 2 min 內床旁超聲就位并準備好劍突下檢查，檢查脈搏期間于劍下四腔心切面可見心包大量積液，心臟停搏（圖 1a），按壓 4 min 后再次評估示右心室舒張塌陷（圖 1b）；劍突下長軸檢查下腔靜脈充盈固定（圖 1c）；以上提示心包填塞。行心包穿刺準備；同時繼續心肺復蘇，按壓 6 min 后超聲見心臟搏動有所恢復，心電圖示按壓心律，血壓測不出；按壓 9 min 后患者恢復竇性心律，心率 132 次/min，有創動脈血壓 60/42 mm Hg[持續泵入去甲腎上腺素 2 μg/（kg·min）]；心律及循環無法有效維持；按壓 20 min 后安置心包引流管完畢，引流出大量黃色混濁的心包積液（圖 2）；患者血壓逐漸回升，瞳孔回縮，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 2 mm，對光反射遲鈍，搶救成功；引流出 500 mL 心包積液后復查劍下四腔心示心包積液明顯減少，心臟功能恢復（圖 3a）及劍下下腔靜脈 M 型超聲可見吸氣變異>50%（圖 3b），去甲腎上腺素下調至 1.2 μg/（kg·min）。遂予以補液復蘇，容量補足后循環趨于穩定，去甲腎上腺素逐漸減量至 0.2 μg/（kg·min），小時尿量逐漸增加至 70～120 mL/h。當日共引流心包積液約 1 190 mL；乳糜定性試驗陽性。次日晨停用去甲腎上腺素，呼吸機氧濃度下調至 40%；因患者消瘦、咳嗽無力，予以氣管切開間斷使用呼吸機，于術后第 10 天停機成功后轉回原科室治療。患者轉回病房治療一段時間因為經濟無法承受自動出院，隨訪時電話未再接通，未能成功隨訪。
圖1
劍突下超聲心動圖
a. 劍突下四腔心見心臟停搏；b. 劍突下心臟超聲可見右心室舒張受限；c. 劍突下下腔靜脈長軸切面充盈固定，直徑 2 cm
圖2
超聲引導下床旁安置心包引流管彩色像
引流出約 500 mL 黃色混濁液，乳糜定性試驗陽性
圖3
引流 500 mL 積液后劍突下超聲聲像圖
a. 右心室舒張受壓解除，少量心包積液；b. 劍突下下腔靜脈
討論 乳糜性心包積液是一種極為少見的疾病或臨床并發癥，常見的心包積液性質為感染性、結核性及癌性心包積液，且多為原發性；何學志等[1]對國內外文獻進行檢索，共 117 例患者被確診為原發性乳糜性心包積液。檢索國內外文獻，食管癌術后并發乳糜性心包積液者極為罕見，目前通過 PubMed 文獻檢索暫未見報道；國內文獻曾報道 1 例肺癌根治術并發乳糜胸和乳糜心包積液患者，推測其原因可能與清掃上縱隔時損害胸導管有關[2]。心臟外科術后偶有并發乳糜性心包積液，可能與術中鉗夾上腔靜脈時損傷胸導管有關[3]。此例患者為食管癌根治術及胸導管結扎，術中可見腫瘤與心包粘連。所以推測原因為手術分離過程中可能損傷心包，且可能存在胸導管結扎不牢固或胸導管損傷等情況，導致乳糜破入心包腔所致，因胸腔僅有少量積液，無法證實是否合并乳糜胸存在；乳糜性心包積液臨床表現多為心包填塞的癥狀及體征，當合并重癥肺炎時癥狀體征多不典型，此例患者術前及術后輔助檢查均未提示心包積液，轉入重癥監護病房后予以管喂營養液，使乳糜心包積液短時間內驟然增加，臨床表現為心搏驟停，實屬罕見。搶救成功后予以禁食心包引流量明顯減少，且顏色逐漸變淡，再次復查乳糜定性試驗陰性。
FEEL流程可以在不延誤心肺復蘇的情況下有效區分無脈電活動和心包積液，指導關鍵性的治療[4]；無論患者出現心搏驟停或是低心輸出量，FEEL 流程均可立刻進行床旁的有效評估，可發現潛在的可治性的心搏驟停的原因，從而指導心肺復蘇[5-7]；重癥超聲及該方案的應用在本例的救治成功中具有不可替代的決定性作用，迅速高效的心肺復蘇，及時解除了心包填塞從而使得患者的腦灌注得到及時恢復。搶救成功后患者瞳孔、意識迅速恢復，未出現腦功能受損的相關表現。由于乳糜性心包填塞屬罕見病例，且合并重癥肺炎出現呼吸衰竭時臨床醫師在搶救過程中不會首先想到，同時本例患者在發生心搏驟停前曾靜脈使用鎮靜鎮痛藥物，隨即出現血壓下降，需使用血管活性藥物，進一步干擾了對病情的判斷，若無重癥超聲的有效指導則不能及時發現及解除心包填塞，無法對血流動力學進行準確的評估，勢必導致心肺復蘇失敗。此外，在指導心包穿刺引流心臟復蘇成功后，重癥超聲及時發現容量不足，指導后繼液體復蘇，在很大程度上避免了可能的急性腎臟損傷甚至多臟器衰竭的出現。所以，總結來說，該例罕見心包填塞病例的成功搶救，應該歸功于及時應用可視化的重癥超聲，目標清晰、精煉成熟的 FEEL 流程，及其指導的后繼循環管理及時液體復蘇。
綜上所述，重癥超聲已在臨床廣泛使用，但 FEEL 流程在臨床的應用尚少。本例病例再次證實了規范使用重癥超聲對于心肺復蘇的價值。
