引用本文： 陳鑫, 黃晶, 白小翠, 汪林, 劉紅梅, 張煒, 聶時南. 血乳酸及急性生理與慢性健康Ⅱ評分在評估創傷患者病情預后中的研究. 華西醫學, 2017, 32(6): 819-823. doi: 10.7507/1002-0179.201705087 復制
急診創傷患者發病急、病情重、變化快、涉及疾病種類繁雜，隨時有病情惡化甚至死亡的危險。早期對患者進行預后評估，對指導急診醫師診斷治療意義重大。急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評分系統目前廣泛應用于臨床，來評估危重癥患者的疾病嚴重程度并預測患者預后。而乳酸是反映急危重癥患者組織氧供需平衡、代謝狀態以及灌注量的重要指標[1]。本研究旨在通過回顧性分析所在醫院急診搶救室收治的 743 例創傷患者的臨床資料，探討創傷患者初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分的相關性及指導預后的意義。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用回顧性分析方法，選擇南京軍區南京總醫院急診搶救室 2015 年 8 月 1 日—2016 年 7 月 31 日收治的創傷患者。排除年齡<12 歲、傷后時間>24 h、入院時已死亡、自動離院或數據不完整患者。所有檢查檢驗及搶救治療措施均獲得患者及家屬的知情同意。
1.2 方法
所有收治的創傷患者，進入急診搶救室后立即抽取動脈血檢測初始血乳酸水平，記錄患者的性別、年齡、受傷方式、入科初始血乳酸水平。收集入院后 24 h 內首次 APACHEⅡ評分，根據以往經驗以 28 d 預后為觀察終點將患者分為存活組及死亡組。比較兩組患者初始血乳酸水平及 APACHEⅡ評分等臨床參數。根據文獻[2-3]將患者分組，按照初始血乳酸水平分為<2 mmol/L 組、2～4 mmol/L 組和>4 mmol/L 組，按照 APACHEⅡ評分分為≤10 分組、10～20 分組和>20 分組。比較不同分組間患者的病死率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用完全隨機設計獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差法分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；采用 Pearson 相關分析探究初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
最終納入 743 例患者，其中男 561 例，女 182 例；平均年齡（47.87±17.03）歲；按致傷因素分類：車禍傷 394 例（53.0%），高處墜落 121 例（16.3%），摔傷 79 例（10.6%），打架斗毆 56 例（7.5%），重物砸傷 16 例（2.2%），爆炸或燒傷 16 例（2.2%），電擊傷 4 例（0.5%），其他 57 例（7.7%，包括動物咬傷、自殘等）；按受傷部位分類：頭頸部 339 例（45.6%）、多發傷 199 例（26.8%）、四肢 79 例（10.6%）占前 3 位。存活組 692 例（93.1%），死亡組 51 例（6.9%）。見表 1。
表1
存活組與死亡組基本資料比較
2.2 不同預后患者的 APACHEⅡ 評分與初始血乳酸水平比較
存活組與死亡組 APACHEⅡ評分分別為（9.93±4.62）、（22.84±7.26）分，存活組低于死亡組，差異有統計學意義（t=18.20，P<0.01）；存活組與死亡組初始血乳酸水平分別為（2.02±1.44）、（4.60± 3.69）mmol/L，存活組低于死亡組，差異有統計學意義（t=9.77，P<0.01）。
2.3 不同初始血乳酸水平患者的病死率和 APACHEⅡ評分比較
存活組 692 例中，初始血乳酸水平<2 mmol/L 420 例（60.7%），2～4 mmol/L 218 例（31.5%），>4 mmol/L 54 例（7.8%）；死亡組 51 例中，初始血乳酸水平<2 mmol/L 14 例（27.5%），2～4 mmol/L 16 例（31.4%），>4 mmol/L 21 例（41.2%）。初始血乳酸水平升高，APACHEⅡ評分逐漸增加，病死率隨之升高（P<0.01）。見表 2。
表2
不同初始血乳酸水平患者的病死率及 APACHEⅡ 評分比較
2.4 不同 APACHEⅡ 評分患者的病死率和初始血乳酸水平比較
存活組 692 例患者中，APACHEⅡ評分≤10 分 441 例（63.7%），11～20 分 225 例（32.5%），>20 分 26 例（3.8%）；死亡組 51 例患者中，APACHEⅡ評分≤10 分 3 例（5.9%），11～20 分 15 例（29.4%），>20 分 33 例（64.7%）。 APACHEⅡ評分增加，初始血乳酸水平逐漸升高，病死率隨之升高（P<0.01）。見表 3。
表3
不同 APACHEⅡ 評分患者的病死率及初始血乳酸水平比較
2.5 初始血乳酸水平與 APACHEⅡ 評分的相關性
Pearson 相關分析顯示，急診創傷患者初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.426，P<0.01），乳酸水平越高，APACHEⅡ評分越高，預后則越差。見圖 1。
圖1
初始血乳酸值與 APACHEⅡ 評分的相關性
3 討論
APACHEⅡ評分是目前臨床最為常用的危重癥評分體系，是由 1981 年 Knaus 等[4]提出 APACHEⅠ評分系統簡化而成的，通過反映患者的生理狀況，評定患者病情并可計算出患者的預計病死率[5]，分值越高，預計病死率也越高，相應的死亡風險越大[6-7]。De Freitas 等[8]研究表明，危重癥患者 APACHEⅡ評分<10 分時患者死亡可能性較小，而評分在 10～20 分之間時病死率上升至 50%，當 APACHEⅡ評分>20 分患者的病死率可高達 80%。國內學者研究結果顯示危重癥患者 APACHEⅡ評分變化率數值越大，病死率越高，APACHEⅡ評分變化率與患者的病死率明顯相關[9]。目前在危重病患者病情的評估工作中 APACHEⅡ評分系統已被廣泛應用，且是評估危重癥患者病情危重程度的重要指標之一。而對于創傷患者預后的評估，至今亦已提出了相關的多種評分系統或方法。這些創傷相關的評分系統或方法各有其優缺點及適用的范圍和目的，APACHEⅡ評分作為綜合參數評分更適用于院內創傷患者預后的評估，能很好地反映創傷患者傷情的嚴重程度，并且與患者的病死率的關系更密切[10]。
乳酸是無氧代謝的中間產物，是反映急危重癥患者組織氧供需平衡、代謝狀態以及灌注量的重要指標。急危重癥患者常有乳酸代謝紊亂，產生高乳酸血癥，甚至會危及患者的生命[11-13]。嚴重創傷患者，其機體會出現缺氧及循環灌注不足，低灌注導致組織細胞呈缺血、缺氧狀態，無氧代謝明顯增加，加快了乳酸的生成；同時乳酸在骨骼肌、肝、腎等組織器官中的代謝明顯減少，機體清除乳酸的能力下降，亦導致血乳酸水平升高，并且其升高的幅度反映了組織缺氧的程度[14]。同時創傷可導致患者過度應激，進而產生應激性高血糖，進一步加重組織細胞缺血、缺氧。因此，對嚴重創傷患者而言，血乳酸的持續升高提示患者病情進展惡化，也預示患者病死率的上升[15]，血乳酸越高，病情越嚴重，患者的預后越差。早在 1964 年 Broder 等[2]的研究中，為評價乳酸在休克患者中的應用價值，將乳酸按照<1、2～4、>4 mmol/L 進行分層，結果發現乳酸<1 mmol/L 時患者相對安全，而乳酸>4 mmol/L 則往往提示病情較為危重。國內研究顯示，當乳酸>10 mmol/L 時，病死率達 83%[16]。國外有研究顯示血乳酸的升高不僅反映了組織缺氧和低灌注的水平，且較心率、血壓和尿量等休克的一般征象出現更早，當血乳酸水平持續超過 8 mmol/L 時，病死率達 100%[17]。Meregalli 等[18]將循環穩定的重癥創傷患者根據預后分為死亡組和存活組，研究顯示死亡組動脈血乳酸水平居高不下 [初始乳酸水平（3.1±2.3）mmol/L，12、24、48 h 的乳酸水平分別為（2.9±1.7）、（2.1±0.6）、（2.7±1.8）mmol/L）]；國內管向東等[19]同樣認為相對心率、血壓和尿量等一般監測指標，血乳酸對休克的判斷和病死率的預測價值更高。Grey 等[20]計算多發傷患者骨折固定術后 3 d 的序貫臟器衰竭評分，通過對比發現術前血乳酸水平≥2.5 mmol/L 的患者其分值顯著高于血乳酸水平<2.5 mmol/L 的患者。
本研究通過對死亡組和存活組的初始血乳酸水平和 APACHEⅡ評分進行比較，發現死亡組患者的這 2 項指標均明顯高于存活組（P<0.01）。按初始血乳酸水平將患者分組，初始血乳酸>4 mmol/L 組患者的 APACHEⅡ評分及病死率均明顯高于 2～4 mmol/L 組和<2 mmol/L 組（P<0.05）。按 APACHEⅡ評分分值分組并進行比較，APACHEⅡ評分>20 分組患者初始血乳酸水平及病死率均明顯高于評分≤10 分組及評分 11～20 分組（P<0.05）。相關性分析中初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分呈現正相關（r=0.426，P<0.01），初始血乳酸水平越高，APACHEⅡ評分亦越高，預后則越差。由此可見急診創傷患者的 APACHEⅡ評分及初始血乳酸水平與患者病情的嚴重程度具有相關性，病情越危重，APACHEⅡ評分分值越高，乳酸水平越高，死亡風險越大。隨著 APACHEⅡ評分系統在臨床中廣泛的應用，越來越多的學者認為其在臨床應用具有一定的局限性。尤其在創傷患者的應用中，APACHEⅡ評分對于各種內環境的監測過度依賴，對于創傷后解剖結構改變的評價不足；同時其計算復雜，臨床應用不便。甚至 Dossett 等[21]認為大多數創傷患者在受傷之前都是年輕、健康的，既往無特殊病史，因此 APACHEⅡ評分系統不適用于創傷患者。但我們認為對于嚴重創傷患者，特別是當患者出現了嚴重的生理指標紊亂時，APACHEⅡ評分可能更適用于評估患者的病情危重程度及預測病死率[22]。由于血乳酸通過常規床旁血氣分析即可獲得，監測手段相對簡單可靠，能很好地反映創傷患者的組織和微循環灌注情況，評估創傷患者的病情程度及推斷預后。因此，對于進入搶救室的創傷患者，在臨床評分的基礎上結合生物化學檢驗結果，從而更加全面地評估患者病情的危重程度并判斷患者的預后。
綜上所述，初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分均與創傷患者的病情嚴重程度相關，初始血乳酸水平增高和 APACHEⅡ評分增高都提示患者死亡風險增高，且初始血乳酸水平及 APACHEⅡ評分之間存在正相關關系。因此，本研究認為 APACHEⅡ評分聯合初始血乳酸水平可用于評估創傷患者病情危重程度及預后，便于急診醫師對急診創傷患者預后作出早期判斷，并及時采取干預，具有重要臨床指導意義。
急診創傷患者發病急、病情重、變化快、涉及疾病種類繁雜，隨時有病情惡化甚至死亡的危險。早期對患者進行預后評估，對指導急診醫師診斷治療意義重大。急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評分系統目前廣泛應用于臨床，來評估危重癥患者的疾病嚴重程度并預測患者預后。而乳酸是反映急危重癥患者組織氧供需平衡、代謝狀態以及灌注量的重要指標[1]。本研究旨在通過回顧性分析所在醫院急診搶救室收治的 743 例創傷患者的臨床資料，探討創傷患者初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分的相關性及指導預后的意義。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用回顧性分析方法，選擇南京軍區南京總醫院急診搶救室 2015 年 8 月 1 日—2016 年 7 月 31 日收治的創傷患者。排除年齡<12 歲、傷后時間>24 h、入院時已死亡、自動離院或數據不完整患者。所有檢查檢驗及搶救治療措施均獲得患者及家屬的知情同意。
1.2 方法
所有收治的創傷患者，進入急診搶救室后立即抽取動脈血檢測初始血乳酸水平，記錄患者的性別、年齡、受傷方式、入科初始血乳酸水平。收集入院后 24 h 內首次 APACHEⅡ評分，根據以往經驗以 28 d 預后為觀察終點將患者分為存活組及死亡組。比較兩組患者初始血乳酸水平及 APACHEⅡ評分等臨床參數。根據文獻[2-3]將患者分組，按照初始血乳酸水平分為<2 mmol/L 組、2～4 mmol/L 組和>4 mmol/L 組，按照 APACHEⅡ評分分為≤10 分組、10～20 分組和>20 分組。比較不同分組間患者的病死率。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用完全隨機設計獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差法分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；采用 Pearson 相關分析探究初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
最終納入 743 例患者，其中男 561 例，女 182 例；平均年齡（47.87±17.03）歲；按致傷因素分類：車禍傷 394 例（53.0%），高處墜落 121 例（16.3%），摔傷 79 例（10.6%），打架斗毆 56 例（7.5%），重物砸傷 16 例（2.2%），爆炸或燒傷 16 例（2.2%），電擊傷 4 例（0.5%），其他 57 例（7.7%，包括動物咬傷、自殘等）；按受傷部位分類：頭頸部 339 例（45.6%）、多發傷 199 例（26.8%）、四肢 79 例（10.6%）占前 3 位。存活組 692 例（93.1%），死亡組 51 例（6.9%）。見表 1。
表1
存活組與死亡組基本資料比較
2.2 不同預后患者的 APACHEⅡ 評分與初始血乳酸水平比較
存活組與死亡組 APACHEⅡ評分分別為（9.93±4.62）、（22.84±7.26）分，存活組低于死亡組，差異有統計學意義（t=18.20，P<0.01）；存活組與死亡組初始血乳酸水平分別為（2.02±1.44）、（4.60± 3.69）mmol/L，存活組低于死亡組，差異有統計學意義（t=9.77，P<0.01）。
2.3 不同初始血乳酸水平患者的病死率和 APACHEⅡ評分比較
存活組 692 例中，初始血乳酸水平<2 mmol/L 420 例（60.7%），2～4 mmol/L 218 例（31.5%），>4 mmol/L 54 例（7.8%）；死亡組 51 例中，初始血乳酸水平<2 mmol/L 14 例（27.5%），2～4 mmol/L 16 例（31.4%），>4 mmol/L 21 例（41.2%）。初始血乳酸水平升高，APACHEⅡ評分逐漸增加，病死率隨之升高（P<0.01）。見表 2。
表2
不同初始血乳酸水平患者的病死率及 APACHEⅡ 評分比較
2.4 不同 APACHEⅡ 評分患者的病死率和初始血乳酸水平比較
存活組 692 例患者中，APACHEⅡ評分≤10 分 441 例（63.7%），11～20 分 225 例（32.5%），>20 分 26 例（3.8%）；死亡組 51 例患者中，APACHEⅡ評分≤10 分 3 例（5.9%），11～20 分 15 例（29.4%），>20 分 33 例（64.7%）。 APACHEⅡ評分增加，初始血乳酸水平逐漸升高，病死率隨之升高（P<0.01）。見表 3。
表3
不同 APACHEⅡ 評分患者的病死率及初始血乳酸水平比較
2.5 初始血乳酸水平與 APACHEⅡ 評分的相關性
Pearson 相關分析顯示，急診創傷患者初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.426，P<0.01），乳酸水平越高，APACHEⅡ評分越高，預后則越差。見圖 1。
圖1
初始血乳酸值與 APACHEⅡ 評分的相關性
3 討論
APACHEⅡ評分是目前臨床最為常用的危重癥評分體系，是由 1981 年 Knaus 等[4]提出 APACHEⅠ評分系統簡化而成的，通過反映患者的生理狀況，評定患者病情并可計算出患者的預計病死率[5]，分值越高，預計病死率也越高，相應的死亡風險越大[6-7]。De Freitas 等[8]研究表明，危重癥患者 APACHEⅡ評分<10 分時患者死亡可能性較小，而評分在 10～20 分之間時病死率上升至 50%，當 APACHEⅡ評分>20 分患者的病死率可高達 80%。國內學者研究結果顯示危重癥患者 APACHEⅡ評分變化率數值越大，病死率越高，APACHEⅡ評分變化率與患者的病死率明顯相關[9]。目前在危重病患者病情的評估工作中 APACHEⅡ評分系統已被廣泛應用，且是評估危重癥患者病情危重程度的重要指標之一。而對于創傷患者預后的評估，至今亦已提出了相關的多種評分系統或方法。這些創傷相關的評分系統或方法各有其優缺點及適用的范圍和目的，APACHEⅡ評分作為綜合參數評分更適用于院內創傷患者預后的評估，能很好地反映創傷患者傷情的嚴重程度，并且與患者的病死率的關系更密切[10]。
乳酸是無氧代謝的中間產物，是反映急危重癥患者組織氧供需平衡、代謝狀態以及灌注量的重要指標。急危重癥患者常有乳酸代謝紊亂，產生高乳酸血癥，甚至會危及患者的生命[11-13]。嚴重創傷患者，其機體會出現缺氧及循環灌注不足，低灌注導致組織細胞呈缺血、缺氧狀態，無氧代謝明顯增加，加快了乳酸的生成；同時乳酸在骨骼肌、肝、腎等組織器官中的代謝明顯減少，機體清除乳酸的能力下降，亦導致血乳酸水平升高，并且其升高的幅度反映了組織缺氧的程度[14]。同時創傷可導致患者過度應激，進而產生應激性高血糖，進一步加重組織細胞缺血、缺氧。因此，對嚴重創傷患者而言，血乳酸的持續升高提示患者病情進展惡化，也預示患者病死率的上升[15]，血乳酸越高，病情越嚴重，患者的預后越差。早在 1964 年 Broder 等[2]的研究中，為評價乳酸在休克患者中的應用價值，將乳酸按照<1、2～4、>4 mmol/L 進行分層，結果發現乳酸<1 mmol/L 時患者相對安全，而乳酸>4 mmol/L 則往往提示病情較為危重。國內研究顯示，當乳酸>10 mmol/L 時，病死率達 83%[16]。國外有研究顯示血乳酸的升高不僅反映了組織缺氧和低灌注的水平，且較心率、血壓和尿量等休克的一般征象出現更早，當血乳酸水平持續超過 8 mmol/L 時，病死率達 100%[17]。Meregalli 等[18]將循環穩定的重癥創傷患者根據預后分為死亡組和存活組，研究顯示死亡組動脈血乳酸水平居高不下 [初始乳酸水平（3.1±2.3）mmol/L，12、24、48 h 的乳酸水平分別為（2.9±1.7）、（2.1±0.6）、（2.7±1.8）mmol/L）]；國內管向東等[19]同樣認為相對心率、血壓和尿量等一般監測指標，血乳酸對休克的判斷和病死率的預測價值更高。Grey 等[20]計算多發傷患者骨折固定術后 3 d 的序貫臟器衰竭評分，通過對比發現術前血乳酸水平≥2.5 mmol/L 的患者其分值顯著高于血乳酸水平<2.5 mmol/L 的患者。
本研究通過對死亡組和存活組的初始血乳酸水平和 APACHEⅡ評分進行比較，發現死亡組患者的這 2 項指標均明顯高于存活組（P<0.01）。按初始血乳酸水平將患者分組，初始血乳酸>4 mmol/L 組患者的 APACHEⅡ評分及病死率均明顯高于 2～4 mmol/L 組和<2 mmol/L 組（P<0.05）。按 APACHEⅡ評分分值分組并進行比較，APACHEⅡ評分>20 分組患者初始血乳酸水平及病死率均明顯高于評分≤10 分組及評分 11～20 分組（P<0.05）。相關性分析中初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分呈現正相關（r=0.426，P<0.01），初始血乳酸水平越高，APACHEⅡ評分亦越高，預后則越差。由此可見急診創傷患者的 APACHEⅡ評分及初始血乳酸水平與患者病情的嚴重程度具有相關性，病情越危重，APACHEⅡ評分分值越高，乳酸水平越高，死亡風險越大。隨著 APACHEⅡ評分系統在臨床中廣泛的應用，越來越多的學者認為其在臨床應用具有一定的局限性。尤其在創傷患者的應用中，APACHEⅡ評分對于各種內環境的監測過度依賴，對于創傷后解剖結構改變的評價不足；同時其計算復雜，臨床應用不便。甚至 Dossett 等[21]認為大多數創傷患者在受傷之前都是年輕、健康的，既往無特殊病史，因此 APACHEⅡ評分系統不適用于創傷患者。但我們認為對于嚴重創傷患者，特別是當患者出現了嚴重的生理指標紊亂時，APACHEⅡ評分可能更適用于評估患者的病情危重程度及預測病死率[22]。由于血乳酸通過常規床旁血氣分析即可獲得，監測手段相對簡單可靠，能很好地反映創傷患者的組織和微循環灌注情況，評估創傷患者的病情程度及推斷預后。因此，對于進入搶救室的創傷患者，在臨床評分的基礎上結合生物化學檢驗結果，從而更加全面地評估患者病情的危重程度并判斷患者的預后。
綜上所述，初始血乳酸水平與 APACHEⅡ評分均與創傷患者的病情嚴重程度相關，初始血乳酸水平增高和 APACHEⅡ評分增高都提示患者死亡風險增高，且初始血乳酸水平及 APACHEⅡ評分之間存在正相關關系。因此，本研究認為 APACHEⅡ評分聯合初始血乳酸水平可用于評估創傷患者病情危重程度及預后，便于急診醫師對急診創傷患者預后作出早期判斷，并及時采取干預，具有重要臨床指導意義。
