引用本文： 魏薇, 夏義琴, 曹鈺. 快速序貫器官衰竭評分對膿毒癥休克早期預測能力評價. 華西醫學, 2017, 32(6): 812-818. doi: 10.7507/1002-0179.201705085 復制
膿毒癥是由于機體對感染的反應失調，從而導致器官功能障礙的一種病理狀態[1]。就全球范圍而言，膿毒癥是人類健康的首要殺手之一。近年來，即便是在醫療技術相對發達的國家，膿毒癥的發病率依然不斷增加。膿毒癥休克是患者在膿毒癥的基礎上，合并出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂，這是膿毒癥最為嚴重的表現形式。膿毒癥休克患者的死亡風險較單純膿毒癥顯著升高。同多發傷、急性心肌梗死或卒中一樣，能否在膿毒癥發展早期給予快速、恰當的治療，在很大程度上決定著患者最終的預后。目前，膿毒癥休克的早期識別，有效抗生素的及時應用以及初期目標導向性治療是處理膿毒癥休克的主要策略[2]。
對于急診科醫師而言，預測和確定高危膿毒癥患者尤為重要，因為這有助于早期建立良好的醫患溝通，合理分配醫療資源以及指導后期的治療策略[3]。然而，膿毒癥初期臨床表現的非特異性，又使之成為一項極其艱巨的挑戰。迄今為止，臨床醫師仍舊無法單憑某項敏感性和特異性均較高的客觀檢測指標，在膿毒癥患者出現血流動力學紊亂之前就準確作出休克即將發生的預測判斷。因此，研究者們嘗試著從臨床信息中篩選出一些有意義的指標進行綜合評估，希望能夠為臨床醫師提供參考[4]。但是，復雜、耗時的指標并不適合繁忙的急診科對患者進行快速評估和分流。2016 年，Seymour 等[5]提出了快速序貫器官衰竭評分（quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA）在膿毒癥診斷方面的應用價值。由于其簡單、快速、易操作，該評分一經提出即受到廣泛關注。但是，隨之而來的一些研究結果卻對 qSOFA 在不同患者群體和不同病房的具體臨床應用價值提出質疑[6-7]。
故而，本研究將 qSOFA 與其他常用評分系統進行比較，評估其對成人膿毒癥患者就診早期（72 h）發生休克的預測價值。同時，希望通過對患者臨床資料的分析，篩選出膿毒癥休克的獨立危險因素，進而探討提高 qSOFA 評分預測效力的可能途徑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究回顧性收集了 2015 年 7 月 1 日—2016 年 6 月 30 日期間于四川大學華西醫院急診科就診，年齡≥14 歲，且符合膿毒癥診斷標準[8]的成人患者。排除標準：妊娠期婦女；就診時已使用機械通氣；就診時已診斷休克；就診時即刻進行了心肺復蘇；臨床資料不全；72 h 內死亡患者。
1.2 研究方法
1.2.1 各項評分及膿毒癥休克診斷標準 ① 本研究采用多種危急重癥患者常用評分量表進行評估和分析，包括全身炎癥反應綜合征標準（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）[8]、改良早期預警評分（Modified Early Warning Score，MEWS）[9]、急診科膿毒癥相關病死率評分（Mortality in Emergency Department Sepsis Score，MEDS）[9]、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）[8]、急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ 評分[10]等。
② qSOFA 評分是研究者對 148 907 例疑似感染的患者進行回顧性分析后提出的。研究發現，呼吸頻率≥22 次/min、收縮壓≤100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤13 分這 3 項變量對膿毒癥發生的預測價值較高[5]。qSOFA 評分將此 3 項變量分別賦值為 1 分，總分 3 分。2 分以上的成人感染患者預后較差。
③ 膿毒癥休克診斷標準。根據 2016 年最新指南[1]，本研究采用的膿毒性休克的診斷標準為：臨床表現為持續性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管收縮藥以維持平均動脈壓≥65 mm Hg，血清乳酸濃度>2 mmol/L。
1.2.2 資料收集及分組 收集患者急診就診時心率、呼吸頻率、收縮壓、pH 值、血清乳酸、堿剩余、血小板計數、白蛋白、血尿素氮、血糖、肌酐、血清胱抑素（cystatin C，Cys-C）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）以及降鈣素原的檢測結果，并計算氧合指數、GCS、SIRS、MEWS、MEDS、SOFA、APACHEⅡ及 qSOFA 得分。根據患者就診后 72 h 內是否發生膿毒癥休克，將患者分為休克組和非休克組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件包進行數據分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；采用多因素 logistic 回歸分析判斷 72 h 內發生膿毒癥休克的獨立危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，對這些危險因素以及各種不同評分體系進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基礎資料
本研究最終納入 821 例患者，其中男 528 例（64.31%），女 293 例（35.69%）。休克組 108 例（13.15%），非休克組 713 例（86.84%）。兩組患者在心率、呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、血清乳酸、堿剩余、血小板計數、白蛋白、血尿素氮、血糖、肌酐、Cys-C、PT、APTT、D-二聚體、FIB、GCS 以及降鈣素原等指標的比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
患者基本臨床資料的比較（
）
2.2 72 h 內發生膿毒癥休克的多因素回歸分析
以患者 72 h 內是否發生膿毒癥休克為因變量，將上述具有組間差異的指標進行多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、血清乳酸、白蛋白、GCS 和降鈣素原為患者 72 h 內發生膿毒癥休克的獨立危險因素（P<0.05）。見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
2.3 72 h 內發生膿毒癥休克的獨立危險因素 ROC 曲線分析
對呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、乳酸、白蛋白、GCS 和降鈣素原這 8 個膿毒癥休克的獨立危險因素進行 ROC 曲線分析，結果發現，pH 值、乳酸和降鈣素原的 ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）比其他因素高，分別為 0.695、0.678 和 0.694。進一步分析表明，乳酸的特異度（0.868）、陽性預測值（0.356）和陽性似然比（3.644）最高，而降鈣素原的靈敏度（0.889）和陰性預測值（0.961）最高，GCS 的陰性似然比最高（0.656）。見表 3和圖 1a、1b。
圖1
膿毒癥休克獨立危險因素的 ROC 曲線分析
表3
獨立危險因素的 ROC 曲線分析
2.4 MEWS、MEDS、SOFA、APACHEⅡ及 qSOFA 評分對 72 h 內發生膿毒癥休克的預測能力比較
根據患者 MEWS、MEDS、SOFA、APACHEⅡ及 qSOFA 的得分情況，進行 ROC 曲線分析表明。SOFA 的 AUC 最高，為 0.918，MEDS 次之，為 0.753，而 qSOFA 的 AUC 為 0.736。SOFA 的靈敏度（0.833）、特異度（0.835）、陽性預測值（0.435）、陰性預測值（0.971）和陽性似然比（5.048）最高，而 MEWS 的陰性似然比（0.581）最高，qSOFA 評分的 AUC（0.736）、靈敏度（0.565）、特異度（0.801）、陽性預測值（0.3）、陰性預測值（0.924）、陽性似然比（2.839）和陰性似然比（0.543）都非最優。見圖 1c 和表 4。
表4
各種評分體系的 ROC 曲線分析
3 討論
隨著人們對膿毒癥的逐步深入研究以及治療措施的不斷發展，膿毒癥患者的病死率呈下降趨勢，但膿毒癥的死亡人數卻由于發病率的逐年上升而增加[11]。無論是 2016 年美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會聯合發布膿毒癥 3.0 定義及診斷標準[1]，還是 2017 年發布的《膿毒癥與膿毒癥休克國際處理指南（2016 年版）》[12]，都非常強調和重視膿毒癥休克的早期識別和評估。臨床研究也進一步表明，對于膿毒癥休克患者而言，治療方案在急診的早期合理啟動，能夠降低病死率[13]。所以，在隨時強調高效率的急診科，亟需能夠幫助臨床醫師對膿毒癥休克作出較為準確評估的指標和方法。目前，針對不同的疾病和狀態，臨床上有很多針對急危重癥患者的評分量表。2016 年 3.0 版膿毒癥診斷標準中推薦的 qSOFA 評分[5]，一經提出，立刻成為了急診科所關注的熱點。研究者們不僅開始驗證 qSOFA 評分對急診就診的膿毒癥患者早期診斷的準確性[14]，同時也逐漸將其應用到對膿毒癥患者病死率、重癥監護病房入住率等的預測[15]。為了探討 qSOFA 評分對急診膿毒癥患者在早期（72 h）出現膿毒癥休克的預測能力，本研究將其與 MEWS、MEDS、SOFA 以及 APACHEⅡ等評分進行比較。ROC 曲線分析結果發現，qSOFA 評分的 AUC 和陰性預測值較 SOFA、MEDS 評分低，而特異度、陽性預測值和陽性似然比僅次于 SOFA 評分，陰性似然比較 MEWS 和 APACHEⅡ低，靈敏度僅為 0.656。這些數據表明，對急診膿毒癥患者在早期出現休克的預測，SOFA 評分似乎更優于 qSOFA 評分。SOFA 評分[16]的優點在于客觀、動態評價一個或多個器官功能障礙發生、發展的情況，但在實際的臨床操作中，SOFA 評分除了需要患者的臨床體征外，還必須同時結合血常規、肝腎功能和血氣分析等實驗室指標才能計算，且每項指標都應以當日患者最差狀況時為準。所以，SOFA 評分的參數和時效性要求，限制了其在急診科的推廣應用。
然而，僅次于 SOFA 評分的 qSOFA 評分的靈敏度和特異度等指標并不能滿足臨床醫師的需求。所以，本研究通過 logistic 回歸分析，篩出了呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、乳酸、白蛋白、GCS 和降鈣素原這 8 個成人膿毒癥休克的獨立危險因素。從 qSOFA 的組成變量來看，它所包含的呼吸頻率、收縮壓和 GCS 都屬于這 8 個獨立危險因素。但從研究結果表明，pH 值、乳酸和降鈣素原這 3 個指標分別擁有最大的 AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比和陰性似然比。所以，在 qSOFA 評分的基礎之上，添加與膿毒癥休克發生密切相關的指標，有可能會進一步提高其預測效能。
膿毒癥休克的實質是急性循環衰竭導致氧輸送和（或）氧利用不足，從而引起組織細胞缺氧，并發功能衰竭[17]。膿毒癥患者出現酸中毒的原因不僅僅與循環衰竭有關，呼吸衰竭、腎功能不全、治療措施不當等都可能是導致酸中毒的潛在原因。患者的酸中毒可能來自于動脈二氧化碳分壓的升高（呼吸性酸中毒）或源于一系列組織/非組織的固定酸生成增多（代謝性酸中毒）[18]。目前，酸中毒與危重患者的不良預后之間的真正因果關系尚未明確。研究者們對于酸中毒究竟是膿毒癥多器官功能衰竭的直接致病因素，還是僅僅為一種表面現象，還存在著爭論。部分研究者認為，由于呼吸性和代謝性酸中毒的病因學存在很大差異，所以引起酸中毒的潛在病因比酸中毒本身與患者的臨床預后的關系更加密切。然而，毫無疑問的是，酸中毒是膿毒癥休克患者不良預后的確定因素[19]。本研究中休克組和非休克組的 pH 值存在明顯差異。但是，分析后的截斷值為 7.39，并非低于 7.35。所以，在膿毒癥休克前期，不能單純依靠 pH 值作為判斷是否存在休克的依據。
膿毒癥的酸中毒類型中，乳酸酸中毒最為常見。雖然乳酸并非組織灌注的直接指標，但是血漿乳酸水平的增加可能意味著組織缺氧，無氧糖酵解的增加。乳酸的升高和不良預后密切相關。與體征或尿量相比，乳酸是一個較為客觀的指標。既往，有 5 個隨機對照試驗以乳酸為指標，對膿毒癥休克患者的治療效果進行評估，結果均表明，以乳酸為治療參照目標可明顯降低病死率 [相對危險度=0.67，95%CI（0.53，0.84）][20-24]。此外，2 個 Meta 分析顯示，與常規治療或糾正以中心靜脈氧飽和度為目標的治療方式相比，早期積極清除乳酸，能更好地降低病死率[25-26]。本研究中，乳酸是膿毒癥休克的獨立危險因素。相較于其他指標乳酸的 AUC 較高（0.695），而且其特異度、陽性預測值和陽性似然比最高。乳酸酸中毒時，由于心肌細胞內 pH 值下降，肌漿內質網鈣濃度增加，鈣內流的一過性增多。同時，心肌細胞線粒體釋放促凋亡因子，從而促發凋亡途徑。心肌細胞外 pH 值下降，會導致細胞表面腎上腺素能受體的數量減少。此外，乳酸酸中毒還會導致三磷酸腺苷敏感的鉀通道開放，從而引起血管平滑肌細胞的舒張。基于這些機制，乳酸酸中毒患者出現循環衰竭的可能性會顯著增加[27]。
降鈣素原作為細菌感染的生物學標志物的地位已得到公認。Wacker 等[28]明確了降鈣素原對提高嚴重膿毒癥患者診斷準確性的臨床價值。近年來，降鈣素原也被逐漸用于預后評估[29]。對于嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者，單獨采用血清降鈣素原結果作為判斷標準的準確性存在很大爭議。大量研究認為，降鈣素原水平增高，并不能預測嚴重膿毒癥患者的預后，但另一方面，對降鈣素原濃度的連續評估，對評估預后是有幫助的。嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者持續血清降鈣素原濃度的增高，與高病死率明顯相關。所以，計算 24 h 內降鈣素原清除率將有助于危重膿毒癥患者的預后判斷。健康人群降鈣素原的濃度非常低，甚至不能被檢測到（0.1～0.5 μg/L）。病毒感染的情況下，降鈣素原濃度會低于 2 μg/L，而患者合并膿毒癥時，其水平往往高于 3 μg/L。本研究結果顯示，降鈣素原是膿毒癥休克的獨立危險因素，其靈敏度和陰性預測值最高。但研究中，降鈣素原對于膿毒癥休克的截斷值為 0.52 μg/L，且僅為單次測量，故該截斷值的準確性還需在后續研究中擴大樣本量進行證實。此外，近期的一項大型的隨機試驗表明了降鈣素原檢測能夠降低細菌感染的重癥患者的治療時間和抗生素日用量[30]。
所以，根據本研究結果，我們認為，qSOFA 評分中呼吸頻率、收縮壓和 GCS 3 個指標僅能體現膿毒癥休克患者循環障礙的部分特征。如果在此基礎之上，增添能夠反映組織微循環代謝狀況的 pH 值和乳酸，并同時聯合體現感染嚴重程度的降鈣素原，可以在一定程度上克服 qSOFA 預測效能的不足，使之能夠在臨床上得以更加廣泛的應用。本研究的局限性在于：① 為單中心研究；② 基于患者臨床資料的回顧性資料進行研究；③ 未進一步進行亞組分析。所以，本研究結果仍需更大規模的隨機對照試驗進行進一步評估。
膿毒癥是由于機體對感染的反應失調，從而導致器官功能障礙的一種病理狀態[1]。就全球范圍而言，膿毒癥是人類健康的首要殺手之一。近年來，即便是在醫療技術相對發達的國家，膿毒癥的發病率依然不斷增加。膿毒癥休克是患者在膿毒癥的基礎上，合并出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂，這是膿毒癥最為嚴重的表現形式。膿毒癥休克患者的死亡風險較單純膿毒癥顯著升高。同多發傷、急性心肌梗死或卒中一樣，能否在膿毒癥發展早期給予快速、恰當的治療，在很大程度上決定著患者最終的預后。目前，膿毒癥休克的早期識別，有效抗生素的及時應用以及初期目標導向性治療是處理膿毒癥休克的主要策略[2]。
對于急診科醫師而言，預測和確定高危膿毒癥患者尤為重要，因為這有助于早期建立良好的醫患溝通，合理分配醫療資源以及指導后期的治療策略[3]。然而，膿毒癥初期臨床表現的非特異性，又使之成為一項極其艱巨的挑戰。迄今為止，臨床醫師仍舊無法單憑某項敏感性和特異性均較高的客觀檢測指標，在膿毒癥患者出現血流動力學紊亂之前就準確作出休克即將發生的預測判斷。因此，研究者們嘗試著從臨床信息中篩選出一些有意義的指標進行綜合評估，希望能夠為臨床醫師提供參考[4]。但是，復雜、耗時的指標并不適合繁忙的急診科對患者進行快速評估和分流。2016 年，Seymour 等[5]提出了快速序貫器官衰竭評分（quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA）在膿毒癥診斷方面的應用價值。由于其簡單、快速、易操作，該評分一經提出即受到廣泛關注。但是，隨之而來的一些研究結果卻對 qSOFA 在不同患者群體和不同病房的具體臨床應用價值提出質疑[6-7]。
故而，本研究將 qSOFA 與其他常用評分系統進行比較，評估其對成人膿毒癥患者就診早期（72 h）發生休克的預測價值。同時，希望通過對患者臨床資料的分析，篩選出膿毒癥休克的獨立危險因素，進而探討提高 qSOFA 評分預測效力的可能途徑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究回顧性收集了 2015 年 7 月 1 日—2016 年 6 月 30 日期間于四川大學華西醫院急診科就診，年齡≥14 歲，且符合膿毒癥診斷標準[8]的成人患者。排除標準：妊娠期婦女；就診時已使用機械通氣；就診時已診斷休克；就診時即刻進行了心肺復蘇；臨床資料不全；72 h 內死亡患者。
1.2 研究方法
1.2.1 各項評分及膿毒癥休克診斷標準 ① 本研究采用多種危急重癥患者常用評分量表進行評估和分析，包括全身炎癥反應綜合征標準（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）[8]、改良早期預警評分（Modified Early Warning Score，MEWS）[9]、急診科膿毒癥相關病死率評分（Mortality in Emergency Department Sepsis Score，MEDS）[9]、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）[8]、急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ 評分[10]等。
② qSOFA 評分是研究者對 148 907 例疑似感染的患者進行回顧性分析后提出的。研究發現，呼吸頻率≥22 次/min、收縮壓≤100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤13 分這 3 項變量對膿毒癥發生的預測價值較高[5]。qSOFA 評分將此 3 項變量分別賦值為 1 分，總分 3 分。2 分以上的成人感染患者預后較差。
③ 膿毒癥休克診斷標準。根據 2016 年最新指南[1]，本研究采用的膿毒性休克的診斷標準為：臨床表現為持續性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管收縮藥以維持平均動脈壓≥65 mm Hg，血清乳酸濃度>2 mmol/L。
1.2.2 資料收集及分組 收集患者急診就診時心率、呼吸頻率、收縮壓、pH 值、血清乳酸、堿剩余、血小板計數、白蛋白、血尿素氮、血糖、肌酐、血清胱抑素（cystatin C，Cys-C）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）以及降鈣素原的檢測結果，并計算氧合指數、GCS、SIRS、MEWS、MEDS、SOFA、APACHEⅡ及 qSOFA 得分。根據患者就診后 72 h 內是否發生膿毒癥休克，將患者分為休克組和非休克組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件包進行數據分析處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；采用多因素 logistic 回歸分析判斷 72 h 內發生膿毒癥休克的獨立危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，對這些危險因素以及各種不同評分體系進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基礎資料
本研究最終納入 821 例患者，其中男 528 例（64.31%），女 293 例（35.69%）。休克組 108 例（13.15%），非休克組 713 例（86.84%）。兩組患者在心率、呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、血清乳酸、堿剩余、血小板計數、白蛋白、血尿素氮、血糖、肌酐、Cys-C、PT、APTT、D-二聚體、FIB、GCS 以及降鈣素原等指標的比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
患者基本臨床資料的比較（
）
2.2 72 h 內發生膿毒癥休克的多因素回歸分析
以患者 72 h 內是否發生膿毒癥休克為因變量，將上述具有組間差異的指標進行多因素 logistic 回歸分析。結果顯示，呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、血清乳酸、白蛋白、GCS 和降鈣素原為患者 72 h 內發生膿毒癥休克的獨立危險因素（P<0.05）。見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
2.3 72 h 內發生膿毒癥休克的獨立危險因素 ROC 曲線分析
對呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、乳酸、白蛋白、GCS 和降鈣素原這 8 個膿毒癥休克的獨立危險因素進行 ROC 曲線分析，結果發現，pH 值、乳酸和降鈣素原的 ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）比其他因素高，分別為 0.695、0.678 和 0.694。進一步分析表明，乳酸的特異度（0.868）、陽性預測值（0.356）和陽性似然比（3.644）最高，而降鈣素原的靈敏度（0.889）和陰性預測值（0.961）最高，GCS 的陰性似然比最高（0.656）。見表 3和圖 1a、1b。
圖1
膿毒癥休克獨立危險因素的 ROC 曲線分析
表3
獨立危險因素的 ROC 曲線分析
2.4 MEWS、MEDS、SOFA、APACHEⅡ及 qSOFA 評分對 72 h 內發生膿毒癥休克的預測能力比較
根據患者 MEWS、MEDS、SOFA、APACHEⅡ及 qSOFA 的得分情況，進行 ROC 曲線分析表明。SOFA 的 AUC 最高，為 0.918，MEDS 次之，為 0.753，而 qSOFA 的 AUC 為 0.736。SOFA 的靈敏度（0.833）、特異度（0.835）、陽性預測值（0.435）、陰性預測值（0.971）和陽性似然比（5.048）最高，而 MEWS 的陰性似然比（0.581）最高，qSOFA 評分的 AUC（0.736）、靈敏度（0.565）、特異度（0.801）、陽性預測值（0.3）、陰性預測值（0.924）、陽性似然比（2.839）和陰性似然比（0.543）都非最優。見圖 1c 和表 4。
表4
各種評分體系的 ROC 曲線分析
3 討論
隨著人們對膿毒癥的逐步深入研究以及治療措施的不斷發展，膿毒癥患者的病死率呈下降趨勢，但膿毒癥的死亡人數卻由于發病率的逐年上升而增加[11]。無論是 2016 年美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會聯合發布膿毒癥 3.0 定義及診斷標準[1]，還是 2017 年發布的《膿毒癥與膿毒癥休克國際處理指南（2016 年版）》[12]，都非常強調和重視膿毒癥休克的早期識別和評估。臨床研究也進一步表明，對于膿毒癥休克患者而言，治療方案在急診的早期合理啟動，能夠降低病死率[13]。所以，在隨時強調高效率的急診科，亟需能夠幫助臨床醫師對膿毒癥休克作出較為準確評估的指標和方法。目前，針對不同的疾病和狀態，臨床上有很多針對急危重癥患者的評分量表。2016 年 3.0 版膿毒癥診斷標準中推薦的 qSOFA 評分[5]，一經提出，立刻成為了急診科所關注的熱點。研究者們不僅開始驗證 qSOFA 評分對急診就診的膿毒癥患者早期診斷的準確性[14]，同時也逐漸將其應用到對膿毒癥患者病死率、重癥監護病房入住率等的預測[15]。為了探討 qSOFA 評分對急診膿毒癥患者在早期（72 h）出現膿毒癥休克的預測能力，本研究將其與 MEWS、MEDS、SOFA 以及 APACHEⅡ等評分進行比較。ROC 曲線分析結果發現，qSOFA 評分的 AUC 和陰性預測值較 SOFA、MEDS 評分低，而特異度、陽性預測值和陽性似然比僅次于 SOFA 評分，陰性似然比較 MEWS 和 APACHEⅡ低，靈敏度僅為 0.656。這些數據表明，對急診膿毒癥患者在早期出現休克的預測，SOFA 評分似乎更優于 qSOFA 評分。SOFA 評分[16]的優點在于客觀、動態評價一個或多個器官功能障礙發生、發展的情況，但在實際的臨床操作中，SOFA 評分除了需要患者的臨床體征外，還必須同時結合血常規、肝腎功能和血氣分析等實驗室指標才能計算，且每項指標都應以當日患者最差狀況時為準。所以，SOFA 評分的參數和時效性要求，限制了其在急診科的推廣應用。
然而，僅次于 SOFA 評分的 qSOFA 評分的靈敏度和特異度等指標并不能滿足臨床醫師的需求。所以，本研究通過 logistic 回歸分析，篩出了呼吸頻率、收縮壓、pH 值、氧合指數、乳酸、白蛋白、GCS 和降鈣素原這 8 個成人膿毒癥休克的獨立危險因素。從 qSOFA 的組成變量來看，它所包含的呼吸頻率、收縮壓和 GCS 都屬于這 8 個獨立危險因素。但從研究結果表明，pH 值、乳酸和降鈣素原這 3 個指標分別擁有最大的 AUC、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比和陰性似然比。所以，在 qSOFA 評分的基礎之上，添加與膿毒癥休克發生密切相關的指標，有可能會進一步提高其預測效能。
膿毒癥休克的實質是急性循環衰竭導致氧輸送和（或）氧利用不足，從而引起組織細胞缺氧，并發功能衰竭[17]。膿毒癥患者出現酸中毒的原因不僅僅與循環衰竭有關，呼吸衰竭、腎功能不全、治療措施不當等都可能是導致酸中毒的潛在原因。患者的酸中毒可能來自于動脈二氧化碳分壓的升高（呼吸性酸中毒）或源于一系列組織/非組織的固定酸生成增多（代謝性酸中毒）[18]。目前，酸中毒與危重患者的不良預后之間的真正因果關系尚未明確。研究者們對于酸中毒究竟是膿毒癥多器官功能衰竭的直接致病因素，還是僅僅為一種表面現象，還存在著爭論。部分研究者認為，由于呼吸性和代謝性酸中毒的病因學存在很大差異，所以引起酸中毒的潛在病因比酸中毒本身與患者的臨床預后的關系更加密切。然而，毫無疑問的是，酸中毒是膿毒癥休克患者不良預后的確定因素[19]。本研究中休克組和非休克組的 pH 值存在明顯差異。但是，分析后的截斷值為 7.39，并非低于 7.35。所以，在膿毒癥休克前期，不能單純依靠 pH 值作為判斷是否存在休克的依據。
膿毒癥的酸中毒類型中，乳酸酸中毒最為常見。雖然乳酸并非組織灌注的直接指標，但是血漿乳酸水平的增加可能意味著組織缺氧，無氧糖酵解的增加。乳酸的升高和不良預后密切相關。與體征或尿量相比，乳酸是一個較為客觀的指標。既往，有 5 個隨機對照試驗以乳酸為指標，對膿毒癥休克患者的治療效果進行評估，結果均表明，以乳酸為治療參照目標可明顯降低病死率 [相對危險度=0.67，95%CI（0.53，0.84）][20-24]。此外，2 個 Meta 分析顯示，與常規治療或糾正以中心靜脈氧飽和度為目標的治療方式相比，早期積極清除乳酸，能更好地降低病死率[25-26]。本研究中，乳酸是膿毒癥休克的獨立危險因素。相較于其他指標乳酸的 AUC 較高（0.695），而且其特異度、陽性預測值和陽性似然比最高。乳酸酸中毒時，由于心肌細胞內 pH 值下降，肌漿內質網鈣濃度增加，鈣內流的一過性增多。同時，心肌細胞線粒體釋放促凋亡因子，從而促發凋亡途徑。心肌細胞外 pH 值下降，會導致細胞表面腎上腺素能受體的數量減少。此外，乳酸酸中毒還會導致三磷酸腺苷敏感的鉀通道開放，從而引起血管平滑肌細胞的舒張。基于這些機制，乳酸酸中毒患者出現循環衰竭的可能性會顯著增加[27]。
降鈣素原作為細菌感染的生物學標志物的地位已得到公認。Wacker 等[28]明確了降鈣素原對提高嚴重膿毒癥患者診斷準確性的臨床價值。近年來，降鈣素原也被逐漸用于預后評估[29]。對于嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者，單獨采用血清降鈣素原結果作為判斷標準的準確性存在很大爭議。大量研究認為，降鈣素原水平增高，并不能預測嚴重膿毒癥患者的預后，但另一方面，對降鈣素原濃度的連續評估，對評估預后是有幫助的。嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者持續血清降鈣素原濃度的增高，與高病死率明顯相關。所以，計算 24 h 內降鈣素原清除率將有助于危重膿毒癥患者的預后判斷。健康人群降鈣素原的濃度非常低，甚至不能被檢測到（0.1～0.5 μg/L）。病毒感染的情況下，降鈣素原濃度會低于 2 μg/L，而患者合并膿毒癥時，其水平往往高于 3 μg/L。本研究結果顯示，降鈣素原是膿毒癥休克的獨立危險因素，其靈敏度和陰性預測值最高。但研究中，降鈣素原對于膿毒癥休克的截斷值為 0.52 μg/L，且僅為單次測量，故該截斷值的準確性還需在后續研究中擴大樣本量進行證實。此外，近期的一項大型的隨機試驗表明了降鈣素原檢測能夠降低細菌感染的重癥患者的治療時間和抗生素日用量[30]。
所以，根據本研究結果，我們認為，qSOFA 評分中呼吸頻率、收縮壓和 GCS 3 個指標僅能體現膿毒癥休克患者循環障礙的部分特征。如果在此基礎之上，增添能夠反映組織微循環代謝狀況的 pH 值和乳酸，并同時聯合體現感染嚴重程度的降鈣素原，可以在一定程度上克服 qSOFA 預測效能的不足，使之能夠在臨床上得以更加廣泛的應用。本研究的局限性在于：① 為單中心研究；② 基于患者臨床資料的回顧性資料進行研究；③ 未進一步進行亞組分析。所以，本研究結果仍需更大規模的隨機對照試驗進行進一步評估。
